医保改革

【内容摘要】从20世纪50年代开始，我国机关事业实行公费医疗制度，企业

实行劳保医疗制度以来，逐步建立了有时代特色的医疗保险体系，并发挥了重大作用。但是随着市场经济的发展，以往医疗保险制度的缺陷也逐渐暴露出来。所以就当前医疗保险制度的弊端入手，分析发生问题的原因，发表一些个人的看法与见解。

【关键词】医疗保险改革背景、制度医疗机构医疗费用

【引言】

“医保改革”即我国的社会医疗保险制度的改革，是指从以“免费医疗”为主要特征的传统社会医疗保险制度转向建立起与社会主义市场经济体制相适应，医疗费用由国家、企业、个人三方合理的比例负担，社会统筹医疗基金和个人医疗账户相结合的新型社会医疗保险制度，并使之逐步覆盖城镇以及农村。

医疗保险制度改革是否与好关系到公民的基本权益，医疗保险待遇是社会成员应当享受的一项基本权利。即基本人权保障内容。保障公民的基本权利它是得到了国家法律的确认基本人权保障内容;同时医疗保险改革也是社会的稳定器，通过对医疗费用的统筹和各种形式的补偿，实行收入再分配调节劳动者的收入和差别，在一定程度上体现社会的公平性。这是一场涉及医疗服务、保险筹资、医疗卫生和社会保障等各方面的综合改革。所以改革不仅要汲取改革经验，也要发现改革中的问题，更好的与社会经济相适应。

一、我国医疗保险改革的背景及进程

我国医疗保险是在建国以后，机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度开始的，是由公费医疗和劳保医疗两部分组成。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端愈发明显。比如，医

疗费用超出了国民生产总值的增长速度；企业的负担加大，尤其是老企业老职工多，医疗费用大；公费医疗豢养了劳动者一个“一人看病，全家吃药”，“小病看成了大病，没病看成了有病”的坏习惯，导致浪费；医疗保险范围面比较狭窄，服务程度也很低。

1994年我国在取得试点经验的基础上，制定了医疗保险制度改革的实施方案，并在1998年12月出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。改革的基本思路是“低水平，广覆盖，双方负担，统账结合”。这对于以前沉重的医疗费用有很大的缓解。实行40多年的公费、劳保医疗制度结束，到2000年底，我国已基本建立起城镇职工基本医疗保险制度，覆盖人口5000万。

二、我国现行的医保改革遇到的一些问题

（一）医疗卫生可能发生风险

1．现行医疗保险制度仅提供基本的医疗保险，并不是覆盖所有的医疗费用，不能全部报销，如普通门诊、重大疾病（或手术）费用、基本住院费用、CT检查，生育方面疾病等。住院费的起付标准比高，每次住院最多支付2000元。每一年的医疗报销累计也不得超过社会平均工资的4倍，约124080（2005年的标准），现在最多15万。范围也还不涉及意外伤害造成的医疗费用，意外保险只保身故和全残没有医疗费用。

2．财政补贴到位率低，报销费用偏低。由于贫困地方的财政困难，每年在安排医保资金上预算较少，大部分住院病人报销费用不到住院总费用的35％，尤其是大病报销更为偏少，所以看大病难成为一个十分突出的问题，个别家庭因病致贫，贫困家庭根本看不起看大病。医保资金个人账户基础100，每年按工资总

额2％征收，单位分年龄缴1%–2.8%，财政按1％补助，相当于中等水平收入者个人账户只有1500元的余额，超出部分要自己花钱，个别地方财政补贴很少，反而迟迟不能到位，严重挫伤了职工缴纳医保资金个人账户资金的积极性。3.新医疗制度对百姓的重大疾病的预防问题准备也不足：以前的医疗重视预防，单位会有定期的体验，有固定的医务室、还有儿童防疫站为职工和儿童免费体检，过去这些在医疗保险中属于医保报销门诊的范畴，即便报销率很低。但是现在这些地方都基本上消失或者变成了以盈利为目的的机构，也就是说现在医保要从个人账户中花钱。这样很可能导致，本来可以提前发现病情的不知道病情，本来应该看的病没看，本来是小病结果耽搁成大病。

案例：南京市某五金厂普通职工王某，男，45岁，于2009年在南京市中医院检查出患有乙型肝炎肝硬化中晚期，在南京市中医院手术肝移植，医院花费30万余元。发病前期检查3000，手术费20万，住院费及护理5万余元，医药及营养5万。由于乙型肝炎肝硬化是重大疾病，所以在医保范围之类报销率非常低，王某因为是在职，所以住院费用自付65%,当时护理费、床位费等并不在医保报销范围，而且某些甲类药品报销85%，乙类自付10%，所以最终王某的肝移植手术康复自己支付20万余元，是王某家里所有积蓄。没有前期体检和重大疾病，百姓承担的起吗？王某还有信心继续缴纳医保吗？他周围的人怎么看待医保？

（二）保障群体有漏洞

1.尽管建立社会医疗保险制度需要考虑的首要问题是公平，同时在《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中也明确的体现出了这一点，但由于我国是社会主义初级阶段的基本国情和特殊性，公平性问题并没有得到很好

解决。首先从总体上来看，到目前为止，社会医疗保险覆盖的人群不足1亿，不到总人口的1/13，绝大多数人群尤其是广大农民没有医疗保障。

2.其次，对部分人群缺乏制度性安排，目前我国医疗保险制度范围虽然已经从城镇职工逐步扩大到就业人员和广大农村人口，但原来公费、劳保医疗制度遗留的职工家属和大学生的医疗问题还没有相应的安排，况且现在的婴儿和少儿医疗也不在范围之中，因为社保中没有包含大学生，中小学生，以及婴儿。相对社会的弱势群体因为没有能力加入个人账户模式的医保。严重的体现在了残疾人和无业人员的身上。

案例：（一）大街上流浪的“犀利哥”他没有职业，没有社保更没有医保，如果他生病了难道只能靠社会救济金吗？而我们又有多少人看到过或者用过社会救济金？社会上很多这样的人，比如沿街乞讨的弱者、残疾人……

（二）2006年2月14日，北京电视台记者周小红在自己的博客上连载《白血日记——墨依和我的生活》。墨依是她年仅两岁的女儿，1月18日被诊断患有白血病。周小红在日记中真实地记录了儿童白血病病房里的故事，引起无数网友的共鸣，跟帖如潮，许多网友自发地为这位不幸的母亲捐款。那么，是谁遗忘了孩子的医疗保障？大学生没有工作前谁来保证他们实习阶段的保障？

（三）医院对医疗保险的配合程度不够

1.医疗保险改革是所有社会保障项目中最复杂的，因为它牵涉到社会保险机构、医院、个人、医药企业和医疗行业等。错综复杂的关系再加上过去医院与医药不分，就变得更为复杂。医疗保险改革的本身思路就是“百姓以最小的费用支出得到较好的医疗服务，社会承担百姓的大额医疗费用”，所以医疗保险的根本问题就是要控制医疗费用和药品价格。同时这也是医保改革的头疼问题，因为医