压疮的护理查房

一、病例介绍
1、基本信息：姓名于忪振，年龄81岁。

2、现病史：患者于2009-12-31因“发现无明显诱因右侧颈部肿块月余并逐渐增大”入院，
行B超级咽部肿块活检，诊断为“下咽鳞状细胞癌”，行GP方案化疗一周期后出院。

至今，共行GP方案化疗4周期，自体杀伤性T细胞回输治疗2次。

本次入院（即2011-11-29至今）主诉自上次出院后仍有胸闷、憋喘，活动后加重，伴咳嗽，咳黄痰，曾出现痰中带血丝，近日来食欲差，仅能进少量流食，睡眠尚可，大小便无异常。

3、个人史：有吸烟喝酒时60余年，40支∕天，饮酒50年，4两∕天，16岁结婚，有3
子2女。

4、体格检查：老年男性，极度消瘦。

胸腹部皮肤可见片状色素沉着，右侧颈部可触及一大
小约5×5cm质硬肿块，边界清，活动度尚可。

桶状胸，双肺呼吸音略粗，左肺下野闻及细干罗音。

心界无扩大，心律齐。

5、辅助检查：
（1）2009-12-28山东省立医院西院咽部肿物活检，手术见下咽后壁及右咽侧壁及右梨状隐窝菜花状肿物，质地脆。

（2）2009-12-09B超示①结节性甲状腺肿并部分结节钙化②右侧颈部实性占位性病变并钙化、淋巴结肿大。

考虑实质性肿瘤并淋巴结转移性肿大。

（3）2011-11-25复查CT：右侧口咽部见一截面积约4.3×3.7cm软组织肿块，周围脂肪间隙消失，颈部见多发肿大淋巴结，，提示：口咽癌并颈部、纵膈淋巴结转移表现，双肺间质纤维化，慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡表现。

(4)本次入院后查血常规、血生化未见明显异常。

6、治疗：以营养支持、对症支持治疗为主，给予低流量吸氧。

二、评估内容：
山东省立医院皮肤压力伤危险程度评估计分表
注：（1）该评估计分表在初次评估后应于24—48小时进行再次评估，以后视患者病情而定。

（2）总分大于19分可申报“不可避免皮肤压力伤”。

根据评分情况可知患者属于压疮的高危患者。

且患者骶尾部出现1×1.4cm2的压疮，该部位全层皮肤破坏，表皮水泡已破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，处于浅度溃疡期。

三、针对上述护理问题相应的护理措施：
1.避免局部组织长期受压
1.1建立床头翻身记录卡，悬挂“注意皮肤”的标识牌。

1.2协助患者每2小时翻身一次。

1.3保护骨隆突处的皮肤。

由于患者长期平卧或者侧卧，故应特别注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、脚踝等部位的皮肤。

使用气垫褥、翻身枕、减压贴等来减轻压力。

2.避免摩擦力和剪切力的作用
2.1平卧位需抬高床头时不可高于30。

，以减少剪切力。

2.2协助患者翻身时应抬起患者，避免拖、拉、推等动作，以减少摩擦力，防止擦破皮肤。

2.3使用便器时应抬起臀部，不可硬塞，必要时在便器周围垫上软布等。

3.保护患者皮肤
3.1保持患者皮肤清洁干燥，患者大小便后应及时擦洗皮肤，浸湿的床单被褥及衣服应及时更换。

3.2局部皮肤可涂凡士林软膏保护润滑皮肤
3.3床单位保持清洁干燥、无碎屑。

3.4对于已经出现的压疮，保持疮面的清洁，定期消毒，贴溃疡贴等，为其创造良好的愈合环境。

4.促进皮肤血液循环
4.1 每日对患者进行被动的、全范围关节运动练习，维持关机的活动性和肌肉张力。

4.2 给患者实行温水浴，刺激全身皮肤的血液循环。

4.3 患者变换体位后，对局部受压部位进行按摩。

若局部出现反应性充血，则不主张按摩，可贴减压贴等进行预防。

5.增进营养给予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时留置胃管鼻饲饮食，或行胃肠外营养，保证正氮平衡。

6.健康教育
四、小结
整个护理过程中护理人员要做到“六勤”，即“前观察”、“勤翻身”、“勤按摩”、“勤擦洗”、“勤整理”、“勤更换”。

交接班时严格细致交接班，注意局部皮肤情况。

应该经常评估患者皮肤情况，并根据评估内容及时修正护理措施，使患者的压疮发生率减少到最低，若患者发生压疮时，要勤消毒，采取相应的措施，使患者的压疮尽快愈合。