压疮的护理查房
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一、病例介绍
1、基本信息:姓名于忪振,年龄81岁。
2、现病史:患者于2009-12-31因“发现无明显诱因右侧颈部肿块月余并逐渐增大”入院,
行B超级咽部肿块活检,诊断为“下咽鳞状细胞癌”,行GP方案化疗一周期后出院。
至今,共行GP方案化疗4周期,自体杀伤性T细胞回输治疗2次。
本次入院(即2011-11-29至今)主诉自上次出院后仍有胸闷、憋喘,活动后加重,伴咳嗽,咳黄痰,曾出现痰中带血丝,近日来食欲差,仅能进少量流食,睡眠尚可,大小便无异常。
3、个人史:有吸烟喝酒时60余年,40支∕天,饮酒50年,4两∕天,16岁结婚,有3
子2女。
4、体格检查:老年男性,极度消瘦。
胸腹部皮肤可见片状色素沉着,右侧颈部可触及一大
小约5×5cm质硬肿块,边界清,活动度尚可。
桶状胸,双肺呼吸音略粗,左肺下野闻及细干罗音。
心界无扩大,心律齐。
5、辅助检查:
(1)2009-12-28山东省立医院西院咽部肿物活检,手术见下咽后壁及右咽侧壁及右梨状隐窝菜花状肿物,质地脆。
(2)2009-12-09B超示①结节性甲状腺肿并部分结节钙化②右侧颈部实性占位性病变并钙化、淋巴结肿大。
考虑实质性肿瘤并淋巴结转移性肿大。
(3)2011-11-25复查CT:右侧口咽部见一截面积约4.3×3.7cm软组织肿块,周围脂肪间隙消失,颈部见多发肿大淋巴结,,提示:口咽癌并颈部、纵膈淋巴结转移表现,双肺间质纤维化,慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡表现。
(4)本次入院后查血常规、血生化未见明显异常。
6、治疗:以营养支持、对症支持治疗为主,给予低流量吸氧。
二、评估内容:
山东省立医院皮肤压力伤危险程度评估计分表
注:(1)该评估计分表在初次评估后应于24—48小时进行再次评估,以后视患者病情而定。
(2)总分大于19分可申报“不可避免皮肤压力伤”。
根据评分情况可知患者属于压疮的高危患者。
且患者骶尾部出现1×1.4cm2的压疮,该部位全层皮肤破坏,表皮水泡已破溃,真皮层疮面有黄色渗出液,处于浅度溃疡期。
三、针对上述护理问题相应的护理措施:
1.避免局部组织长期受压
1.1建立床头翻身记录卡,悬挂“注意皮肤”的标识牌。
1.2协助患者每2小时翻身一次。
1.3保护骨隆突处的皮肤。
由于患者长期平卧或者侧卧,故应特别注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、脚踝等部位的皮肤。
使用气垫褥、翻身枕、减压贴等来减轻压力。
2.避免摩擦力和剪切力的作用
2.1平卧位需抬高床头时不可高于30。
,以减少剪切力。
2.2协助患者翻身时应抬起患者,避免拖、拉、推等动作,以减少摩擦力,防止擦破皮肤。
2.3使用便器时应抬起臀部,不可硬塞,必要时在便器周围垫上软布等。
3.保护患者皮肤
3.1保持患者皮肤清洁干燥,患者大小便后应及时擦洗皮肤,浸湿的床单被褥及衣服应及时更换。
3.2局部皮肤可涂凡士林软膏保护润滑皮肤
3.3床单位保持清洁干燥、无碎屑。
3.4对于已经出现的压疮,保持疮面的清洁,定期消毒,贴溃疡贴等,为其创造良好的愈合环境。
4.促进皮肤血液循环
4.1 每日对患者进行被动的、全范围关节运动练习,维持关机的活动性和肌肉张力。
4.2 给患者实行温水浴,刺激全身皮肤的血液循环。
4.3 患者变换体位后,对局部受压部位进行按摩。
若局部出现反应性充血,则不主张按摩,可贴减压贴等进行预防。
5.增进营养给予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食,必要时留置胃管鼻饲饮食,或行胃肠外营养,保证正氮平衡。
6.健康教育
四、小结
整个护理过程中护理人员要做到“六勤”,即“前观察”、“勤翻身”、“勤按摩”、“勤擦洗”、“勤整理”、“勤更换”。
交接班时严格细致交接班,注意局部皮肤情况。
应该经常评估患者皮肤情况,并根据评估内容及时修正护理措施,使患者的压疮发生率减少到最低,若患者发生压疮时,要勤消毒,采取相应的措施,使患者的压疮尽快愈合。