肝移植术后肺部感染及其诊治

肝移植术后肺部感染及其诊治

Diagnosis and treatment of pulmonary infection after liver transplantation

ZHENG Jianming*，ZHANG Yongxin

（Department of Infectious Diseases，Huashan Hospital，Fudan University，Shanghai *****，China）

*****T Liver transplantation may be the only life-saving treatment for acute or chronic liver failure or decompensated cirrhosis patients caused by any disease. The immune function of the patient is suppressed due to the use of immunosuppression drugs after liver transplantation，and various infections are easy to occur. The most common infection after liver transplantation is pneumonia，which is also the main cause of death after liver transplantation. Therefore，this article reviews the current situation of pulmonary infection after liver transplantation and the research progress in the diagnosis and treatment of pneumonia.

KEY WORDS liver transplantation；pneumonias；treatment

对任何原因导致的急、慢性肝衰竭或失代偿肝硬化患者，肝移植术均可能是能挽救其生命的唯一治疗方法。但因肝移植术后须使用抗排异反应药物，患者机体的免疫功能受到抑制，易并发各种感染。其中，最常见的感染是肺部感染，有8% ～23%的肝移植术后患者发生肺部感染，有50%的肝移植术后患者死亡归因于肺部感染。因此，合理诊治肝移植术后肺部感染对减少肝移植术后患者的病死率有重要的临床意义。

1 肝移植术后不同时期发生的肺部感染情况

肝移植术后不同时期发生的肺部感染的病原学不同。术后早期发生的肺部感染以机会性感染为主，但即使是细菌性感染，其影像学表

现亦常多种多样，不仅可是实变影，也可是磨玻璃影、结节影或空洞形成。术后6个月后，患者的免疫状态稳定下来，发生的肺部感染情况开始与非器官移植术患者相似。

在肝移植术后早期（术后1个月内），患者发生的肺部感染以院内获得性肺炎最为常见，包括呼吸机相关肺炎和耐药菌感染。约有49%的肺部感染发生在肝移植术后1个月内，通常为呼吸机相关肺炎，病原体往往是多耐药的革兰阴性菌，其中以铜绿假单胞菌最为常见，其后分别是肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌等。减少细菌定植和预防误吸事件、以病原学培养进行监测、有针对性地使用抗生素以及使用基于免疫功能监测下的个体化免疫抑制剂治疗均能有效减少肝移植术后肺部感染的发生风险。患者术前中性粒细胞比率升高和重症监护室监护时间延长是肝移植术后发生肺部感染的重要危险因素。

肝移植术后中期（术后1 ～6个月），因免疫功能受到抑制而导致的机会性感染增多。此时患者发生的肺部感染的病原体约86%为细菌，其中革兰阳性菌和阴性菌各占半数，革兰阳性菌以耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌为主，革兰阴性菌以多耐药的肠杆菌和铜绿假单胞菌为主；余下约14%的病原体为真菌，以曲霉菌最为常见。肝移植术后中期还可发生潜伏性结核分枝杆菌感染再激活，最常见的表现是肺结核，且多累及肺外组织。氟喹诺酮类药物、利奈唑胺、阿米卡星和乙胺丁醇是对肝脏安全性较好的抗结核药物。当发生的肺部感染为结核分枝杆菌合并真菌感染时，如使用伏立康唑抗真菌治疗，则因利福平会显著降低伏立康唑的血药浓度，不可联合使用利福平治疗。肝移植术后3 ～6个月是发生机会性感染的高危时期，病原体包括疱疹病毒（特别是巨细胞病毒、带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒和Epstein-Barr病毒）、真菌（包括曲霉菌和隐球菌）以及不常见的细菌如诺卡菌、李斯特菌和分枝杆菌等。通过实施预防性抗菌治疗、避免暴露于危险因素和进行最小的有效免疫抑制治疗可减少这些感染的发生。

肝移植术后6个月后，由于使用的免疫抑制剂剂量减少，患者发

生肺部感染的风险降低。在没有增强免疫抑制治疗或暴露于特定环境的情况下，此时肝移植术后患者发生的肺部感染主要为社区获得性细菌和病毒性肺炎，病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、军团菌和呼吸道合胞病毒等。由于肝移植术后1年后会停用预防肺孢子菌感染的药物，患者的肺孢子菌肺炎发病率也会增高。

2 肝移植术后肺部感染的病原体情况

如不考虑时间因素，肝移植术后发生的肺部感染的最常见病原体为细菌（革兰阴性菌较革兰阳性菌更常见），其后分别为真菌、病毒和原虫。最常见的细菌是铜绿假单胞菌，其后分别是肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌等。革兰阴性菌多为多耐药菌，革兰阳性菌多为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，真菌则多为曲霉菌。

肝移植术前90 d内在重症监护室监护、多灶性假丝酵母定植或感染、终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分≥20分、爆发性肝衰竭和活体供体，肝移植术中胆总管空肠吻合术、输注的血制品40单位和手术时间延长，肝移植术后急性肾衰竭、肾脏替代治疗、2周内发生排异反应、巨细胞病毒血症（病毒载量100 000 copies/ml）、再次手术或再次肝移植术，这些均是肝移植术后发生侵袭性假丝酵母感染的高危因素。而肝移植术前爆发性肝衰竭，肝移植术中多脏器移植和复杂手术，肝移植术后急性肾衰竭，肾脏替代治疗，使用抗胸腺细胞免疫球蛋白、抗CD3淋巴细胞单克隆抗体或阿仑单抗抗排异反应治疗，肝移植术后3个月内泼尼松治疗的累计剂量6 g，再次手术或再次肝移植术，粒细胞缺乏，慢性移植物失功能，这些均是肝移植术后发生侵袭性曲霉菌感染的高危因素。在选用唑类药物抗真菌治疗时，需注意唑类药物与钙调磷酸酶抑制剂（环孢素、他克莫司）和大环内酯类免疫抑制剂（西罗莫司、依维莫司）间的药物相互作用，唑类药物会提高钙调磷酸酶抑制剂和大环内酯类免疫抑制剂的血药浓度，使得它们的毒性增强。伏立康唑不可与大环内酯类免疫抑制剂联合使用。棘白菌素类药物是侵袭性真菌感染的备选治疗方案。但需注意的是，隐球菌对棘白菌素类药物天然耐药。