腹泻的临床鉴别诊断

腹泻（diarrhea）一、简要定义腹泻是指大便次数增加、粪水中水量增加或答辩成分异常。

正常人大便频率为每日1-3次或每日2-3次。

每日大便含水量应100-200ml，为成形软便，不含异常成分。

正常人每日从饮水中摄取水约2L，从消化道各段分泌的液体约7L，其中胃液、胰液各2L，唾液、胆汁、肠液各1L。

每天进入肠道的液体共约9L，这些液体大部分（85%）被小肠吸收，主要在空肠吸收（55%-66%），进入结肠的水分约为1-1.5L，结肠将其大部分吸收，随大便排出体外的仅有100-200ml水分。

小肠和结肠吸收水的能力很强，小肠每日可吸收水12-18L，结肠每日可吸收水4-5L，小肠病变时，将过多的水分排入结肠，当超过结肠吸收水分的能力时才会出现小肠性腹泻。

二、腹泻的分类（一）按发病机制及病理生理特征分类1、渗透性腹泻渗透性腹泻是由于肠道内有大量吸收不完全的食物，如先天性乳糖酶缺乏症，或各种原因所致的小肠绒毛萎缩引起的双糖酶缺乏，使双糖吸收产生障碍，在肠内引起渗透压升高，不能吸收的药物如山梨醇、甘露醇及盐类泻剂（如硫酸镁）也可使肠内渗透压升高，大量液体被动进入肠腔，使肠内容物增多，促进肠的蠕动使其排出体外，出现腹泻。

渗透性腹泻的特点：⑴大便量一般小于1000ml/d。

⑵禁食后腹泻明显好转或停止。

⑶血浆-粪便溶质差扩大。

正常人的血浆-粪便溶质差小于50mmol/LHO。

2⑷正常人pH约为7（接近中性），pH约为5时，大便酸度增高。

当糖类吸收不良时，未被吸收的糖经结肠细菌分解为短链脂肪酸，可使大便变酸。

2、分泌性腹泻分泌性腹泻是指某些病因使小肠隐窝细胞大量分泌水及电解质而引起腹泻。

分泌性腹泻的特点：⑴每日排水样便大于1000ml。

O。

⑵血浆-粪便溶质差一般小于50mmol/L H2⑶粪便pH碱性或中性，这是由于粪便中液体与血浆相似和伴随HCO大量分3泌。

⑷禁食24-48小时后腹泻无明显减轻。

⑸便中无脓血，不伴有腹痛。

引起分泌性腹泻的因素：⑴细菌产生肠毒素肠毒素促使肠黏膜隐窝上皮细胞主动分泌，同时抑制水的吸收。

肠毒素对肠黏膜无明显损伤作用。

⑵内源性活性肽及促分泌物质某些肿瘤具有内分泌功能，如胃泌素瘤可分泌胃泌素，类癌综合征可分泌5-羟色胺和降钙素。

血管活性肽瘤（VIP瘤）可产生大量的血管活性肠肽等。

上述促分泌物质可使肠黏膜细胞过度分泌和促进肠蠕动而导致腹泻。

⑶内源性和外源性的导泻物质胆酸、脂肪酸和某些泻药可引起分泌性腹泻。

胆酸有刺激肠分泌的作用，大量胆酸进入结肠可引起分泌性腹泻。

胆酸在肝脏合成，随胆汁进入肠腔，大部分被回肠重吸收再进入肝脏，当回肠被切除、回肠癌变、肠内细菌过度繁殖，均可影响胆酸的重吸收而进入结肠随粪便排出体外。

此外，当脂肪吸收不良时，大量的脂肪酸进入结肠也可刺激结肠分泌增加而导致腹泻等。

⑷其他原因引起的分泌性腹泻如分泌性直肠或乙状结肠腺瘤等。

3、渗出性腹泻渗出性腹泻是指由于炎症或溃疡等病变使肠黏膜破坏，大量液体渗出所致的腹泻。

渗出性腹泻常伴有脓血便，每日大便量少，大便pH 偏碱。

渗出性腹泻分为感染性和非感染性两种。

⑴感染性腹泻常见肠道感染包括细菌、病毒、寄生虫等。

病原体仅附于肠黏膜表面，产生细胞毒素而引起肠黏膜炎症、溃疡坏死，造成大量蛋白质、黏液等渗出。

由于肠黏膜炎症的刺激而使肠蠕动增快，出现腹泻。

病原体侵入肠黏膜内并不断繁殖，产生毒素，破坏肠黏膜，形成坏死及溃疡。

如痢疾杆菌、溶组织阿米巴、轮状病毒等感染。

病原体侵入肠黏膜上皮细胞引起炎性细胞浸润。

炎症细胞释放炎性介质引起肠黏膜变性、坏死及渗出。

⑵非感染性腹泻非感染性因素引起的肠黏膜炎症，如溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠道肿瘤、放射性肠炎、嗜酸性胃肠炎、食物过敏等。

4、胃肠运动异常性腹泻胃肠蠕动过快可影响食物的消化、吸收及水分的吸收导致腹泻。

常见原因有：甲状腺功能亢进、肠易激综合征、回盲瓣切除术后、胃大部切除术后、甲状腺髓样癌等。

（二）按病因和解剖部位分类1、胃源性腹泻胃大部切除术后、胃泌素瘤、晚期胃癌等。

2、肠源性腹泻⑴肠道各种感染和非感染性炎症。

⑵肠道肿瘤。

⑶肠道的过敏反应性疾病如对某些食物过敏。

⑷消化吸收障碍而引起的吸收不良综合征。

⑸肠道运动功能障碍异常如甲状腺机能亢进和肠易激综合征等。

三、腹泻的病因诊断引起腹泻的病因很多，必须通过细致的鉴别才能作出正确诊断。

首先要分辨是急性腹泻还是慢性腹泻。

从病理生理方面分清是哪一类腹泻，这就需要认真地询问病史，认真地体检及做必要的辅助检查。

（一）腹泻时间、发病缓急急性腹泻者应注意流行病学调查，是否是集体或家人在短期内先后发病。

是否接触了化学或植物毒物，是否接触了有可能过敏的特殊食物，近期是否应用了大量广谱抗生素而导致腹菌群失调，是否做了腹部手术而导致消化不良。

慢性腹泻者，应了解腹泻是持续性还是间歇性，是否是进行性加重，有无腹泻、便秘交替，腹泻与精神、情绪、气候间的关系，饮食与腹泻的关系等。

慢性非特异性炎症性肠病、慢性阿米巴痢疾、肠易激综合征，腹泻可间断出现；腹泻影响患者睡眠或夜间被便意扰醒，常为器质性疾病；变态反应性腹泻与食用某些易过敏的异体蛋白有关；与情绪紧张受凉有关的腹泻多为结肠功能紊乱。

（二）大便量及性质小肠性腹泻大便量较多而次数相对较少，便中不易见到黏液、脓血，一般不伴有里急后重。

结肠性腹泻，每次大便量较少，但次数相对较多，可伴有直肠刺激症状，多数伴有黏液便，甚至脓血便。

大便量大于5000ml多为分泌性腹泻，脓血便为渗出性腹泻，如脓血便与大便不混，常是直肠或乙状结肠的炎症。

果酱样大便见于阿米巴痢疾，蛋花样便见于伪膜性肠炎，大便有油脂光泽、有泡沫为脂肪吸收障碍，多见于吸收不良综合征。

大便恶臭为蛋白质消化吸收不良，而酸臭糊状便为糖吸收障碍。

（三）腹泻的伴随症状1、伴有下腹痛特别是痉挛性疼痛，多为结肠病变。

下腹痛伴有排便感，便后腹痛缓解，多见于IBS、溃疡性结肠炎等。

腹泻伴有脐周痛常为小肠病变。

腹泻伴有发作性腹部绞痛、胀痛应注意不全性肠梗阻，慢性腹泻伴有慢性腹痛多为肠道炎症。

慢性腹泻不伴有腹痛，常为非炎症性腹泻，如吸收不良综合征等。

2、与腹泻交替，可见于IBS、肠结核、结肠癌等。

3、伴有血便、脓血便者，应考虑肠道的感染或非感染性疾病或恶性肿瘤，如痢疾、肠结核、溃疡性结肠炎、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤等，如为果酱样便应考虑阿米巴痢疾。

4、量多成糊状便，无黏液，伴有酸臭或恶臭味，见于消化吸收不良，除注意小肠疾病外还应注意胰、肝、胆的疾病。

5、伴有明显消瘦，应考虑良性、恶性的消化性疾病、吸收障碍性疾病。

如甲亢、肠结核、消化道恶性肿瘤，肝脏、胰脏或小肠疾病导致的消化吸收障碍等。

6、伴有发热，首先考虑感染，还应注意炎症性肠病、肠结核、淋巴瘤等。

7、腹泻伴有皮肤潮红，应注意类癌综合征、胰性霍乱。

8、龄腹泻患者伴有动脉硬化者应考虑缺血性肠病。

9、伴有体位性低血压和皮肤色素沉着者，应考虑肾上腺素机能减退。

（四）辅助检查实验室检查对了解腹泻的性质及病因十分重要。

便常规、便潜血、便培养等可初步确定是否是炎症性腹泻，大便中若发现未消化的肌肉纤维、淀粉颗粒及脂肪滴则提示消化、吸收功能异常。

若寄生虫感染引起的腹泻，大便还可检出寄生虫卵。

X线腹平片、消化道造影检查、CT检查、消化道内窥镜及内镜下取活组织检查对明确病因也十分重要。

对某些病人还应检查肝、功能、胰腺外分泌功能、内分泌功能等。

四、腹泻的诊断步骤（一）通过起病得急、缓、病史长短、复写的程度判断腹泻是急性或慢性1、急性腹泻应首先考虑：（1）急性肠道疾病如细菌性食物中毒性腹泻、急性肠道病毒或细菌性感染性腹泻。

（2）急性中毒性腹泻包括化学药品、化学毒剂、植物中毒。

（3）全身性急症如过敏性紫癜、变态反应性胃肠病、急性全身性感染、甲状腺危象和肾上腺皮质功能减退症危象。

2、慢性腹泻应首先考虑：（1）慢性肠道感染性炎症如肠结核及各种非感染性炎症（如放射性肠炎、溃疡性结肠炎等）。

（2）肠道内的恶性肿瘤如结肠癌、小肠恶性淋巴瘤等。

（3）消化、吸收功能障碍性疾病如各种原因引起的吸收不良综合征。

（4）内分泌代谢性疾病如甲状腺功能亢进。

（5）肠道功能性疾病如肠易激综合征等。

（二）根据大便的频率和每次、每日大便的量、形状及伴随腹痛的部位来判断是小肠腹泻还是结肠腹泻如为结肠腹泻病因易明确，多见于感染及非感染炎症和结肠癌。

如反复查大便常规及潜血正常，且便前下腹痛应首先考虑肠易激综合征。

上述疾病可通过肠X线造影、结肠镜检查协助诊断。

小肠腹泻多见于消化吸收障碍、内分泌、代谢性疾病。

（三）从腹泻的特征判断腹泻的发生机制1、渗透性腹泻（1）先天性疾病双糖酶缺乏，如乳糖酶缺乏而出现的乳糖不耐受性腹泻症状在我国多见，其他包括先天性脂蛋白缺乏症、葡萄糖、半乳糖转运机制缺陷，肠激酶缺陷等。

（2）小肠粘膜病变各种原因所致小肠粘膜萎缩，刷状缘病变也可引起双糖酶缺乏，如小肠细菌、病毒感染后吸收不良，某些肠道寄生虫感染，成人乳糜泻，嗜酸性肠炎，系统性肥大细胞增多症，whipple病等。

（3）胰腺外分泌功能不全所致消化吸收不良如慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊性纤维化等。

（4）小肠广泛病变如肠结核、淋巴瘤、短肠综合征、肠道细菌过度繁殖等。

（5）其他高渗性导泻剂（如硫酸镁、甘露醇等），某些药物（如消胆胺、秋水仙碱等）的作用。

2、分泌性腹泻（1）各种细菌的肠毒素肠道某些细菌（如霍乱弧菌、产肠毒素大肠杆菌、产气荚膜芽孢杆菌等）引起的肠炎，食物被某些细菌（如金黄色葡萄球菌、产气荚膜梭状芽孢杆菌、真菌毒素等）污染引起的食物中毒。

（2）内源性促肠道分泌物质如血管活性肠肽瘤（VIP瘤）也称胰性霍乱，VIP瘤是由胰岛细胞产生大量血管活性肠肽而引起腹泻、低钾、低胃酸等特征的疾病。

此外，类癌综合征、胃泌素六、甲状腺髓样癌等均伴有分泌促肠道分比物质如5-羟色胺、胃泌素、前列腺素、P物质、降钙素、组胺等。

（3）直肠、乙状结肠的分泌性绒毛腺瘤。

（4）胆酸可促使结肠分泌增加各种原因所致的胆酸回吸收障碍均可引起分泌性腹泻，如各种广泛结肠病变、回肠切除、小肠瘘、肠道细菌过度繁殖等。

（5）肠道淋巴回流障碍如先天性淋巴管扩张、小肠淋巴瘤、克罗恩病、肠结核等。

（6）其他某些药物（如胆碱能药物）、食物（如某些蘑菇、海鲜）、化学毒物（如有机磷）中毒，先天性疾病（先天性腹泻）等。

3、渗出性腹泻各种原因引起的肠粘膜的炎症所致的腹泻。

感染是导致粘膜炎症最主要的原因。

（1）感染性细菌性感染（痢疾杆菌、沙门菌属、金黄色葡萄球菌、结核杆菌等）、病毒性感染（轮状病毒、腺病毒单纯疱疹病毒等）、寄生虫性感染(融组织性阿米巴等)、梅毒螺旋体感染、真菌感染（白色念球菌、隐球菌等）。

（2）非感染性炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、放射性肠炎、缺血性肠炎、肠道肿瘤、嗜酸性为肠炎和食物过敏、系统性红斑狼疮等。