关于农村医疗保障的调研报告

关于农村医疗保障的调研报告

实践主题：关于新型农村医疗保障体系的现状调查报告

时间：2015.2. 1-3

地点：山东省鱼台县

背景：我国农村正式出现各种医疗制度是在1955年农业合作化运动的高潮时期，当时农村的医疗保障制度主要是合作医疗保障制度，它指农村合作医疗是在村庄范围内，由农村集体生产/行政组织和农民个人共同筹资，为农民居民提供疾病治疗和预防的一种医疗保障制度。这种制度在政府的强力推行下，得到了较快的普及。到1980年全国农村约有90%的行政村实行了合作医疗保险制度。解决了广大农村农民“缺医少药”

的问题，支援了农村卫生建设，构成了低水平、广覆盖的初级医疗保障机制。农民的常见病、多发病得到了初步诊治。由于农村经济体制的变革，农业生产责任制的推行和集体经济的衰退，1982年后农村合作医疗也走向了衰落。据1985年调查，全国实行农村合作医疗的行政村由过去的90%以上迅速下降到5%。农村卫生形势的日趋严峻的情况下，我国政府响应了恢复和开展农村合作医疗制度的要求。

一、调查方法及实地调查情况

（一）调查方法

为确保调查结果的真实性、客观性和准确性，本次调查采用问卷调查及现场采访相结合的方式进行，采取随机抽样的方法，共发放50份问卷，其中有效问卷47份。

（二）调查情况

1、从村委了解到，林庄村共有1147人，其中参加新型农村合作医疗保险的有1082人，占总人口的94.33%。从被调查的47户村名看，已参加农村医疗合作保险的有45户。占调查户的95.74%，与以上数据大致持平。

2、在被调查的参加新型农村合作医疗保险的45户村民中，有43户觉得缴纳的费用可以承受的起；2户觉得勉强可以承受；没有一户觉得缴纳的费用不能承受。

3、在参保的45户村民中，19户村民并没有享受过医疗保险，占总调查人数的42.22%。在享受过的人中，只有38.46%的人对其服务感到非常满意，42.31%的人感到比较满意，19.23%的人感到不满意。

4、在被调查的47户村中有30户认为新型农村合作医疗的设置很合理，占被调查户的63.83%；有11户认为设置程序过于复杂，占被调查户的23.40%；有6户对新型农村合作医疗的设置不了解，占被调查户的12.77%。

5、在被调查的47户村民中有41户知道身边确实有新型农村合作医疗中明显受益的典型事例，占被调查户的87.23%；6户村民表示不知道，占被调查户的12.77%。

二、鱼台县新农合在本地的推行

1、新农合报销程序：参保者出院后，将经患者本人签字或盖章的住院发票、出院记录、费用清单、转诊证明及本人身份证复印件或户籍证明缴本乡镇合管所，经审核后集中统一送交市农保业务管理中心。

2、新农合报销范围：

参保者出院后，将经患者本人签字或盖章的住院发票、出院记录、费用清单、转诊证明及本人身份证复印件或户籍证明缴本乡镇合管所，经审核后集中统一送交市农保业务管理中心。

参加人员在统筹期内因病在定点医院住院诊治所产生的药费、检查费、化验费、手术费、治疗费、护理费等符合城镇职工医疗保险报销范围的部分（即有效医药费用）。

新型农村合作医疗基金支付设立起付标准和最高支付限额。医院年起付标准以下的住院费用由个人自付。同一统筹期内达到起付标准的，住院两次及两次以上所产生的住院费用可累计报销。超过起付标准的住院费用实行分段计算，累加报销，每人每年累计报销有最高限额。

3、不予以报销范围

以下情况不列入新型农村合作医疗报销范围：

（1）非区内定点医院门诊医疗费用（特殊病种门诊治疗费用除外）、未按规定就医、自购药品所产生的费用;

（2）计划生育措施所需的费用，违反计划生育政策的医疗费用;

（3）镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、人工器官、美容治疗、整容和矫形手术、康复性医疗（如气功、按摩、推拿、理疗、磁疗等）以及各类陪客费、就诊交通费、出诊费、住

院期间的其他杂费等费用;

（4）存在第三方责任的情况下，发生人身伤害产生的医药费依法由第三责任方承担，如交通事故、医疗事故、工伤等;

（5）因自杀、自残、服毒、吸毒、打架斗殴等违法行为以及其家属的故意行为造成伤害所产生的医药费;

（6）出国或在港、澳、台地区期间发生的医疗费用;

（7）城镇职工医疗保险制度规定不予报销的药品和项目;

（8）区医管会确定的其他不予报销的费用。

4、新农合报销标准：

村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。

镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。

二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。

三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。

中药发票附上处方每贴限额1元。

镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。

5、新农合重大疾病医疗保险：

鱼台县已启动新农合重大疾病保险工作,将20类重大疾病纳入大病保险保障范围,个人最高年补偿限额为20万元。

根据《鱼台县2013年度新型农村合作医疗补偿实施方案》要求, 20类重大疾病具体包括:儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等。我县目前执行全省大病新农合住院补偿起付线和补偿比例，乡镇级、县级、市级和省级定点医疗机构住院起付线分别为300元、500元、1000元、1000元。执行全省大病保险补偿比例。参合农民20类重大疾病医疗费用经新农合报销后，个人负担的合规医疗费用超出8000元的部分补偿比例为73%，8000元以内(含8000元)的合规医疗费用报销比例为17%。新农合大病保险补偿按照自然年度运行，新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，同时享受新农合大病保险待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。

三、鱼台县新农合在本地的发展

本村从2004年开始推行农村合作医疗保障制度，至今已推行10年。2006年调整为每人每年60元，其中个人缴纳30元；2010年后，统筹资金标准为每人每年80元。参合者，住院医疗费用补偿核销下有起报点、上有封顶线，采用“当年累计、分段计算、累加支付”的方法。对于5种特种病，补偿比例为20%，全年每人报销最高总额为2000元。并且根据病