问诊表
问诊表格
表格式住院病历
主诉
现病史
既往史平素健康状况：良好一般较差
曾患疾病和传染病史
预防接种史
过敏史无有过敏原：临床表现：
外伤史
手术史
系统回顾
呼吸系统咳嗽咳痰咯血喘息胸痛呼吸困难
循环系统心悸活动后气促下肢水肿心前区痛血压增高晕厥
泌尿生殖系统腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿阴部瘙痒阴部溃烂
造血系统乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛
内分泌与代谢系统食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经
肌肉骨骼系统关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩
神经系统头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常
个人史出生地从事何种职业地方病地区居住情况冶游史
嗜烟(无有)约＿＿年，平均＿支/天。
戒烟（未已）约＿年
嗜酒(无偶有经常)约＿＿年，平均＿两/天。
其他：
婚育史结婚年龄＿配偶情况＿
月经史和生育史
初潮年龄＿岁每次持续＿天末次月经日期绝经年龄＿岁周期＿天
经量（少一般多）痛经（无有）经期（规则不规则）妊娠＿次顺产＿胎流产＿胎早产＿胎死产＿胎难产及病情：（有/无）子＿个女＿个
家族史
父：健在患病已故死因
母：健在患病已故死因
兄弟姐妹：子女及其他：
体格检查
生命体征
一般情况。
◎中医问诊表单◎
◎中医问诊表单©（请注意：请务必认真填写，您所填写的每一项对诊断都有参考价值！）1、您的性别：（）；您的年龄：（）2、您的身高：（）；体重（）3、您的主诉症状：（）发病前发生过甚么，比如感冒，受寒，受热，生气等（）服过什么药物（）4、您的脸色：（）A.正常；B.较白；C.苍白；D.偏黄；E.偏红；F.偏青；G.偏黑。
假如可以，请提供照片，为保护您的隐私，照片注意马赛克眼部。
5、您经常感觉怕冷怕风吗？（）A.不怕冷怕风；B.比较怕冷怕风；C.特别怕冷怕风，并经常感冒；D特别喜欢吹空调，怕热。
6、您身体的某些部位经常冰凉吗？（）A.经常手脚冰凉；B.经常腹部冰凉；C.经常腰部发凉；口.其他部位发凉（请描述）。
7、您身体的某些部位经常感觉发热吗？（）A.脸部发热；B.身上发热；C.手脚心发热；D.身体其他部位发热（请补充）。
8、您经常比别人出汗更多吗？（）A.正常活动时比别人出汗更多；B.晚上睡觉特别容易出汗（即使室温正常）。
C 不易出汗。
其它（最好详细补充描述容易出汗和不容易出汗的部位）9、您舌头的胖瘦：（）假如可以，请提供舌头照片A.舌头比较胖；B.舌头比较胖，舌边有齿痕；C.舌头比较瘦。
10、您的舌体颜色：（）A很红；B.淡红；G很白；D.发紫；E.紫暗或有淤血点。
11、您的舌苔多少：（）A.舌苔很少；B.舌苔很厚；C.没有舌苔；D.舌苔呈片状脱落地图样。
12、您的舌苔颜色：（）A.白腻.B稍微发黄；G很黄；D.黄黑13、您的舌苔润燥：（）A.较湿润；B.水滑；C.干燥；D.像涂了一层油脂。
14、您经常咳嗽吐痰吗？（）人不咳嗽，但有痰；B舷嗽无痰；C』亥吐黄痰；D』亥吐白痰；E』亥痰清稀；F.前述皆无15、眼睛感觉不适吗？（）A.眼睛发热，干涩；B.眼睛红肿；C.血丝很多；口.其他情况：（）16、您的情绪经常波动吗？（）A.经常生气；B经常郁闷；C.感觉工作压力大；D.经常处于纠结之中。
健康问诊表
备注:绿豆、冬瓜、苦瓜、莲子、意米、梨、猪肝清热去湿的食物
羊肉、狗肉、辣椒不能吃(所以上火食物)
火罐、胃经（15分）曲池（1-3）
脾
湿
气
虚
型
均衡体型
口说话无力、气喘口懒言、胸闷气短、
口舌体胖大、齿印口舌淡红
口容易感冒口头晕健忘小米、猪肚、胡、香菇、党参
口皮肤白嫩口体力不支，容易疲劳
口下肢肿胀 口体型宽大
口不爱运动口无精打采
备注:：养心、荷蒂、艾(脾、三里、气海、壇)小米、猪肚、胡、香菇、党参mn
痰
湿
淤
滞
型
腰
腹
口肿眼泡口胸闷、痰多工作不热心
口困倦、身重不爽、身型体下沉
口常喝酒口糖尿病
口高血压口早上起床眼皮容易红肿
鱼生火、肉生痰（化湿、利尿、健脾、宣肺）
备注:戒肉、冬菇、冬瓜、红豆、荷叶、山楂、枇杷叶、一小时上运动
阳
虚
型
均衡型
口畏寒怕冷口精神不振口膝疼、背疼
口大便溏稀、不成形口手脚冰凉口小便清长
口体谅口吃了凉冷食物易拉肚子口偏头痛
口夜频口腰酸胀痛口脱发
备注:捏脊、长强、命名、百合（金匮）
五行健康问诊表
姓名年龄职业地址
年月日电话体重：
身体状况：糖尿病、心脏病、胃病、甲亢、是否用过激素类药物、其他……
湿
热
结
实
型
清
胃
通
腑
、
凉
血
润
肠
口性格急躁口动怒、发火
口面部油垢、又亮又油口常有便秘现象口常喝酒
口食欲旺盛口呼吸有异味口舌质偏红、苔黄腻
口容易上火（舌苔更黄厚）口饮食较快口大便干燥
中医妇科问诊表
日期：年月日中医妇科问诊表姓名：年龄：职业：地址：电话：以下资料请如实仔细地尽量填写，以便诊断。
如不会填或不方便填写的内容可不填，医生在必要时再单独询问，患者资料将保密处理。
请以目前或最近的情况来填写。
选择题在答案下画线，可单选或多选，如选择其他项，请写出实际情况。
1.请写出主诉内容、不适情况（症状）、大约起始时间、自估起因等：2.初潮年龄（）周岁，月经周期（）至（）天，行经时间（）至（）天经期（提前/大致准确/推迟/时早时迟），约（）天至（）天时间，已经持续（）个周期月经流动情况（极快似崩/较快/适中/较缓慢/断断续续/其他）3.经量的多少（很多/较多/适中/较少/很少）经血的颜色（暗黑/紫暗/深红/正常/鲜红/淡红/其他）经血的气味（很臭/较臭/不明显/其他）经血的质地（浓稠/较粘稠/正常/较稀/清稀）月经有无血块排出？（），血块大小（很大/较大/较小/很小）血块排出后感觉（舒服很多/差不多/其他）4.行经期间的反应：如果字母项选择“是”则下面不用填，否之续填。
A.行经前乳房不胀不痛吗？（）行经前乳房只胀不痛吗？（）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天（）行经前乳房又胀又痛吗？（）很胀痛/一点胀痛/轻微（）持续多少天（）B.行经前乳头是否触痛吗？（）很痛/一点痛/轻微（）持续多少天（）C.行经前腹部不胀不痛吗？（）行经前腹部只胀不痛吗？（）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天（）行经前腹部只痛不胀吗？（）很痛/一点痛/轻微（）持续多少天（）行经前腹部又胀又痛吗？（）很胀痛/一点胀痛/轻微（）持续多少天（）D.行经时腹部不胀不痛吗？（）行经时腹部只胀不痛吗？（）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天（）行经时腹部只痛不胀吗？（）很痛/一点痛/轻微（）持续多少天（）行经时腹部又胀又痛吗？（）很胀痛/一点胀痛/轻微（）持续多少天（）E.停经后腹部不胀不痛吗？（）停经后腹部只胀不痛吗？（）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天（）停经后腹部只痛不胀吗？（）很痛/一点痛/轻微（）持续多少天（）停经后腹部又胀又痛吗？（）很胀痛/一点胀痛/轻微（）持续多少天（）F.腹部胀或痛时，用手按压的感觉是（舒服一点/更痛/无明显感觉）腹部胀或痛时，用热物敷是（舒服一点/更痛/都差不多）腹部有无空堕感？（）G．行经期间身体（怕冷/发热/牙出血/鼻出血/暗疮增多，经后减少/头痛/头晕/腹泻/胸闷欲呕/痰多/足跟痛/手心或足心热/午后发热/烦躁易怒/无/其他）H.有无腰痛？（）有无腰酸？（）酸痛时间是（经前/经时/经后/无）腰酸痛的程度如何？（严重/较重/一般/轻微/无），耳鸣声（很大/较大/较小/很小/无）5.白带量（很多/较多/一般/较少/很少）白带异常持续（）天白带颜色（红色/红白相间/黄绿/深黄/淡黄/正常/乳白/淡白/其他）白带质地（豆腐渣状/泡沫状/浓稠/较稠/适中/较稀/清稀/其他）白带气味（恶臭/腥臭/较臭/正常/其他）阴部(发痒/发热/发肿/痒痛/正常/其他)6.是否已婚？（）结婚年龄（）怀孕次数（）流产次数（）人流手术次数（）已生孩子（）个，孩子健康状况（），上一次怀孕到现在（）年吃避孕药多久（），其他避孕方式（）性欲（偏强/正常/较淡/无），房事（偏多/正常/偏少/无）7.自觉容不容易上火？（）平时饮水喜（热水/适中/冰冻水）自觉身体（偏怕冷/正常/偏怕热）程度（很重/较重/轻微）睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温？（）身体是否怕风吹？（）面色（面红发热/眼红/两颧潮红/萎黄/暗黑/淡白/青色/正常/其他）8.平时心理状况（愉快/悲伤/压抑不畅/喜叹气/烦躁易怒/思虑多/易受惊怕/正常/其他）有否两胁胀或痛？（）有否感觉胸中有闷气难舒？（）9.平时身体状况（多动好动/身倦乏力/身体沉重/劳累过度/下肢酸软/少气懒言/头晕眼花/感觉心慌/手心或足心热/午后发热/体弱易病/较多痰/恶心欲呕/健康少病/无特殊/其他）平时出汗情况（不活动也出汗多/睡后出汗很多醒后汗停/正常/其他）体型（很胖/较胖/适中/较瘦/很瘦），体型比病前（胖了/瘦了/差不多）10.食欲（吃多快饿/吃得多/正常/较差/见食物反感）喜吃或多吃（辛辣/煎炸/酸食/甜食/肉类/补品/清淡/生冷食物/无特殊偏好/其他）11.每天约睡（）小时，白天精神（困倦/稍差/正常/充沛/其他）睡眠（很难入睡/易醒/较难入睡/正常/极易入睡/好睡多睡/其他）做梦（较多做梦/多做恶梦/梦中惊醒/醒后失眠/较少做梦/无梦/其他）12.小便次数（很多/较多/正常/较少/很少/晚上较多）小便量（很多/偏多/正常/偏少/很少）小便颜色（深黄/淡黄/正常/白色透明/白色浑浊/其他）排尿情况（急迫/顺畅/断断续续/不易排出/尿道发热/尿道热痛/余沥不尽/其他）大便次数（），大便量（很多/偏多/正常/偏少/很少）大便质地（干硬/正常/湿软/粘稠/稀烂/近水状），大便气味（恶臭/腥臭/正常/其他）13.舌体颜色（有瘀点/紫暗/深红/偏红/正常/淡红/淡白/淡紫/其他）舌苔颜色（深黄/淡黄/正常/淡白/其他）舌苔量（很多/较多/正常/偏少/光滑无苔/其他）口感（口苦/口甜/口酸/口臭/口淡无味/正常/其他）口感（口干/口渴/渴而欲饮水/渴而不欲饮水/正常/口润多液/其他）14.请简述在医院做过的相关检查和诊断情况：15.之前有无患过类似或相关的疾病？有无患过重大或慢性疾病？16.请写出其他异常的情况：。
健康检测中心检前问诊情况登记记录表模板(可修改)
各位体检朋友：
为了提供更精确的检查结果，请您详细阅读并回答。（在相应的选项划“√”）。
姓名：______________________ 性别：__________年龄：_________
编号
内 容
（ ）是
（ ）否
1
是否有糖尿病？
2
近期空腹血糖值？
3
体内是否有金属植入物？（心脏起搏器、钢板、钛合金除外金属支架、眼球内金属异物、金属节育器、钢制假牙等）
（ ）有金属植入物
（ ）无金属植入物
4
近三天是否做过钡餐检查？
（ ）是
（ ）否
5
是否有幽闭恐惧症？
（ ）是
（ ）否
6
有无药物过敏史？
（ ）是
（ ）否
7
是否有家族遗传病史？
（ ）是
（ ）否
8
是否有手术史
（ ）是
（ ）否
9
是否做过化疗？
（ ）是
（ ）否
10
是否做过放疗？
（ ）是
（ ）否
11是否能长时间静躺（40来自钟-50分钟）（ ）是
（ ）否
12
病史摘要：
其他方面的说明：
预约前请尽可能多的提供以下材料（可拍照或提供电子版）：
相关病史材料，包括出院小结、病历、外院CT磁共振胶片（或光盘）和报告、超声检查报告，血液化验单、病理报告等。
到检当天请尽可能带齐相关病史材料或以往的体检报告，包括病史记录、用药记录、CT、磁共振片（或光盘）等影像检查资料、化验、病理材料等。
药学问诊模板
咳嗽：痰 时间 颜色
咳血：大量 少量
其他：
既往
用药
既往
检查
过敏或
ADR史
家族史
资料来源□病人□家属□其他
评估药师签名：日期/时间：
患者药学问诊表
床号：住院号：出生年月：
一般
资料
姓名性别年龄民族职业文化程度
身高体重
基础疾病：
入院时间：
入院诊断：
入院
状况
T℃P次/分BP/mmHg
营养饮食状况自理能力
嗜好：□无□酒两/天年□已戒□烟支/天年□已戒
主诉
主要
病情
血压：年最高mmHg平常控制mmHg
发热：最高℃，发热持续时间， 伴畏寒、寒战、出汗、肌肉关节痛，诱因（ ）
中医问诊单1
中医问诊单（请注意：请务必认真填写，您所填写的每一项对诊断都有参考价值！）一、基本情况性别：年龄：职业：A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？B、最初是如何引起的？患病多长时间了？C、以前得过什么病？做过哪些治疗？有无住院史、家族史、手术史？二、详细问诊病情（一）寒热情况1、恶寒：○虽近火、加衣被不能缓其寒。
○畏寒：近火、加衣被可缓其寒。
○夏天特别怕冷。
○冬天特别怕冷。
冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。
○冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。
2、发热：○体温升高。
○体温不高自觉热感。
○午后或入夜自觉热感。
○发热下午为甚。
○五心烦热。
○夏天特别怕热。
○夏天不怕热。
○寒热往来。
○高热不退。
○低热持续。
（二）汗出情况○平时宜汗出，活动后尤甚。
○平时不出汗。
○睡时汗出。
○醒后汗出。
○但头汗出。
○手足心汗出。
○半身汗出（三）疼痛情况：1、疼痛的部位：○头顶。
○头左侧。
○头右侧。
○前额部。
○头后部。
○胸骨后痛。
○左肋痛。
○有肋痛。
○双肋痛。
○上腹部（左中右）。
○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（注明哪一个）。
○浑身痛2、疼痛的性质：○胀痛。
○刺痛。
○冷痛。
○灼痛。
○隐痛。
○绞痛。
○重痛。
○空痛。
○酸痛。
○固定痛。
○走窜痛。
（四）、饮食、口味情况1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜清稀饮食、○喜干躁饮食、○饮食喜甜、○饮食喜咸、○饮食喜酸、○饮食喜辣、饮食喜温、热，饮食喜冷、凉2、口味：○口淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。
3、口渴：○口渴饮水较多、○口渴但不欲饮水、○口渴饮水多而不解渴、○口渴饮水多反而更渴、○口渴喜冷饮、○口渴喜热饮。
4、口感：○口粘腻、○口干、○偶而咽喉干躁、○咽喉干躁明显、○夜半时咽干。
（五）二便情况1、大便：○大便每天一次。
○大便每天二次。
○大便每天二次以上。
○大便二天一次。
○大便三天一次。
中医体质辨识问诊调查表(全面)
体质辨识调查表姓名（姓氏）：性别：年龄：联系电话：（如存在如下问题，在问题前的“□”打“√”）1.□容易疲乏；□容易气短（呼吸短促、接不上气）；□容易头晕或站起时晕眩；□比别人容易患感冒；□喜欢安静、懒得说话；□说话声音低弱无力；□活动量稍大或者慢走、吃饭就容易出出汗或大汗淋漓。
□出现胸闷，□感觉到心怦怦跳。
辨识结果：符合5条以上为气虚体质2.□平时手脚发凉(特别冬天)；□平时胃脘部、背部或腰膝部怕冷；□平时感到怕冷、衣服比别人穿得多；□比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷、夏天的空调或电扇等）；□吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西；□吃（喝）凉的东西后容易腹泻；□经常口渴，不想喝水或只喝少量水即可，或喜欢喝温水，喜欢喝滚烫水。
辨识结果：符合5条以上为阳虚体质3.□平时手心脚心热；□感觉身体、脸上发热；□自己皮肤或口唇干；□嘴唇的颜色比一般人红；□经常便秘，大便干燥；□面部两颧潮红或偏红；□感到眼睛干涩；□感到口干、咽燥、总想喝水；□长期低热。
辨识结果：符合5条以上为阴虚体质4.□经常感到胸闷或腹部胀满；□感到身体沉重、不轻松或不爽快；□腹部肥满松软；□额部油脂分泌多的现象；□上眼睑比别人肿；□嘴里有黏黏的感觉；□平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着；□大便粘腻不成型，大便异常臭；□舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉。
辨识结果：符合5条以上为痰湿体质5.□面部或鼻部有油腻感或者油亮发光；□容易生痤疮或疮疖；□感到口苦或嘴里有异味；□大便黏滞不爽、有解不尽的感觉；□小便时尿道有发热感、尿色浓(深)；□女性带下色黄（白带颜色发黄）；□男性阴囊部位、腹股沟潮湿。
辨识结果：符合5条以上为湿热体质6.□皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）；□两颧部有细微红丝；□身体上有哪里疼痛；□面色晦暗或容易出现褐斑；□容易有黑眼圈；□容易忘事（健忘）；口唇颜色偏暗。
辨识结果：符合5条以上为血瘀体质7.□常感到闷闷不乐、情绪低沉；□容易精神紧张、焦虑不安；□多愁善感、感情脆弱；□容易感到害怕或受到惊吓；□胁肋部或乳房胀痛；□无缘无故叹气；□咽喉部有异物感，且吐之不尽、咽之不下感觉。
1咳嗽问诊
咳嗽问诊：1.检查者介绍自己2.检查者询问病者姓名、年龄、职业；3.询问主要症状（刺激性干咳）4.询问主要症状出现时间（3月，加重4天）5.询问主要症状出现的原因或诱因（空调着凉）；6.询问白天咳嗽还是晚上咳嗽重？（晚上坐起）7.询问咳嗽性质、声音（刺激性干咳、犬吠样咳嗽、高调金属音、无声低咳、痉挛样呛咳）、时间8.痰的特点（色、质、量、味），咯血（量色）——支气管扩张、慢支、肺脓肿9.询问加重或缓解的因素（饮食生冷、肥甘；情志郁怒；劳累；受凉等）主诉提问10.询问夜间能否平卧睡觉，半夜是否因咳嗽起床（是）——肺源性心脏病11.询问有无喉咙里有怪叫声（无）——哮喘12.询问有无恶寒发热、鼻塞流涕、咽痒（无）——上感、肺炎13.询问有无低热、汗出、胸痛（无，但咳嗽久了就胸痛）——肺癌14.询问有无花粉过敏、职业史——矽肺、花粉症等15.询问声音嘶哑、失音、异物吞入史——喉部疾病、喉头水肿16.询问既往发作情况，加重或缓解因素（3年前发过，受凉后）；17.询问什么季节发病（春冬季）伴随症状15.询问怕冷怕热、吸热饮或冷饮、发热恶寒、汗出、头晕、乏力、口苦口干、腰酸耳鸣胃口、二便、睡眠情况刻下：中医十问16.诊疗经过（既往检查、诊断、治疗、用药等）17.既往史，过去史，过敏史，个人史，家族史、手术外伤史、输血史、疫水疫地接触史、烟酒及月经史（高血压）；诊疗经过及既往情况18.初步中医病名诊断：咳嗽；19.中医证型诊断：风寒袭肺；20.西医病名诊断：支气管炎21.中医诊疗治则：疏风散寒、宣肺止咳；22.中医治疗方名：三拗汤、止嗽散；23.下一步检查：胸片、血常规、痰培养等；诊断及理法方药、医患沟通体格检查：1.洗手、暖手；2.看病人神志、体型发育、面色等情况；3.生命体征：体温、心率、呼吸、血压；4.全身皮肤粘膜检查（无异常）；必做项目5.全身浅表淋巴结（未及）；6.眼睛：球结膜、睑结膜（无水肿）；7.颈部：颈静脉怒张、气管居中、肝颈静脉反流征（无）；8.肺部全做、三凹征（手法、正常）；——慢阻肺、气胸、肿瘤、肺水肿等。
问诊表
渴喜饮否 渴饮多少
喜冷饮否
吞酸否
睡眠时间 睡 眠 睡觉发热否
睡眠深度
睡觉出汗否
次 大 便 感觉
色 形质 气味
小
便
量次
色
感觉
气味
周期 月 经 经前痛
量
色
形质
经后痛
经痛部位
白
带
量
色
形质
气味
咳嗽否
有痰否
痰色及形质
其它症状
疮疹颜色
疮疹形状
疮疹大小
易上火否
易感冒否
怕冷否
何
病
发病经过/发 病时间
自觉症状
治疗经过(包 括方药)
有何病史 有何异于常 人的生ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ习 惯 精神状况 以前可能致 病的居住环 潮湿/热/冷/长期空调/有气味/一般： 境 头 头顶 头侧
额
眼
耳
鼻 头 面色
喉
咽
头发
口
口感
口气
口中生疮
牙
牙色
牙根
牙齿
颈
肩
乳
心
胸
肋
椎
脊
背
脐
腰
左腰
右腰
腹
大腹
小腹
少腹
外
阴
肛门
臀
部
膝
膝弯(腘)：
腿
大腿
小腿
脚掌
胳膊
脚
脚心
肘
脚跟
脉搏次/分
手掌
手指
手
手背
手心
手腕
指甲
舌像（舌头的照片），拍好后注上名字直接传
舌色 舌 舌苔厚薄
舌苔形状
舌苔颜色
舌苔润燥
问诊记录表
问诊记录表powered by94K10B cmuey日期：姓名：性别：年龄：籍贯：地址：主诉：（症状+时间）现病史起病情况：（起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时间）病因和诱因：主要症状部位：性质：程度：持续时间：加重和缓解因素：病情发展和演变：（症状变化或新症状）伴随症状：（其他症状，鉴别诊断有关的阴性症状）并发症：诊治过程：（此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断何病，接受过何种治疗，所用药物名称、剂量、用法及效果，有无不良反应等）精神体力状况：饮食睡眠：大小便：既往史平素健康状况：过敏史：外伤史：手术史：系统回顾头颅五官：视力障碍耳聋耳鸣眩晕鼻出血牙痛牙龈出血咽喉痛声音嘶哑呼吸系统：咽痛慢性咳嗽咯痰咯血哮喘呼吸困难胸痛循环系统：心悸活动后气促咯血下肢水肿心前区痛血压增高晕厥消化系统：食欲减退吞咽困难恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血便血黄疸泌尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多颜面水肿尿道或阴道异常分泌物血液系统：面色苍白乏力头晕眼花皮肤粘膜出血淋巴结肿大肝脾肿大骨痛内分泌系统及代谢：食欲亢进食欲减退多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经运动系统：关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩运动障碍神经系统：头痛眩晕晕厥记忆力减退语言障碍意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常精神异常：错觉幻觉思维障碍注意障碍定向障碍情绪异常睡眠障碍个人史社会经历：（出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济生活及业余爱好）职业和工作条件：习惯和嗜好：冶游史：（不洁性交史、有无患过淋病性尿道炎）婚姻史婚姻情况：配偶情况：月经史孕产史家族史。
心血管内科问诊模板
心血管内科问诊模板
姓名： [请填写患者姓名]
联系电话： [请填写患者联系电话]
主诉：
[请患者简要描述自己的主要症状及持续时间]
现病史：
[请患者详细叙述自己目前的症状、体验和不适感觉的持续时间、病情变化等信息]
既往史：
[请患者提供自己的高血压、高血脂、冠心病、心肌梗死、中风、糖尿病等心血管相关疾病的诊断、治疗及药物使用史]
家族史：
[请患者提供家族中是否有心脏病、高血压、高血脂、中风等心血管疾病的人，并注明关系]
饮食习惯：
[请患者描述自己的日常饮食习惯，是否有高盐、高油脂、高糖、高胆固醇等不良饮食习惯]
生活方式：
[请患者提供自己的日常生活方式，是否有吸烟、饮酒、运动不足等不良习惯]
体格检查：
[请患者描述过去检查结果、主治医生的建议以及自己的症状变化等信息]
附加疑问：
[请患者列出自己对心血管病的任何疑问，想要了解的信息]
请患者在填写完以上问诊表后尽快联系医生进行及时诊断和治疗。
中医问诊表(模板)
中医问诊表(模板)---患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 联系方式：---主要症状请患者详细描述主要症状，包括但不限于以下方面：1. 特定症状的出现时间和频率；2. 疼痛的程度和位置；3. 患者身体的变化（如体重、体温等）；4. 其他相关的情况。
---病史请患者提供以下信息：1. 是否有过类似的病史；2. 是否有长期病史或慢性病；3. 近期有无接受过治疗或手术；4. 其他相关的病史信息。
---饮食惯请患者提供以下信息：1. 饮食偏好；2. 对某些食物的过敏或不耐受情况；3. 饮食惯的变化。
---生活惯请患者提供以下信息：1. 睡眠惯，包括睡眠时间、是否容易入睡等；2. 运动惯，包括运动时间、运动方式等；3. 是否有吸烟、喝酒等不良生活惯；4. 有无精神压力或情绪波动等。
---体检结果请患者提供最近一次的体检结果：1. 血压；2. 血糖；3. 血脂；4. 心电图等。
---其他补充信息请患者提供其他可能对诊断有帮助的信息，如家族病史、环境因素等。
---以上问题是中医问诊的常见问题，根据患者的具体病情，医生可以根据需要增删问题。
患者应尽可能提供准确、详细的信息，以便医生做出准确的诊断和治疗计划。
注意：本问诊表仅为模板，具体问诊内容需根据患者情况进行调整和完善。
以上是中医问诊表(模板)，希望对您有所帮助。
如有任何疑问，请咨询医生。
问诊表1回目
初诊问诊表（第一次就诊）下面是诊疗时需要的事项，请您填写，谢谢您的配合！ ID 记录日年月日姓名 , 性别 , 出生年月日年月日，年龄岁,职业, 文化程度, 接受过糖尿病教育次身高cm，体重kg，20岁时的体重kg，最高体重kg，最高体重时的年龄岁您患糖尿病多少年了？请写明年，是吃药还是打胰岛素？（吃药，打胰岛素，请画圈），请写明降血糖的药物或胰岛素名称血压是，有高血压吗？（有，没有，请画圈），若有吃降压药，请写明药名有高血脂吗？（有，没有，请画圈），若有吃降脂药，请写明降脂药名1您最近作过的检查结果血糖（空腹，饭后，请画圈），什么时候？（年月日），糖化血红蛋白HbA1c （年月日），糖化血清白蛋白GA （年月日）总胆固醇TC ，甘油三酯TG ，低密度胆固醇LDL-C ，高密度胆固醇HDL-C （年月日）尿蛋白，尿微量白蛋白uAlb/Cre （年月日），眼底（年月日）2家族史您家里父母，兄弟姐妹，孩子，祖父母，以及亲戚中有下列疾病吗？糖尿病（与您的血缘关系），高脂血症（与您的血缘关系）高血压症（与您的血缘关系），高尿酸血症（痛风）（与您的血缘关系）冠心病，心肌梗塞（与您的血缘关系），脑中风（与您的血缘关系）3生活您吸烟吗？从来没有吸过烟曾经吸过烟，现在已不吸烟了（平均支/每天，共吸烟年，岁开始戒烟）现在还在吸烟（平均支/每天，共吸烟年）您喝酒吗？从来不喝酒喝酒（平均啤酒ml，白酒ml，黄酒ml，红酒ml/每天）您今后希望得到关于什么方面的资料？请从下面中选3个，画圈。
关于糖尿病糖尿病的并发症糖尿病的检查糖尿病的饮食疗法糖尿病的运动疗法糖尿病的药物治疗关于低血糖和糖尿病生病日的管理下面是医生填写BMI ，IBW ，营养kcal（kcal/kgIBW），减少盐分，减少胆固醇饮食，减少饮酒。
问诊记录表
精神异常：错觉 幻觉 思维障碍 注意障碍 定向障碍 情绪异常 睡眠障碍
个人史
社会经历：
职业和工作条件：
习惯和嗜好：
冶游史：
婚姻史
婚姻情况：
配偶情况：
月经史
孕产史
G P A
家族史
问诊记录表
日期：
姓名：
性别：
年龄：
籍贯：
地址：
主诉：
现
病
史
起病情况：
病因和诱因：
主要症状
部位：
性质：
程度：
持续时间：
加重和缓解因素：
病情发展和演变：
伴随症状：
并发症：
诊治过程：
精神体力状况：
饮食睡眠：
大小便：
既
往
史
平素健康状况：
过敏史：
外伤史：
手术史：
系
统Байду номын сангаас
回
顾
系
统
回
顾
头颅五官：视力障碍 耳聋 耳鸣 眩晕 鼻出血 牙痛 牙龈出血 咽喉痛
血液系统：面色苍白 乏力 头晕眼花 皮肤粘膜出血 淋巴结肿大 肝脾肿大
骨痛
内分泌系统及代谢：食欲亢进 食欲减退 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤
性格改变 显着肥胖 明显消瘦 毛发增多 毛发脱落 色素
沉着 性功能改变 闭经
运动系统：关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩 运动障碍
神经系统：头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 语言障碍 意识障碍 颤动 抽搐
声音嘶哑
呼吸系统：咽痛 慢性咳嗽 咯痰 咯血 哮喘 呼吸困难 胸痛
循环系统：心悸 活动后气促 咯血 下肢水肿 心前区痛 血压增高 晕厥
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
瘦
胖
舌边有无齿痕
舌体
干燥
湿润
适中
5）舌苔：
厚
薄
黄
白
腻
腐
有无苔
有无
裂痕
有无
脱落
有无光洁如镜
6）脉象（有不清楚的，可请教当地中医）
左右项目
每分钟多少次
有力
无力
粗
细
浮
沉
迟
数
松
紧
是否有停顿
是否时快时慢
左
右
7）头
痛
晕
胀
麻
木
昏
沉重
在头顶
两太阳穴
后枕部
前额部
全头
头里面
8）颈
僵
痛
酸
胀
不适部位
加剧时间
睡醒
活动工作
热
出汗
干燥
麻
抖
左
右
26)背
痛
凉
热
酸
胀
重
麻
左
右
27)腰
痛
凉
热
重
酸
麻
胀
左
右
上
下
中间
28)外阴
肿
胀
痛
热
凉
如烧
坠胀
孪缩
29）腿
痛
酸
重
麻
木
肿
凉
热
僵
软
左
右
30）膝
肿
胀
酸
麻
凉
热
软
骨痛
左
右
31）足
痛
麻
胀
凉
热
左
右
32）足跟
痛
麻
胀
凉
热
左
右
33)足趾
痛
麻
胀
凉
热
左
右
34）饮；
多
少
喜凉
喜热
喜温
喜酸
喜苦
喜咸
喜甜
35）食；
多
少
喜凉
通畅否
气味有无异常
多
少
39）皮肤情况
有无斑疹
斑疹颜色
皮肤颜色
有无肿胀、肿块
质地
疮疖
局部颜色
痒否
痛否
肤温
*女性还加以下几条
月经：
周期
多
少
提前
延期
深红
黯暗
鲜红
淡红
浓稠
清稀
有无血快
闭经
白带：
有
无
多
少
白
黄
腥
臭
胎产情况：
有无胎产
有无流产史
备注
四、请回答身体是否有以下这些症状：
发热
出汗
怕冷
怕热
怕风
哮
喘
咳
气短
有痰
9）目
干涩
昏花
眩晕
流泪
左
右
10)耳
鸣
聋
痒
痛
左
右
11)鼻
不通
流涕
左孔
右孔
全孔
鼻涕稀稠
颜色
有无鼻炎
12)口
口干
渴否
口苦
口腻
口甜
无味
有无泛酸
有无异味
溃疡
舯痛
睡时是否流口水
13)口唇
红润
淡红
深红
淡白
苍白
青黑
干裂
口疮
14)呕吐
有无呕吐
食入即吐
早上吃晚上吐
晚上吃早上吐
呕吐是否有未消化食物
吐酸水
干呕而不吐
15)咽
大小便
肝肾功能
X片
B超
内窥镜
CT
核磁
其他
七、以前如何治疗：
以前如何治疗
所用时间
所用药物
疗效
中
西
干
痛
痒
吞咽困难
感觉有异物
16)胸
满
闷
胀
痛
热
凉
17)乳
胀
痛
增生
肿块
左
右
18)胁
胀
满
痛
凉
热
左
右
19)心
烦
悸
慌
紧
痛
凉
热
跳快
20)心下
满
堵
胀
烧
痛
21)胃
胀
痛
满
酸
凉
热
隐痛
加剧时间
饭前
饭后
22)腹
肿
胀
痛
满
硬
凉
热
喜按
拒按
喜冷
喜热
有无
膨隆
有无静脉曲张
有无
肠鸣
23)肩
痛
凉
热
酸
麻
胀
左
右
24)臂
痛
酸
麻
胀
凉
热
左
右
25)手
凉
喜热
喜酸
喜辣
喜苦
喜咸
喜米
喜粥
喜油腻
厌油腻
36）睡眠：
多
少
是否易困
是否失眠
是否多梦
不易入睡
睡后易醒
时时惊醒
醒后入睡
是否容易
37）大便：
次数
干
湿
粘
腻
便秘
失禁
颜色
溏泻
是否成形
解时肛门有无灼热
有无不消化食物
有无脓血
是否感觉总
欲大便但便
出不爽
38）小便
次数
量
不畅
不禁
颜色
频数
有无血尿
有无浑浊
有无灼热感
小便时有无疼痛
打嗝
呕逆
恶心
腹泻
便血
尿血
吐血
鼻血
牙龈出血
心烦
易恐
肢体-震颤
肢体僵硬
乏力倦怠
头重脚轻
少气懒言
嗜卧
不喜卧
半身不遂
时冷时热
长期发烧
淋巴结肿大
胸骨刺痛
站立觉累
静脉曲张
骨发空
骨发热
梦遗
早泻
阳痿
不孕
病人补充
五、七情何者为重：
喜悦
愤怒
忧郁
思虑
悲伤
恐惧
惊悸
六、所做的检查及结果（详细情况不清楚者可填正常与否）：
血常规
问诊表
一、基本情况
姓名
年龄
性别
职业
生活地点
西医病名
二、病人主诉
三、请选择下列身体部位所具症状（回答是\否，有不同症状者请另注明）
1）面色
红
黄
白
黑
青
有无光泽
2）眼象
红
肿
痛
白睛颜色
有无
血丝
有无
黑点
有无干涩流泪,胀感
眼下颜色
青
黄
左
右
3)舌象、舌质颜色
红
淡红
淡白
深红
紫红
青
紫
是否有淤斑淤点
（部位）
舌尖红否
舌边红否