国家基本公共卫生服务项目--2型糖尿病患者健康管理服务规范(基本公共卫生服务项目)

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基本公共卫生服务内容培训

30.健康体检：每年为高血压患者进行1次健康检查。
2型糖尿病患者健康管理
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者
31.筛查：发现2型糖尿病高危人群，进行有针对性的健康教育与指导，建议其每年至少测量1次空腹血糖。 32.随访评估和分类干预：对纳入管理的糖尿病患者每年提供至少4次面对面的随访，进行分类指导和干预。
5.开展公众健康咨询服务：利用各种健康主题日或针对辖区居民重点健康问题，开展健康咨询活动，每年至少9次。
6.举办健康知识讲座：定期举办健康知识讲座。
辖区内居住的0～6岁儿童
7.开展个体化健康教育：针对重点人群、服务对象开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。
8.新生儿家庭访视：新生儿出院后１周内到新生儿家中进行访视，同时进行产妇产后访视，建立《0-6岁儿童保健手册》。
助标准由每年15元提高至25元。为进一步规范国家基本公
共卫生服务项目管理，卫生部在《国家基本公共卫生服务
规范（2009年版）》基础上，组织专家对服务规范内容进
行了修订和完善，形成了《国家基本公共卫生服务规范
（2011年版）》
2
一、基本公共卫生服务的内容（1）
项目名称
一、建立居民健康档案二、健康教育
27.传染病和突发公共卫生事件的处理。包括病人医疗救治和管理传染病密切接触者和健康危害暴露人员的管理和宣传教育等。
28.筛查：对辖区内35岁及以上人群实行门诊首诊测血压，开展高血压患者健康管理。
29.随访评估和分类干预：对纳入管理的高血压患者每年进行至少4次面对面的随访，开展针对性分类指导和干预。
三、儿童保健
服务对象
服务内容
辖区内常住居民，包括居住半年以上非户籍居民

基本公共卫生服务项目院内培训模板(2型糖尿病患者健康管理)

**单位2型糖尿病患者健康管理服务规范培训通知根据上级卫生主管部门和疾控中心工作部署，使医务人员进一步了解和掌握《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中关于2型糖尿病患者健康管理服务规范的相关知识，特进行一次专题培训，通知如下：一、会议时间20**年**月**日**：**二、会议地点**会议室三、参加人员全体医务人员四、会议内容2型糖尿病患者健康管理服务规范五．主讲人：**备注：要求大家准时参加，认真听讲，记笔记，会后有考试。

**20**年**月**日**单位2型糖尿病患者健康管理服务规范培训计划根据上级卫生主管部门和疾控中心工作部署，使医务人员进一步了解和掌握《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中关于2型糖尿病患者健康管理服务规范的相关知识，特进行一次专题培训，计划如下：一、加强组织领导，保证培训质量和培训效果组长：**副组长：**组员：****二、明确培训目的通过培训，使广大医务工作人员进一步学习和掌握2型糖尿病患者健康管理相关知识，在日常工作中，进一步规范各项操作规程。

三、确定培训对象，保证培训率要求全体医务人员必须参加培训。

四、培训内容2型糖尿病患者健康管理服务规范相关知识五、培训形式1、集中授课2、培训后测试六、培训时间及地点20**年**月**日**：**，**会议室七、培训要求1、副组长认真组织科室人员参加培训。

2、培训人员准时到达培训地点。

3、认真做好记录并自觉遵守课堂纪律。

4、培训结束后，医院将组织统一考试。

5、对培训效果将进行长期监督检查，作为质量检查的内容之一。

**20**年**月**日2型糖尿病患者健康管理服务规范培训记录表培训时间：20**年**月**日活动地点：**会议室活动形式：培训主办单位：**参加人员：全体工作人员参与人数：**培训内容：2型糖尿病患者健康管理服务规范主讲人：**活动小结：通过本次培训，加深了我院医务人员对2型糖尿病患者健康管理服务规范的认识，熟练掌握了《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中提出的各项要求，提高了理论水平和服务能力。

2015年国家基本公共卫生服务项目

2015年国家基本公共卫生服务项目2015年吴山镇卫生院继续推进国家基本公共卫生服务项目工作，共包括12个项目内容：一、城乡居民健康档案管理二、健康教育三、预防接种四、0-6岁儿童健康管理五、孕产妇健康管理六、老年人健康管理七、慢性病患者健康管理（一）高血压患者健康管理（二）2型糖尿病患者健康管理八、重性精神疾病（严重精神障碍）患者管理九、结核病患者健康管理十、传染病和突发公共卫生事件报告和处理十一、卫生监督协管服务十二、中医药健康管理2015年国家基本公共卫生项目服务内容一、城乡居民健康档案管理服务对象：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。

以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。

服务内容：居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

二、健康教育服务对象：辖区内居民。

服务内容：1.宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》。

配合有关部门开展公民健康素养促进行动。

2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长、农民工等人群进行健康教育。

3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。

4.开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。

5.开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生等公共卫生问题健康教育。

6.开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。

7.宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。

三、预防接种服务对象：辖区内0～6岁儿童和其他重点人群。

服务内容：预防接种管理、预防接种、查漏补种、疑似预防接种异常反应处理。

四、0-6岁儿童健康管理服务对象：辖区内居住的0～6岁儿童。

服务内容：1.新生儿家庭访视：为新生儿建立《0～6岁儿童保健手册》，并于新生儿出院后１周内，到新生儿家中进行产后访视。

基本公共卫生服务项目和重大公共卫生项目知识介绍

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妇幼保健管理 ❖ 妇幼保健管理：大力开展小朋友系统保健管理
和孕产妇孕产期保健系统管理，小朋友系统保健管理率从89.75%提升到94.38%，孕产妇系统管理率从2023年旳84.58%提升到88.01%，孕产妇和婴儿死亡率大大降低。
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卫生监督协管
❖ 卫生监督协管：从2023年起，各乡镇卫生院、小区卫生服务中心帮助市卫生监督所开展食品安全信息报告、职业卫生征询指导、饮用水卫生安全巡查、学校卫生服务、公共场合卫生服务、非法行医和非法采供血信息报告等监管工作。截至目前，本市共开展卫生监督协管巡查 629次，学校卫生巡查551次，非法行医和非法采供血巡查288次。
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目旳意义
❖ 以高血压为例，假如能够做到早期发觉，早期治疗控制，就可能终身是一种高血压旳患者，而不产生严重旳并发症。但是假如不能够很有效旳控制，可能就会产生心梗、中风、肾功能衰竭等其他严重旳并发症。当疾病到了这种情况时，不但严重地影响病人旳生活质量，而且会花诸多旳钱，给家庭和社会造成沉重旳承担。
2、服务内容：建立统一规范旳居民健康档案，并及时更新，逐渐
实施计算机管理。
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基本公共卫生服务项目内容
1
城乡居民健康档案管理
2
健康教育
3
预防接种
4
0～6岁小朋友健康管理
5
孕产妇健康管理
6
老年人健康管理
7
高血压患者健康管理
8
2型糖尿病患者健康管理
9
重大精神疾病管理
10
传染病及突发公共卫生事件报告和处理
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重大公共卫生服务项目
❖ 除了对全民实施基本公共卫生服务项目外，我国还针对严重威胁妇女、小朋友、老年人等脆弱人群和某些地域居民旳传染病、地方病等重大疾病和主要健康危险原因，设置和实施重大公共卫生服务项目。

国家基本公共卫生服务规范-2型糖尿病患者健康管理

糖尿病病例健康知识与要求
唐徕社区卫生服务站
服务对象：
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。服务内容：
（一）筛查
（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检
（一）筛查
社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
二、服务流程和要求
服务流程
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危急情况：血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识或行为改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39摄氏度视力模糊、眼痛评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。按期随访
辖区内35 岁以上确诊为 2型糖尿病的常住居民
根据评估结果进行分类干预
初次出现血糖控制不满意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应
调整药物，2 周内随访
告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。
心、乡镇卫生院指导下组织开展糖尿病的随访和管
理，对管理效果不佳的患者及时向上级转诊。
（5）了解患者服药情况。

国家基本公共卫生服务糖尿病考核标准糖尿病

1. 国家基本公共卫生服务糖尿病考核标准糖尿病是一种慢性代谢性疾病，也是一种全球性的健康挑战。

根据世界卫生组织的数据，全球有4.2亿人患有糖尿病，这一数字令人震惊。

在我国，糖尿病患者数量也在快速增长，据统计，我国成年人糖尿病患病率已经达到11.6，这一数字足以引起我们的重视。

在这样的背景下，国家基本公共卫生服务糖尿病考核标准的制定可以说是及时而又必要的举措。

这一标准不仅能够帮助评估各级医疗卫生机构对糖尿病患者的服务水平，也能够促进医疗卫生机构对糖尿病服务的规范化和提升。

通过对国家基本公共卫生服务糖尿病考核标准的深入了解和学习，我们能够更好地了解糖尿病防控工作的重要性和紧迫性，也能够加深对糖尿病患者所面临问题的认识，从而更好地提高我国糖尿病防治水平。

2. 糖尿病糖尿病是一种由于胰岛素分泌不足或者生理作用受到阻碍而引起的慢性高血糖症。

糖尿病的发病率与现代生活方式紧密相关，不良饮食、缺乏运动和不良的生活习惯都是导致糖尿病高发的重要因素。

而糖尿病患者的高血糖状态会对机体的多个器官和系统造成损害，严重者甚至会危及生命。

预防和治疗糖尿病，维护糖尿病患者的健康，已经成为我国公共卫生事业中的一项重要工作。

3. 国家基本公共卫生服务糖尿病考核标准的内容和意义国家基本公共卫生服务糖尿病考核标准是在全国基本公共卫生服务项目框架下，为加强糖尿病防治工作，提升基本公共卫生服务质量，推动健康我国建设而制定的一项重要标准。

这一标准主要包括对糖尿病患者健康体检、病情评估、用药指导、健康教育等多个方面内容的考核要求，旨在规范和提高医疗卫生机构对糖尿病患者的服务水平，保障糖尿病患者的基本权益和健康需求。

在这一背景下，深入了解国家基本公共卫生服务糖尿病考核标准的内容和意义显得十分重要。

这不仅有助于我们更全面、深刻地了解标准的要求和指导思想，也有助于我们更好地理解医疗卫生机构在糖尿病防治工作中所承担的责任和使命。

了解国家基本公共卫生服务糖尿病考核标准的内容和意义也有助于我们更好地关注糖尿病患者的健康需求，加强对糖尿病防治工作的支持和参与。

基本公共卫生服务高血压糖尿病患者健康管理服务规范

高血压发病的危险因素
不可改变的危险因素
年龄性别遗传因素
可改变的危险因素
超重、肥胖膳食高盐、低钾、低钙长期超量饮酒缺乏体力活动长期精神紧张
高血压一级预防
• 合理营养——减少食盐和脂肪的摄入 • 肥胖——通过合理营养和体育锻炼减轻体重 • 戒烟——烟草使用可促使动脉硬化，可能导
致高血压；任何时间戒烟都是有益的；包括主动吸烟和被动吸烟。
• 4．高血压患者每年至少进行1次较全面的
健康检查，空腹血糖为必检的免费项目，可与随访相结合。
• 四、考核指标
• （一）高血压患者健康管理率=年内已管
理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
• 贵州省高血压患病率按12%计算
• （二）高血压患者规范管理率=按照要求
进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
• 有妊娠糖尿病史或者分娩婴儿超过4.0公斤者。 • 以往被诊断为糖耐量低减者（IGT）
糖尿病不良后果
• 患糖尿病15年之后，30％的1型糖尿病患
者和20％2型糖尿病患者都将患上严重的肾病。
• （三）管理人群血压控制率=最近一次随访
血压达标人数/已管理的高血压人数×100 ％。
• 五、表格填写需要说明的问题 • 高血压患者随访服务记录表：
• 1．体征：“其他”—指的是阳性体征。 • 2．生活方式指导：除了询问表格需要填写的
内容外，我们应结合高血压非药物治疗方案的相关内容详细询问患者生活方式，开展针对性的干预工作，与患者共同制定干预目标。
基本公共卫生服务
高血压、糖尿病健康管理服务规范
高血压、糖尿病的流行现状
贵州省慢病流行情况
• 根据我们在部分城市社区和农村的调查结

国家基本公共卫生服务项目第三版 (1)

具体服务内容
孕产妇健康管理服务规范
（四）产后访视乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，应于3～7天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。 1.通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。 2.对产妇进行产褥期保健指导，对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理。 3.发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗。 4.通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。（五）产后42天健康检查 1.乡镇卫生院、社区卫生服务中心为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗卫生机构检查。 2.通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇恢复情况进行评估。 3.对产妇应进行性保健、避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养6个月、婴幼营养等方面的指导。具体服内容老年人健康管理服务规范
一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。二、服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。 1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。 3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。 4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。

(国家基本公共卫生服务项目第三版)8.2型糖尿病患者健康管理服务规范

尿病史的妇女
高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压
≥90mmHg]，或正在接受降压治疗
血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-Ｃ）
≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22 mmol／L］，或正在接受调脂治疗动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者有一过性类固醇糖尿病病史者
多囊卵巢综合征（PCOS）患者
期，并告知患者。 12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
“五驾马车”
饮食控制运动治疗血糖监测健康教育药物治疗
糖尿病的治疗

有效控制血糖、血脂和血压
预防或延缓并发症的发生发展维持正常体重

供给适宜的能量和营养素，保证患者身心健康

控制总能量－达到或维持合理体重平衡膳食－合理安排各种营养素比例避免高脂肪、适量蛋白质、适宜碳水化合物增加膳食纤维摄入清淡饮食，减少钠盐摄入坚持少量多餐，定时定量保持饮食摄入和身体活动的平衡
能量 Kcal
主食
叶菜
瘦肉+豆腐
鸡蛋
奶类
油脂
1400
4两
1斤
2两
1个
250g
2汤匙
1600 1800
2000
5两 6两
7两
1斤 1斤
1斤
2两 2两
2两
1个 1个
1个
250g 250g
250g
2汤匙 2汤匙
2汤匙

粮薯类：米、面、包子、饺子、饼、红薯等。肉蛋类：鸡蛋、牛奶海产品（虾、鱼、海参）禽（去皮的鸡肉、鸭肉）畜（瘦的猪、牛、羊肉）豆制品：豆浆、豆干、腐竹、豆腐…… 蔬菜：叶菜、瓜菜、茄果类、菌藻类…… 水果类：低糖型油脂类：烹调油，硬果

2020年国家基本公共卫生服务项目题库及答案

精选考试类文档，如果您需要使用本文档，请点击下载！祝同学们考得一个好成绩，心想事成，万事如意！2020年国家基本公共卫生服务项目题库及答案一、单选题1.适龄儿童的疫苗接种率应达到（ C ）以上。

A. 80%B. 85%C. 90%D. 95%2.新生儿访视率应达到（ B ）以上。

A. 80%B. 85%C. 90%D. 95%3.0-6岁儿童健康管理率应达到（ C ）以上。

A. 80%B. 85%C. 90%D. 95%4孕产妇的产后访视率应达到（ B ）以上。

A. 80%B. 85%C. 90%D. 95%5岁以上老年人的中医药健康服务率应达到（ C ）以上。

A. 40%B. 50%C. 60%D. 70%6.0-6岁儿童中医药健康服务率应达到（ C ）以上。

A. 40%B. 50%C. 60%D. 70%7.发现怀疑与预防接种有关的死亡、严重残疾、群体性疑似预防接种异常反应、对社会有重大影响的疑似预防接种异常反应时，在（ A ）小时内填写疑似预防接种异常反应个案报告卡或群体性疑似预防接种异常反应登记表，向受种者所在地的县级疾病预防控制机构、卫生计生行政部门、药品监督管理部门报告。

A. 2B. 4C. 6D. 88.预防接种后，受种者在接种后应在留观室观察（ B ）分钟。

A 20B 30C 40D 509.婴幼儿健康管理指婴儿满月后共开展（ C ）次随访服务。

A 6B 7C 8D 910.适合皮下注射的疫苗有（ A ）。

A 麻疹疫苗B 百白破C 乙脑D 卡介苗11.按照《国家基本公共卫生生服务规范(第三版)》要求,以下未纳入国家免疫规划疫苗的是( B )。

A.卡介苗、乙肝疫苗B.肺炎疫苗、B型流感嗜血杆菌疫苗C.脊髓灰质炎灭活疫苗、百白破疫苗D.麻风疫苗、麻腮风疫苗E.流脑疫苗、乙脑疫苗12.按按照《国家基木公共卫生服务规范(第三版)》要求,以下疫苗要在12月龄前完成3剂次接种的是( E )A.流脑疫B.乙脑火活疫苗C.甲肝灭活D.白破疫苗E.乙肝疫苗13.2种以上的国家免疫规划使用的减毒活疫苗，或按免疫程序或补种原则进行接种，如未同时接种，至少应间隔（ C ）天再接种。

国家基本公共卫生服务规范解读

患者健康管理
高血压糖尿病结核病重性精神疾病 ………………
儿童孕产妇妇女中老年居民 ………………
国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见
大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系。
中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见
3、科学性-符合社区卫生服务模式（2）
*
病因复杂 VS 综合性、协调性
非急性 VS 主动性、可及性
长期性 VS 连续性、规范化
科学性以人为本，提供生命全过程和疾病全过程服务早诊断
提高患者治疗依从性预防并发症提高生活质量
居民健康管理
目的
目的
预防危险因素发生消除/控制危险因素常见疾病早期筛查
其他医疗卫生服务记录表接诊记录表（感冒等）会诊记录表
居民健康档案信息卡（医疗保健卡）
六、附件
健康档案编码规则
□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
国家统一的行政区划编码
街道(乡/镇)，按照《县以下行政区划代码编码规则》编制
居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
居/村民委员会，由各地区卫生行政部门根据当地情况编制
居民个体的健康管理：早发现，早诊断，早治疗和行为干预对居民生活、工作外部环境的干预：环境卫生、食品卫生、控制传染源等
3、科学性-疾病谱与疾病特点改变
*
3、科学性-符合社区卫生服务模式（1）
*
以家庭医生团队为主体，向居民（患者）提供一对一责任式、主动、连续、综合、协调、可及、规范的卫生服务。
人群综合管理技术体系健康教育服务规范（2）
（二）服务形式及要求提供健康教育资料每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料每个机构每年播放音像资料不少于6种设置健康教育宣传栏每个机构每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容开展公众健康咨询活动每年至少开展9次公众健康咨询活动举办健康知识讲座社区卫生服务中心每月至少需要举办1次健康知识讲座社区卫生服务站至少每两个月举办1次健康知识讲座开展个体化健康教育机构的医务人员在提供门诊、上门访视等医疗服务时提供

国家基本公共卫生服务项目内容、职责分工及绩效目标一览表

2019年国家基本公共卫生服务项目内容序号类别服务项目省级项目管理文件名称文号责任处室一原有国家12类基本公共卫生服务1居民健康档案广东省2019年度国家粤卫基层函〔2019 ） 6 号基层处2健康教育宣传处3预防接种疾控处4慢病管理高血压患者健康管理2型糖尿病患者健康管理5严重精神障碍患者管理6结核病患者健康管理7传染病和突发公共卫生事件报告和处理传染病报告和处理服务突发公共卫生事件报告和处理服务星本公穴上生服务项目实施方案应急处8儿童健康管理妇幼处9孕产妇健康管理10老年人健康管理老龄处11中医药健康管理中医药局医政处12卫生计生监督协管监督处二从重大公卫项目划入基本公卫服务的项目132018年划入基本公卫健康素养促进行动广东省卫生健康委办公室关于做好2019年健康素养促进项目工作的通知粤卫办函（2019） 189号宣传处14基本避孕服务妇幼处152019年划入基本公卫地方病防治1. 广东省卫生健康委办公室关于印发2019年中央财政补助重大疾病与健康危害因素监测项目（疾控部分）工作方案的通知2. 转发《国家卫生健康委办公厅关于印发大骨节病等重点地方病监测方案（2019版）的通知》）粤卫办疾控函（2019） 6号、办文编号2019年2886号、粤卫（2019）32号疾控处序号类别服务项目省级项目管理文件名称文号责任处室3.《广东省地方病防治专项攻坚行动实施方案(2019-2020年)》16职业病防治1.广东省卫生健康委办公室关于印发《广东省2019年工作场所职业病危害监测工作方案》的通知2.广东省卫生健康委办公室关于印发《广东省2019年重点职业病监测项目工作方案》的通知3.广东省卫生健康委办公室关于印发广东省2019年放射卫生监测项目工作方案的通知粤卫办职健函(2019)2号职业健康处17重大疾病与健康危害因素监测广东省卫生健康委办公室关于印发2019年中央财政补助重大疾病与健康危害因素监测项目(疾控部分)工作方案的通知粤卫办疾控函(2019)6号疾控处牵头，规划处、财务处、应急办、食品处、宣传处、妇幼处18人禽流感、SARS防控项目管理工作规范应急处19鼠疫防治项目20国家卫生应急队伍运维保障2019年广东省国家卫生应急队伍运维保障管理方案的通知粤卫办应急函(2019)4号2019年广东省实施国家基本公共卫生服务项目绩效目标表序号指标基本绩效目标推荐绩效目标2018年方案目标2019年推荐目标确定依据1居民电子健康档案建档率>80%>90%75%国发〔2017）9号的2020年目标2居民电子健康档案使用率>60%60%与2018年省目标相同3以乡镇（街道）为单位，适龄儿童预防接种建证率100%100%与2018年省目标相同4适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率>90%>90%>90%国发〔2017）9号的2020年目标50-6岁儿童健康管理率>85%>90%>85%国发〔2017）9号的2020年目标6新生儿访视率>70%>90%>85%根据系统管理率倒推7早孕建册率>80%>90%>85%根据系统管理率倒推8产后访视率>80%>90%>85%根据系统管理率倒推9孕产妇系统管理率>90%国发〔2017）9号的2020年目标10老年人健康管理率>55%>70%>67%国发〔2017）9号的2020年目标11高血压患者管理人数（万人）483（详见附表）>483483与2018年省目标相同122型糖尿病患者管理人数（万人）159（详见附表）>159159与2018年省目标相同13老年人中医药健康管理率>50%>65%>45%国发〔2017）9号的2020年目标14儿童中医药健康管理率>50%>65%>45%国发〔2017）9号的2020年目标15重点职业病监测地市开展率>92%16麻风病按规定随访到位率>90%17高血压患者规范管理率>40%>60%>60%比2018年度省目标相同182型糖尿病患者规范管理率>40%>60%>60%比2018年度省目标相同指标效目标效目标方案目标确定依据19高血压患者管理人群血压控制率>40%>40%比2018年度省目标相同202型糖尿病患者管理人群血糖控制率>40%>40%比2018年度省目标相同21严重精神障碍患者规范管理率>80%>75%比2018年度上升5个百分点22严重精神障碍患者健康管理率>80%23精神分裂症治疗率>70%国发〔2017)9号的2020年目标24肺结核患者管理率90%>90%>90%国发〔2017)9号的2020年目标25肺结核患者规范管理率>80%>75%比2018年度上升5个百分点26肺结核患者规则服药率>95%>90%比2018年度上升5个百分点27肺结核可疑症状者推介转诊率>95%>95%与2018年省目标相同28传染病和突发公共卫生事件报告率>95%>95%>95%与2018年省目标相同29政府办基层医疗卫生机构开展卫生计生监督协管服务的比例*>95%>95%国发〔2017)9号的2020年目标低于我省2018年目标30职业健康核心指标主动监测率>92% 31及时有效规范处置人间鼠疫疫情100%32及时发现报告或有效处置人禽流感、SARS等突发急性传染病疫情100%33乡镇开展疾控业务专业指导评价乡镇覆盖100%34麻风病可以线索报告率>90%35服务对象综合知晓率>45%36服务对象满意度>80%37基层医务人员满意度>60%38城乡居民公共卫生差距不断缩小39居民健康水平提高中长期40公共卫生均等化水平提高中长期指标效目标效目标方案目标确定依据41基本公共卫生服务水平不断提高42宫颈癌早诊率>90%粤卫办函〔2018)284号43目标人群叶酸服用率>90%粤卫办函〔2018)284号44孕前优生健康检查目标人群覆盖率>80%粤人口计生委〔2012)66号45妇幼卫生监测网络直报率100% 46妇幼卫生监测活产漏报率<10% 47妇幼卫生监测死亡漏报率<15%480-6岁儿童眼保健和视力检查覆盖率>90%国卫办妇幼发〔2019)9号备注：1.基本绩效目标值按照补助资金随文下发的绩效目标(粤财社〔2019〕92号)确定。

基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病健康管理规范

BMI=体重（kg）/身高（m2）体重过低：＜18.5；体重正常：18.5 ≤ BMI ＜24 超重： 24 ≤ BMI ＜28；肥胖： BMI ≥28 中心型肥胖：男性腰围≥90cm；女性 ≥85cm 中心型肥胖前期： 85cm≤男性腰围 <90cm； 80cm≤女性腰围<85cm
主动锻炼，有意识为强身健体而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，
3.读数精准
电子血压计直接读取记录所显示的收缩压和舒张压数值；水银柱血压计，放气过程中听到的第1音和消失音（若不消失，则取明显减弱的变调音）分别为收缩压和舒张压，眼睛平视水银柱液面，读取水银柱凸面顶端对应的偶数刻度值，即以0， 2，4，6，8结尾，如142/94mmHg。避免全部粗略读为尾数0或5的血压值。
高血压诊断标准
1.以诊室血压测量结果为主要诊断依据：首诊发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，在4周内复查2次，非同日3次测量均达到上述诊断界值，即可确诊。若首诊收缩压 ≥180mmHg 和 /或舒张压 ≥110mmHg ，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物治疗。 2.诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”，有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助诊断。 3.注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况。 4.特殊定义：（1）白大衣高血压：反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家庭自测血压正常。（2）单纯性收缩期高血压：收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg。
“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目，对于仅节假日来客或应酬性偶尔喝酒判定为不喝酒。 “已戒酒”者填写戒酒前相关情况 “饮酒频率”：“偶尔”指每周饮酒次数不足3次，没有形成饮酒习惯；“经常”指每周饮酒至少3次，已形成饮酒习惯 “日饮酒量”折合成白酒量：啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量 “偶尔”“经常”的“日饮酒量”的计算公式为：饮酒量（两）/饮酒次数或天数。例如，某人一周内喝酒3次，共喝了50两，则 “日饮酒量”为50/3=17两，而不是50/7=7 两平常酒店所有高脚杯满杯大概是2两，喝白酒的小杯子大概是0.3两。

糖尿病基本公共卫生服务项目试题库

基本公共卫生服务规范测试题（糖尿病患者健康管理部分）一、判断题（50题）1、2型糖尿病患者健康管理服务对象是辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。

（）2、35岁及以上的2型糖尿病患者，如果户籍在辖区，但不居住本辖区的居民不属于管理对象。

（）3、35岁及以上的1型糖尿病患者，无论是否常住，均不属于管理对象。

（）4、辖区内35岁及以上的2型糖尿病患者，如果临时外出，可在回辖区后继续管理，不需结案。

（）5、糖尿病患者健康管理服务对象是指在辖区内居住一年以上的、35岁及以上的2型糖尿病患者，无论是否具有辖区户籍，均应纳入管理。

6、对工作中发现的2型糖尿病高危人群不需要进行管理。

（）7、对工作中发现的2型糖尿病高危人群应建议其每年至少测量1次空腹血糖并接受医务人员的健康指导。

（）8.尿糖阳性为诊断糖尿病的初步线索，不能作为诊断依据。

（）9.对工作中发现的2型糖尿病高危人群，浙江省规范要求应建议其每半年至少接受1次有针对性的健康教育和危险因素干预。

（）10.糖化血红蛋白测定可反映取血前4-12周血糖的总水平。

（）11.对辖区内35岁及以上常住居民，每年应为其免费测量一次空腹血糖。

（）12.对首次发现空腹血糖NL和（或）随机血糖NL而无糖尿病症状者，应在不同日复查明确诊断，对确诊的2型糖尿病患者纳入专项管理。

（）13.对辖区内35岁及以上常住居民，浙江省规范要求应建议其至少每年测量一次空腹血糖。

（）14.对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

15.浙江省规范要求，针对血糖控制不达标或并发症/合并症不稳定的患者，必须实施强化管理，至少1个月随访1 次。

（）16.管理的2型糖尿病患者，如在随访过程中发现危急情况，应快速完成随访记录表填写并紧急转诊。

（）17.随访过程中因危急情况紧急转诊的糖尿病患者，应在2周内主动随访转诊情况。

（）18.随访过程中因危急情况紧急转诊的糖尿病患者，应在2周时主动随访转诊情况。

国家基本公共卫生服务项目规范2018.3

专业公共卫生机构发挥指导、培训作用
城市社区卫生服务中心、服务站
乡镇卫生院、村卫生室
1
辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
三个要点：

35岁及以上常住居民原发性高血压

筛查随访评估分类干预健康体检
35岁及以上居民：每年免费测量一次血压（非同日三次测量）高危人群：每半年免费测量一次血压
高危人群:

年龄≥40岁
有糖调节受损史超重（BMI≥24 kg/m2）或肥胖

高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg]，或正在接受降压治疗

收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变；剧烈头痛；头晕、恶心呕吐；视力模糊、眼痛；心悸、胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期；存在不能处理的其他疾病。
高血压患者血压控制满意标准：
普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；
2.健康教育服务规范
6.0－6岁儿童健康管理服务规范（含中医药）
10.2型糖尿病患者健康管理服务规范
3.传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范
7.孕产妇健康管理服务规范
11.重性精神疾病患者健康管理服务规范
4.卫生监督协管服务规范
8.老年人健康管理服务规范（含中医药）
12.肺结核患者健康管理服务规范
房县红塔镇卫生院
• 房县红塔镇卫生院 • 唐忠华 • 2018年3月
房县红塔镇卫生院
房县红塔镇卫生院
依据
01
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
人群健康综合管理技术体系

2型糖尿病患者健康管理服务规范解读PPT课件

合，在患者就医过程中，对高危对象进行筛查。 ✓ 建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受健康指
导。
6
糖尿病高危人群（符合其中任一项）
➢ 年龄≥40岁 ➢ 有糖调节受损史 ➢ 超重或肥胖和（或）中心型肥胖 ➢ 静坐生活方式 ➢ 一级亲属中有2型糖尿病家族史 ➢ 有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女 ➢ 高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg]，或正在接受降压治疗 ➢ 血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-Ｃ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22
连续两次出现血糖控制不满意；药物不良反应难以控制；出现新的并发症；原有并发症加重的患者。
处理原则
预约下一次随访时间。
结合其服药依从性进行指导，必要时增加现用药物剂量；更换或增加不同类的降压/降糖药物； 2周内随访。
转诊到上级医院； 2周内随访。
对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
常规随访内容 ✓测量血压、空腹血糖。 ✓询问症状。 ✓测量体重，计算BMI。 ✓询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 ✓了解患者服药情况。 ✓检查足背动脉搏动。
8
糖尿病随访评估
以下ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ况紧急转诊
✓收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变； ✓出现血糖≥16.7mmol/L 或血糖≤3.9mmol/L（糖尿病）呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速；体温超过39 摄氏度 ✓处于妊娠期或哺乳期血压/血糖高于正常； ✓存在不能处理的其他异常症状或疾病。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。