胰腺损伤的诊断和治疗体会

胰腺损伤的诊断和治疗体会
更新日期： 12-07 #e#
【关键词】 胰腺损伤
【摘要】 目的 探讨胰腺损伤的诊断和治疗经验。方法 回顾性分析我院1995～2003年收治的22例胰腺损伤患者的病例资料。结果 术前确诊胰腺损伤8例，其余均须术中探查获得诊断，超过24h确诊者4例。行胰腺假性囊肿空肠吻合术2例，胰腺清创缝合术7例，胰体尾切除+胰切除5例，胰腺近端创面缝合、远端胰腺空肠吻合术3例，胰十二指肠切除3例，胰周外引流术2例。结论 多数胰腺损伤须经剖腹探查获得诊断，避免漏诊的关键是腹部外伤中保持对胰腺损伤的警惕。根据胰腺损伤的分级、合并伤及全身情况选择合理手术方式。
关键词 胰腺损伤 诊断 治疗
胰腺位于腹膜后，解剖部位深而隐蔽。临床上胰腺损伤少见，仅占腹部外伤1%～6% ［1］ ，随着交通事业的发展，胰腺损伤发生率有上升趋势。由于胰腺本身特殊的解剖及生理功能，延误诊断及治疗将会导致严重并发症。我院1995～2003年收治胰腺损伤患者22例，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男18例，女4例，年龄18～63岁，平均42岁。致伤原因:车祸伤16例，拳击伤2例，刀刺伤4例。合并有腹腔其他脏器损伤18例，其中肝破裂8例。四肢骨折5例，颅脑损伤1例。
1.2 损伤分级 按美国创伤外科协会（AAST）胰腺损伤的器官分级标准。Ⅰ级损伤:胰腺轻微挫伤和浅表裂伤3例;Ⅱ级损伤:胰腺明显的挫伤、挫裂伤6例;Ⅲ级损伤:胰腺体尾部裂伤伴有主胰管损伤5例;Ⅳ级损伤:胰头部主胰管损伤5例;Ⅴ级损伤:胰头广泛挫伤常伴有十二指肠损伤3例。
1.3 术前诊断 本组术前确诊胰腺损伤8例，其余均在术中探查获得诊断。术前检查血淀粉酶16例，其中6例有不同程度升高。B超检查12例，提示胰腺同声异常及胰腺周围血肿者6例，腹腔积液12例。CT检查4例，仅1例提示胰腺损伤。超过24h确诊者4例，其中2例已形成胰腺假性囊肿，2例胰腺断裂伤。
1.4 治疗 2例就诊时已形成胰腺假性囊肿，近期行囊肿空肠吻合术。胰腺清创缝合术7例，胰体胰尾切除+脾切除5例，胰腺近端创面缝合、远端胰腺空肠吻合术3例，胰十二指肠切除术3例，胰周外引流术2例。所有合并伤均予相应处理。
2 结果
2.1 治疗结果 本组治愈19例，死亡3例。死亡原因为失血性休克2例，另1例死于重型颅脑损伤。
2.2 术后并发症 术后胰瘘4例，均经保守治疗治愈，胰瘘闭合时间为3～18个月。腹腔脓肿3例，胸腔积液5例，切口感染4例，创伤性胰腺炎1例。
3 讨论
3.1 诊断 胰腺损伤术前诊断困难，术中也易于漏诊。文献报道不少患者经剖腹探查仍

有遗漏胰腺损伤，造成严重后果 ［2，3
］ 。主要原因为:（1）缺乏足够的警惕性;（2）满足于腹腔内出血或腹膜炎的诊断;（3）胰腺部位深在，单纯胰腺损伤早期亦不会出现明显的腹膜炎;（4）目前尚缺乏有效的、特异性高的辅助检查手段。血清及腹液淀粉酶增高可作为胰腺损伤重要参考指标，但其特异性及敏感性均不高。严重胰腺损伤仍有30%～50%的患者淀粉酶不高 ［4］ 。本组检查12例，仅7例升高。而在腹部损伤的患者中，血清淀粉酶增高并不都有胰腺损伤。其诊断作用远不如在急性胰腺炎中的价值高。B超和CT检查对发现胰腺损伤有辅助诊断意义，本组B超检查对胰腺损伤诊断的阳性率为50%，100%接受检查的患者均发现腹腔内有积液。由于胰腺损伤大多伴有腹腔内其他脏器损伤，阳性检查结果对治疗还是有指导意义的。因此我们认为，如果患者全身血流动力学稳定，B超检查仍不失为有用的检查方法。胰腺损伤诊断的关键是提高警惕，对上腹部钝、锐性损伤患者均应高度怀疑存在胰腺损伤的可能性。由于术前确诊率低，因此术中仔细探查显得尤为重要。我们的经验，下列情况应探查胰腺:（1）术前血清及腹液淀粉酶增高;（2）B超或CT检查提示胰周血肿或胰腺图像异常;（3）胰腺、十二指肠区的后腹膜血肿、黄染、积气;（4）横结肠系膜的血肿;（5）大网膜有皂化斑。对胰腺的探查，有两个重要的步骤必须予强调。其一，切开胃结肠韧带进入小网膜囊探查整个胰腺的前面。其二，剪开十二指肠侧腹膜，作Kocher氏切口，游离并翻起十二指肠及胰头，检查胰头后面及十二指肠。