压疮护理新进展的课件

感觉 潮湿 活动力 移动力 营养 摩擦力和剪切力
评估值：最高23分，最低6分，15～18分：轻度危险，13～14分：中度危险， 10～12分：高度危险，9分以下：极度危险。
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Waterlow’s (1988)压疮危险评估表
体 形 皮肤类型 性别和年龄 其他危险 组织营养不良
中等 0 超过中等 1 肥胖 2 低于中等 3 健康 0 Tissue Paper 1 干燥 1 水肿 1 潮湿 1 颜色差 2 裂开/红斑 3 运动能力 完全 0 烦躁不安 1 冷漠的 2 限制的 3 迟钝 4 固定 5 男 1 女 2 14—49 50—64 65—74 75—80 81+ 5 食 欲 中等 差 鼻饲 流质 禁食 厌食 0 1 2 2 3 3 恶液质 8 心衰 5 外周血管病 5 贫血 2 抽烟 1
二.院内压疮护理管理3
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• • • • • 培训基础知识 统一评估工具
督促评估上报
会诊指导：压疮100余人次/年 统计：每月最后一天 分析：每季度一次 持续改进
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交大一附院压疮管理制度
• 总要求：各级护士掌握压疮评估方法、预防、护理措施及上报流程。 • 评估：入院/转入患者当班完成压疮
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5、加强全身营养
注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人
出现贫血和低蛋白血症。
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6、健 康 教 育
护士可与病人和家属一起对发生压疮的可能性作出共同的评估，
让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发
展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参 与自我护理。住院患者在健康教育计划单上签名。
• 大小便失禁酸性物质损伤上皮表 面，必要的擦洗又清除了大部分 天然保护皮肤的润滑剂。
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压疮发生是多种因素共同作用导致的结果！
针对压疮发生的危险因素进行预防！
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新 的 压 疮 分 期
正常皮肤结构
深 部 组 织 损 伤 阶 段
1期
2期
3期
4期 不可分期阶段
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伤口颜色分期处理原则-TIME原则
图片 创基类型
黑期 干性坏死
黄期 炎症反应， 感染 红期 肉芽生长， 增生 粉期 上皮化
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1 2 3 4
控便能力 完全控制 0 偶失禁 1 尿/大便失禁 2 大小便失禁 3
营养缺乏 糖尿病/截瘫 4—6 大手术/创伤 腰以下/脊椎 5 手术时间〉2小时 5 药物治疗 类固醇、细胞毒性药 大剂量消药 4
评估值： 10+ 分：危险 15 + 分：高度危险 20+分：非常危险
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压疮— 皮肤和/或皮下组织由于受到压力、剪切力而导致的
局部损伤，通常位于骨突出部位。
2016.4.8.芝加哥.美国压疮管理委员会：压疮更名为压力性损 伤，增加了医疗器械相关性压力性损伤和黏膜压力性损伤。
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好 发 部 位
下半身的骨突处
依次是:
骶尾部、 坐骨结节、 股骨大转子 内外踝、 足跟部。
（EPUAP）、泛太平洋压疮联盟(PPPIA)，联合出版发布了 《压疮预防和治疗 ——临床实践指南》。 前 言 背 景 压疮的预防 压疮预防和治疗干预 压疮的治疗
2014.8.瑞典斯德哥尔摩全球压疮大会颁布
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我国卫生管理部门压疮管理的标准
等级医院评审标准（2011版）
2012.3
淋巴滞流蓄积
局部组织缺血、低氧血症、 酸中毒、水肿、坏死
内皮细胞损伤、血小板 聚集形成微血栓
压疮形成
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垂直压力造成皮肤损害的特点
1.与持续时间、压力强度有关
• 表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%； • 承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。 ——翻身间隔时间不得大于2小时。 ——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！
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应用支撑面可以有效降低压疮发生率。
使用支撑面定时进行体位更换，并进行压疮预防预防有效性的持续评估。 在椅子上或轮椅上使用减压坐垫。 医用羊皮垫能有效降低压疮发生率。 避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫。 局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床上。
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3．8．1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
护理部 各临床 科室
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二.院内压疮护理管理1
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• • • • 培训基础知识 统一评估工具 督促上报 会诊指导：压疮100余人次/年 统计：每月最后一天 分析：每季度一次
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持续改进
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基 础 知 识 — 定 义
皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色。 局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊
状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
清创后
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不可分期的压疮
• 失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂痂皮覆盖。
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摇高床头－不超过30°、持续时间愈短愈好，避免剪切力产生。
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3.减 压
压力测量
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轮流充气床垫
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压疮预防的新理念
微 环 境 的 控 制 ：
• 是床表面与皮肤之间空隙的温湿度。
• 皮肤长时间与床单接触→湿度↑→汗液↑→皮肤与床单粘合。
不易移动→压疮风险系数↑
风险评估，填写于护理病历首页上。 • 高危/带入患者：立即启动压疮预防护理流程。 • 科内发生患者：填压疮上报表，并按照不良事件 流程处理，24小时报压疮组，与联络员 及护士长共同采取护理措施，收集图片
资料，记录压疮进展情况。
• 宣教：做好患者及家属的告知及健康教育并签字，完善护理记录。
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Ⅱ期压疮——“水疱” 处理
解决方案


• 美皮康敷料覆盖→促进上皮组织修复
直径＜2cm，让其自行吸收
直径＞2cm，吸出液体 避免局部继续受压
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换药频率 ：间隔：3-5天
（依据皮肤的质量、污染、出汗）
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压疮治疗案例
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Ⅲ、Ⅳ期压疮的处理
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皮肤护理注意事项
• 禁止按摩 • 不使用环状物做减压工具 • 忌用力擦洗,保护皮肤完整性
• 皮肤潮湿部位不使用爽身粉
• 床单无遗留物
NO
NO
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压 疮 的 治 疗
• 传统换药 • 湿性愈合
• 负压技术
压疮的预防措施必须贯穿治疗的全程！
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Ⅰ期压疮护理
• • 敷料保护红斑皮肤： 重新分布剪切力、减少摩擦力，提供良好微环境促进良好转归
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发病机理
没有负荷
剪力作用
剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至 完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。
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内 源 性 因 素
1.感觉
2.营养 3.年龄 4.体重 5.体温
6.组织灌注状态
7.精神心理因素
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促发因素--
潮 湿 浸 渍
• 大小便失禁、引流液及出汗等引 起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、 易受剪切、摩擦力等所伤。
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第三章 患者安全
八、防范与减少患者压疮发生
评审标准与要点 评价要素与方法 【Ｃ】 1．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 2．有压疮诊疗与护理规范。 3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。 3．8．1．1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及 护理规范。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 2．对发生压疮案例有分析及改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．持续改进有成效。 2．高危患者入院时压疮的风险评估率100%。 3．8．2实施预防压疮的有效护理措施。 【Ｃ】 1．有预防压疮的护理规范及措施。 2．护理人员掌握操作规范。 3．8．2．1 落实预防压疮的护理措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。 牵头部 门 协助部门 护理部 各临床 科室 牵头部 门 协助部门