4.低质产品原因分析鱼骨图

鱼骨图分析法

赛场
门柱帮对手
客场作战，气氛影响
亚洲强队欧洲强队
吃肉长大实力水平悬殊
守门员超常发挥
对手
草皮
裁判帮对手
太硬，易导致主场作战，干运动受伤
扰太大
太软，用不上力，没有阻抗力影响速度，易摔倒，
不适应阔叶草
进步太大
下雨，ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ滑
身体太强壮技术太细腻
太冷，身体不适应
中国男足总是输
有阳光，刺眼
高温湿热，易中暑、抽筋或虚脱
材料(Materials)因素：（1）在原材料采购合同中明确规定质量要求；（2）加强原材料的进厂检验和厂内自制零部件的工序和成品检验；（3）合理选择供应商（包括“外协厂”）；（4）搞好协作厂间的协作关系，督促、帮助供应商做好质量控制和质量保证工作。
工艺方法(Method)的因素：
工艺方法包括工艺流程的安排、工艺之间的衔接、工序加工手段的选择（加工环境条件的选择、工艺装备配置的选择、工艺参数的选择）和工序加工的指导文件的编制（如工艺卡、操作规程、作业指导书、工序质量分析表等），
为何要这么做？有无其他可替代的更好的方法？
6.WHY 为何
将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，为何要照目前的工作方式进行？均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。有无其他任何补充和改变可以更好？
所谓5W1H分析法，又称“5问法”，也就是对一个问题点连续以5个“为什么”来自问，以追究其真正原因。虽为5个为什么，但使用时不限定只做“5次为什么的探讨”，主要是必须找到真正原因为止，有时可能只要3次，有时也许要10次。这种方法最初是由丰田佐吉提出的。
Manpower
人力

因果图、鱼骨图案例

PDCA不是找问，而是将已做好的目标提高
技術不足者
1. 机器设计上的问题.
2. 制程能力不足:材料,机械,作业方法与人员综合结果无法达到品质要求者.
3. 工作环境布置不当.
4. 测定仪器的测定方法不当.
5. 机械设备精度不足.
6. 缺乏技术人才.
此诸原因常明显地表现于二种现象:管制界限很宽,产品品质分散幅度较规格界限为宽.此诸异常原因由于制程能力不足而起,非设法加强制程能力不可.否则制程零件的互换性有问题,需经全数选别才能裝配,产品需经全数检查,才能符合规格要求.
其他因素者 1.异常材料的突然入侵. 2.日夜班精神上的困扰等. 3.工作人员的疏忽. 4.未按操作标准作业. 5.机械的自然磨损. 6.操作条件的突然变化. 7.计算的错误. 8.操作标准不完备. 9.不随机抽样法.
此诸原因常在管制图上出现,如有系统可寻,则利用分层方法加以分析;如不规则出现,则易被发现,而予以消除.
湿度
环境
温度清洁度
变形?
案例分析:
1.结果的描述应是“为何…”,而不应是“如 2.主要因素应加框表何示”; ; 3.使用箭头符号;
4.没有原因项目,何来展开; 5.主观原因展开意义不大;
6.此项应归属“机器”方 7.此项与“机器”无包含关 8.选定项目面应;为最底层内容; 9.划水平线与系6;0度斜线;
要
求
钻孔
铰孔
展开类型(3): 按原因罗列
铁屑清除干净
工具头间隙大
吃刀深度不一致
间隔过大
油泵压力不足
油泵渗漏
刀具硬度低
孔材料选用不当粗
机床振动
阀芯磨损
磨刀退火
糙

鱼骨图图参考案例

原材料保障
人员保障
3、各工序长每天对每位员工进行班产量考核
1、增加计件产品单价，提高员工福利
8、原材料质量不良让步放行每月不超过2批次
6、实行外部供应链管理
4、每季度末对带班进行快速换模培训
2、每季度初对计划员进行PMC 专业技能培训
交
付
9、提高检验员巡检频次从原来两小时一次提升
7、要求一分厂对常规、
确保工模夹具不得影响生产进度
各工序检验员
各工序工序长
7月1起持续
孙美凤、莫勇
8月15日
王再超吴新波
操场跑步5圈俯卧撑30个
交付及时率行动计划表
序号
行动举措
成果要求
责任完成时检查未完成赞
人
间
人
助
从原来的7人加工流
11
11.1在6月30日前完成对现有的布局进行价值流分析 11.2优化2科检验布局 11.3最终在7月30日实现两条流水作业
入生产
片班产量1500只
2.3.在9月15日完成4台，9月30日调试完成投入现自动排片6000
生产
只
完成时间
检查人
未完成赞助
8月10日何毅乐捐200元
9月30日何毅乐捐200元
塑壳项目组彻底解决全塑型产品塑壳残留问题
3.1.提交塑壳残留产品代号至项目组，6月30日完
成
3
3.2.项目组根据提交的产品代号编写项目行动计划至二分厂，7月15日完成，所提交的行动计划最晚
付
带班技能差造成换线、换模时间长
及
时
计划不准确
作业前准备不充分
率低
水\电\气的异常

肯德基质量问题鱼骨图

行业监管不到位，缺乏细化标准
快餐类食品缺乏明确的细化管理标准现有处罚力度较弱，企业违法的成本太低
店面管理制度执行层面存在疏漏
食品行业缺乏相应的监督机制上级考核过于粗放
原材料采购品质不过关
本土化采购导致采购标准较松
店面管理执行不严追求利润，购买廉价劣质的肉类原材料检测技术不够先进
禽肉工厂忽视卫生监督，纵容有害菌属传播
肯德基质量问题频发
产品信息不透明，消费者缺乏了解员工培训影响业绩常常提前结束外部沟通不够快速透明供应商评估系统引入滞后供应链过于冗长肯德基兼职员工较多，经常无培训直接上岗供应链监管不力
信息沟供应链管理存在软肋

故障分析方法与工具(5Why和鱼骨图分析法)

根
因
原因
关
4Why?
系
原因/影响关系
链
5Why?
原因
根本原因
2.5Why问题解决方式
若问题答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
注意原因的细分：
问题
直接原因原因原因
根本原因
直接原因
原因
原因
原因根本原因
原因根本原因
3.经典案例（1）
丰田汽车公司前副社长大野耐一先生曾举了一个例子来找出停机的真正原因。有一次，大野耐一在生产线上的机器总是停转，虽然修过多次但仍不见好转。于是，大野耐一与工人进行了以下的问答：
2.鱼骨图类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“ 为什么……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。
3.鱼骨图分析法步骤
（1）决定问题的特性。简单说特性就是“工作的结果”。首先，对团队成员讲解目的，然
后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。
故障分析方法与工具
一、5Why分析法
丰田生产方式创始人大野耐一总爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止— —这就是后来著名的“五个为什么”。
5Why分析法简单说就是深度分析法，也被称作为什么-为什么分析，它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链。它的根源会引起恰当地定义问题。
在必须处理以防止再发生的原因处停止，问：我已经找到问题的根本原因了吗？我能通过处理这个原因来防止再发生吗？这个原因能通过以事实为依据的原因/效果关系链与问题联系起来吗？这个链通过了“因此”检验了吗？如果我再问“为什么”会进入另一个问题吗？确认你已经使用“５个为什么”调查方法来回答这些问题，问：为什么我们有了这个问题？为什么问题会到达顾客处？为什么我们的系统允许问题发生？

鱼骨图分析法通用课件

分析因素
对鱼骨图中的每个因素进行分析，找出影响产品质量的因素。
确定产品质量问题的表现和影响
收集客户反馈、质量检测报告等信息，了解产品存在的质量问题。
优化产品设计、生产和检验过程
针对关键因素，优化产品设计、生产和检验过程。
制定鱼骨图
根据产品质量问题的表现和影响，制定鱼骨图，将问题分解为具体的因素。
跨领域合作
未来将有更多的跨领域合作项目，利用鱼骨图分析法解决复杂问题，促进不同领域之间的交流和合作。
持续创新和优化
随着实践经验的积累和技术的不断发展，鱼骨图分析法将不断进行创新和优化，以适应日益复杂的问题和挑战。
THANKS
感谢您的观看
项目管理
在项目实施过程中，可以使用鱼骨图分析法来分析项目目标、任务、资源和风险等因素，以制定有效的项目计划和管理方案。
鱼骨图分析法的优势与局限性
优势
鱼骨图分析法能够直观地展示问题的多个方面和潜在因素，有助于快速识别问题的根本原因；通过结构化的图形展示，有助于激发分析者的创造性思维和问题解决能力；能够帮助团队成员更好地理解和沟通问题，促进团队协作。
技术路线选择
通过鱼骨图分析法，评估各种技术方案的优缺点和可行性，选择最适合产品研发的技术路线。
在项目管理中的应用
1 2 3
项目计划制定
利用鱼骨图分析法，将项目目标分解为具体的任务和活动，明确各项任务的关联关系和时间节点，制定出高效的项目计划。
风险控制
通过鱼骨图分析法，识别项目中的潜在风险和问题，制定相应的应对措施和预案，确保项目能够顺利进行。
持续监测质量
定期进行质量检测和客户反馈收集，评估优化措施的效果，持续改进产品质量。

鱼刺图(详细分析法则)

特性
搬运空箱较费时间
事实推定推定推定推定
设备
花费时间是为什么分离是为什么
不能放是为什么大是为什么多是为什么
不能放到作业工程内从工程下来的空箱多
需要箱子组装的零件种类较多放空箱架子尺寸大
放空箱的架子和工程分离
大骨
看不到饭菜实例
小骨
不方便直接看到
孙骨
展示台太低
曾孙骨
人驻留时间长
菜品展示台
中骨
5 记入中骨、小骨、孙骨「要点」
・要因记入 [没有对策的反馈｣。
例：「没有手顺书」「没有盖子」
「没有报警」「没有干劲」
「学习不足」
「注意不足」
＊＊反复寻找为什么，摸索探询的话比较好・要因是
｢主语＋谓语｣的形式比较好。
特性
刹车导管长度不良
工件不固定汽缸气压过低汽缸漏气
夹具夹紧力不够切断的尺寸混乱
机械・设备
中骨【事实】
事实推定推定推定推定
长度不良是为什么尺寸混乱是为什么工件不固定是为什么夹紧力不够是为什么气压过低是为什么
切断尺寸混乱工件不固定夹具夹紧力不够汽缸气压过低汽缸漏气
所以所以所以所以所以
分析的要点:
⑴、确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人、机、料、法、环、测”着手，管理类问题一般从“人、事、时、地、物”层别，应视具体情况决定；
⑵、大要因必须用中性词描述(不说明好坏)，中、小要因必须使用价值判断 (如……不良)；
⑶、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；
•产品质量低劣 •材料不好

特性要因图(鱼骨图)

展开类型(1): 按五大要素
环境
操作员
原材料
季节变化
气温高操作不熟
操作马虎
HNO2含量高
甘油纯度低
硫化系
数
冷却面积不够
滴漏
为
硫化温度低
时间长
何
投料量大
高
？
设备
方法
展开类型(2): 按工序项目
下料
车
扩孔
磨孔
孔
成份
刀具刃度
技术
粗
牌号
乳化剂
研磨剂
糙
度
达
刀痕
走偏
刀具材料
技术
不到
乳化剂
刀具磨损
要
求
用错
率
材料
低
不统一
脱料
？
时机不当
感应不灵
收料机判断错误
材质差材厚不一
方法
不通电
其它
机器
老化
冲床
9
损坏
漏油
7 设备
不规范
3
未保养
损坏
2人
4 杂事多
能力不足心情不好
经验少
新人意识差
技术不足作业不规范
凭经验
怕麻烦
偷懒
怕累 5
无标准
太紧
冲床调度不够
设备不足
太短
夹料
太松
太早
太长架料机损坏
未教育
8
调整方法不统一
太迟脱料
不通电
调整不当判断错误
送距用错
材质差
材厚不一
时机不当感应不灵
材料
方法
收料机 6 其它
如1
何提高换线调整效率？

不良事件案例分析

1 上报系统复杂对医患关系认识误区未常态化检查科室无专人负责奖罚力度不够工作忙，操作繁琐安全意识薄弱，对医疗质量重视不够监管不力责任心缺乏，工作态度不端正，慎独意识人力资源不足医疗体制不足医疗纠纷经济大环境的改变培训少物人方法科室管理对自己缺乏保护意识对患者缺乏保护意识医疗安全（不良）事件上报质量提高1、医疗安全（不良）事件上报质量较低原因分析：质管部抽取职能科室处理的2014年第三季度及第四季度的医疗安全（不良）事件对比进行调查分析。

图1、医疗安全（不良）事件上报质量较低原因分析鱼骨图：医疗安全不良事件上报质量较低科室层面培训不足②2014年三、四季度医疗安全（不良）事件上报例数对比 395854229182466461867050100150200250医疗护理药品不良反应院感输液输血第三季度第四季度分析：第四季度全院共上报329例不良事件，相对第三季度上报398例呈下降趋势，特别是医疗不良事件减少比较明显，首要原因是医务人员安全意识提高，严格按照操作流程，减少了不良事件的发生；其次是7、8、9三月天气比较炎热是病源的高峰期；10、11、12三月天气比较凉爽病源相对较少；再次是医疗不良事件比较复杂，上报后会在全院进行讨论，医务人员怕引起不必要的纠纷，最后是因为第三季度讨论不良事件的方式欠妥，个别科室个别人只把问题指向别人，没认识到自己的问题，针对性比较强，导致矛盾激化，打消了医务人员上报的积极性；护理不良事件第四季度相对第三季度呈上升的趋势，主要原因是护理人员上报积极性较高；其次是相关职能部门监管较好，药品不良反应、院内感染、输液输血反应第四季度相对第三季度呈下降趋势其主要原因是7、8、9三月天气比较炎热是病源的高峰期，10、11、12三月天气比较凉爽病源相对较少。

总体来说自2014年7月份我院对医疗安全（不良）事件采取激励措施以来，不良事件上报质量整体上有所提高，新增设备后勤服务窗口，第四季度相对第三季度来说医务人员对不良事件的认识有所提高，从原有的预期死亡也上报，不良事件分级不明确到现在的能够清楚的认识到什么是不良事件，怎么定位不良事件，上报的内容较之前完善，但仍存在很多缺陷。

鱼骨图图参考案例

3
无塑壳残留
3.1蒋其丰 3.2罗刚 3.3蒋其丰
8月30日
何毅
乐捐300元
9
全塑型产品≤6天行动计划表
序号行动举措成果要求责任人完成时间检查人未完成赞助
4
出现品质异常时要求质保中心和技术开发中心在10分钟内必须到达发生现场，30分钟内提出解决方案，如无法解决者在2 小时内出应急预案，并在一天内回复永久解决措施
朱继军各工序工序长
7.15日完成 7. 20日起执行
何毅
俯卧撑30个
朱继军
俯卧撑30个
14
采用拉动式生产系统，准时制生产方式（JIT) 14.1制定拉动式生产系统培训资料（PPT），在 7月10日完成 14.2对所有工序长、带班、库管员进行拉动式生产系统培训并做好培训记录，在7月20日完成 14.3从8月1日起实施 14.4在9月1日验证
13.采购根据技术研发中心制定的材料要求开发两家以上最优材料供应商进行采购，不得随意更换供应商
10、技术开发部严格审核工艺，确定无误后再下发生产部门
14.指定专门检验员对铜片来料严格按照工艺要求用“V”型块进行测量，确保铜片无毛刺、无弯曲现象，侧面光滑、铜片无铜粉，如有以上一项不符合严格按照内部供应连制度执行
7、要求一分厂对常规、通用铜片建立铜片超市
5、制定特殊人员的应急预案（多能工培养）
17、制定水、电、气、火灾的应急预案
14、采用拉动式生产系统，准时制生产方式（JIT) 15、要求计划物控中心按公司规定下达特殊订单≤5个/月
12、接到订单三天内验证一切生产辅料，并填写作业前准备记录表上交生产计划员处
成果要求

鱼刺因果图

问题：某学校在分析期末考试成绩时发现，某学校在分析期末考试成绩时发现，计算机基础课程的考试成绩普遍不理想。拟用“鱼刺因果图”法分析原因。的考试成绩普遍不理想。拟用“鱼刺因果图”法分析原因。
本案例的问题（结果）计算机基础课程考试成绩偏低” 本案例的问题（结果）为计算机基础课程考试成绩偏低”。考试成绩偏低为了找出原因，学校组织任课老师、教研室主任、为了找出原因，学校组织任课老师、教研室主任、教务处任课老师主任、学生代表、家长代表座谈各抒己见，找出主要原因座谈，主要原因、主任、学生代表、家长代表座谈，各抒己见，找出主要原因、第二层原因、第三层原因，直到能发现具体的原因并能提出具第二层原因、第三层原因，直到能发现具体的原因并能提出具体的措施为止。体的措施为止
“鱼刺因果图”法在分析问题的原因时，一般是从人力、设备、鱼刺因果图”法在分析问题的原因时，一般是从人力、设备、鱼刺因果图人力材料、技术、方法、工作环境等方面着手，再分别逐步深入，等方面着手材料、技术、方法、工作环境等方面着手，再分别逐步深入，寻找深层次的原因，直至采取具体的措施，并将这些原因标于图上。深层次的原因，直至采取具体的措施，并将这些原因标于图上。下面通过具体的案例说明“鱼刺因果图” 下面通过具体的案例说明“鱼刺因果图”法的应用
鱼刺因果图实际应用的局限性：鱼刺因果图实际应用的局限性：（1）由于空间限制，图上的文字不得不尽量简化，无法由于空间限制，图上的文字不得不尽量简化，表达复杂的意思；表达复杂的意思；（2）当列举到第三层原因且每层原因的数目不超过4个时，当列举到第三层原因且每层原因的数目不超过4个时，制作一个整齐美观的图形已经十分困难了；制作一个整齐美观的图形已经十分困难了；（3）手工作图或利用Office软件绘图功能制作这种图形手工作图或利用Office软件绘图功能制作这种图形 Office 的效率很低，而且很难应付增加或减少原因的场合；的效率很低，而且很难应付增加或减少原因的场合；

2.7鱼刺图分析法

2. 7. 2分析方法 5、 5M1E分析法
工艺方法(Method)的因素：工艺方法包括工艺流程的安排、工艺之间的衔接、工序加工手段的选择（加工环
境条件的选择、工艺装备配置的选择、工艺参数的选择）和工序加工的指导文件的编制（如工艺卡、操作规程、作业指导书、工序质量分析表等），
工艺方法对工序质量的影响，主要来自两个方面：一是指定的加工方法，选择的工艺参数和工艺装备等正确性和合理性，二是贯彻、执行工艺方法的严肃性。
?没有得到应有的服务?产品质量低劣?收费过高?客服的回答错误?收费结构?客服电话等候的时间过久?材料不好?员工无法胜任?设计拙劣?营销成效不彰?材料的成本1基本原理1背景22最终结果原因分析27鱼刺图分析法1基本原理2定义鱼刺图分析法是将事故的各种原因进行分析和归纳用简明的文字和线条表示原因和结果的方法因其形状象一条鱼有骨有刺故名鱼刺图又称因果图特性图树枝图等
2.7鱼刺图分析法 2. 7. 2分析方法 5、 5M1E分析法
材料(Materials)因素：（1）在原材料采购合同中明确规定质量要求；（2）加强原材料的进厂检验和厂内自制零部件的工序和成品检验；（3）合理选择供应商（包括“外协厂”）；（4）搞好协作厂间的协作关系，督促、帮助供应商做好质量控制和质量保证工作。
2.7鱼刺图分析法 2. 7. 1基本原理
1、背景(1/2)
1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。
2. 7. 2分析方法 5、 5M1E分析法
环境(Environment)的因素：所谓环境，一般指生产现场的温度、湿度、噪音干扰、振动、照明、室

原因分析常用质量工具

A
11
因果图/树图/关联图对比
小结：
方法因果图（鱼骨图）树图（系统图）
关联图
适用场合
原因之间关系
针对单一问题进行原因分析
无交叉
针对单一问题进行原因分析
无交叉
针对单一问题进行原因分析
无交叉
针对两个以上问题进行原因分析
部分原因把两
个以上的问题纠缠在一起
展开层次一般不超过4 层没有限制
意见
1
余量大
5
进给太快
9
砂轮钝
13 未及时修整砂轮 17 顶尖孔磕伤
2
顶尖孔不圆
6 测量仪不准确 10 测量仪表未定期校正 14 磨削工艺不好 18 砂轮选择不当
3
砂轮粒度粗
7
砂轮硬度低 11
工件转速低
15
砂轮震动
19 砂轮不平衡
4 砂轮主轴跳动大 8 砂轮轴承间隙大 12
切削液不好
16 切削液流量小 20 切削液浓度低
原因分析常用质量工常用质量工具总结
具
---江苏
A
1
因果图（鱼骨图）
因果图
一、概念：因果图是表示质量特性波动与其潜在（隐含）原因的关系，即表达和分析因
果关系的一种图表。二、应用步骤：
⑴明确问题：简明、扼要地规定结果 ⑵确定原因类别 ⑶画框架图 ⑷层层展开完成全图：寻找每一个主要类别原因的所有下一个层次的原因，并画在相应的枝上，一层一层地展开分析下去，指导可以直接采取对策为止。 ⑸客观、认真分析原因，因果图要能反映原因的全貌 ⑹确认末端事项三、注意事项： ⑴要分析的问题（结果）不能笼统，因果图只能用于单一目标的分析。 ⑵层次要分明，应展开到可直接采取措施为止 ⑶“要因”一定要确定在末端原因上。

五个为什么与鱼骨图分析法参考资料

一个错误使用5why的案例：一个人摔了一跤

5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。
例如：一个人摔了一跤，分析原因：
1、为什么摔跤？
--- 因为地面滑 2、为什么地面滑？ ---因为地面有水 3、为什么有水？ --- 因为喝水水洒了 4、为什么水洒了？ -- 因为纸水杯掉地了 5、为什么纸水杯掉地了？ --因为没有杯托 6、为什么没有杯托？ --因为总务小妹休息了没拿出来 7、为什么总务小妹休息了？ --因为总务小妹感冒了 8、为什么总务小妹感冒了？如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。
问题发生在哪？其造成问题的根本原因为什么呢？
为什么？
直接原因
真正的解决问题必须找出问题的根本原因，而不是问题本身，根本原因总是隐藏在问题的背后。
根由：（原因/效果关系）原因为什么？为什么？为什么？为什么？表面原因看到的现象为什么？
真正原因十分接近真相的原因
（原因/效果关系）
原因調查
運用5Why調查識別根本原因 1.針對明確的問題 2.為什麼沒有發現 3.為什麼系統允許問題發生
Data Collection
改善對策
採取明確的改善措施來解決問題。至少要求採取短期臨時措施來保護顧客利益
再發防止
實施改善措施來處理根本原因以防止再發生。跟縱並確認改善措施的結果
不好的例子
現象 Why1 Why2 Why3
沒有清掃對策
加強清掃
×
好的例子
沒有清掃
沒有清掃規劃不容易清掃

鱼骨图(详细分析法则说明)

•2022/1/14
•12
材料(Materials)因素：（1）在原材料采购合同中明确规定质量要求；（2）加强原材料的进厂检验和厂内自制零部件的工序和成品检验；（3）合理选择供应商（包括“外协厂”）；（4）搞好协作厂间的协作关系，督促、帮助供应商做好质量控制和质量保证工作。
•2022/1/14
⑸、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准(必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。)
⑹、选取重要原因时，不宜超过7项，且应标识在最末端原因。
•2022/1/14
•20
鱼骨图绘图过程：
•A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨 •B、画出大骨，填写大要因 •C、画出中骨、小骨，填写中小要因 •D、用特殊符号标识重要因素
因果分析图（鱼骨图分析法）
•2022/1/14
•1
小故事：
改变自己很久很久以前，人类还赤着双脚走路。有一个国王到某一个偏远的乡间旅行，因为路面崎岖不平，有很多碎石头，刺得他的脚又痛又麻，回到王宫后，他下了一道命令，要将国内的所有道路都铺上一层牛皮。他认为这样做，不只是为自己，还可造福他的人民，让大家走路时不再受到刺痛之苦。但即使杀尽国内所有的牛，也筹措不到足够的皮革，而所花费的金钱、动用的人力，更不知多少。虽然这件事情根本做不到，甚至还相当愚蠢，但因为是国王的命令，大家也只能摇头叹息。一位聪明的仆人大胆向国王提出建言：国王啊，为什么您要劳师动众，牺牲那么多头牛，花费那没多金钱呢？您为何不用两片小牛皮包住您的脚呢？国王听了很惊讶，顿时领悟，收回成命，采纳了这个建议。据说，这就是皮鞋的由来。
特性

鱼骨图分析法

COD(化学需量）
污泥输送频率低磷化渣集中排入气浮参数波动加药顺序出错污水处理工艺倒槽液没间隙排放
调节池污泥太多 PH偏低或偏高偏低或偏高反应时间太短原液成份波动
环境
污水输送泵坏计量泵流量太大或太小
方法
机器
有什么发现? (请摘要敘述出得出之重要结果/结论)
通过运行鱼骨图对人、机、物、环、法、测六个方面的分析确定13个X为优先研究对象。
1 3 3 3 1 3 5 5 5 0 5 5 5 3 5 9 9 9
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 3 0 1 1 1
3 3 3 3 3 5 3 3 3 5 1 1 1 1 1 1 1 1
5 3 3 3 5 5 5 5 5 9 5 5 5 5 5 9 9 9
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
9 1 0 0 5 5 3 3 5 9 9 9 5 5 5
流程输入
计量泵坏污水输送泵坏气动膈膜泵坏阀门开关不正确污水输送泵流量过快 PH控制计设定错误气动隔膜泵频率过低计量泵流量太大或太小倒槽液没间隙排放磷化渣子集中排入原液成份波动压缩空气气压低调节池污泥太多污水输送泵流量过快
0 0 0 0 0 0 0 0 5 70
72 90 80 158 158 88 88 88 97 4130
总分
有什麼發現? (請摘要敘述出得出之重要結果/結論)
根据漏斗原理对40个输入X按重要度、优先等级进行分析打分，最终挑选13个X作为优先研究对象，其它因子在项目开展中作出相应明确或固化。
BMG 版權所有翻印必究 Pg 4
Ca(OH)2量太少 FeCl3量太少聚合氯化铝（PAC）量太少聚丙烯酰氨（PAM）量太少硫酸量太少 Ca(OH)2水溶液浓度太低 FeCl3水溶液浓度太低 PAC水溶液浓度太低 PAM水溶液浓度太低硫酸水溶液浓度太低混合不均匀计量泵流量太大或太小 PH值偏低或偏高 Ca(OH)2质量差反应时间太短 FeCl3水溶液加药量少 PAC水溶液流量加药量少 PAM水溶液流量加药量少

鱼骨图分析讲解

测量误差大
比例界限范围大
润滑油配比不准
作图步骤:
1) 明确问题的内容; 2) 确定与问题相关的方面(人、机、料、法、环)或过程或主要在原因;
3) 从问题这个结果出发，依靠与会人员集思广益，由表及里，逐步深入，列明所有可能的原因项目; 4) 根椐所列明的项目,加以比较讨论或以与会人员投票方式,确定问题的主要原因 (作适当标识)为止。
案例分析:
机器
不规范老化冲床损坏
6.此项应归属“机器”方 7.此项与“机器”无包含关面; 系; 8.选定项目应为最底层内容; 9.划水平线与60度斜线;
7 3
设备未保养损坏
2人 4
杂事多
新人经验少技术不足凭经验怕麻烦意识差作业不规范偷懒怕累
9
漏油
能力不足心情不好
5
无标准夹料未教育调整方法不统一
其他因素者 1.异常材料的突然入侵. 2.日夜班精神上的困扰等. 3.工作人员的疏忽. 4.未按操作标准作业. 5.机械的自然磨损. 6.操作条件的突然变化. 7.计算的错误. 8.操作标准不完备. 9.不随机抽样法.
此诸原因常在管制图上出现,如有系统可寻,则利用分层方法加以分析;如不规则出现,则易被发现,而予以消除.
５ 5 天天结结帐帐问问题题
其他
工作
管理
■因果图
用电量
照明用电未控制空压机用电量大
案例4 案例4 设备科
电价
生活用电未控制柴油价格高市电、市电、发电比例不当生产设备用电浪费中央空调用电量大
水电费过高
发电机用水量大空调用水量大生活用水量大
用水量
特性要因圖

鱼骨图分析法(秘籍版)

鱼骨图分析法
６
１
X
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
1.WHAT 做什么去除不必要部门和动作, 改善对象是什么？改善目的是什么？是否无其他可做？应该做些什么？
鱼骨图分析法
2.WHERE 何地
改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是否在正确状态？
为什么在那地方做？在何处做才是效率最高？
鱼骨图分析法
X
什么是6M:
鱼骨图分析法
Manpower
人力环境
Mother-nature
机械 6M 方法
Methods Machinery
测量
Measurement
物料
Materials
X
鱼骨图基本结构:
鱼骨图分析法
３
２４５
１
６
７
X
鱼骨图分析法的步骤:
鱼骨图分析法
①决定问题的特性。
简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。
X
发出者Author: 发出部门Area Prob. Found: 责任部门Resp. Dept.: 责任人Owner: 工号 ID: 作图 Sketch: 4.解决办法 Countermeasure:
纠正措施(临时) Corrective action 责任人 Resp.
QP-QC016-F001
１
特性
X
特性和主骨
特性写在右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头标志。特性
鱼骨图分析法
２
１
主骨
X
③大骨和要因。