2007中国心力衰竭指南解读-文档资料
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解构2007版中国慢性心力衰竭指南
解构2007版中国慢性心力衰竭指南首都医科大学附属北京安贞医院吴学思在过去的10~15年间,心力衰竭的治疗目的已从改善血液动力学,转变为阻断神经内分泌过度激活、改善心脏重塑、提高生活质量,以及延长寿命。
为适应医学发展,使我国各级医生与时俱进,有新指南可循,我国心力衰竭专家组正式发表了2007年版心衰指南。
新版指南对慢性心力衰竭的定义、表现、诊断和防治进行了详细论述,本文仅重点地对新增加或修改之处作要点介绍。
凸显关键性药物治疗作用在治疗方面,本指南的重点仍是药物治疗。
对血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和醛固酮受体拮抗剂的应用,改动较大。
心衰治疗基础:利尿剂指南重新强调了利尿剂在心力衰竭治疗中的基础和关键作用,利尿剂控制缓解心衰症状“立竿见影”,是其他任一有效“生物学治疗”的基础。
当然在慢性心衰中必须合用抑制交感和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的药物,因为利尿剂只能控制症状和液体潴留,而不能改善心脏重塑和生存率。
心衰治疗关键:抑制交感和RAAS的药物ACE抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是治疗心力衰竭的基石,在各指南中均为IA类推荐。
β受体阻滞剂指南再次明确肯定了β受体阻滞剂在慢性心衰治疗中的不可取代的一线位置,为IA类推荐。
β受体阻滞剂长期治疗不仅能改善临床情况、左室功能和心室重塑,在标准治疗(利尿剂、ACEI等)基础上又可将生存率提高34%~35%,而且是唯一有效降低猝死率的药物。
除了三大里程碑研究已证实的三种制剂:卡维地洛、琥珀酸美托洛尔控释片或缓释片,以及比索洛尔之外,根据我国国情和具体实践结果,本指南仍保留了酒石酸美托洛尔平片治疗心衰的位置。
应用时需因人而异至靶剂量或最大耐受剂量。
ARB 本指南中将“有心衰症状且左室射血分数(LVEF)降低,不能耐受ACEI的患者”和“心肌梗死后LVEF降低,不能耐受ACEI的患者”,使用ARB增加为Ⅰ类建议,反映了ARB在慢性心衰治疗中循证医学证据的进展,使不耐受ACEI的心衰患者也能得到充分有效的生物学治疗。
心力衰竭指南解读 教学PPT课件
毒毛旋
急性心衰 静脉 5- 0.5-1h 22h 0.25mg/次，
肾
K花子甙
10min
24h总量可达
0.5-0.75mg
应用注意事项：个体化原则 以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；
冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用
慢性HFrEF的药物治疗：洋地黄
适应证：慢性充血性心衰效果好，如伴房颤则是 的最佳适应证代谢异常高排血量心衰疗效欠佳（ 甲亢、贫血性、心肌炎、心肌病）
动态监测：评估疗效的辅助手段
降幅超过30%：治疗有效的标准
心力衰竭的辅助检查：6分钟步行试验
用于评定患者的运动耐量 评价心衰治疗的疗效 简单易行、安全方便
要求患者在平直走廊尽可能快的行走，测定6分钟步行距离 步行距离<150米： 重度心衰 步行距离150-425米：中度心衰 步行距离426-550米：轻度心衰
慢性HFrEF的药物治疗：受体阻滞剂
慢性HFrEF的药物治疗：洋地黄
制剂
适应证
给药 作用开 峰效 半衰 途径 始时间 时间 期
用法
排泄
地高辛
慢性心衰 口服 1-2h 4-8h 1.6d 0.125-0.25mg/d 肾
西地兰
急性心衰 静脉 10min 1-2h 33h 0.2-0.4mg/次， 肾 24h总量可达 0.8-1.2mg
• 射血分数降低的心衰 • 射血分数保留的心衰
• 慢性心衰 • 急性心衰
• 左心衰 • 右心衰 • 全心衰 • 低心排血量心衰 • 高心排血量心衰
心功能NYHA分级
分级
功能状态
体力活动不受限
Ⅰ
日常活动不引起明显的气促、疲乏、心悸
体力活动轻度受限
心力衰竭指南解读优秀课件
心力衰竭的定义和概念
由于心脏受类部位不同以及个体间病理生理状 态存在差异，因此上述两种临床表现不一定同 时出现。有些患者仅有呼吸困难、乏力而无明 显液体潴留，另一些患者则主要表现为水肿但 无明现呼吸困难。
心力衰竭不等同于心肌病或左心室功能不全， 它代表的是一种临床综合征，以呼吸困难、乏 力和液体潴留为特征，采用NYHA标准进行分级 （即心衰的诊断靠症状和体征）。
心力衰竭的定义和概念
组成两个心室的肌肉束是相连的，两个心室还有共同的 室间隔，而且体、肺循环血流动力学异常发展到一定阶 段也会相互影响。因此，左心衰和右心衰是分别用于描 述肺循环淤血或体循环淤血的术语，并非指哪个心室的 损害更严重。
一般情况下，扩张性心肌病患者左右心室功能多同时受 损。而高血压、冠心病患者往往先有左心功能异常，长 期肺静脉高压、肺淤血致肺动脉高压后，右室功能也开 始受损。
心律失常往往是心衰的 伴随、诱发或加重因素
➢心包疾病
➢代谢及内分泌疾病
心力衰竭的定义和概念
在所有导致心力衰竭的基础心血管疾病中，以原发性心肌疾 病的临床表现最重、预后最差。主要的临床类型就是 “重症病毒性心肌炎”和“扩张性心肌病”，目前认为 二者之间存在着密切关系。
“重症病毒性心肌炎”往往有下列一项或多项表现： 1. 过缓或过速心律失常致阿-斯发作； 2. 充血性心衰伴或不伴心梗样图形； 3. 心源性休克； 4. 急性肾衰竭； 5. 持续性室速伴低血压； 6. 心肌心包炎
Ⅱa级 证据/观点倾向于实用/有效
Ⅱb级 证据/观点不倾向于实用/有效
Ⅲ级 证据或一般观点支持该治疗是无用的/无 效的，在某些情况下有害的。
心力衰竭的定义和概念
HF是因心室充盈或射血的任何结构或功能受损 所致的一种复杂的临床综合征。HF的主要表现 是可限制运动耐量的呼吸困难和疲乏，和可引 起肺部及/或内脏充血及/或外周水肿的液体潴留。 一些患者有运动不耐受但很少有液体潴留的证 据，而另一些患者主诉水肿、呼吸困难或疲乏。 因为一些患者没有表现容量超负荷的体征或症 状，故术语“心力衰竭”优于“充血性心力衰 竭”。因为HF主要是基于仔细地询问病史和体 格检查的一种临床诊断，故对HF没有单一的诊 断试验。
2007年中国.心力衰竭诊治doc-推荐下载
2007 年中国“慢性心力衰竭诊断治疗指南”精粹
心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症候群，为各种心脏病的严重阶 段。心衰的患病率为 0.9%，其中男性为 0.7%，女性为 1.0%，按计算约有 4 00 万患者。病因中冠心病由 1980 年的 36.8%上升至 2000 年的 45.6%，居 各种病因之首，高血压由 8.0%上升至 12.9%，而风湿性心瓣膜病则由 34.4 %下降至 18.6%。住院死亡率心衰（12.3%）也明显高于同期心血管病（2.6 %），提示预后严重，其 5 年生存率与恶性肿瘤相仿。心衰死亡原因依次为 泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。 导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。后者是由于一系列复杂的分 子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。在初始的心肌损伤以后， 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高，多种内 源性的神经内分泌和细胞因子激活，其长期和慢性激活促进心肌重构，加重 心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性 循环。治疗心衰的关键是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。 一、心衰的各个阶段和防治措施 根据心衰发生发展的过程，可分为 A、B、C、D 四个阶段（表 1）。这 种阶段划分提供了心衰从防到治的全面概念,又不同于 NYHA 的心功能分级 ，是两种不同的概念。 二、心衰患者的临床评估 （一）心脏病性质和程度判断 收缩性心衰的临床表现为：（1）心室增
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电通，力1根保过据护管生高线产中0不工资仅艺料可高试以中卷解资配决料置吊试技顶卷术层要是配求指置，机不对组规电在范气进高设行中备继资进电料行保试空护卷载高问与中题带资2负料2，荷试而下卷且高总可中体保资配障料置2试时32卷，3各调需类控要管试在路验最习；大题对限到设度位备内。进来在行确管调保路整机敷使组设其高过在中程正资1常料中工试，况卷要下安加与全强过，看度并25工且52作尽22下可护都能1关可地于以缩管正小路常故高工障中作高资；中料对资试于料卷继试连电卷接保破管护坏口进范处行围理整，高核或中对者资定对料值某试，些卷审异弯核常扁与高度校中固对资定图料盒纸试位，卷置编工.写况保复进护杂行层设自防备动腐与处跨装理接置，地高尤线中其弯资要曲料避半试免径卷错标调误高试高等方中，案资要，料求编试技5写、卷术重电保交要气护底设设装。备备置管4高调、动线中试电作敷资高气，设料中课并技3试资件且、术卷料中拒管试试调绝路包验卷试动敷含方技作设线案术，技槽以来术、及避管系免架统不等启必多动要项方高方案中式；资，对料为整试解套卷决启突高动然中过停语程机文中。电高因气中此课资，件料电中试力管卷高壁电中薄气资、设料接备试口进卷不行保严调护等试装问工置题作调，并试合且技理进术利行，用过要管关求线运电敷行力设高保技中护术资装。料置线试做缆卷到敷技准设术确原指灵则导活：。。在对对分于于线调差盒试动处过保，程护当中装不高置同中高电资中压料资回试料路卷试交技卷叉术调时问试，题技应，术采作是用为指金调发属试电隔人机板员一进，变行需压隔要器开在组处事在理前发；掌生同握内一图部线纸故槽资障内料时，、，强设需电备要回制进路造行须厂外同家部时出电切具源断高高习中中题资资电料料源试试，卷卷线试切缆验除敷报从设告而完与采毕相用，关高要技中进术资行资料检料试查，卷和并主检且要测了保处解护理现装。场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症候群，为各种心脏病的严重阶 段。心衰的患病率为 0.9%，其中男性为 0.7%，女性为 1.0%，按计算约有 4 00 万患者。病因中冠心病由 1980 年的 36.8%上升至 2000 年的 45.6%，居 各种病因之首，高血压由 8.0%上升至 12.9%，而风湿性心瓣膜病则由 34.4 %下降至 18.6%。住院死亡率心衰（12.3%）也明显高于同期心血管病（2.6 %），提示预后严重，其 5 年生存率与恶性肿瘤相仿。心衰死亡原因依次为 泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。 导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。后者是由于一系列复杂的分 子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。在初始的心肌损伤以后， 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高，多种内 源性的神经内分泌和细胞因子激活，其长期和慢性激活促进心肌重构，加重 心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性 循环。治疗心衰的关键是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。 一、心衰的各个阶段和防治措施 根据心衰发生发展的过程，可分为 A、B、C、D 四个阶段（表 1）。这 种阶段划分提供了心衰从防到治的全面概念,又不同于 NYHA 的心功能分级 ，是两种不同的概念。 二、心衰患者的临床评估 （一）心脏病性质和程度判断 收缩性心衰的临床表现为：（1）心室增
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电通，力1根保过据护管生高线产中0不工资仅艺料可高试以中卷解资配决料置吊试技顶卷术层要是配求指置，机不对组规电在范气进高设行中备继资进电料行保试空护卷载高问与中题带资2负料2，荷试而下卷且高总可中体保资配障料置2试时32卷，3各调需类控要管试在路验最习；大题对限到设度位备内。进来在行确管调保路整机敷使组设其高过在中程正资1常料中工试，况卷要下安加与全强过，看度并25工且52作尽22下可护都能1关可地于以缩管正小路常故高工障中作高资；中料对资试于料卷继试连电卷接保破管护坏口进范处行围理整，高核或中对者资定对料值某试，些卷审异弯核常扁与高度校中固对资定图料盒纸试位，卷置编工.写况保复进护杂行层设自防备动腐与处跨装理接置，地高尤线中其弯资要曲料避半试免径卷错标调误高试高等方中，案资要，料求编试技5写、卷术重电保交要气护底设设装。备备置管4高调、动线中试电作敷资高气，设料中课并技3试资件且、术卷料中拒管试试调绝路包验卷试动敷含方技作设线案术，技槽以来术、及避管系免架统不等启必多动要项方高方案中式；资，对料为整试解套卷决启突高动然中过停语程机文中。电高因气中此课资，件料电中试力管卷高壁电中薄气资、设料接备试口进卷不行保严调护等试装问工置题作调，并试合且技理进术利行，用过要管关求线运电敷行力设高保技中护术资装。料置线试做缆卷到敷技准设术确原指灵则导活：。。在对对分于于线调差盒试动处过保，程护当中装不高置同中高电资中压料资回试料路卷试交技卷叉术调时问试，题技应，术采作是用为指金调发属试电隔人机板员一进，变行需压隔要器开在组处事在理前发；掌生同握内一图部线纸故槽资障内料时，、，强设需电备要回制进路造行须厂外同家部时出电切具源断高高习中中题资资电料料源试试，卷卷线试切缆验除敷报从设告而完与采毕相用，关高要技中进术资行资料检料试查，卷和并主检且要测了保处解护理现装。场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
中国心力衰竭指南解读
中国心力衰竭指南解读概述心力衰竭是一种常见的心血管疾病，日常生活中也被称为“心脏病”。
在中国，心力衰竭患者数量逐年递增，给公共卫生和医疗保健系统带来巨大压力。
为了规范和优化心力衰竭的治疗和管理，中国医师协会、中国心血管健康联盟等多个专业组织共同制定了《中国心力衰竭指南》。
本篇文章旨在对这份指南进行解读，介绍其主要内容和应用场景，为临床医师、研究者和患者提供一些有用的参考。
指南简介《中国心力衰竭指南》首次发布于2014年，目前已经更新到第二版。
该指南主要针对成年人心力衰竭的预防、诊断和治疗提出了一系列建议性意见。
特别是在最新版的指南中，加强了对心力衰竭预防、早期筛查和综合治疗的指导，强调了个体化治疗的重要性。
指南内容解析概念和定义指南首先对心力衰竭的概念和定义进行了说明。
心力衰竭是指由于各种疾病导致心脏结构或功能的异常而引起的症状和体征，主要表现为呼吸困难、水肿、疲乏无力等。
同时，指南还区分了急性心力衰竭和慢性心力衰竭两种类型，后者又被分为左心衰竭和右心衰竭两种亚型。
风险评估心力衰竭的预防和早期筛查非常重要。
指南提供了一个基于多种风险因素进行评估的方法，该方法可评估一个人未来心力衰竭的风险，并为医生选择适当的预防措施提供参考。
其中，指南建议以年龄、性别、身高、体重、吸烟史、血压、血脂、肝肾功能等指标为基础进行风险评估。
同时，指南还强调了心血管疾病的综合防控，包括压力管理、健康饮食、体育锻炼等方面。
诊断和鉴别诊断心力衰竭的诊断主要依据患者的症状、体征和心血管检查结果。
指南提供了一系列标准化的诊断标准和流程，建议医师进行详细的病史询问和全面的体格检查，并进行心电图、超声心动图、心脏造影等检查以确诊和鉴别诊断。
此外，指南还介绍了一些容易与心力衰竭混淆的疾病，如肺部疾病、内分泌疾病、贫血等。
准确的鉴别诊断对于心力衰竭的治疗和管理非常重要。
治疗和管理治疗和管理是心力衰竭指南的核心内容。
根据疾病的不同阶段和类型，指南提供了一系列的综合治疗方案。
2007年慢性心力衰竭诊断治疗指导
2．应用利尿剂治疗后即使心衰症状得到控制， 临床状态稳
定，亦不能将利尿剂作为单一治疗选择，一般应与 ACEI 和β阻滞剂联合应用。
3．利尿剂缓解症状最快，数小时～数天内即见效， 而 ACEI、
阻滞剂则需数周～数月，故利尿剂必需最早应用。
4．起始和维持：
通常从小剂量开始，呋塞米20 mg/d， 托拉塞米10 mg/d，
心衰患者的临床评估
2．血浆BNP测定：伦敦一项心衰研究证实，BNP诊断心衰的敏感性、特异性、 阴性预测值和阳性预测值分别为97%, 84%, 97%和70％。 性别和 体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。 50岁以上者 血浆NT-proBNP浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91％和80％。 相 反<300pg/ml为正常，可排除心衰，阴性预测值为99％。肾小球滤过率<60ml/min 时NT-proBNP 1200pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为85％和88％。 3．心脏不同步：心衰常并发房室、室间和（或）室内运动不同步。房室不同 步表现为P-R间期延长，左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束支传导 阻滞，使右室收缩早于左室；室内传导阻滞表现为QRS时限延长（＞120ms）。 以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。
NT-proBNP是 BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与年龄、
心衰治疗评估 治疗效果的评估
1．NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状
的变化。
2．6分钟步行试验： 可作为评估运动耐力的客观指
标，或评价药物治疗效果。
心衰治疗评估
疾病进展的评估 ①症状恶化（NYHA心功能分级加重） ②因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗 ③因心衰或其他原因需住院治疗； ④死亡。 其中，住院事件在临床和经济效益方面最有意 义。死亡率是临床预后的主要指标，大型临床试验 设计均以存活率来评价治疗效果，已对临床实践产 生重要影响。 猝死是心衰死亡的常见原因。
定，亦不能将利尿剂作为单一治疗选择，一般应与 ACEI 和β阻滞剂联合应用。
3．利尿剂缓解症状最快，数小时～数天内即见效， 而 ACEI、
阻滞剂则需数周～数月，故利尿剂必需最早应用。
4．起始和维持：
通常从小剂量开始，呋塞米20 mg/d， 托拉塞米10 mg/d，
心衰患者的临床评估
2．血浆BNP测定：伦敦一项心衰研究证实，BNP诊断心衰的敏感性、特异性、 阴性预测值和阳性预测值分别为97%, 84%, 97%和70％。 性别和 体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。 50岁以上者 血浆NT-proBNP浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91％和80％。 相 反<300pg/ml为正常，可排除心衰，阴性预测值为99％。肾小球滤过率<60ml/min 时NT-proBNP 1200pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为85％和88％。 3．心脏不同步：心衰常并发房室、室间和（或）室内运动不同步。房室不同 步表现为P-R间期延长，左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束支传导 阻滞，使右室收缩早于左室；室内传导阻滞表现为QRS时限延长（＞120ms）。 以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。
NT-proBNP是 BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与年龄、
心衰治疗评估 治疗效果的评估
1．NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状
的变化。
2．6分钟步行试验： 可作为评估运动耐力的客观指
标，或评价药物治疗效果。
心衰治疗评估
疾病进展的评估 ①症状恶化（NYHA心功能分级加重） ②因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗 ③因心衰或其他原因需住院治疗； ④死亡。 其中，住院事件在临床和经济效益方面最有意 义。死亡率是临床预后的主要指标，大型临床试验 设计均以存活率来评价治疗效果，已对临床实践产 生重要影响。 猝死是心衰死亡的常见原因。
中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件,幻灯,PPT
的患者，不论有无MI(Ⅰ类，A级)。 MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，
可应用ARB(Ⅰ类，B级)。
心功能分级
阶段B的治疗
冠心病（CHD）合适病例应作血运重建(Ⅰ类，A级)。 有严重血流动力学障碍的瓣膜病患者，可作瓣膜置
换或修补术(Ⅰ类，B级)。 埋藏式心脏除颤复律器（ICD ）可应用于MI后、
2.5 mg/d 2 mg/d 0.5 mg/d 2.5 mg/d 5 mg，bid 2.5～5 mg/d
目标剂量
50 mg, tid 10～20 mg, bid
40 mg/d 5～10 mg，bid
4～8 mg/d 1～2.5 mg/d 5 mg，bid 20 mg，bid 30～35 mg/d
ACEI
心衰的一般治疗
限水 ——液体摄入量应＜2 L／d
营养和饮食 ——严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予 营养支持
戒烟
心衰的一般治疗
休息和适度运动 心理和精神治疗
心衰的一般治疗
避免使用下列药物 －非甾体类抗炎药和COX－2抑制剂 － 皮质激素 －Ⅰ类抗心律失常药 －大多数CCB －“心肌营养”药，这类药物包括辅酶Q10、
β－blocker
应尽早开始应用β受体 阻滞剂，不要等到其他 疗法无效时才用，因患 者可能在延迟用药期间 死亡
临床获益
β－blocker
应告知患者： －－症状改善常在
治疗2～3个月后才出现， 即使症状不改善，亦能 防止疾病的进展
－－不良反应常发 生在治疗早期，但一般 不妨碍长期用药。
0 1– 3– 5– 7– 9–1011–12 2 4月 6 8
NYHA心功能分级
6分钟步行试验
临床状况评估
可应用ARB(Ⅰ类，B级)。
心功能分级
阶段B的治疗
冠心病（CHD）合适病例应作血运重建(Ⅰ类，A级)。 有严重血流动力学障碍的瓣膜病患者，可作瓣膜置
换或修补术(Ⅰ类，B级)。 埋藏式心脏除颤复律器（ICD ）可应用于MI后、
2.5 mg/d 2 mg/d 0.5 mg/d 2.5 mg/d 5 mg，bid 2.5～5 mg/d
目标剂量
50 mg, tid 10～20 mg, bid
40 mg/d 5～10 mg，bid
4～8 mg/d 1～2.5 mg/d 5 mg，bid 20 mg，bid 30～35 mg/d
ACEI
心衰的一般治疗
限水 ——液体摄入量应＜2 L／d
营养和饮食 ——严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予 营养支持
戒烟
心衰的一般治疗
休息和适度运动 心理和精神治疗
心衰的一般治疗
避免使用下列药物 －非甾体类抗炎药和COX－2抑制剂 － 皮质激素 －Ⅰ类抗心律失常药 －大多数CCB －“心肌营养”药，这类药物包括辅酶Q10、
β－blocker
应尽早开始应用β受体 阻滞剂，不要等到其他 疗法无效时才用，因患 者可能在延迟用药期间 死亡
临床获益
β－blocker
应告知患者： －－症状改善常在
治疗2～3个月后才出现， 即使症状不改善，亦能 防止疾病的进展
－－不良反应常发 生在治疗早期，但一般 不妨碍长期用药。
0 1– 3– 5– 7– 9–1011–12 2 4月 6 8
NYHA心功能分级
6分钟步行试验
临床状况评估
2007中国心力衰竭指南解读
震撼的数据：中国拥有庞大的心衰高危人群
高血压患者
2亿
糖尿病患者
9200 万(2010)
心肌梗死患者
200万
如果不进行早期干预，后果将会怎样?
心衰发病率↑心衰死亡率↑
中国心血管病报告2007 Diabetes Care 2004;27:1047-1053
提出防治心衰的新理念：两个早期
A期
•心衰高危患者 •无结构性心病病变 •无心衰症状
狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或修补术（ Ⅰ类，B级）。⑥埋藏式心脏除颤复律器（ ICD）可应用于MI后、LVEF≤30%、NYHAⅠ 级心功能、预计存活时间大于一年者。
• 其他治疗：心脏再同步化治疗（CRT）的推荐
尚无证据。不需应用地高辛（Ⅲ类，C级）。 不用心肌营养药（Ⅲ类，C级）。有负性肌力 作用的钙拮抗剂（CCB）有害（Ⅲ类，C级） 。
• 阶段D的治疗包括所有阶段A、B、C的措施， 并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置 、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；如果肾功 能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤 法或血液透析。应注意并适当处理重要的并发 症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等 。
重视A/B期人群对于我国现状具有重大意义
心力衰竭的分期
• A期：有心衰的高危因素，没有心脏器质性病变
– 高血压、冠心病、心脏毒性药物使用史、酗酒、心肌病家族史
• B期：有心脏器质性病变，但从无心衰症状
– LVH、LV扩大或收缩功能降低、曾有心肌梗塞史、无症状心脏瓣膜病
• C期：有心脏器质性病变，有或曾有心衰症状
– 有或曾有左室收缩功能不全导致的呼吸国难或乏力
• 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间 内体重增加是液体潴留的可靠指标。每次随诊 应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静 脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝 脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性 浊音，以发现腹水。
2007心力衰竭
2007年度心力衰竭分析总结报告一、定义心力衰竭（heart failure、简称心衰）是各种心脏疾病导致心功能不全（cardiac insufficiency）的一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足肌体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。
少数情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，后者称之为舒张期心力衰竭。
心功能不全或心功能障碍（cardiac dysfunction）理论上是一个更广泛的概念，伴有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭，而有心功能不全者，不一定全是心力衰竭。
据国外医学统计，人群中心衰的患病率约为1.5％－2.0％，65岁以上可达6％－10％；在过去的40年中，心衰导致死亡增加了6倍。
我国对35－74岁城乡居民共15518人随机抽样调查显示，心衰患病率为0.9％，心衰患者约为400万，其中男性为0.7％，女性为1.0％，女性高于男性(p＜0.05),不同于西方国家的男性高于女性。
这种差异可能和我国女性风湿性瓣膜病心衰发病率较高有关。
随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，城市高于农村，北方明显高于南方。
这种城乡比例和地区分布，与我国冠心病和高血压的地区分布相一致，而这两种疾病是心衰的主要原因。
据我国42家医院在1980、1990、2000年3个全年段对部分地区心衰住院病例共10714例所作的回顾性调查，冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6％，冠心病居各种病因之首；高血压病由8.0％上升至12.9％；而风湿性心瓣膜病则由34.4％下降至18.6％。
此外，各年段心衰死亡率均高于同期心血管病住院的死亡率，3个年段分别为15.4％、8.2％、12.3％比5.6％、6.2％、2.6％，提示心衰的预后严重。
心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59％）、心律失常（13％）和猝死（13％）。
中国心力衰竭诊断和治疗指南PPT精选共98页文档
13、遵守纪律的风气的培养，只有领 导者本 身在这 方面以 身作则 才能收 到成效 。—— 马卡连 柯 14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅 精神以 及同全 世界劳 动者的 团结一 致，是 取得最 后胜利 的保证 。—— 列宁 摘自名言网
15、机会是不守纪律的。——雨果
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得中国心力衰竭诊断和治疗指南 PPT精选
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
15、机会是不守纪律的。——雨果
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得中国心力衰竭诊断和治疗指南 PPT精选
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
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• 治疗措施：①包括所有阶段A的措施。②ACEI 、β受体阻滞剂可应用于左室射血分数（LVEF ）低下的患者，不论有无心肌梗死（MI）史（ Ⅰ类，A级）。③MI后伴LVEF低，不能耐受 ACEI时，可应用ARB（Ⅰ类，B级）。④冠心 病（CHD）合适病例应作冠脉血运重建术（Ⅰ 类，A级）。⑤有严重血流动力学障碍的瓣膜
34.4 34.3
12.9 10.4 8
18.6
高血压
HTN
风湿性瓣膜病
rheumatic valvular heart disease
ers*
数据取自中国不同城市的 42 个中心 Chin J Cardiol, 2019; 30: 450-454
术语的变化-Congestive Heart Failure
• 伦敦一项心衰研究证实，BNP诊断心衰的敏感性、特 异性、阴性预测值和阳性预测值分别为97%，84%， 97%和70％。
• 血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP 正常的呼吸困难，基本可除外心源性。
• BNP＜100pg/ml时不支持心衰的诊断 • BNP在100～400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺
LVEF≤40%； • ②有基础心脏病的病史、症状及体征； • ③有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）
等
心衰患者的临床评估
• 1．病史及体格检查： • 2．二维超声心动图（2DE）及多普勒超声： • 3．核素心室造影及核素心肌灌注显像： • 4．X线胸片： • 5．心电图： • 6．冠状动脉造影： • 7．心肌活检：
狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或修补术（ Ⅰ类，B级）。⑥埋藏式心脏除颤复律器（ ICD）可应用于MI后、LVEF≤30%、NYHAⅠ 级心功能、预计存活时间大于一年者。
• 其他治疗：心脏再同步化治疗（CRT）的推荐
尚无证据。不需应用地高辛（Ⅲ类，C级）。 不用心肌营养药（Ⅲ类，C级）。有负性肌力 作用的钙拮抗剂（CCB）有害（Ⅲ类，C级） 。
• 治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群 原发病：如积极治疗高血压、降低血压至目标
水平，戒烟和纠正血脂异常，有规律的运动，
限制饮酒，控制代谢综合征等；有多重危险因 素者可应用ACEI（Ⅱa类，A级）；血管紧张 素受体阻滞剂（ARB）也可应用（Ⅱa类，C级 ）。
二、阶段B
• 属“前临床心衰阶段”（Pre-Clinical Heart Failure）。患者从无心衰的症状和（或）体征 ，但已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚 、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等。这一 阶段相当于无症状性心衰，或NYHA心功能Ⅰ 级。由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构 可自身不断地发展，因此，这一阶段病人的积 极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓 心肌重构。
强调患者的症状，反映医生的主观评定
心功能分级—6分钟步行试验
• 重度心功能不全：6分钟＜150m • 中度心功能不全：6分钟150-425m • 轻度心功能不全：426-550m • 6min步行距离＜300m，病死率57%，300-
400m为24%，＞450m为8%
评定患者的运动耐力，判断预后
（三）液体潴留及其严重程度判断
有的病人有运动耐力下降而没有液体储留的证 据，有的人以水肿为主诉，但呼吸困难或疲乏 的症状很轻微。因为不是所有的病人在初次或 者动态的评估中都有容量负荷过重的情况发生，
因此指南用“心力衰竭”术语取代老术语
“充血性心力衰竭”。
心力衰竭预后
• 2019年中国心衰诊疗指南指出，有临床症状的患 者5年生存率与恶性肿瘤相仿
心衰发生发展各阶段和主要防治措施
• 根据心衰发生发展的过程，从心衰的高发危险 人群进展成器质性心脏病，出现心衰症状直至 难治性终末期心衰，可分成A、B、C、D四个 阶段
• 这四个阶段不同于纽约心脏学会（NYHA）的 心功能分级，是两种不同的概念。
• “预防”到“治疗”
预防医学 临床医学
流行病学
上医医未病之病 中医医欲病之病 下医医已病之病
心力衰竭体征
• 肺部罗音：液体渗入肺泡后再进入气道形成湿 罗音。通常两肺底均可闻及细小湿罗音。急性 肺水肿时两肺布满水泡音和喘鸣音。，伴咳粉 红色泡沫样痰。支气管粘膜充血水肿，分泌过 多或痉挛会引起干罗音。罗音通常两肺底都可 听到。但如果是单侧的话常见于右侧。心衰的 病人如果只在左肺底闻及罗音则提示该肺有肺 栓塞可能。
1. 中华心血管病杂志 2019; 35(12): 1076-95. 2. 顾东风等. 中华心血管病杂志 2019; 31(1): 3-6.
中国慢性心力衰竭病因学的变化
50
45
45.6
40 36.8 33.8 35
30
25
20
15
10
5 0 冠心病CAD
例数=10,714
1980 1990 2000
• D期：终末期心衰
– 病人经常因心衰住院并常不能安全出院；病人住院心脏移植；特殊的 治疗措施，如持续静脉输入正性肌力药物、机械循环支持
一、阶段A
• “前心衰阶段”（Pre-Heart Failure）， • 包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的
结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体 征。 • 这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病 等 ，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏 的、近年来的流行病，此外还有应用心脏毒性 药物的病史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家 族史等患者。
三、阶段C
• 为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏 病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征； 或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往 曾因此治疗过。这一阶段包括 NYHAⅡ、Ⅲ级 和部分Ⅳ级心功能患者。
• 阶段C的治疗包括所有阶段A的措施，并常规
应用利尿剂（Ⅰ类，A级）、ACEI（Ⅰ类，A 级）、β受体阻滞剂（Ⅰ类，A级）。为改善症 状可加用地高辛（Ⅱa类，A级）。醛固酮受体 拮抗剂（Ⅰ类，B级）、ARB（Ⅰ类或Ⅱa类， A级）、硝酸酯类（Ⅱb类，C级）等可应用于 某些选择性患者。CRT（Ⅰ类，A级）、ICD （Ⅰ类，A级）可选择合适病例应用。
心力衰竭的分期
• A期：有心衰的高危因素，没有心脏器质性病变
– 高血压、冠心病、心脏毒性药物使用史、酗酒、心肌病家族史
• B期：有心脏器质性病变，但从无心衰症状
– LVH、LV扩大或收缩功能降低、曾有心肌梗塞史、无症状心脏瓣膜病
• C期：有心脏器质性病变，有或曾有心衰症状
– 有或曾有左室收缩功能不全导致的呼吸国难或乏力
• 阶段D的治疗包括所有阶段A、B、C的措施， 并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置 、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；如果肾功 能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤 法或血液透析。应注意并适当处理重要的并发 症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等 。
重视A/B期人群对于我国现状具有重大意义
• 这一阶段应强调心衰是可以预防的。60%～ 80%心衰患者有高血压。根据弗明翰心脏研究 ，高血压导致39%男性心衰和59%女性心衰； 而控制高血压可使新发心衰的危险降低约50% 。糖尿病患者每年有3.3%发生心衰
• UKPDS?试验表明，伴高血压的糖尿病患者应 用ACEI、β受体阻滞剂，新发心衰可下降56%
2019中国心力衰竭指南 解读
“心力衰竭——心脏病最后的大战场 ”
E Braunwald ACC 2019
1.美国有近500万心衰患者，并 以每年新增加55万的速度发展
2.每年的心衰门诊人次为1250万 ，总住院天数达650万天 *门诊及住院人次两方面都是第 一位的病因
中国心力衰竭流行病学
患病率0.9%，推算我国目前成年人中约400万心衰患者 随着年龄增加，心力衰竭患病率显著上升 城市＞农村，北方＞南方，与我国冠心病和高血压的地区 分布一致 冠心病和高血压是心力衰竭的主要病因
四、阶段D
• 为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构 性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有 症状，且需要特殊干预。例如：因心衰须反复 住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用 药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装 置者；也包括部分 NYHA Ⅳ级心功能患者。这 一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个 月。
早期干预
• 心衰的发生有明确的危险因素、 有结构方面的必要条件
• 在出现左室功能异常或者心衰症 状之前进行干预，可以显著减少 人群的心衰发病率和死亡率
Journal of the American College of Cardiology 2009;53(No.X)
高血压和心梗后的心室重构
急性心梗后的心室重建
• 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间 内体重增加是液体潴留的可靠指标。每次随诊 应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静 脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝 脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性 浊音，以发现腹水。
（四）其他生理功能评价
• BNP测定：有助于心衰诊断和预后判断。CHF包括症 状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升 高。
• Ⅰ级：心脏病患者活动不受限制，平时一般活动不引 起疲乏、心悸、、呼吸困难或心绞痛。
• Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，平时一般活动 出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
• Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，轻度体力即引 起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
• Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态 下也出现心衰症状，体力活动后加重。
收缩性 vs 舒张性
开始心梗
在舒张性和收缩性心力衰竭中 的心室重建
心梗持续 （几小时至几天）
全面重建 （几天至几月）
正常的心脏
心脏肥厚 （舒张性心衰）
心脏扩大 （收缩性心衰）
N Engl J Med 2019;348:2019-18