安全事故典型案例分析PPT课件
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工业安全生产典型事故案例分析(PPT55张)
检 修 过 程 的 监 护
2 监护工作的人员所在的位置应该是可以看清设备内作业人员的具体 操作情况的地方。
3 监护工作的人员除了向作业人员递送工具外，不得从事其他无关的 工作，更不允许擅离职守。 4 监护人员若发现设备内有异常情况发生，应及时通知设备内的作业 人员，并同时发出求救信号，召集急救人员以备不时之需。 5 若急救人员进入设备内抢救作业人员时，也需要进行相关的安全防 护措施，同时穿戴好劳保用品，禁止出现未采取防护措施的人员进 入设备内部的现象。
4 对降温和降量的速度进行合理的控制。防止高温设备由于不当的降温处理而发生
故障。对高温设备进行降温时，应当首先切断热源，然后进行通风，以适当的自然降温达到降温的目的 ，切不可以直接浇灌冷水进行降温，尤其是外部气温较高时，应当缓慢的降温，防止温度的剧烈变化引 起设备的损坏，防止发生火灾或者爆炸事故，同时防止有毒有害的物质对环境的污染。
检 修 设 备 的 置 换
2 氮气、蒸汽是通常被用来置换的气体，往往首先考虑使用氮气，在 进行置换时，蒸汽都具有较高的温度，因此在进行置换后需要进行 降温使设备内的温度降至常温。
3 存储高温液体的设备进行置换时，首先应当将内部的液体排空，采 用加冷料或者加冷水的方式，使设备降到常温。
4 置换用气的放空口要合理选择，防止中毒窒息事故。
工业安全生产
典型事故案例分析
前车之鉴后事之师
化工生产中安全事故的特征
1 发生火灾、爆炸、中 毒事故机率大且后果 严重 ； 2 触发事故的因素多 ； 3 设备材质和加工缺陷 以及腐蚀等原因触发 事故； 4 事故的集中与多发 。
案例一： 河北廊坊一座加油站爆炸
事故因静电火花引发
2011年12日16时45分许，河北 省廊坊市和平路一中石化加油站 发生起火爆炸事故。廊坊市官方 称，事故未造成人员伤亡，起火 原因为油罐车卸油后，静电火花 引发起火爆炸。 中石化河北廊坊分公司副 经理梁永华称，事故发生时，一 辆为加油站输油的油罐车注油完 毕后，由于静电火花引起注油车 尾部着火，火势蔓延造成加油站 一部加油机烧毁及加油站顶棚设 施损毁，未殃及地下油库也未造 成人员伤亡。
事故案例分析、事故应急处理课件
事故责任分析:操作人员黄某未按气相色谱仪操作规程操作，是导 致这场事故的主要原因，黄某有不可推卸的责任。本化验班长张 某缺乏责任心，让没有开机经验的黄某独立操作，对可能发生的 问题没有足够的认识。原维修工也负一定的责任，对备用机器内 的物品随便拆用，停机时未按要求对仪器载气进出口进行封堵， 同时调走前未对仪器进项严格交接。
(8) 毒物进入口内。将5-10mL 5% CuSO4溶液加到一 杯温水中，内服，然后把手指伸入喉部，促使呕吐， 吐出毒物，然后立即送医务室。 (9) 触电。首先切断电源，然后在必要时进行人工 呼吸。注意，以免中毒。
结束语
认真做好化验室安全工作，是对 自己负责、对他人负责、对家庭 负责、对企业负责，也是对社会 负责。
责任分析：1)、朱晓娟配制溶液过程中，注意力不集中、 操作责任心不强，负主要责任。2)、溶液配制员魏杰，在 前一天配制溶液结束后，没有将剩下的98%浓硫酸按规定 进行收藏，存在习惯性违章，负主要责任。3)、中心化验 室组长尚树芹，对零散的酸、碱试剂长期混放这一违章现 象的危险认识不足任其存在，管理不到位，负主要管理责 任。
乙醚爆炸
2004年浙江一大学实验室因电冰 箱里的挥发性试剂引起火灾。电 冰箱里不能储存挥发性试剂，不 能将乙醚等易挥发品放入普通冰 箱，由于挥发气体不断溢出，而 普通冰箱启动时有电火花出现， 就有可能引起火灾100g的乙醚蒸 气可使1000立方米的空气爆炸。
玻璃封管事故
某高校化学实验室的李某在进行时，往玻璃封管内 加入氨水20mL，硫酸亚铁1g ，原料4g，加热温度 160℃。当事人在观察油浴温度时，封管突然发生爆 炸，整个反应体系被完全炸碎。当事人额头受伤， 幸亏当时戴防护眼睛，才使双眼没有受到伤害。
化验室安全培训
安全生产事故案例分析课件(PPT 50张)
警钟长鸣
安全责任重于泰山
安全生产事故案例分析
警钟长鸣
安全责任重于泰山
事故定义、基本特性
事故：指人们在进行有目的的活动过程中，突然发生的违反人们意 愿，并可能使有目的的活动发生暂时性或永久性中止，造成人员伤 亡或（和）财产损失的意外事件。简单来说即凡是引起人身伤害、 导致生产中断或国家财产损失的所有事件统称为事故。 事故特性： 因果性 偶然性与必然性 潜伏性
组织机构及其职责 危害辨识与风险评价 通告程序和报警系统 应急设备与设施 能力与资源 保护措施程序 信息发布与公众教育 事故后的恢复程序 培训与演练 应急预案的维护
警钟长鸣
安全责任重于泰山
应急预案运作５中心
指挥协调中心 现场处理中心（事故初始评估、危险物质的现场 探察、事故控制区域的建立、实施应急行动、事 故现场的净化和恢复） 支持保障中心 媒体中心 信息管理中心
警钟长鸣
安全责任重于泰山
应急预案的类型（１）
应急行动指南或检查表 应急响应预案 互助应急预案 应急管理预案（4逻辑步骤——预防、预备、响 应、恢复）
警钟长鸣
安全责任重于泰山
应急预案的类型（２）
特定应急预案 行动应急预案 综合应急预案
警钟长鸣
安全责任重于泰山
应急预案的基本要素
危险因素辨识主要资料
化学物质资料－ＭＳＤＳ、毒性资料、允许暴露 浓度、物化性质 工艺设计技术资料－工艺流程图、化学反应、最 大储存量、参数安全操作规程 机械设备资料
警钟长鸣
安全责任重于泰山
事故预防对策的基本要求和原则
安全责任重于泰山
安全生产事故案例分析
警钟长鸣
安全责任重于泰山
事故定义、基本特性
事故：指人们在进行有目的的活动过程中，突然发生的违反人们意 愿，并可能使有目的的活动发生暂时性或永久性中止，造成人员伤 亡或（和）财产损失的意外事件。简单来说即凡是引起人身伤害、 导致生产中断或国家财产损失的所有事件统称为事故。 事故特性： 因果性 偶然性与必然性 潜伏性
组织机构及其职责 危害辨识与风险评价 通告程序和报警系统 应急设备与设施 能力与资源 保护措施程序 信息发布与公众教育 事故后的恢复程序 培训与演练 应急预案的维护
警钟长鸣
安全责任重于泰山
应急预案运作５中心
指挥协调中心 现场处理中心（事故初始评估、危险物质的现场 探察、事故控制区域的建立、实施应急行动、事 故现场的净化和恢复） 支持保障中心 媒体中心 信息管理中心
警钟长鸣
安全责任重于泰山
应急预案的类型（１）
应急行动指南或检查表 应急响应预案 互助应急预案 应急管理预案（4逻辑步骤——预防、预备、响 应、恢复）
警钟长鸣
安全责任重于泰山
应急预案的类型（２）
特定应急预案 行动应急预案 综合应急预案
警钟长鸣
安全责任重于泰山
应急预案的基本要素
危险因素辨识主要资料
化学物质资料－ＭＳＤＳ、毒性资料、允许暴露 浓度、物化性质 工艺设计技术资料－工艺流程图、化学反应、最 大储存量、参数安全操作规程 机械设备资料
警钟长鸣
安全责任重于泰山
事故预防对策的基本要求和原则
典型事故案例分析ppt课件
最新版整理ppt
1
主要内容
• 一、近年顶板事故概况 • 二、巷道支护 • 三、掘进顶板管理 • 四、掘进顶板事故的防治 • 五、掘进顶板事故案例
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2
第一节 近年顶板事故
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3
顶板事故虽然不像瓦斯、水害、火灾事故那样给煤矿造 成灭顶之灾，但其发生频率高，在煤矿各类事故所占比例大。
中区5起，占31.25%；发生在大断面、交岔点处3起，占18.75%。
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7
• 第二节 巷道支护
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8
一、 巷道围岩压力的概念
（一）巷道围岩压力
• 地下岩体在开挖以前，由于自重和构造所引起的应力是处 于平衡状态。
• 当开掘巷道或进行回采工作时，破坏了原来的应力平衡状 态，就会引起岩体内部应力的重新分布。
• 围岩膨胀、崩解体积增大而施加于支护上的压力，称为膨 胀压力。膨胀压力与变形压力的基本区别在于它是由吸水
膨胀而引起的。从现象上看，属于变形压力范畴，但两者
的变形机制截然不同，前者是指与水发生物理化学反应，
后者主要是围岩应力与结构效应。
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10
（二）影响巷道围岩压力的地质因素
• 影响围岩压力的因素很多，通常可分为地质、开采和支护等类，影响围岩压 力的地质因素有：原岩应力状态、围岩力学性质及岩体结构等。
• 表现为巷硐周围煤、岩体产生移动、变形甚至破坏，直到 煤、岩体内部形成一个新的应力平衡状态为止。
• 在此过程中，巷道本身或安设在其中的支护物会受到各种 力的作用。这种由于在地下煤岩中进行采掘活动而在井巷、 硐室及回采工作面周围煤、岩体中和其中的支护物上所引 起的力，就叫做“矿山压力”。
1
主要内容
• 一、近年顶板事故概况 • 二、巷道支护 • 三、掘进顶板管理 • 四、掘进顶板事故的防治 • 五、掘进顶板事故案例
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第一节 近年顶板事故
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3
顶板事故虽然不像瓦斯、水害、火灾事故那样给煤矿造 成灭顶之灾，但其发生频率高，在煤矿各类事故所占比例大。
中区5起，占31.25%；发生在大断面、交岔点处3起，占18.75%。
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• 第二节 巷道支护
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一、 巷道围岩压力的概念
（一）巷道围岩压力
• 地下岩体在开挖以前，由于自重和构造所引起的应力是处 于平衡状态。
• 当开掘巷道或进行回采工作时，破坏了原来的应力平衡状 态，就会引起岩体内部应力的重新分布。
• 围岩膨胀、崩解体积增大而施加于支护上的压力，称为膨 胀压力。膨胀压力与变形压力的基本区别在于它是由吸水
膨胀而引起的。从现象上看，属于变形压力范畴，但两者
的变形机制截然不同，前者是指与水发生物理化学反应，
后者主要是围岩应力与结构效应。
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（二）影响巷道围岩压力的地质因素
• 影响围岩压力的因素很多，通常可分为地质、开采和支护等类，影响围岩压 力的地质因素有：原岩应力状态、围岩力学性质及岩体结构等。
• 表现为巷硐周围煤、岩体产生移动、变形甚至破坏，直到 煤、岩体内部形成一个新的应力平衡状态为止。
• 在此过程中，巷道本身或安设在其中的支护物会受到各种 力的作用。这种由于在地下煤岩中进行采掘活动而在井巷、 硐室及回采工作面周围煤、岩体中和其中的支护物上所引 起的力，就叫做“矿山压力”。
安全事故典型案例分析ppt课件
罪名
刑罚
重大责任事故罪 有期徒刑4年6个月
重大责任事故罪
有期徒刑2年
重大责任事故罪
有期徒刑2年，缓刑 3年
张永新
上海市静安建设工程监理有限公司总监
（总监）
对现场违规行为未及时制止，未认 真履行总监职责
重大责任事故罪
有期徒刑5年
卫平儒
上海市静安建设工程监理有限公司监理
（安全监理员）
对现场违规行为未及时制止，未认 真履行监理职责
12
第四章：典型事故案例分析
在规模庞大 的货物堆放场， 由于货品流动性 大，一般化工品 与危险化工品往 往会有码放在一 起的可能性，加 上边上还有汽车 等同样易爆的机 电产品，如果在 管理上不勤加注 意，易燃易爆的 隐患非常严重。
13
第四章：典型事故案例分析
而根据现场 消防指挥部消息， 已经能确定堆放 场存放着硝酸钾、 硝酸钠等硝酸盐 物质，这都是常 温环境下的良好 氧化剂，加上现 场还有遇水后会 产生反应释放氢 气并释放大量热 的钠，所以爆炸 后产生效果犹如 火箭燃料爆炸一
刑罚 有期徒刑16年
滥用职权罪
有期徒刑5年
滥用职权罪、 受贿罪
有期徒刑13年6个月
滥用职权罪、 受贿罪
有期徒刑13年6个月
重大责任事故罪
有期徒刑5年
重大责任事故罪 有期徒刑4年6个月
6
第四章：典型事故案例分析
姓名
职务
过错
周峥
上海静安区建设总公司副总经理
（总包副总经理）
将工程转包给不具资质的分包；未 落实安全生产责任制
一、事故简介
2016年4月11日20-22时，冯小松操作事故起重机进行钢筋吊运作业， 工作完成后将事故起重机停放在3号生产线离轨道事故端116m处，停机后 没有将夹轨器放下并夹紧轨道。至事故发生前，事故起重机没有作业。4 月13日2时起，广东省受到一条长约500公里的飑线影响，出现了8-10级、 阵风11级以上强对流天气。5时38分许，飑线弓状回波顶突袭事发地，风 力迅速增大，阵风达到10-11级。在风力作用下，起重机沿轨道向生活区 集装箱组合房方向移动并逐渐加速，速度超过可倾覆的临界速度，到达轨 道终端时，撞击止挡出轨遇到阻碍，整机向前倾覆。倾覆后的起重机压塌 部分集装箱组合房，造成居住在集装箱组合房内的人员18人死亡、33人受 伤，直接经济损失1861万元。
煤矿典型事故案例分析课件
▪ 1、空气压缩机内部沉积物使气动压力调节开关反 馈气路被堵，影响空气压缩机压力调节功能，且由 于超温保护、二级排气压力保护没有接入启动器， 不能实现自动断电停机，引起着火及爆炸。
▪ 2、空气压缩机安全阀长期不标定，泄压值偏高， 使排气温度急剧升高，排气阀积炭内燃，使出气管 路和风包升温引燃积炭，火焰从泄压阀喷出，随后 发生爆炸。
▪ 19时许，机电科值班领导得知空气压缩机 出现故障马上下井，发现巷道内烟气浓重， 带领机修科工人到着火点附近支援灭火， 没能有效控制火势。21时10分山东能源枣 矿集团救护大队赶到现场展开救援，但火 势已顺风蔓延失去控制，灭火人员被迫回 撤上井。
▪ （二）事故抢救过程
▪ 当班调度员接到井下事故报告后，立即通过 语音广播系统通知井下撤人，18时50分，二 层煤作业地点电话已无法打通，当班下井91 人，63人安全升井，28人被困井下。调度员 又向值班矿领导汇报事故情况，并通知井下 带班矿长立即赶往现场组织有关人员灭火， 此时空气压缩机硐室架棚支护背帮背顶的木 背板和竹笆也都起火，火势随风势蔓延速度 很快，未能有效控制火势。
▪ 诸多事故的发生使我们清醒地认识到，造成 事故的原因主要有两方面：一是客观上矿井 长期受到水、火、瓦斯、煤尘、顶板等自然 灾害的威胁，员工难以预防；二是主观上由 于受害者及责任人的违章指挥、违章作业、 违反劳动纪律的“三违”行为引发事故。
▪ 树立事故是可防可控的思想，做到超前预防， 积极消除各类事故隐患，避免悲剧的发生。 煤矿的各级管理者要牢固树立“安全为天” 的高度责任感，正确引导员工自觉养成遵章 守纪、按章作业的良好习惯。
煤矿典型事故案例分析
2023年12月
目录
✱ 导语 ✱ 山东枣庄防备煤矿有限公司“7.6”重大火灾事故 ✱ 淮北市梧南煤业有限公司 “10·10”较大瓦斯爆炸
▪ 2、空气压缩机安全阀长期不标定，泄压值偏高， 使排气温度急剧升高，排气阀积炭内燃，使出气管 路和风包升温引燃积炭，火焰从泄压阀喷出，随后 发生爆炸。
▪ 19时许，机电科值班领导得知空气压缩机 出现故障马上下井，发现巷道内烟气浓重， 带领机修科工人到着火点附近支援灭火， 没能有效控制火势。21时10分山东能源枣 矿集团救护大队赶到现场展开救援，但火 势已顺风蔓延失去控制，灭火人员被迫回 撤上井。
▪ （二）事故抢救过程
▪ 当班调度员接到井下事故报告后，立即通过 语音广播系统通知井下撤人，18时50分，二 层煤作业地点电话已无法打通，当班下井91 人，63人安全升井，28人被困井下。调度员 又向值班矿领导汇报事故情况，并通知井下 带班矿长立即赶往现场组织有关人员灭火， 此时空气压缩机硐室架棚支护背帮背顶的木 背板和竹笆也都起火，火势随风势蔓延速度 很快，未能有效控制火势。
▪ 诸多事故的发生使我们清醒地认识到，造成 事故的原因主要有两方面：一是客观上矿井 长期受到水、火、瓦斯、煤尘、顶板等自然 灾害的威胁，员工难以预防；二是主观上由 于受害者及责任人的违章指挥、违章作业、 违反劳动纪律的“三违”行为引发事故。
▪ 树立事故是可防可控的思想，做到超前预防， 积极消除各类事故隐患，避免悲剧的发生。 煤矿的各级管理者要牢固树立“安全为天” 的高度责任感，正确引导员工自觉养成遵章 守纪、按章作业的良好习惯。
煤矿典型事故案例分析
2023年12月
目录
✱ 导语 ✱ 山东枣庄防备煤矿有限公司“7.6”重大火灾事故 ✱ 淮北市梧南煤业有限公司 “10·10”较大瓦斯爆炸
安全事故案例培训课件ppt
02 安全事故原因分析
CHAPTER
直接原因
操作失误
员工在执行任务时，由 于疏忽或错误操作导致
事故发生。
设备故障
机器或设备出现故障， 导致系统失灵或失效。
环境因素
不安全的工作环境，如 过高的温度、湿度、噪
音等。
管理不当
管理层对安全规定和程 序执行不力，导致事故
发生。
间接原因
01
02
03
04
培训不足
案例三：触电事故
总结词
触电事故是指在用电过程中因电气设备故障、违规操作或意外接触带电体而导致的伤害事故。
详细描述
触电事故通常是由于电气设备安装不当、绝缘损坏、违规操作或使用非合格电器所致。为了预防此类 事故，需要加强电气设备的安全检查和维护保养，确保电气设备的绝缘性能良好，同时加强员工的安 全用电培训，提高员工的安全意识和用电知识。
设备安全
确保设备的安全性能，定期进行维护 和检查，及时更换损坏或老化的设备 部件。
安全防护装置
在危险区域设置安全防护装置，如防 护栏、防护网等，以防止人员进入危 险区域。
环境监测与控制
对生产环境进行实时监测，及时发现 和解决潜在的安全隐患，如温度、湿 度、压力等。
管理措施
总结词
安全生产责任制
管理措施是预防安全事故的关键环节，通 过建立健全的管理制度，确保各项安全措 施得到有效执行。
员工缺乏必要的安全知识和技 能，无法识别和避免潜在风险
。
安全意识薄弱
员工对安全问题不够重视，缺 乏自我保护意识。
资源不足
缺乏足够的安全设备和防护措 施。
沟通不畅
管理层与员工之间缺乏有效的 沟通，导致安全信息无法及时
典型事故和应急救援案例分析ppt
火灾事故
有机溶剂火灾特点
易发生燃烧 易发生爆炸
常见的引起火源有：明火、电气 火花、静电火花等。
易形成大面积 立体火灾
有机溶剂从罐、桶、槽、锅等容器 中大量溢出，形成流淌火，流量越 多，燃烧面积就越大。
溶剂以液态或气态的形式跑、冒、 滴、漏，易与空气形成爆炸性混 合物。
发生事故易引起 连锁反应
溶剂往往经过几道工序后回收反复 使用，一旦某个工序发生火灾爆炸 事故，易出现连锁反应，火灾爆炸 事故沿着生产管道、污水管网、可 燃物料、建筑物孔洞蔓延。
检查病情
现场救护人员要沉着冷静，切忌惊慌失措。 应尽快对受伤或中毒的伤病员进行认真仔 细的检查，确定病情。检查内容包括：
现场急救步骤
对症救治 安全转移
根据迅速检查出的伤病情，立即进行初步对症救治。 在救治时，要注意纠正伤病员的体位，有时伤病员自己采用的所谓舒适体位， 可能促使病情加重或恶化，甚至于造成不幸死亡，如被毒蛇咬伤下肢时，要 使患肢放低，绝不能抬高，以减低毒汁的扩延；上肢出血要抬高患肢，防止 增加出血量等。 救治伤病员较多时，一定要分清轻重缓急，优先救治伤重垂危者。
3
现场急救基本知识
现场急救概述
生产现场急救，是指在劳动生产过程中 和工作场所发生的各种意外伤害事故、 急性中毒、外伤和突发危重病员等现场， 没有医务人员时，为了防止病情恶化， 减少病人痛苦和预防休克等所应采取的 一种初步紧急救护措施，又称院前急救。
现场急救步骤
脱离险区
首先要使伤病员脱离险区，移至安全地带，如对因滑坡、塌方砸伤的伤员搬 运至安全地带；对急性中毒的病人应尽快使其离开中毒现场，搬至空气流通 区；对触电的患者，要立即解脱电源等。
指金属火灾。如钾、钠如煤油、 汽油、柴油、原油，甲醇、乙醇、沥青、 石蜡等火灾。
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第四章：典型事故案例分析
三、责任认定及处理（部分人员）
姓名 高伟忠 姚亚明 周建民
张权 董放 瞿幼棣
职务
静安区建委原主任
静安区建委原副主任
静安区建委原综合管理科科 长
静安区建委原综合管理科经 办人
上海静安区建设总公司原总经理
（总包总经理）
上海静安区建设总公司副总经理
（总包副总经理）
过错
收受总包贿赂，许诺将工程发包给 某单位，在工程项目未申报、无许 可证情况下同意开工
曹磊
上海静安区建设总公司安全设备科科员
（总包安全设备科科员）
未认真履行提供安全设备的职责， 电焊作业中，未向施工人员总公司技术质量科科长 助理
（总包技术质量科科员
挂名该项目的项目经理）
从未到岗履行项目经理组织施工和 安全生产管理职责，致使项目经理 对工程监管职责虚置。
沈大同
上海佳艺建筑装饰工程公司原项目经理
（分包商项目经理）
1、为赶工期，未制定新的施工方 案，提出搭设脚手架和外墙保温交 叉施工 2、未按规定履行安全管理职责， 对工地存在的重大安全事故隐患未 进行检查及督促整改
陶忱
上海佳艺建筑装饰工程公司安全员
（分包商安全员）
未认真履行安全监督职责
吴国略
电焊工
无资质进行电焊作业
罪名
刑罚
重大责任事故罪 、受贿罪
有期徒刑16年
重大责任事故罪 、受贿罪
有期徒刑15年6个月
重大责任事故罪
有期徒刑5年
重大责任事故罪 有期徒刑3年6个月 重大责任事故罪 有期徒刑1年，缓刑
第四章：典型事故案例分析
四、判罚依据
中华人民共和国《安全生产法》中华人民共和国主席令70号 《建设工程安全生产管理条例》中华人民共和国国务院令第393号 《生产安全事故报告和调查处理条例》中华人民共和国国务院令第493号 《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》国务院令第302号
刑罚 有期徒刑16年
滥用职权罪
有期徒刑5年
滥用职权罪、 受贿罪
有期徒刑13年6个月
滥用职权罪、 受贿罪
有期徒刑13年6个月
重大责任事故罪
有期徒刑5年
重大责任事故罪 有期徒刑4年6个月
第四章：典型事故案例分析
姓名
职务
过错
周峥
上海静安区建设总公司副总经理
（总包副总经理）
将工程转包给不具资质的分包；未 落实安全生产责任制
罪名
刑罚
重大责任事故罪 有期徒刑4年6个月
重大责任事故罪
有期徒刑2年
重大责任事故罪
有期徒刑2年，缓刑 3年
张永新
上海市静安建设工程监理有限公司总监
（总监）
对现场违规行为未及时制止，未认 真履行总监职责
重大责任事故罪
有期徒刑5年
卫平儒
上海市静安建设工程监理有限公司监理
（安全监理员）
对现场违规行为未及时制止，未认 真履行监理职责
第四章：典型事故案例分析
第四章：典型事故案例分析
二、事故原因分析
事故调查组查明，该起特别重大火灾事故是一起因企业违规造成的 责任事故。
1.直接原因
（1）焊接人员无证上岗，且违规操作，同时未采取有效防护措施，导致 焊接熔化物溅到楼下不远处的聚氨酯硬泡保温材料上。 （2）工程中所采用的聚氨酯硬泡保温材料不合格或部分不合格。
（2）施工作业现场管理混乱，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的 行为。 （3）事故现场安全措施不落实，违规使用大量尼龙网、毛竹片等易燃材 料，易燃的尼龙防护网和脚手架上的毛竹片导致大火迅速蔓延。 （4）监理单位、施工单位、建设单位存在隶属关系、相互配合共同牟利 ， 项目负责人、安全员、监理没有按规定履行职责。 （5）政府部门监管不力，导致以上四种情况“多次分包多家作业、现场 管理混乱、事故现场违规选用材料、建设主体单位存在利害关系”的出 现。
第四章：典型事故案例分析
天津港“8.12”特别重大火灾爆炸事故
（一）事故发生经过
2015年8月12日23时20分左右，天津港国际物流中心区域内瑞海公 司所属危险品仓库(系民营企业)发生爆炸。爆炸火光冲天，引发的烟尘高达 数十米，伤亡惨重，在灭火过程中发生2次爆炸，导致部分现场人员被困， 目前仍在全力搜救。相关企业负责人已被控制。截至18日9时，遇难114人， 确认身份83人，其中公安消防18人，港务消防32人，民警6人，其他人员 27人，未确认身份31人。由于遇难者身份确认人数增加，失联人数降为57 人，公安消防6人，港务消防46，民警5人。
重大责任事故罪
有期徒刑2年
第四章：典型事故案例分析
姓名
职务
过错
黄佩信
上海佳艺建筑装饰工程公司总经理
（分包商总经理）
1、通过行贿手段承包工程，并受 贿将工程再分包 2、没有落实安全生产制度，对工 地存在的重大安全事故隐患未进行 检查及督促整改
马义镑
上海佳艺建筑装饰工程公司原副经理
（分包商副总经理）
1、伙同黄佩信通过行贿手段承包 工程，并受贿将工程再分包 2、没有落实安全生产制度，对工 地存在的重大安全事故隐患未进行 检查及督促整改
用于建筑节能工程的保温材料的燃烧性能要求是不低于B2级。而按 照标准，B2级别的燃烧性能要求应具有的性能之一就是不能被焊渣引燃。 很明显，该被引燃的聚氨酯硬泡保温材料硬泡不合格.
第四章：典型事故案例分析
2.根本原因
（1）装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任落实不到位。
第四章：典型事故案例分析
通过违规招投标等形式具体操作总 包中标
收受贿赂，在明知工程项目未申报 、无许可证情况下，积极执行违规 开工的决定
收受贿赂，在明知工程项目未申报 、无许可证情况下，积极执行违规 开工的决定
将工程转包给不具资质的分包；未 落实安全生产责任制
将工程转包给不具资质的分包；未 落实安全生产责任制
罪名
滥用职权罪、 受贿罪
第四章：典型事故案例分析
从这次爆炸 第一时间传来的 现场视频看，距 离爆心1.5km左右 的拍摄者能感受 到明显的震感， 导致手机无法拿 稳而落地；而在 距离爆炸现场1km 左右的拍摄者更 是直接被爆炸冲 击波掀翻在地， 画面中还能看到 冲击波的摧毁效
第四章：典型事故案例分析
11.15教师公寓特大火灾事故
一、事故介绍
2010年11月15日13时，上海胶州路728号教师公寓正在进行外墙保 温改造工程，在北侧外立面进行电焊作业。金属熔融物溅落在大楼电梯 前室北窗9楼平台，引燃堆积在外墙的聚氨酯保温材料碎屑。火势随后迅 猛蔓延，因烟囱效应引发大面积立体火灾，最终造成5871人受伤的严重 后果，建筑物过火面积12000平方米，直接经济损失1.58亿元。