基本公共卫生服务知识知晓率调查问卷
国家基本公共卫生项目知晓率调查试卷
《国家基本公共卫生项目》知晓率调查试卷（二）单位：得分：一、选择题；（共60分）1、在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后（）位编码。
A、5位B、3位C、6位D、8位2、健康体检表中住院治疗情况是指最近（）年内的住院治疗情况。
A、半年B、一年C、二年D、三年3、下列不属于2小时内报告的传染病是（）。
A、肺炭疽B、埃博拉出血热C、流行性腮腺炎D、人感染禽流感4、与2011年版相比《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》关于健康教育的重点人群删除了“农民工”是因为（）A、“农民工”成为“新市民”，常住6月以上按照常住居民管理B、重点人群主要是突出了有健康特殊需求的群体，农民工的健康需求与一般人群无异，无需将其特殊列出。
C、以上都对5、乙型脑炎减毒活疫苗的免疫程序第一次接种年龄为（）A、6月龄B、8月C、1周岁D、2周岁6、乡镇卫生院、服务中心要及时为辖区内所有居住满（）的0-6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等预防接种档案。
A、1个月B、2个月C、3个月D、6个月7、儿童健康管理服务在时间上应于（）相结合。
A、随访B、就诊C、预防接种程序时间8、《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中提出“0-6岁儿童”的管理对象，下面哪项不是的（）A、户籍在本辖区，平时也居住在本辖区；B、户籍不在本辖区，但在本辖区居住半年以上的0-6岁儿童；C、户籍在本辖区，但离开本地半年以上的儿童；D、以上都不是9、按照规范要求，孕妇在产后要完成（）次健康管理。
A、2B、6C、4D、510、下面关于老年人健康管理目的正确的是（）A、发现并干预健康风险B、预防和控制疾病发生与发展C、降低医疗费用D、提高生命质量E、以上都对11、糖尿病筛查中，下列哪项属于“高危人群”的范畴（）A、有糖调节受损史B、超重或肥胖和（或）中心型肥胖C、静坐生活方式D、一级亲属中有2型糖尿病家族史E、高血压，或正在接受降压治疗F、有巨大儿（出生体重>=4kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女G、血脂异常，或正在接受调脂治疗H、动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者I、有一过性类固醇糖尿病病史者J、多囊卵巢综合征（PCOS）患者K、长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者L、以上都对12、下列叙述哪项属于严重精神障碍危险性评估分为4级（）A、无符合以下1-5级中的任何行为B、打砸行为，局限在家里，针对财务，能被劝说制止C、口头威胁，喊叫，但没有打砸行为D、明显打砸行为，不分场合，针对财务，不能接受劝说而停止E、持续的打砸行为，不分场合，针对财务或人，不能接受劝说而停止（包括自伤）F、持续针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
国家基本公共卫生服务项目群众知晓率调查问卷(2019年最新版)
国家基本公共卫生服务项目群众知晓率调查问卷(2019年最新版)您是否知道国家基本公共卫生服务项目包括哪些内容？（可多选）①健康档案管理服务②健康教育服务③预防接种服务④慢性病管理服务⑤孕产妇保健服务⑥儿童保健服务⑦老年人保健服务⑧传染病防治服务⑨其他（请注明）2.5您是否使用过国家基本公共卫生服务项目？（可多选）①健康档案管理服务②健康教育服务③预防接种服务④慢性病管理服务⑤孕产妇保健服务⑥儿童保健服务⑦老年人保健服务⑧传染病防治服务⑨未使用过2.6您对使用过的国家基本公共卫生服务项目的满意度如何？（可多选）①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤不满意33.1您对国家基本公共卫生服务项目的服务质量满意度如何？（可多选）①医疗技术水平②服务态度③医疗设施设备④药品配备⑤环境卫生⑥其他（请注明）3.2您对国家基本公共卫生服务项目的服务内容满意度如何？（可多选）①服务项目的覆盖面②服务项目的实用性③服务项目的时效性④服务项目的针对性⑤服务项目的综合性⑥其他（请注明）44.1您认为国家基本公共卫生服务项目还需要改进的方面有哪些？（可多选）①服务项目的覆盖面②服务项目的实用性③服务项目的时效性④服务项目的针对性⑤服务项目的综合性⑥服务质量提升⑦其他（请注明）4.2您认为国家基本公共卫生服务项目应该增加的内容有哪些？（可多选）①健康体检服务②家庭医生签约服务③心理健康服务④营养健康服务⑤中医药服务⑥其他（请注明）55.1您对国家基本公共卫生服务项目的宣传方式如何评价？（可多选）①宣传渠道广②宣传内容丰富③宣传形式多样④宣传效果好⑤宣传不够到位⑥其他（请注明）5.2您认为如何提高国家基本公共卫生服务项目的知晓率和使用率？（可多选）①加强宣传②提高服务质量③增加服务内容④提高服务水平⑤其他（请注明）感谢您的参与！2.5 您是否知道孕产妇健康管理服务？这项服务包括建立早孕手册、五次孕期检查和产后访视，全部都是免费的。
基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷
基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷亲爱的用户，您好！我们是一家致力于提供高质量公共卫生服务的机构。
为了不断改进和优化我们的服务，我们特开展此次电话调查，请您耐心参与，为我们提供宝贵的意见和建议。
您的个人信息将严格保密，仅用于内部统计分析，感谢您的配合！第一部分：基本信息1. 您的年龄段是：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上2. 您的性别是：- 男性- 女性3. 您所居住的地区是：第二部分：基本公共卫生服务项目知晓情况请您回答以下关于基本公共卫生服务项目的问题。
4. 您是否知道当地提供的基本公共卫生服务项目？- 是- 否5. 如果您知道，请问您了解哪些基本公共卫生服务项目？（可多选）- 预防接种- 儿童保健- 环境卫生- 家庭医生签约服务- 疾病预防控制- 健康教育第三部分：公共卫生服务满意度评价接下来，请您针对您所了解的公共卫生服务项目进行满意度评价。
6. 您对于提供的公共卫生服务项目的满意度评价如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意7. 您对于提供的公共卫生服务项目的效率感到满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意8. 您对于提供的公共卫生服务项目的可及性满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意9. 您是否认为公共卫生服务项目的丰富度足够满足您的需求？- 是- 否10. 您是否认为公共卫生服务项目的质量达到您的期望？- 是- 否11. 您是否愿意主动参与公共卫生服务项目的宣传和推广活动？- 是- 否第四部分：其他问题12. 您认为我们还有哪些方面需要改进的地方？- 请您填写您的建议或意见：13. 您对我们的公共卫生服务项目有任何其他的需求或建议吗？- 请您填写您的建议或意见：非常感谢您的参与！您的反馈对于我们改进和优化公共卫生服务项目至关重要。
基本公共卫生服务知识知晓率调查问卷
基本公共卫生服务知识知晓率调查问卷
基本公共卫生服务知识知晓率调查问卷
单位：得分：
为了解医务人员基本公共卫生服务项目内容掌握情况，请您配合我们的此次调查并认真答题。
***卫生局以下说法请根据您的判断在括号内打上“√”或“×”。
1、基本公共卫生服务项目内容包括环境卫生协管和卫生监督协管。
（×）
2、项目要求健康档案的建档率和合格率分别要达到80%和85%。
（×）
3、0-6岁儿童健康管理的服务对象为辖区居住的0-6岁儿童。
（√）
4、早孕建册是指在孕12周前建立孕产妇保健册。
（√）
5、老年人健康管理服务包括健康相关信息采集（询问生活方式等、体格
检查、辅助检查），健康状况评估和健康指导。
（√）6、高血压患者的健康管理服务对象为辖区内35岁及以上的高血压患者。
（×）
7、高血压高危人群需每年至少测量1次血压。
（×）
8、糖尿病患者规范管理的随访管理要求是指实施分级管理、随访评估和
分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访和1次较全面的健康体检。
（√）
9、抑郁症需纳入重性精神疾病患者管理。
（×）
10、甲类传染病应按要求于2小时内报告。
（√）调查员：调查时间：2014年6月日。
国家基本公共卫生服务项目和家庭医生服务居民知晓率满意度调查问卷(糖尿病患者)
国家基本公共卫生服务项目和家庭医生服务居民知晓率满意度调查问卷先生/女生：您好！我是XX市卫生健康局（市卫生局）调查人员，XX市目前正在开展基本公共卫生服务和家庭医生签约服务调查，希望能了解您对国家基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务的了解情况，为今后改进服务提出建议。
社区卫生服务中心/乡镇卫生院为您建立了您的专属健康档案，您是我们随机抽选到的访问对象，您的回答将成为我们的重要依据，我们将对您提供的信息严格保密。
希望能得到您的支持和帮助。
衷心感谢您的支持与合作!如果您对本次访谈有疑问，可以拨打电话XXXX-XXXXXXXX市卫生健康局（XX市卫生局）进行确认。
一、甄别内容二、基本公卫知晓率调查3.5以下关于抗生素（消炎药）使用的说法，正确的是（多选题）：①抗生素必须凭医生的处方购买②一般针对细菌感染的抗生素对病毒引起的感冒无效③必须在医师指导下，按时、按量、按疗程使用抗生素④不知道正确答案为：①抗生素必须凭医生的处方购买②一般针对细菌感染的抗生素对病毒引起的感冒无效③必须在医师指导下，按时、按量、按疗程使用抗生素三、综合满意度调查6.6对于本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院提供这些服务的技术水平，你感到满意吗？⑤非常满意④比较满意③感觉一般（没感觉）②比较不满意①非常不满意6.7对于本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院提供这些服务时的态度，你感到满意吗？⑤非常满意④比较满意③感觉一般（没感觉）②比较不满意①非常不满意6.8您觉得，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/社区卫生服务站提供的这些服务，对于改善您（或您小孩）的健康有用吗？⑤非常有用④比较有用③感觉一般（没感觉）②比较没有用①非常没有用6.9您愿意由本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/社区卫生服务站继续为您提供这些服务吗？⑤非常愿意④比较愿意③感觉一般（没感觉）②比较不愿意①非常不愿意四、家庭医生签约服务调查只调查重点人群：老年人、高血压和糖尿病慢病患者，一般人群2019年不作调查五、个人背景信息附件3抽取电话号码记录表（每区抄写电话号码：签订家庭医生协议，并在2019年内接受过服务的接受过服务的50名老年人，50名高血压患者,50名糖尿病患者，30名一般人群。
基本公共卫生服务居民满意度和知晓率问卷调查(一般健康人群)
根本公共卫生效劳居民满足度和知晓率问 卷调查〔一般安康人群〕
根本公共卫生效劳居民满足度和知晓率问卷调查〔一般安康人群〕 欢送参与本次答题
以下问题理解您对有关安康学问的把握程度，请将认为正确的答案 进展填写
Q1：预防高血压，世界卫生组织建议居民每天吃盐不能超过多少 克？ 〔___ 〕 〔1〕6 克 〔___ 〕 〔2〕9 克 〔___ 〕 〔3〕不知道
Q4：以下哪些行为不会传播病毒性肝炎、艾滋病？ 〔___ 〕 〔1〕担忧全的性行为、母婴传播 〔___ 〕 〔2〕共同进餐、拥抱、握手 〔___ 〕 〔3〕不知道
Q5：村卫生室在建安康档案时是否为您安康体检？ 〔___ 〕 〔1〕是 〔___ 〕 〔2〕没有 〔___ 〕 〔3〕不知道有该项服
Q6：村卫生室给您发放过安康学问宣扬单或宣扬册吗？
Q9：您对村卫生室开展的安康训练效劳和传染病防治效劳评价怎
样？
〔___ 〕 〔1〕一般
〔___ 〕 〔2〕满足
〔___ 〕 〔3〕不满足、无法评价
第3页共4页
编号： 时间：2021 年 6 月 3 日
Q10：您对村卫生室建立安康档案的效劳评价怎样？ 〔___ 〕 〔1〕满足 〔___ 〕 〔2〕一般 〔___ 〕 〔3〕不满足，无法评价
〔___ 〕 〔1〕是
〔___ 〕 〔2〕没有
第2页共4页
编号： 时间：2021 年 6 月 3 日
〔___ 〕 〔3〕不知道有该项效劳项
Q7：过去一年，您在村卫生室参与过安康学问讲座吗？ 〔___ 〕 〔1〕有 〔___ 〕 〔2〕没有 〔___ 〕 〔3〕不知道有该项效劳
Q8：据您理解村卫生室开展过艾滋病、结核病、手足口病等传染 病的预防学问宣扬吗？ 〔___ 〕 〔1〕有 〔___ 〕 〔2〕没有 〔___ 〕 〔3〕不知道有该项效劳
基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷
基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷一、询问基本公共卫生工作人员您是基本公共卫生工作人员吗（不是，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.国家对基本公共卫生服务项目人均补助标准是多少？回答：A 45元（得分）；B不知道或其他回答（不得分）2.国家基本公共卫生服务项目有几项？回答：A 11项或12项（得分）；B不知道或其他回答（不得分）3.您所在的单位一年接受几次考核？回答：A 4次（得分）；B 其他回答（不得分）4.你所在卫生院每年对乡村医生考核几次?回答：A 12次或每月一次（得分）；B其他回答（不得分）二、询问65岁及以上常住居民您的年龄超过65岁了吗（没有→追问，您家里有65岁以上老人吗？没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.您（老人）是否在附近的社区医院/乡镇卫生院接受过免费体检？回答：A是（得分）；B否（不得分）-停止访问2.体检时给您（老人）抽血化验吗？回答：A有（得分）；B没有（不得分）-停止访问3.您对免费健康体检这项服务满意吗？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）三、询问35岁及以上原发性高血压患者您是否患有高血压（没有→追问，您家里有患高血压病的吗？没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.社区医院/乡镇卫生院或村卫生室的医生为您建立个人“健康档案”吗？（健康档案是社区医院/乡镇卫生院或村卫生室的医生给您免费量过血压、做过体检，做过记录）回答：A知道（得分）；B不知道（不得分）2.社区医院/乡镇卫生院或村卫生室的医生是否免费为您测量血压？回答：A是（得分）；B否（不得分）-停止访问3.您对政府“免费定期测量血压”是否满意？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）四、询问35岁及以上2型糖尿病患者您是否患有糖尿病（没有→追问，您家里有患糖尿病的吗？没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.您是否到附近的社区医院/乡镇卫生院，或者医务人员来您家，定期免费检测血糖？回答：A是（得分）；B否（不得分）-停止访问2.医务人员指导您用药了吗？回答：A有（得分）；B没有（不得分）-停止访问3.您对政府“定期测量血糖”是否满意？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）五、询问孕产妇您今年上半年怀孕/生孩子了吗（没有→追问，您家里有人怀孕/生育过吗？没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.您怀孕时有没有在当地社区医院/乡镇卫生院接受免费孕期保健？回答：A有（得分）；B没有（不得分）2.(在孕未生育人员此题不问，直接得分)孩子出生后当地社区医院/乡镇卫生院医务人员到您家随访了吗？回答：A有（得分）；B没有（不得分）-停止访问3.您对孕期和产后保健服务满意吗？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）六、询问0-6岁儿童您家里是否有0～6岁的孩子（没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.您孩子打过免费疫苗吗？回答：A打过（得分）；B没打过（不得分）-停止访问2.您孩子打疫苗的时候，医生是否给孩子检查过身体、测量过身高、体重？回答：A检查过（得分）；B没检查（不得分）-停止访问3.您对这项服务是否满意？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）七、询问乡村医生您是乡村医生吗？（不是，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.当地社区医院/乡镇卫生院是否每年为你村65岁以上老年人进行免费体检？回答：A是（得分）；B否（不得分）2.您所在卫生室是否对高血压、糖尿病患者进行季度随访？回答：A是（得分）；B否（不得分）3.当地社区医院/乡镇卫生院是否给您所在的卫生室拨付基本公共卫生服务经费？回答：A是（得分）；B否（不得分）4.村卫生室和每户居民签订服务协议了吗？回答：A是（得分）；B否（不得分）。
基本公共卫生服务知识知晓率调查问卷
基本公共卫生服务知识知晓率调查问卷尊敬的朋友：您好！为了了解大家对基本公共卫生服务知识的知晓情况，以便我们能够更好地提供相关服务和改进工作，我们特地开展了这次问卷调查。
您的回答将对我们非常有帮助，请您根据自己的实际情况作答。
本问卷采用匿名方式，所有信息都将严格保密，仅用于统计和分析目的。
感谢您的支持和配合！一、个人基本信息1、您的性别：A 男B 女2、您的年龄：A 18 岁以下B 18 30 岁C 31 50 岁D 51 岁及以上3、您的文化程度：A 小学及以下B 初中C 高中/中专D 大专及以上4、您的职业：A 公务员/事业单位人员B 企业员工C 个体经营者D 农民E 学生F 无业/失业G 其他_____二、基本公共卫生服务知识知晓情况1、您是否听说过“基本公共卫生服务”？A 听说过B 没听说过2、您认为以下哪些属于基本公共卫生服务项目？（可多选）A 居民健康档案管理B 健康教育C 预防接种D 0 6 岁儿童健康管理E 孕产妇健康管理F 老年人健康管理G 慢性病患者健康管理（高血压、糖尿病等）H 严重精神障碍患者管理I 肺结核患者健康管理J 中医药健康管理K 传染病及突发公共卫生事件报告和处理L 卫生监督协管3、您知道居民健康档案主要包括哪些内容吗？（可多选）A 个人基本信息B 健康体检记录C 重点人群健康管理记录D 其他医疗卫生服务记录4、您是否知道预防接种的作用？A 知道，预防传染病B 知道，但不太清楚具体作用C 不知道5、您知道 0 6 岁儿童需要接受哪些健康管理服务吗？（可多选）A 新生儿家庭访视B 新生儿满月健康管理C 婴幼儿健康管理D 学龄前儿童健康管理6、您是否了解孕产妇在怀孕期间需要接受哪些健康管理服务？（可多选）A 孕早期健康管理B 孕中期健康管理C 孕晚期健康管理D 产后访视7、您知道老年人健康管理服务包括哪些内容吗？（可多选）A 生活方式和健康状况评估B 体格检查C 辅助检查D 健康指导8、对于高血压、糖尿病等慢性病患者，您知道他们可以享受哪些健康管理服务吗？（可多选）A 定期随访B 健康体检C 用药指导D 饮食和运动指导9、您知道严重精神障碍患者可以获得哪些管理服务吗？A 登记管理B 随访评估C 分类干预D 健康体检10、您是否了解肺结核患者的健康管理服务？A 了解B 不了解11、您知道中医药健康管理服务主要针对哪些人群吗？A 老年人B 儿童C 孕产妇D 以上都是12、您是否知道在发生传染病及突发公共卫生事件时应该如何应对？A 知道B 知道一些，但不全面C 不知道13、您是否了解卫生监督协管服务的内容？A 了解B 不了解三、获取基本公共卫生服务知识的途径1、您主要通过哪些途径获取基本公共卫生服务知识？（可多选）A 电视/广播B 报纸/杂志C 网络D 社区宣传E 医疗机构F 朋友/家人介绍G 其他_____2、您对所在社区或医疗机构开展的基本公共卫生服务知识宣传活动是否满意？A 满意B 基本满意C 不满意D 不清楚四、对基本公共卫生服务的评价和建议1、您认为所在地区的基本公共卫生服务质量如何？A 很好B 较好C 一般D 较差E 很差2、您对基本公共卫生服务还有哪些期望和建议？＿___________________________________________________再次感谢您抽出时间填写这份问卷！您的参与对于我们改进基本公共卫生服务工作非常重要。
国家基本公共卫生服务项目居民知晓率及满意度调查问卷(2019修订版)
先生/女生：
您好！我们受******局委托，正在开展国家基本公共卫生服务调查，希望能了解您对国家基本公共卫生服务的知晓情况，为今后改进服务提出建议。您是我们随机抽选到的访问对象，您的回答将成为我们的重要依据，我们将您提供的信息严格保密。希望能得到您的支持与帮助。衷心感谢您的支持与配合。
1
基础资料
1.1
联系电话：
1.2
居住地：地市县区乡镇（社区）
1.3
性别：①男②女
1.4
实足年龄（岁）：
拒答②18-20岁 21-25岁 26-30岁 31-35岁 36-40岁
⑦41-45岁⑧46-50岁⑨51-55岁⑩56-60岁⑪61-65岁⑫65岁以上
1.5
您的文化程度： 本科及以上②大专 高中/中专 初中 小学 文盲
问卷准备
问卷编号调查日期：年月日
起止时间
调查开始时间：调查结束时间：
应答情况
有效应答②拒答（结束问卷）：不讲话即挂断、对调查没兴趣、没时间、听不懂普通话、其他（请注明：）③不完整调查④无应答（结束问卷）：空号、停机、录音电话、传真机、非住宅电话、关机、无法接通、呼入限制、暂停服务、停机、号码过期、无信号、无人接听、其他（请注明：）
听说过/知道 未听说过/不知道 知道有服务，但不知道是免费的
2.9
您是否听说过/知道传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务？（或您听说过登革热等传染病免费上门消毒或传染病病人需采取隔离医治等服务？） 听说过/知道 未听说过/不知道 知道有服务，但不知道是免费的
2.10
您是否听说过/知道卫生监督协管服务？（或您是否听说过食品安全信息报告、饮用水卫生安全巡查、学校卫生服务等卫生协管服务？） 听说过/知道 未听说过/不知道 知道有服务，但不知道是免费的
居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷
居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷为了进一步做好国家基本公共卫生服务工作;现进行一次基本公共卫生服务的知晓率及满意度调查问卷;谢谢您的配合..请问您是一位：1孕产妇2儿童家长5其他3慢性病患者4老年人服务对象知晓情况：1、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗1知道2不知道2、您从什么渠道得到政府免费为居民提供基本公共卫生服务的可多选1报纸2电视广播3基层医疗卫生机构宣传栏4社区宣传栏或告示6宣传单或宣传册5医务人员入户宣传7其他3、您获得基本公共卫生服务的种类是哪些可多选1建立居民健康档案4儿童保健2健康教育5预防接种3孕产妇保健6慢性病管理8老年人管理7传染病和突发公共卫生事件报告和处置4、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗可多选 1健康体检2随访3宣传健康知识包括健康教育、生活方服务对象综合满意度：4免费基本公共卫生服务包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等5、社区卫生服务中心站/乡镇卫生院村卫生室为您提供的基本公共卫生服务;符合您需要的程度满分100分＿＿＿＿＿＿＿＿6、社区卫生服务中心站/乡镇卫生院村卫生室为您提供的基本公共卫生服务的方便程度满分100分＿＿＿＿＿＿＿7、社区卫生服务中心站/乡镇卫生院村卫生室为您提供的基本公共卫生服务;对防病治病、改善健康的效果满分100分＿＿＿＿＿＿＿8、总体而言;您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度满分100分＿＿＿＿9、总体而言;与三年前相比;您认为社区卫生服务中心站/乡镇卫生院村卫生室提供的基本公共卫生服务的整体改善程度1变得更好2变得稍好3基本没变化4变得稍差5变得更差6不清楚调查地区＿＿＿＿区县＿＿＿＿乡镇、街办＿＿＿＿村调查人员＿＿＿＿调查时间＿＿＿＿。
基本公卫知识知晓率调查问卷
基本公共卫生服务知识知晓率调查问卷得分：
以下说法请根据您的判断在括号内打上“√”或“×”。
1、国家基本公共卫生服务一共有12大类（√）
2、乡镇卫生院、村卫生室、社区服务中心（站）每年至少给辖区内高血压、糖尿病患者提供4次免费测血压、血糖服务，并提供每年1次的免费健康体检（√）
3、0-6周岁儿童可在所在辖区乡镇卫生院、社区服务中心（站）免费接种所有一类疫苗及二类疫苗（×）
4、血压值测量只要有一次超过140/90mmHg即可被诊断为高血压（×）
5、慢性咳嗽、咳痰超过2周即可怀疑肺结核，需进一步就诊（√）
6、辖区内65岁以上老年人可免费享有每年一次的健康体检及健康指导（√）
7、艾滋病的传播方式有血液传播、母婴传播以及性传播（√）
8、0-36月儿童需要分别在1、3、6、8、12、18、24、30、36月龄到所在辖区乡镇卫生院、社区服务中心（站）进行健康体检（√）
9、学生得了水痘，只要结痂就能复课（×）
10、社区医生须在孕产妇产后3-7天及产后28天为产妇提供2次家庭访视（√）。
居民对基本公共卫生服务项目的知晓率和满意
居民对基本公共卫生服务项目的知晓率和满意度调查尊敬的社区居民：您好！我们正在对基本公共卫生服务的情况进行居民满意度和知晓率调查，我们将就社区卫生服务中心、站、乡镇卫生院、村卫生室等为您服务的有关情况做些了解，希望得到您的大力支持。
1、您所在的地区是？【单选题】○ 农村○ 城市○ 城镇2、您的性别？【单选题】○ 男○ 女3、您的年龄是? 【单选题】○ 18岁以下○ 18~24岁○ 25~30岁○ 31~40岁○ 41~50岁○ 51~60岁○ 61岁及以上4、您的最高学历（含目前在读）是？【单选题】○ 小学及以下○ 初中○ 高中/中专/技校○ 大学专科○ 大学本科○ 硕士研究生及以上5、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗？【单选题】○ 知道○ 不知道6、您是从哪些渠道了解到基本公共卫生服务？【多选题】□ 报纸□ 电视广播□ 基层医疗卫生机构宣传栏□ 社区宣传栏或告示□ 医务人员入户宣传□ 宣传单或宣传册□ 网络（微信、qq、网络新闻）□ 其他7、您知道基本公共卫生服务项目都有哪些？（可多选）【多选题】□ 建立居民健康档案□ 计划免疫□ 儿童保健□ 妇女保健□ 健康教育□ 慢病防治（高血压、糖尿病管理）□ 重性精神病健康管理□ 传染病和突发公共卫生事件报告和处理□ 老年人管理□ 预防接种□ 老年人与儿童中医保健8、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗？（可多选）【多选题】□ 健康体检□ 随访□ 宣传健康知识（包括健康教育、生活方式知道等）□ 免费基本卫生服务（包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等）□ 其他9、您对目前提供的基本公共卫生服务是否满意？【单选题】○ 满意○ 基本满意○ 不满意10、您对基本公共卫生服务哪些服务满意？（可多选）【多选题】□ 建立居民健康档案□ 计划免疫□ 儿童保健□ 妇女保健□ 健康教育□ 慢病防治（高血压、糖尿病管理）□ 重性精神病健康管理□ 传染病和突发公共卫生事件报告和处理□ 老年人管理□ 预防接种□ 老年人与儿童中医保健11、您对基本公共卫生服务哪些服务不满意？（可多选）【多选题】□ 建立居民健康档案□ 计划免疫□ 儿童保健□ 妇女保健□ 健康教育□ 慢病防治（高血压、糖尿病管理）□ 重性精神病健康管理□ 传染病和突发公共卫生事件报告和处理□ 老年人管理□ 预防接种□ 老年人与儿童中医保健12、过去一年，您在该社区卫生服务中心（卫生院）参加过健康知识讲座吗？【单选题】○ 参加过○ 没参加过○ 不知道有健康讲座13、您对该社区卫生服务中心（卫生院）开展的健康教育服务评价怎样？【单选题】○ 满意○ 一般○ 不满意14、您对您（或家人）获得基本公共卫生服务的方便程度的评分为？（满分10分）【打分题】(请填1-10数字打分)1分为不满意,10分为非常满意, 您的评分是 ____分15、您觉得您（或家人）获得的基本公共卫生服务对健康的有用程度的评分为？（满分10分）【打分题】(请填1-10数字打分)1分为不满意,10分为非常满意, 您的评分是 ____分16、您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平的评分为？（满分10分）【打分题】(请填1-10数字打分)1分为不满意,10分为非常满意, 您的评分是 ____分17、您对提供基本公共卫生服务的医务人员服务态度的评分为？（满分10分）【打分题】(请填1-10数字打分)1分为不满意,10分为非常满意, 您的评分是 ____分18、您对提供基本公共卫生服务的医疗卫生机构的服务环境和服务设施的评分为？（满分10分）【打分题】(请填1-10数字打分)1分为不满意,10分为非常满意, 您的评分是 ____分19、为提高社区卫生服务工作你还有哪些建议？（或者你还希望得到哪些基本公共卫生服务？）【填空题】________________________。
国家基本公共卫生服务项目知晓率调查问卷
国家基本公共卫生服务项目知晓率调查问卷先生/女士：您好！我院目前正在开展“基本公共卫生服务知识知晓率”调查，希望能了解您对我院执行国家基本公共卫生服务项目的了解情况，为今后改进服务提出建议。
您是我们随机抽选到的访问对象，您的回答将会成为我们的重要依据，我们将对您提供的信息严格保密。
希望能得到您的支持和帮助。
衷心感谢您的支持与合作！1. 姓名 [填空题] *_________________________________2. 您知道国家免费为居民提供基本公共卫生服务项目吗？ [单选题] *○知道○不知道3. 您知道您或家人（如小孩、老人、孕产妇）可以免费得到哪些服务吗 [多选题] *□建立居民健康档案□健康教育□预防接种（打疫苗）□儿童健康管理□孕产妇健康管理□老年人健康管理□高血压患者健康管理□糖尿病患者健康管理□严重精神障碍患者管理□结核病患者健康管理□中医药健康管理（如老年人中医体质辩识、儿童中医调养）□传染病和突发公共卫生事件报告和处理□卫生计生监督协管□不知道服务和免费政策4. 您知道可以从哪些机构免费得到公共卫生服务吗？ [多选题] *□社区卫生服务中心（站）□乡镇卫生院□村卫生室（村医）□妇幼保健机构（产妇）□不知道5. 您从什么渠道得知可以免费得到这些服务的？ [多选题] *□报纸□电视和/或广播□基层医疗卫生机构宣传栏□社区宣传栏或告示□宣传活动□宣传单或宣传册□各类广告□手机短信/微信□医生/村医告知□听别人告诉□不知道 _________________6. 您知道卫生院为您建立“居民健康档案”吗？ [单选题] *○知道○不知道7. 今年，您和您的家人做过哪些基本公共卫生服务？ [多选题] *□健康体检□慢病随访□健康指导□预防接种□不知道8. 您接过以下哪些健康教育？ [多选题] *□领取健康宣传资料□观看健康知识影像□参加健康教育公众咨询活动□参加健康教育知识讲座和健康指导□不知道9. 您知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？ [多选题] *□新生儿访视服务2次□1岁以内4次，第二年和第三年每年2次□获得体格检查和生长发育监测及评价□开展心理行为发育、母乳喂养、添加辅食、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导□不知道10. 您知道卫生院对老年人提供哪些免费保健服务？ [多选题] *□65岁以上老年人可获得每年1次免费体检□生活方式和健康状况评估□体格检查及辅助检查，告知健康体检结果并进行相应干预措施□对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
农村基本公共卫生服务均等化知晓率及满意度调查问卷
农村基本公共卫生服务均等化知晓率及满意度调查问卷
（居民群众）
居民群众：您好！
为了加强公共卫生服务的管理，不断改进和提高我们的服务水平，更好地为公众健康服务，请您回答几个问题。
谢谢！
1、您是本地居民吗？
（1）是（2）否（若来本地居民住3个月及以上则继续问答）
2、您知道农村基本公共卫生服务工作吗？（包括预防接种、妇女儿童保健、传染病防治、食品和饮用水卫生监测等8项内容）
（1）知道（2）不知道
3、您所在村的村干部中有没有公共卫生兼职管理员？
（1）有（2）没有（3）不清楚
4、您对乡镇卫生院（社区卫生服务中心、站）的工作人员的解释、交谈、服务内容、态度满意吗？
（1）满意（2）基本满意（3）不满意
5、您知道打防疫针哪些是免费的吗（第一类疫苗：卡介苗、乙肝疫苗、麻疹疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻疹疫苗、麻腮风疫苗、甲肝疫苗）
（1）知道（2）不知道
6、您家的小孩出生于年月日，有（无）预防接种证和预防接种票据？领取时有没有交钱？
（1）没有（2）有（交了元，名目是：）
7、近两年，您家的小孩打防疫针是免费的吗？
（1）是（2）不是，收了元，所接种的疫苗是：
8、您家人或身边的孕产妇是住院分娩的吗？
（1）是（2）不是（3）不清楚
9、乡镇卫生院或者村卫生室有没有为您家中60岁以上的老人建立健康档案？
（1）有（2）没有（3）不清楚
10、您家里有没有收到过免费的卫生科普宣传资料（书、小册子、传单、宣传画等）？
（1）有（2）没有（3）不清楚
您对现在开展的农村基本公共卫生服务总体满意吗？
（1）满意（2）基本满意（3）不满意
最满意为10分，您愿意打分。
居民对基本公共卫生服务的知晓率和满意度调查
居民对基本公共卫生服务的知晓率和满意度调查表1、被调查者基本情况姓名：（可不填）性别：年龄：职业：①行政机关②企事业单位③公司④打工者⑤农民⑥无业文化程度：①初中以下②初中③高中④大学及以上2、基本公共卫生服务知晓情况⑴您是否知道我市向群众提供基本公共卫生服务？①是②否⑵您知道基本公共卫生服务项目都有哪些？①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健(10)中医药保健⑶您是从哪些渠道了解到基本公共卫生服务？①新闻媒体②医疗卫生机构③听别人说的④其他途径3、基本公共卫生服务满意度情况⑴对目前提供的基本公共卫生服务是否满意？①是②否⑵对哪些项目比较满意？①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健(10)中医药保健⑶对哪些项目不满意？①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健(10)中医药保健4、健康教育知晓率情况⑴您是否参加过社区卫生服务中心（乡镇卫生院）举办的健康知识讲座？①自己参加过②认识的人参加过③听说过④不知道有这样的讲座⑵您是否看见过社区卫生服务中心（乡镇卫生院）举办的健康咨询活动？①自己参与过②路过看见过③听说过④不知道有这样的活动⑶您是否收到过社区卫生服务中心（乡镇卫生院）发放的健康知识宣传材料？①自己收到过②认识的人收到过③听说过④不知道有这样的宣传材料⑷您在社区卫生服务中心乡镇卫生院就诊时是否看见过播放健康教育音像材料？①是②否③从没去过社区卫生服务中心⑸您在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）看见过健康教育宣传栏吗？①是②否③从没去过社区卫生服务中心调查地区：区县乡（镇、街办）村（社区）调查人员：调查时间：。
基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷【最新版】
基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷为了进一步做好国家基本公共卫生服务工作，现进行一次基本公共卫生服务的知晓率及满意度调查问卷，谢谢您的配合。
1、请问您是一位:(1)孕产妇(4)老年人(2)儿童家长(5)其他(3)慢性病患者服务对象知晓情况:2、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗?(1)知道(2)不知道3、您从什么渠道得到政府免费为居民提供基本公共卫生服务的?(可多选)(1)报纸(2)电视广播(3)基层医疗卫生机构宣传栏(4)社区宣传栏或告示(6)宣传单或宣传册(5)医务人员入户宣传(7)其他(请注明)________4、您获得基本公共卫生服务的种类是哪些?(可多选)(1)建立居民健康档案(4)儿童保健(2)健康教育(5)预防接种(3)孕产妇保健(6)慢性病管理(8)老年人管理(7)传染病和突发公共卫生事件报告和处置5、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗?(可多选)(1)健康体检式指导等)(4)免费基本公共卫生服务(包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等)(2)随访(3)宣传健康知识(包括健康教育、生活方服务对象综合满意度:6、社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的基本公共卫生服务，符合您需要的程度(满分100分)________7、社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的基本公共卫生服务的方便程度(满分100分)_______8、社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的基本公共卫生服务，对防病治病、改善健康的效果(满分100分)_______9、总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度(满分100分)____10、总体而言，与三年前相比，您认为社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)提供的基本公共卫生服务的整体改善程度(1)变得更好(4)变得稍差(2)变得稍好(5)变得更差(3)基本没变化(6)不清楚11、您对社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)提供的基本公共卫生服务的方法有什么想法和建议?。
国家基本公共卫生服务项目知晓率调查问卷
附件3：
淮滨县2020年上半年
国家基本公共卫生服务项目知晓率和满意度
调查问卷
一、调查对象
各基层医疗卫生机构辖区内常住居民，以重点人群为主要调查对象。
二、调查人数
每个辖区调查20人。
知晓率调查10人，满意度调查10人。
三、调查方式
随机取辖区内常住居民，通过入户、电话、拦截等形式进行访谈，了解调查对象对国家基本公共卫生服务项目的知晓情况和服务满意情况。
四、调查内容
见居民知晓率调查问卷、居民满意度调查问卷。
五、调查要求
1、调查人员按照调查问卷项目逐项进行访谈，将访谈情况如实记录在调查问卷表格内。
2、问卷内容由被访谈人自己回答，严禁调查人员代答和诱导性提问。
3、问卷调查结束后，由调查人员统计汇总调查得分，上报考核组组长。
淮滨县2020年上半年国家基本公共卫生服务项目居民知晓率调查问卷先生/女士：
您好！我是县卫生健康委员会调查人员，耽误您一点时间，想向了解一下对国家基本公共卫生服务项目的知晓情况，希望您为我们今后改进服务提出建议。
您是我们随机抽选的访问对象，您的回答是我们工作的一项重要考核指标，我们将对您提供的
淮滨县2020年上半年国家基本公共卫生服务项目居民满意度调查问卷先生/女士：
您好！我是县卫生健康委员会调查人员，耽误您一点时间，想向了解一下您获得基本公共卫生服务后，对基层医疗卫生机构服务的满意情况，希望您为我们今后改进工作提出建议。
您是我们随机抽选的访问对象，您的回答是我们工作的一项重要考核。
居民对基本公共卫生服务知晓率和满意度调查表_(2)
4.4
居民满意度得分
5
扩展问题
—
5.1
您认为获得的基本公共卫生服务效果怎样？有什么建议？
调查员（签字）：调查时间：
*****卫生
共公民对基本公共卫生服务知晓率和满意度调查表
说明：
1.基础资料、受访者基本资料、居民满意度为必填项。扩展问题可视现场情况选择是否调查。
2.调查重点是65岁以上老年人、就诊的慢性病患者、孕产妇和0~6岁儿童的家长等接受过基本公共卫生服务的人群。
3.将各题选择结果填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
3.3
您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平的评分为：（满分5分）
3.4
您对提供基本公共卫生服务的医务人员服务态度的评分为：（满分5分）
3.5
您对提供基本公共卫生服务的医疗卫生机构的服务环境和服务设施的评分为：
（满分5分）
3.7
居民满意度得分
4
居民知晓率
—
4.1
您是否听说过基本公共卫生服务？（是：10分否0分）选否以下4.2、4.3不作回答。
4.2
您是从哪些途径了解到基本公共卫生服务有关信息的？每选项得1分，共5分。
1、新闻媒体2、医疗卫生机构或医务人员3、听别人说的4、其他
—
4.3
公共卫生服务项目包括哪些项目？把你知道的打“√”。每打一项得1分共10分。
1、健康教育2、健康档案3、预防接种4、儿童保健5、孕产妇保健6、老年人保健7、慢病患者健康管理8、重性精神病健康管理9、传染病及突发公共卫生事件报告和处理10、卫生监督协管
—
1.1
地区：省市县/区村/社区
—
2
受访者基本资料
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基本公共卫生服务知识知晓率调查问卷
单位：得分：
为了解医务人员基本公共卫生服务项目内容掌握情况，请您配合我们的此次调查并认真答题。
***卫生局以下说法请根据您的判断在括号内打上“√”或“×”。
1、基本公共卫生服务项目内容包括环境卫生协管和卫生监督协管。
（×）
2、项目要求健康档案的建档率和合格率分别要达到80%和85%。
（×）
3、0-6岁儿童健康管理的服务对象为辖区居住的0-6岁儿童。
（√）
4、早孕建册是指在孕12周前建立孕产妇保健册。
（√）
5、老年人健康管理服务包括健康相关信息采集（询问生活方式等、体格
检查、辅助检查），健康状况评估和健康指导。
（√）6、高血压患者的健康管理服务对象为辖区内35岁及以上的高血压患者。
（×）
7、高血压高危人群需每年至少测量1次血压。
（×）
8、糖尿病患者规范管理的随访管理要求是指实施分级管理、随访评估和
分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访和1次较全面的健康体检。
（√）
9、抑郁症需纳入重性精神疾病患者管理。
（×）
10、甲类传染病应按要求于2小时内报告。
（√）调查员：调查时间：2014年6月日。