骨关节创伤易漏诊骨折及正常变异

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生长期肘关节正侧位 1.外上髁 2.内上髁 3.肱骨小头骨化中心 4. 尺骨喙突（冠突）5.尺骨鹰嘴6.桡骨粗隆 7.内上髁骨化中心8.桡骨头骨化中心9.滑 车骨化中心 10.外上髁骨化中心 11.尺骨鹰 嘴骨化中心 a.桡骨纵轴线（肱桡线）b.肱骨前线 c.肱 骨中轴线
关于桡骨小头半脱位
钩状骨骨折
钩状骨骨折可发生于体部和 钩部，钩部骨折更多见，可 合并有第 4、5 腕掌关节脱 位。受伤机制由直接暴力或 腕横韧带撕脱伤所致。骨折 征象包括钩部无显示、骨皮 质边缘模糊、硬化或双密度 影等。常规的正侧位常无法 明确诊断，需要加拍腕管位 ，可清晰显示其钩部。
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腕骨生理性切迹和凹陷
舟骨、头状骨及三角骨的正 常凹陷（箭），此三处也为 类风湿性关节炎侵蚀的好发 部位。正常切迹或凹陷骨皮 质较光滑。
成人腕关节正、侧位及舟骨蝶位片
三角骨骨折
三角骨骨折是除舟状骨骨折外腕关节常见的骨折之一。其背侧是背侧桡腕韧带的附着 点，因此背侧骨折更常见。常规正侧位片基本可明确诊断。背侧骨折可在侧位片上看 到一小骨块。
舟状骨骨折 60%～70% 发
生于腰部，15% 发生于近极， 10% 发生于远极， 8% 发生于远 端关节面。除了常规的前后位 、侧位、斜位片外，还需要拍 专门的舟状骨位片（腕关节尺 偏，以舟状骨为中心的腕关节 前后位片），特别是鼻烟壶有 压痛时。 （A、B）第 1 例患者，舟状骨远 极关节内骨折（白色箭头），斜 位片显示较清楚（B）；（C、D ）第 2 例患者，舟状骨腰部骨折 （虚线箭头），斜位片显示较清 楚（D）；（E～H）第 3 例患者 ，舟状骨近极骨折，常规 X 线片 均未看到骨折，而在舟状骨位片 上才能见到骨折（虚线圆）
桡骨小头半脱位多见于5岁以下儿童，因为桡骨小头发育不完全，头颈直径几乎完全相等， 环状韧带比较松弛，在牵拉前臂时，桡骨头被环状韧带卡住，部分环状韧带被夹在肱桡关 节之间，形成桡骨头脱位。半脱位的X线征象基本多是阴性的。
尺骨近段裂纹骨折 男，5岁。尺骨近段见纵行透亮线（箭），其部位及形态均与滋养管有所不同
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尺骨茎突永存骨化中心
又称尺骨茎突骨（箭），要 与尺骨茎突陈旧性撕脱骨折 鉴别。本例边缘圆钝且光滑 ，无外伤史，可资鉴别。
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儿童青枝 骨折
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青枝骨折：骨折后 骨骼连续性是完整 的，只是在骨折部 位出现一侧皮质的 断裂，另一侧皮质 还是相连续的，断 裂一侧成角突起； 更轻微的青枝骨折 甚至是双侧皮质都 保持连续，只是一 侧皮质出现轻微褶 皱，没有明显骨折 线。青枝骨折属于 稳定性骨折，骨折 复位后断端之间相 对稳定，在辅助的 外固定后不容易出 现再次的移位。
骨关节创伤影像 易漏诊骨折及正常变异
骨折的临床与病理
• 定义 • 临床 骨质的连续性中断 多有外伤史
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• • 体检
局部疼痛、肿胀
功能障碍、肢体畸形 压痛、叩击痛、骨磨擦音
影像检查方法
• 1、X线检查
– 普通检查：
• 摄片
– 常规平片一般应包括正侧位片、周围软组织或邻近关节，必要时 可行双侧对比摄像。
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CT平扫及三维重建
肩峰骨折 肩峰骨折为高能量损伤，多由直接暴力导致，好发于中青年 患者，多伴有肩关节其它结构损伤。
肩峰骨折
单纯肱骨大结节骨折
（A）脂肪抑制序列斜冠状位 MRI，显示肱骨大结节线性骨折无移位（箭头）与周围骨水肿；（B）外旋 位前后位（AP）片，证实大结节骨折（箭头），典型的骨折愈合过程中的骨吸收表现
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骺离骨折
正常肘关节
1.外上髁 2.肱骨小头 3.桡骨头 4.内上髁 5.滑车 6.尺骨喙突（冠突）7.桡骨粗隆 8.鹰嘴窝和冠 突窝（重叠） 9.桡骨颈 10.尺骨鹰嘴 11.肱桡关节 12.内侧髁上嵴 13.冠突窝 14.鹰嘴窝 15.肘前脂肪垫
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无移位的桡骨头/颈骨折
多发生于摔倒时，手掌撑地，受到轴向、外翻应力所致。常规的前后位片容易漏诊，常需 加拍内斜位、外斜位、桡骨头-肱骨小头位片。后脂肪垫可见（位于鹰嘴窝内，一般不可见 ）和/或前脂肪垫抬高常提示骨性损伤。
胫骨外侧平台骨折 胫骨平台髁间突后缘骨折
CT平扫图像
MRI图像
胫骨外侧平台的骨折水肿，侧副韧 带的肿胀，半月板的改变。 胫骨平台后缘的骨折水肿，后交叉 韧带起始部的损伤
MRI检查
后交叉韧带的损伤 半月板后角的损伤
移动错 层伪影
检查手段的利用和诊断原则
• 各种影像检查各有不同的用处和不同的有利条件以及限度 ，要合理利用。 • 各种检查互为补充，相互印证。 • 对骨骼创伤病变，以X线平片为首先，CT和磁共振常需与 平片一起分析。
. 舟状骨骨折月骨周围脱位，A/B显示舟状骨腰部骨折，舟
状骨近端仍在原位，而远极（虚线）背侧脱位
• 正侧位未显示，蝶位片清晰显示骨折线。 • 鼻咽窝处及舟骨结节处有压痛。 . • 血流供应少，恢复慢。
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月骨脱位
是指月骨本身脱离与桡骨和其他腕骨的正常关系。有明确的背伸外伤史，如行 走跌倒时以手掌撑地等。关节疼痛、肿胀及压痛范围大于单一的腕骨骨折。
• 透视
– 透视可用于整复或异物的定位。
• 2、 CT检查：
– 平扫：
• 一般用于解剖结构较复杂，重叠较多的部位，如骨盆、肩关节 、胸锁关节、椎体及附件、踝、腕关节等，
– 3D、MPR
• 多层面重建和三维重建的应用，可以从总体上显示病变，有利 于为临床提供更确切的指导，如髋关节的重建对于其置换术前 设计有指导价值。
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骨骺 线不 要误 诊骨 折
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肩胛颈体交界处见透亮线影（箭） ，为裂纹骨折。
肩胛骨滋养管
肩胛骨骨折
CT-3D重建
喙突骨折
喙突骨折可发生于直接暴力、肩关 节脱位过程的肱骨头撞击、以及撕 脱骨折（肱二头肌短头、喙肱肌） 。 66 岁男性患者，猎枪射击后右肩前 方疼痛。（A）内旋位前后位片投影 隐约可见喙突基底部骨折（白色箭 头），（B）存在重叠，（C）腋位 投影时可良好显示（G、H）喙突骨 折伴肩锁关节脱位，肩锁关节分离 （白色双箭头），而喙锁间距正常 （黑色的双箭头），应警惕喙突骨 折。（I）喙突与肩峰骨化中心：对 于未成年人，喙突与肩峰骨化中心 可同时存在，易与骨折混淆，此时 ，拍对侧的 X 线片对比将有助于诊 断。
鹰嘴裂纹骨折与鹰嘴骨骺
左图：女性，19岁。尺骨鹰嘴背侧骨皮质中断（箭），为不全骨折，而非未愈合骨骺（女 性一般18岁前已愈合）。另见脂肪垫征（箭头）；右图：女性，12岁。尺骨鹰嘴未愈合 之骨骺（箭），呈裂隙或沟槽样改变，注意与左图鹰嘴裂隙方向不同。另见桡骨小头脱位 ，肱桡线（a）未通过肱骨小头。
肱骨内上髁撕脱骨折骨盆骨折 双耻骨上下支骨折较明显，平片易漏诊右侧骶髂关节周围骨折。
具有持续损伤因素的耻骨支骨折，可能看似轻微，尤其是合并骨质疏松的患者。因此， 特别需要注意皮质缺损和骨密度改变。长跑运动员易发生耻骨应力性骨折，常常发生在靠 近耻骨联合的下支。由于这些骨折为非移位骨折，所以常常被忽视。10 天后行骨闪烁显像 证实了髋臼前柱骨折和侧耻骨下支骨折（箭头）。值得注意的是，左侧前柱亦存在异常
. 指骨粗隆骨皮质不连续（白
箭），左图呈透亮线影， . • .
指骨粗隆骨折
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箭头所示为环指与其他指骨软组织重叠
影所形成，其走行与滋养血管影相反，也
不应误为骨折线
指骨滋养血管
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1.舟骨 2.月骨 3.三角骨 4.豆状骨 5.大多角骨 6.小多角骨 7.头状骨 8.钩骨 9.桡骨茎突 10.尺骨茎突 11.第1掌骨基部
骨盆易撕脱部位
儿童撕脱性骨折。
正位片（A）和斜位片（B） 示从髂前上棘撕脱的骨折碎 片（箭头）。正位片（C） 和另一个患者的蛙式位片（ D）示右侧坐骨支皮质毛糙 ，腘绳肌腱撕脱损伤（如 C 和 D 空箭头所示）
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股骨头骨折常与髋关节脱位有关。需要注意的是那些既不是因剪力损伤也不是
因直接暴力作用造成的骨折。这些类型的骨折可能十分轻微。提倡应用 CT 检查 ，不仅可诊断骨折，而且能评估关节内骨折碎片的位置。A 股骨头上外侧轮廓缺 失（空箭头）注意嵌入上方关节间隙的骨折碎片（黑色箭头）B 冠状位 CT 多维 重建（MPR）证实骨软骨碎片（白色箭头）和关节上方的另一个碎片（空箭头）
影像检查方法
• 3、 MRI检查：
– 主要用于脊髓病变和肌肉软组织损伤、关节病 变与一些早期病变如脊髓的损伤、占位，对于 膝关节半月板的损伤、股骨头无菌性坏死的早 期诊断具有明显的优势。
• 4、 超声检查：
– 主要用于关节软骨、肌腱、韧带及软组织的病 变的定位、定量。对骨骼系统检查有较大限度 。
普通X线检查
桡骨小头骨折
首先观察侧位肘脂肪垫位置及形态，见肘前脂肪垫移位，肘后脂肪垫显示（箭头 ），提示肘关节损伤，经仔细观察见桡骨小头骨皮质中断、轻微成角（箭）
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8字征阳性
桡骨头骨折伴有下尺桡关节脱位，导致骨间膜损伤，桡骨短缩。此种损伤
，桡骨头骨折的诊断往往是明确的，容易忽视的是下尺桡关节脱位，特别是早期，下尺桡 关节的症状不明显，X 线表示也不明显。
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月骨脱位CT重建
腕掌关节骨折脱位
腕掌关节骨折脱位为高能量损伤， 常伴有神经损伤。腕掌关节组成骨 多，侧位片上重叠遮挡多，骨折不 易发现，容易漏诊。在前后位片上 ，关节面不平滑、关节间隙不对称 、关节皮质破坏、关节面重叠常提 示腕掌关节骨折脱位。特别是第 4、 5 腕掌关节脱位，在前后位片上不容 易发现；该损伤不稳定，也称为「 变异型拳击手损伤/骨折」。 第 4、5 腕掌关节骨折脱位。（A） 正常腕掌关节，关节面平衡起伏、 平行；前后位（B）、斜位（C）、 侧位（D），第 5 掌骨近端附近软组 织肿胀（白色箭头），冠状面关节 面重叠，背侧撞击剪切应力致钩状 骨骨折（*），在前后位及斜位片上 可见双密度影。第 4 掌骨底部可见 微小骨折碎片（D，虚线箭头），第 4、5 掌骨掌侧成角。（E～G）变异 型拳击手损伤：第 4、5 掌骨背侧脱 位而未见骨折（E，虚线方框），钩 状骨有骨折小碎片（F，短虚线箭头 ），第 4 掌骨基底部关节内骨折（G ，长虚线箭头）