超声内镜基础知识

消化超声内镜的相关知识

超声内镜检查（endoscopic ultrasonography，EUS）是经内镜（胃镜、结肠镜、腹腔镜）导入超声探头，通过体腔在内镜直视下对消化管管壁或邻近脏器进行断层扫描，获得消化管管壁黏膜以下各层次和周围邻近脏器的超声图像。

超声图像的清晰度与频率密切相关，频率的高低与分辨率呈正比。但频率的高低与穿透深度呈反比，探头的频率越高，穿透率越差。通常体外超声使用的频率为3.5MHｚ，而超声内镜最常用的频率为7.5MHｚ和12MHｚ，其探头探查深度为10cm、5cm。超声内镜放入消化管管腔后即缩短了超声探头与靶器官间的距离，降低了对超声深度的要求，因而可以使用比一般体外超声更高的频率，获得更高分辨率的图像，可避免皮下脂肪、肠腔气体和骨骼系统对超声波的影响和干扰，从而使位于腹腔深部的胆总管末端和胰头部病变也能清晰显示。

一、超声内镜分型：线阵扫面型、扇型扫描型、微型探头型、三维内镜超声

１．扇型扫描型

扫描方向与内镜镜轴相垂直，图像与ＣＴ相近。是利用直流电机驱动旋转位于内镜顶端的超声换能器或声学反射镜，从而获得与内镜镜轴相垂直的超声扫描图像，其扫描范围广（环形360°），能迅速地对胃肠道大片区域进行扫描。

２．微型探头型（IDUS）

是将微小的超声探头通过常规内镜活检通道送入消化道管腔内，在直视下对病变进行检查。其优点为可与常规内镜检查同时进行超声扫描，且可通过狭窄部位，并可通过内镜活检通道直接插入胆总管，对胆管内病变进行扫描。

３．线阵扫面型

扫描方向与内镜镜轴相平行。是利用一组沿内镜长轴方向排列的换能器、电子触发进行线型扫描。但其扫描范围有限（90－120°），主要对位于胃壁内及远离胃壁的靶器官病变进行ＥＵＳ引导下的细针吸引活检（EUS－FNA）以及肿瘤注射治疗、胰腺囊肿穿刺引流手术、腹腔神经丛阻滞术治疗胰腺癌癌痛等。

４．三维内镜超声

能清楚显示病变与周围器官和血管的空间关系，更能计算肿瘤体积。

二、EUS在消化道疾病的临床评价

1、消化道肿瘤的分期

因EUS能清晰区分胃肠壁各层的结构、故EUS对食管、胃、结肠肿瘤及胃淋巴瘤的局部分期比CT、MRI更为准确。EUS能对消化道肿瘤浸润深度、扩散方向、邻近压迫、淋巴结转移等作出正确的术前判断，因此使临床对消化系肿瘤进行术前TNM分期成为可能，后者对决策治疗方案活指导术式、评估预后和治疗效果等提供了方便。如经EUS证实为粘膜层的早期肿瘤，可行内镜下粘膜切除术；对预后很差的T4期肿瘤，则应行姑息性治疗。

2、胃巨大皱襞

胃巨大皱襞可为一些良性和恶性病变共同具有的特点，内镜活检通常为

阴性。EUS可详细观察胃壁的不同层次，准确判断哪一层增厚以及层次结构的完整性，有助于鉴别Menetrier病、皮革胃、淋巴瘤等病变。如BorrmannⅣ型浸润型胃癌，其癌细胞间伴有大量纤维结缔组织增生，引起胃壁广泛硬化，但很少在粘膜表面形成巨大溃疡或肿块，由于粘膜内癌细胞分布少，即使在内镜下反复活检也不易获得阳性病理结果，但它的EUS声像图独具特征，确诊率达99.2％。

3、消化道肿瘤术后的随访

胃肠癌术后的局部复发非常常见。一些吻合口复发可能由内镜及活检诊断，但对于出现在粘膜下或浆膜侧的复发病灶，普通内镜则无法观察到。由于术后组织解剖结果变化，胃肠造成的伪差使CT等其他影像学检查很难作出准确的判断，而此时EUS的检查灵敏度高达95％，特异性80％，若配合FNA则更进一步提高EUS的特异性。

4、粘膜下肿瘤的鉴别

EUS是目前消化道粘膜下肿瘤的最佳方法。它可提供有关这些病变的部位、大小和性质的准确资料。如区分间质瘤、脂肪瘤、异位胰腺、类癌、纤维瘤等，并根据肿瘤起源的层次，决定治疗方案，如病灶起源于粘膜层，则可行内镜下切除，避免外科开腹手术。同时，EUS可辨认粘膜下肿瘤中的血管结构及血管源性肿物，避免进行穿刺或活检；精确鉴别胃肠道的隆起是生理性压迫（主动脉、胆、脾、肾等）或病理性压迫（肿瘤、囊肿等）。EUS引导下FNA对判断粘膜下肿瘤组织学特征将起决定性作用。

5、胆胰疾病

鉴别胆胰病变的良性或恶性一直是临床研究的重点，EUS对于普通B超、CT等显示欠佳的胆总管中下段和壶腹部的病变具有较高的诊断价值，准确率达90％以上。微型超声探头为胆管壁病变和胆管内微小隆起病变诊断的有效手段。由于EUS的探头离胰腺距离近，使用的探头频率高，可避免胃肠道气体的干扰，故显示的胰腺图像较清晰，诊断敏感度大大提高，可检出直径≤1cm，甚至0.5cm 的胰腺癌，故对小胰癌诊断价值极高。EUS可清楚显示主胰管管壁不规则、狭窄及其病变范围，判断胰腺假性囊肿的起源、是否于胰管交通，以及相关的胰腺实质状况；区分胰腺假性囊肿和囊性肿瘤。EUS引导下细针穿刺对区分以上两种疾病更有价值。同时，可在EUS引导下可对胰腺假性囊肿置放支架进行内引流。

此外，EUS还可用于判断消化性溃疡的深度及其治愈的难易性，判定静脉曲张内镜治疗的疗效等。

三、消化EUS的适应症

（一）诊断性超声内镜适应症：

1、消化道肿瘤分期

2、胃肠壁及壁外病变的诊断：囊肿及粘膜下肿瘤；施行内镜下粘膜切除前的检查；胃壁巨大皱襞；胃肠管腔狭窄病因判定（如吻合口、返流性、外部压迫、贲门失弛缓症等）。

3、胆管结石、肿瘤疾病。

4、胆囊肿瘤、胆囊结石、息肉及其他病变。

5、胰腺疾病：胰腺肿瘤及壶腹部肿瘤、内分泌肿瘤、囊性肿瘤、慢性胰

腺炎、自发性胰腺炎、假性囊肿穿刺前检查。

6、结肠疾病：结肠肿瘤、炎症性肠病等。

7、门脉高压：胃食管静脉曲张、静脉曲张及旁支的形态研究、观察内镜治疗疗效。

（二）介入性超声内镜适应症：

1、EUS－FNA在各样肿瘤的检查：胰腺肿瘤、胃肠壁肿瘤（粘膜下肿瘤、皮革胃）、肝脏转移、肾上腺转移、靠近食管旁的肺部转移。

2、EUS－FNA在消化道肿瘤中的淋巴结检查：食管旁、胃旁、胰腺旁、直肠旁。

3、EUS引导下的注射治疗：腹腔神经丛阻滞、在贲门失弛缓症上注射Botox、在胃食管静脉曲张上的硬化治疗。

4、EUS引导下的癌症治疗：植入抗癌细胞、基因治疗细胞、化疗药、免疫调节剂、放疗剂等。

5、EUS引导下的引流：胰腺假性囊肿的引流、慢性胰腺炎胰管引流。