危重症患者的概述和营养支持

➢ 唯一基于128个随机对照研究作为循证基础的营养筛查工具；
➢ 简单易行(3个项目)、快速(5分钟)
For Internal Use
1.赵冬8青，等. 现代临床医学. 2014; 40(6):473-5.
2.杜小亮. 肠外与肠内营养. 2010; 17(5): 309-312.
3. CSCO肿瘤营养治疗专家委员会。恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识。临床肿瘤学杂志，2012,17 (1): 59-73.
临床获益
早期EN显著降低病死率, 显著降低感染发生率; 24小时内启动早期肠内营 养： ✓显著降低病死率 ✓显著降低感染发生率 ✓有减少住院时间的趋势
药物经济学 EN减少患者住院花费
营养治疗已经成为重症治疗的重要组成部分，在重症患者 的救治中发挥重要作用
Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA and Davies AR. Enteral nutrition within 24 h of ICU admission significantly reduces mortality: A meta-analysis of RCTs. Intensive Care Medicine 2009 Dec;35(Issue 12):2018-2027.
肠内营养的优越性：“四屏障学说”
维持Fra Baidu bibliotek黏膜细胞的正常结构
维
持
肠
道
固生
有物
菌 丛 的
屏 障
正
常
生
长
机械屏障
肠内 营养
免疫屏障
刺
激
胃 化酸 学及 屏蛋 障白
酶
分
泌
肠道细胞正常分泌IgA
营养支持的治疗原则
If the gut works, use it first!
只要有胃肠道功能，首选肠内营养!
营养时机？
Doig GS, Chevrou-Severac H and Simpson F. Early enteral nutrition in critical illness: A full economic analysis using US costs. ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013;5:429-436.
肠内营养时机
2016SCCM，ASPEN指南
根据专家共识，我们建议 对收入ICU且预计摄食不 足的患者进行营养风险评 估（如营养风险评分NRS2002，NUTRIC 评分）。 高营养风险患者的识别， 最可能使其从早期肠内营 养治疗中获益。
营养 时机
营养风险较低及基础营养状 况正常、疾病较轻（例如 NRS-2002 ≤ 3 或 NUTRIC 评分≤ 5）的患者：即使不能 自主进食，住ICU的第一周不 需要特别给予营养治疗。
需要积极减压的腹腔间隔室综合症 (IAP>20mmHg) 存在大于3个器官功能障碍/衰竭（不包括 胃肠器官）
营养支持时机：胃肠功能评估
"AGIⅠ级：
胃肠道症状常常发生在机体经历 一个打击（如手术、休克等）之 后出现部分胃肠功能丧失，具有 暂时性和自限性的特点
恶心
呕吐 肠鸣音减弱（1次/1-3分钟）或消失（持续 3-5分钟未闻及）
大便次数减少或不排大便
自觉腹胀
急性胃肠功能分级
分级 "AGIⅡ级：
胃肠道消化和吸收功能部分丧失 无法满足机体对营养物质和水分的 需求，需要人工干预。但胃肠功能 障碍未影响患者的一般状况。
危重症患者的概述和营养支持
概念
肠内营养 ( enteral nutrition，EN)
肠外营养 (parenteral nutrition，PN)
补充性肠外营养 ( supplemental parenteral nutrition，SPN)
重症营养 重症患者基础治疗
作用机制
✓维护肠屏障功能 ✓促进肠道功能恢复 ✓代谢支持和代谢调理
NUTRIC评分用于评价危重症患者出现不良事件的风险，且此风险可经营养支持改善
For Internal Use
1.Heyland DK, et al. C1rit0ical Care. 2011;15(6):R268.
营养支持时机：血流动力学标准
营养支持时机：胃肠功能评估
急性胃肠功能分级
分级
临床表现
临床表现
胃轻瘫伴胃潴留（4h胃残余量超过 150ml）
腹泻(>3次/日, 且>250g/d) 患者自觉腹胀，下消化道麻痹（>3天无 排便或腹部液气平） 腹内压（IAP)：12-15mmHg
胃内容物或粪便中潜血阳性 喂养不耐受，尝试肠内营养3天未达到 20kcal/kg/day目标量 其他:
急性胃肠功能分级
高营养风险患者（如：NRS2002 ≥ 5 或不考虑IL-6情况下 NUTRIC评分≥ 5）或严重营养 不良患者，尽早肠内营养
营养评估工具介绍-NRS 2002
➢ 营养风险评分（NRS 2002）是由丹麦肠外肠内营养协会2003年发表，并被ESPEN推荐为住院患者
营养风险评估的首选工具；
➢ 2005年中华医学会肠内肠外营养学会将NRS 2002 推荐为中国住院患者进行营养风险筛查的工具；
IAP 15-20mmHg 腹腔灌注压下降 (APP) ＜60mmHg 原有脏器功能恶化或/和新增脏器功能障碍 其他:
急性胃肠功能分级
AGI Ⅳ级
胃肠功能完全丧失，并导致 患者一般状况急剧恶化，
临床表现 肠道缺血坏死 导致失血性休克的胃肠道出血
伴远隔器官功能障碍
Ogilvies 综合征（急性结肠假性梗阻症）
NRS 2002 主要评估内容
NRS 2002主要由三个部分构成：
– 营养状况评分（0-3分） – 疾病严重程度评分 （0-3分） – 年龄调整评分(若病人≥70岁，加1分）
三部分评分之和为总评分；总评分为0-7分
1. 杜小亮. 肠外与肠内营养. 2010; 17(5): 309-312.
营养评估工具介绍-NUTRIC评分
分级 AGI Ⅲ级 即使给予干预处理后， 胃肠功能仍不能恢复， 表现为持续的肠内喂养 不耐受。
临床表现 持续喂养不耐受，尝试肠内营养7天未达到 20kcal/kg/day 大量胃潴留（4h GRV>300ml 或GRV>1000ml/d） "麻痹性肠梗阻、肠道扩张出现或恶化 （横结肠>6cm或盲肠>9cm或小肠>3cm）"