中医内科学必考的病例分析题

1．谢某，男，32岁，工人。

1998年10月25日初诊。

主诉：胃脘灼热疼痛6天。

病史：平素嗜食辛辣、饮酒（每天至少喝白酒250g以上），已达7年之久。

6天前因朋友相聚，连续喝酒3天后，即觉胃脘部灼热疼痛，但未经任何医院就诊，自服“藿香正气丸”等药治疗，上症未见减轻，反觉加重而来我院就诊。

刻下见：胃脘灼热疼痛，口干而苦，口渴不欲饮，头重肢困，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉象濡数。

要求：写出疾病诊断（1分）、证候诊断与分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、药物与用量、煎服法（1分）。

2．罗某，女，46岁，7月18日入院。

主诉：下肢痿软无力2年，加重1月。

病史：自述患慢性泄泻10余年，经中西医治疗未愈，近2年来两下肢痿软无力，逐渐加重，纳呆，腹胀，便溏，神疲乏力，颜面虚浮，舌淡，舌体胖大，舌苔薄白，脉细弱。

要求：写出疾病诊断（1分）、证型诊断与分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、药物与用量、煎服法（1分）。

3．李某，男，35岁，农民。

2002年8月6日初诊。

主诉：反复双下肢浮肿、尿少1年余，复发半月。

病史：患者自诉1年来每因劳累后出现双下肢浮肿，尿量减少，夜尿多，头晕，乏力，畏寒，面色苍白，到当地医院就诊，诊断为“慢性肾小球肾炎”，经服用中药治疗后，症状时有好转，但病情反复出现，半月来下肢浮肿复发，尿量少，腰酸乏力，畏寒肢冷，进食少，腹部胀满，面色苍白，舌质淡胖，苔白，脉细。

要求：写出疾病诊断（1分）、证候诊断与分析（1分）、治法（1分）、代表方药（1分）、药物与用量、煎服法（1分）。

1．诊断：胃痛（湿热中阻）分析：根据患者胃脘部灼热疼痛6天的表现故诊断为胃痛。

由于患者平素嗜食辛辣，长期喝酒，而致脾胃损伤，湿浊内生，蕴而化热，加上因连续喝酒3天，更伤脾胃，湿热壅阻于胃，气机不利而导致胃痛。

患者胃脘灼热疼痛，口干而苦，口渴不欲饮，头重肢困，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉象濡数者，均属湿热中阻证。

由于湿热壅阻于胃，气机不利，故胃脘灼热疼痛。

湿热上蒸，则口苦。

湿热内蕴，津不上承，则口渴而不欲饮。

湿热中阻，清气不升，浊气不降，故肢倦乏力，纳呆恶心。

湿邪外犯肌表，上蒙清窍，故头重肢困。

湿热下注，故小便色黄，大便不畅。

舌苔黄腻、脉象濡数均为湿热内盛之象。

治法：清热化湿，理气和中。

方药：清中汤加减：黄连10g 栀子10g 白豆蔻6g 制半夏12g 茯苓15g 陈皮6g 甘草6g 日一剂，水煎服。

2．诊断：痿病（脾胃亏虚）。

分析：患者平素脾胃亏虚，精微不输，气血生化之源不足，筋脉肌肉失养，故肢体痿软无力，逐渐加重，脾胃虚弱，运化无权，传导失职，故纳呆，腹胀，便溏，脾胃虚弱，气血生化不足，形体失充，故神疲乏力。

脾虚不能运化水湿，故颜面虚浮。

舌淡，舌体胖大，苔薄白，脉细弱均为脾胃虚弱，气血生化不足之征。

治法：健脾益气。

方药：参苓白术散加减：人参10g（另炖）茯苓10g 白术10g 薏苡仁15g 山药15g 扁豆10g 莲子肉12g 甘草6g 陈皮6g 砂仁5g 桔梗10g 加黄芪15g 每日1剂，水煎服。

3．诊断：水肿（肾阳衰微证）分析：平素劳累过度，肾气亏虚，肾阳不足，膀胱气化无权，水泛肌肤，发为水肿。

膀胱开合失常，出现尿少，肾气虚则出现腰酸乏力，阳气不足，不能温达四肢，则出现畏寒肢冷，脾气虚，运化失职，则出现进食少、腹部胀满，气血生化乏源，导致气血亏虚，不能上荣头面，故见面色苍白、头晕。

舌质淡胖，苔白，脉细为气虚水停之象。

治法：温肾助阳，化气行水。

方药：济生肾气丸合真武汤加减：制附子10g（先煎）肉桂10g 熟地15g 丹皮15g 白术15g 伏苓15g 泽泻15g 车前子10g（包煎）牛膝15g 生姜10g 山茱萸10g 淮山15g日一剂，水煎服。

第十九套1．张某，男，66岁，1月8日急诊入院。

主诉：（代诉）突然昏仆，不省人事，口眼歪斜2小时。

病史：患者素有高血压病病史10年，上午9时在活动中突然昏倒，不省人事，出现右半身不遂，口眼歪斜，牙关紧闭，面红气粗，两手握固，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，身热汗出，躁扰不宁，体温38.5℃，血压180/110mmHg，舌质红绛，舌苔黄腻，脉弦滑数。

要求：写出疾病诊断（1分）、证候诊断与分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、药物与用量、煎服法（1分）。

2．高某，男，23岁，农民。

1996年6月3日初诊。

主诉：腹部胀痛8小时。

病史：患者在发病前一天从乡下进城，晚上和几位同学相聚时，饮食过多冷盘，并喝冷饮，约2小时后，即觉腹部胀闷不适，恶心欲吐。

因天未亮而未行就诊，续而出现腹痛腹泻，泻后痛减，嗳腐吞酸而来本院急诊。

刻下见：腹部胀满疼痛，嗳腐吞酸，厌食，痛而欲泻，泻后痛减，大便臭秽，舌苔厚腻，脉滑。

要求：写出疾病诊断（1分）、证候诊断与分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、药物与用量、煎服法（1分）。

3．许某，男，47岁。

1998年11月20日诊。

主诉：吐血1次。

病史：患者有11年胃病史，每年秋冬季多有发作。

近2年来曾3次吐血和便黑，曾在市某医院作纤维胃镜检查，诊为“胃溃疡”。

就诊前一天饮酒较多，而后胃痛逐渐加重，自服法莫替丁疼痛稍缓解，次日晨觉胸闷，恶心，随即吐出咖啡样液体约150mL，内中夹有食物残渣。

家人即刻送往中医学院附属医院诊治。

现在症：脘腹胀满痞闷，口臭，大便色黑成形。

舌红，苔黄，脉数。

检查：血压：130/80mmHg，大便潜血：++++。

要求：写出疾病诊断（1分）、证候诊断与分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、药物与用量、煎服法（1分）。

1．诊断：中风—痰火淤闭证分析：肝阳暴张，阳亢风动，气血上逆，痰火壅盛，清窍闭塞，神明不用，故突然昏仆、不省人事。

痰火内闭，故牙关紧闭，面红气粗，两手握固。

风阳痰火痹阻经脉，气血运行不畅，故半身不遂，口眼歪斜。

肝风窜犯络道，则肢体拘急。

身热汗出，舌质红绛、苔黄腻、脉弦滑数为肝阳痰火内盛之征。

治法：熄风清热，豁痰开窍。

方药：（1）安宫牛黄丸1丸，温开水溶化后鼻饲。

（2）羚羊角汤加减：羚羊角粉1g（冲服）生石决明20g 夏枯草10g 菊花10g 龟板15g 生地15g 白芍12g 天竺黄10g 胆南星10g 栝蒌10g 每日1剂，水煎分次鼻饲。

2．诊断：腹痛（饮食停滞）分析：根据患者出现腹部胀痛8小时而诊断为腹痛。

由于患者暴饮暴食后起病，有腹部胀满疼痛，嗳腐吞酸，厌食，痛而欲泻，泻后痛减，大便臭秽，舌苔厚腻，脉滑数等证候，此乃属饮食停滞证。

因食滞胃肠，气机不利，故腹部胀满疼痛。

食滞不化，腐败作酸，故嗳腐吞酸，厌食。

食积下行则痛而欲泻。

泻后食滞暂减，腑气暂通，故腹痛亦减。

食浊壅滞肠中，传导失常，故大便臭秽。

舌苔厚腻，脉滑均为食滞内停之象。

治法：消食导滞。

方药：枳实导滞丸加减。

大黄（后下）15g 枳实10g 神曲12g 黄芩10g 黄连10g 泽泻15g 白术12g 茯苓15g 厚朴6g 槟榔10g 日一剂，水煎服。

3．诊断：血证吐血（胃热壅盛）。

分析：患者临床表现有呕吐咖啡色液体，内中夹有食物残渣，大便色黑。

有胃溃疡病史。

吐血前有饮酒较多，并有胸脘痞闷，恶心等先兆症。

大便潜血检查++++。

符合吐血诊断。

由于原有胃病史，加之饮酒较多，蕴积成热，热伤胃络而动血，故呕吐咖啡色之血。

胃中食物随呕吐而出，则吐血夹有食物残渣；积热瘀血阻于胃中，升降失调，故脘腹胀满痞闷；胃中浊气上逆则口臭，血随糟粕而下，则大便色黑。

舌红苔黄，脉数，为内有积热之征。

治法：清胃泻火，化瘀止血。

方药：泻心汤合十灰散加减：黄芩10g 川连6g 大黄10g 大蓟15 侧柏叶15g 栀子10g 茜草根15g 竹茹10g 代赭石15g 丹皮10g 田七粉3g（冲服）甘草6g，每日1剂，水煎服。

第十八套1主诉：腹痛，便下赤白粘液3天。

病史：3天前外出进餐后次日早上出现发热恶寒，头痛，腹部疼痛，以脐周为主频频临厕，日行十多次，大便量少，伴有赤白粘液，里急后重，肛门灼热，口干口苦，小便短赤，舌红苔黄腻，脉浮滑数，检查血白细胞升高，大便有脓细胞等。

要求：写出疾病诊断（1分）、证候诊断与分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、药物与用量、煎服法（1分）。

2．王某，男，60岁，农民。

2000年７月10日入院。

主诉：脐腹针刺样疼痛8月余，症状加重一周。

病史：8月前因车祸被摩托车压过腹部后，经常出现脐腹针刺样疼痛，经Ｂ超、CT以及腹部平片检查未发现异常，后经服药治疗（药物不详）未见明显好转，近周来上症加重，而求中医治疗来院就诊。

入院症见：脐腹刺痛，拒按，疼痛固定，入夜更甚，舌质紫暗，脉涩。

要求：写出疾病诊断（1分）、证候诊断与分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、药物与用量、煎服法（1分）。

3何某，男，32岁。

2001年3月18日诊。

主诉：性情急躁易怒，失眠，头痛目赤3个月。

病史：诉近年炒股，由于股市行情变化莫测，股价猛跌，心情不畅急躁易怒，夜不成眠，服西药安定片，可睡数小时，次日神魂颠倒，头痛目赤，头部烘热。

日久口干口苦，食不知味，大便秘结，胸闷胁胀。

于3月18日求治于中医。

现在症见：心情不畅，急躁易怒，夜寐不安，头痛目赤，头部烘热，胸闷胁痛，时呕恶吞酸，口干口苦，食欲不振，大便秘结。

舌红苔黄，脉弦数。

要求：写出疾病诊断（1分）、证候诊断与分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、药物与用量、煎服法（1分）。

1．诊断：痢疾（湿热痢）分析：饮食不洁，胃肠受损，湿热之邪由表入里，故见发热恶寒，头痛；湿热壅滞肠间，与肠中气血搏结，肠道传化失司，脂膜血络受损，腐败化为脓血则出现腹痛，里急后重，便下赤白粘液；口干口苦，肛门灼热，舌红苔黄腻，脉滑数均为湿热蕴结肠中之象。

治法：清肠化湿，调气和血。

方药：芍药汤加减：黄芩10g 芍药15g 炙甘草6g 黄连10g 大黄10g 槟榔10g 当归10g 木香5g（后下）每日1剂，水煎服。

2．诊断：腹痛（瘀血阻滞）分析：根据患者出现脐腹部位疼痛8个月的临床表现故诊断为腹痛。

由于患者因外伤后致病，出现脐腹刺痛，疼痛固定，入夜更甚，舌质紫暗，脉涩，此乃属瘀血阻滞之证。

由于瘀血阻滞腹内脏腑经络，故脐腹刺痛，疼痛固定，入夜更甚。

瘀血属有形之实邪，故腹痛拒按。

舌质紫暗，脉涩均为瘀血内阻之象。

治法：活血化瘀，和络止痛。

方药：少腹逐瘀汤加减。

蒲黄10g 五灵脂10g 没药6g 当归12g 川芎10g 延胡索10g 赤芍10g 小回香10g 肉桂2g（另焗）干姜5g 水煎服。

3．诊断：郁病（气郁化火）分析：病者心情不畅，急躁易怒，神魂颠倒，胸胁胀痛等症；并有炒股失败，有思想郁愤等情志内伤史。

符合郁病的诊断。

由于炒股时心情紧张，失败后情绪郁愤，致肝气郁结，日久化火，肝火内郁，疏泄失度，故急躁易怒，胸闷胁痛；肝火上炎，循肝脉上行，则头痛目赤，头部烘热；肝火扰乱心神，则失眠，神魂颠倒；肝火横逆犯胃，则呕恶吞酸，口苦，食欲不振；肝火灼津，则口干便秘。