防爆电梯自检报告模板

编号：
曳引式防爆电梯年度自检报告
使用单位：
注册代码：
设备类型：
设备型式：
自检日期：
维护保养单位：XXXXX电梯工程有限公司
说明
1、本自检报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSG T7003-2011）及其第1号修改和《电梯使用管理与日常维护保养规则》（TSG T5001-2009）要求编制。

本自检报告作为一种推荐性范本，供防爆电梯维保单位参考选用。

2、本报告适用于使用在爆炸危险区域为1区、2区、21区、22区，由电力驱动的速度不大于1m/s（含1m/s）曳引式防爆电梯的年度自检。

3、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。

4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机输出。

发现错误，确需更正时，不得涂改！应在原错误处划删除双线，在其附近书写正确内容，并签上更改人的姓名、标注更改日期。

5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，填写“符合”，无此项目时，填写“无此项”。

“结论”一栏中只能填写“合格”。

6、报告中不得出现空白栏，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。

7、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”。

当检验机构检验员发现提交的自检报告中存在错误时，质检员应及时整改后出具《自检报告存在问题整改合格反馈单》，经检验机构检验员确认后方可确定自检报告为“合格”。

8、按照规定，检验机构在维保单位自检合格的基础上实施定期检验。

自检报告一式三份，报检时提交一份、另两份分别由使用单位和维保单位档案。

曳引式防爆电梯定期检验自检报告
编号：
注1：如果检验中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时[见附件 A 第（3）项]，应当进行附件 A 第项实验，在此情况下应当将这些检验项目列入检验报告。

注2：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照 GB7588-1995 及更早期标准生产的防爆电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1 号）中的有关规定进行检验的项目。

其中条文序号为的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

附表1：门锁啮合长度，层门间隙检测记录
(单位: mm）
附表2轿门门刀与层门地坎/层门锁滚轮与轿厢地坎间隙测量表。