学生健康档案个人基本信息表
学生健康档案表格模板
学生健康档案表格模板学生健康档案表格模板
基本信息：
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•民族：
•联系电话：
•家庭住址：
学校信息：
•入学时间：
•学号：
•班级：
•户口所在地：
•校区：
身体健康信息：
•体重：
•身高：
•详细体格检查：
•口腔检查：
•体能测量：
•视力检查：
•听力检查：
•血压检查：
•血红蛋白检查：•其他检查：
运动与饮食：
•锻炼频率：
•每周运动：
•最常参加的运动：•每周饮食：
•常用饮品：
贴养信息：
•喂养方式：
•频次：
•清洁：
•护理：
疾病情况：
•遗传性发病史：•过去发病史：
•在校期间发病史：•药物不良反应：
其他信息：
•入园前风险评估：•接种状况：
•既往家庭成员健康史：•特殊禁忌：。
学生健康档案个人基本信息表
北河小学学生健康基本信息表姓名：班级：填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
健康体检表姓名：编号□□-□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
(完整版)学生健康档案表
(完整版)学生健康档案表学生健康档案表
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过敏史
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疾病史
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家族病史
- 父亲：
- 疾病名称：- 确诊时间：- 目前状况：- 母亲：
- 疾病名称：- 确诊时间：- 目前状况：- 兄弟姐妹：
- 疾病名称：
- 确诊时间：
- 目前状况：
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健康惯
- 饮食惯：
- 运动惯：
- 睡眠情况：
- 个人卫生惯：
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其他注意事项
请填写对学生健康有影响的其他注意事项：---
以上是学生健康档案表的完整版，主要收集学生的基本信息、过敏史、疾病史、家族病史、健康习惯以及其他注意事项。
这份档案表的目的是为了更好地了解学生的健康状况，为其提供合理的教育和保健服务。
填写时请如实提供信息，保证信息的准确性和完整性。
谢谢配合！。
学生健康档案卡
学籍号：______________ XX市学生健康档案卡
学校_______________
班级_______________
姓名_______________
建档日期______年____月____日
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学生基本信息
一、填表说明
1、疾病史：填写现在和过去患者本项中列出的某种疾病，在该病名处画“√”，“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。
2、手术史：填写曾经接受过的手术治疗的具体名称和时间。
3、外伤史：填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历和发生时间。
4、过敏史：包括药物过敏史(主要指青霉素、磺胺或链霉素过敏)及其他过敏史。
5、预防接种史：填写免疫程序规定的疫苗和非免疫程序规定的疫苗的接种情况。
6、家族史：指直系亲属(父母、兄弟、姐妹)中患过具有遗传性或遗传倾向的疾病和症状。
二、填表要求
1、体检表要按照医学文书的要求填写，使用黑色签字笔，字体清晰，不得涂改。
2、校方应本着保存和方便检索的原则制定体检编号。
3、校方应妥善保管此表，健康档案是作为学生档案的一部分，在学生转学及升学时，将此档案转入新校。
4、校方和体检机构要对学生个体的体检情况予以保密，未经学生家长同意，不得公布。
5、对体检中发现呈阳体征或疾病的学生，学校应以书面形式告知学生家长，并做好登记和随访。
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初中生心理健康档案表填写范文
初中生心理健康档案表填写范文一、基本信息。
姓名：[你的名字]性别：[男/女]年龄：13（举例，根据实际年龄填写）年级：初一（举例，根据实际年级填写）家庭住址：[具体住址]二、家庭背景。
1. 家庭结构。
我家是个典型的三口之家，爸爸妈妈和我。
我爸就像家里的大树，虽然话不多，但特别有力量，遇到什么大事儿，只要他在，就感觉特别踏实。
我妈呢，那就是家里的太阳，整天都充满活力，把家里照顾得井井有条。
不过有时候她也像个唐僧，唠叨起来没完没了，特别是我学习的时候，一会儿让我坐直了，一会儿问我渴不渴，那唠叨神功可真是厉害。
2. 家庭氛围。
我们家的氛围总体来说还是很和谐的。
大多数时候，家里都充满了欢声笑语。
我们会一起坐在沙发上看搞笑的综艺节目，笑得眼泪都出来了。
但是呢，偶尔也会有点小摩擦，就像暴风雨来临前的乌云。
比如说我考试没考好的时候，家里的气压就会低一些，不过这种情况不会持续太久，大家很快就会和好如初。
三、学习情况。
1. 学习态度。
我觉得学习就像一场冒险，每一个新知识都是一个神秘的宝藏。
我对学习的态度还挺积极的，就像一个勇敢的探险家，总是渴望去挖掘那些未知的知识。
不过有时候，这个冒险也会遇到一些“怪兽”，比如说数学里那些复杂的方程式，就像特别难打败的大怪兽，会让我有点想退缩。
但我知道，要是不打败它们，就没法找到宝藏，所以还是会硬着头皮上。
2. 学习压力。
学习压力肯定是有的啦，就像背着一个重重的壳。
每次考试前，就感觉这个壳变得更重了。
特别是看到周围的同学都在努力学习，我就会担心自己被落下。
不过我也有自己的解压小妙招，比如在课间休息的时候，我会和好朋友去操场跑两圈，把那些压力都随着汗水释放出去。
四、人际关系。
1. 与同学关系。
我在学校有一群超棒的小伙伴，我们就像一群快乐的小鸟，整天叽叽喳喳的。
我们会一起讨论作业，分享小秘密，课间还会一起玩游戏。
不过偶尔也会有一些小矛盾，就像两只小鸟抢虫子吃一样。
但是这些小矛盾就像一阵小风，吹过就没了，我们很快又会和好，继续一起快乐地玩耍。
《学生基本信息表》指标解释及填报说明
《学生基本信息表》指标解释及填报说明篇一：学生信息采集表、指标解释及填报说明1学生基本信息表学校名称:填写人：填写日期：审核人：审核日期：指标解释及填报说明（带星号的为必填项）：★1.姓名：在公安户口管理部门正式登记的中文姓名和人事档案中的正式记录，包括外国人的汉字。
★2.性别：1男2女。
★3.出生日期：在公安部门户口登记的时间，以及在人事档案中记录的时间，每年填写4位数字，在日期中填写2位数字和2位数字。
例如：“20220101”。
★4.出生地：学生出生的行政区划。
请先查找出生地的行政区划，并在代码后加6个零，如“4301050000”。
★5.籍贯：祖籍或出生地。
现在它主要用于我父母那一代人以上的住宅。
★6.国籍：学生的国籍以户口为准。
★7.国籍/地区：学生的国籍/地区。
★8.身份证类型：可证明学生身份的证件类型：1-居民身份证，6-香港特区护照/身份证明，7-澳门特区护照/身份证明，8-台湾居民来往大陆通行证，9-境外永久居住证，a-护照，z-其他。
身份证件类型为z-其他时，身份证件号可不填，但学校需提供学生在本校就读证明（需学生和家长签字，学校盖章，提交上级教育主管部门备案）。
★9.身份证号码：身份证类型对应的身份证号码。
当身份证类型为z-而不是身份证类型时，需要输入身份证号码。
★10、来自香港、澳门、台湾的华侨：内地留学生的来源类型和持有非大陆身份证件分为：“00不，香港同胞01人，香港同胞02人，澳门同胞03人，澳门同胞04人，台湾同胞05人，台湾同胞亲属06人，华侨11人，华侨亲属12人，归侨13人，归侨子女14人，归侨21人，非华裔31人，外籍41人，外籍51人，其他99人。
★11.政治观：分为：“01-中共党员、02-中共预备党员、03-共青团成员、13-群众”。
★12.健康状况：学生的身体状况分为：“10-健康或良好，20-一般或虚弱，30-慢性病，40-生理缺陷和50-残疾”。
健康档案填表说明
健康档案填表说明-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII健康档案填表说明个人基本信息表填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
学生成长档案实用模板
学生成长档案适用模板学生成长档案班级：小组：姓名：____年上学期目录1．个人基本状况信息表2．运动与体质健康3．父亲母亲寄语4．老师、同学的话5．我的作品展6．心灵心语7．综合素质评论表8．社会实践活动检查报告9．义工活动记录表1 0．获奖记录11．学期学习、生活感悟2个人基本状况信息表出生年姓名性别民族日日月日出生地政治相貌身份证号照片QQ号码电话号码家庭地址我的性格我的喜好我的专长我最喜爱读的书我的人生格言我的理想学期文化学习身体锻炼行动计划家庭重要成员姓名工作单位联系电话父亲母亲3运动与体质健康姓名周山性别男出生年月日1998、10、21健康是是是否喜爱运动是生长视力期初期中左：右：期末左：右：发育重要身高期初期中期末指标体重期早期中期末耐力类项目800m（女子）1000m（男子）期初期中期末期初期中期末立位体前屈期初期中期末实心球期早期中期末柔韧力量类项目握力期初期中期末仰卧起坐（女子）期初期中期末俯卧撑（男子）期初期中期末50m 期早期中期末速度灵便类项目25m来回跑期初期中期末跳绳期早期中期末跳跃类项目立定跳远期初期中期末球类篮球往返运球期初期中期末项目定位投篮期初期中期末注：健康是 1，事业、财产都是后边的 0，当一个人没有健康的身体和健康的心4理的时候，全部的全部都＝ 0。
父亲母亲寄语5老师同学的话老师的话（或期末老师考语）同学的话：6学生成长档案适用模板我的作品展7学生成长档案适用模板心灵的交流生命的对话8我的综合素质评论表评论结果维度评论因素实证资料自评互评师评道1. 爱国爱乡德2. 爱校爱家9品3. 孝顺父亲母亲质4. 敬爱师长5. 友善同学6. 博爱宽容7. 遵纪守纪8. 诚实守信公 1. 社会责任感民 2. 文明涵养素养3. 同等民主运动1. 身体素质2. 心理素质与健康3. 生活方式自主1. 兴趣与方法学2. 计划与反省习能3. 实践与研究力交1. 团队精神流与2. 相信与交流合3. 合作与分享作审1. 审美情味美与表现2. 艺术表现说明：评论等级分为优异 A,优异 B，合格 C，不合格 D四等。
学生心里健康档案表
学校
担任职务
是否开心
朋友数量
兴趣爱好
最亲近人
重大事件
时间
事件过程及影响
□和睦 □很好 □普通 □不和 □分居 □离婚 □其它：________________
家庭氛围
□和谐 □一般 □沉闷 □压抑 □其它：________________
学生心理健康情况
人格完整
智力情况
情绪情况
意志健全
适应能力
人际关系
自我评价
同学评价
健康情况
健康状态
不良爱好
心理障碍
心理疾病
学习经历
开始时间
学生心理健康档案表
学生基本日期
家庭住址
兴趣爱好
健康情况
□很好 □普通 □较差 □很差：________________
以往病史
□无 □心脏病 □哮喘 □过敏症 □肺结核 □小儿麻痹 □手足口 其它:___________
家庭成员信息
关系
姓名
年龄
民族
兴趣
文化程度
联系方式
父母间关系
心理健康档案记录表范文
心理健康档案记录表范文一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[如学生、上班族、自由职业者等]二、联系方式。
电话：[1XXXXXXXXXX]电子邮箱：[*****************]三、心理健康评估。
# （一）近期情绪状态。
总体描述：最近这位朋友的情绪就像坐过山车一样呢。
有时候吧，感觉像春天的小鸟，欢快得很，看啥都顺眼，跟朋友聊天也是嘻嘻哈哈的，充满活力。
但有时候呢，又突然像被乌云遮住的太阳，有点低落，整个人就焉焉的，话也不多，就想自己一个人待着，发发呆。
情绪波动的触发因素：经过了解呀，发现要是工作或者学习上得到表扬了，那能高兴一整天，就像打了鸡血似的。
可要是被老板或者老师批评了，哪怕是一点点小问题，就像天要塌下来一样，情绪一下子就低落了。
还有啊，跟家人闹点小矛盾的时候，也会变得很烦躁，就像个小刺猬，碰不得。
# （二）压力应对方式。
应对压力的常用方法：这朋友应对压力的方式还挺有趣的。
压力不大的时候呢，就会选择吃点好吃的，说是美食能治愈一切，像个小吃货似的。
压力要是再大一点，就会去打游戏，在游戏的世界里“大杀四方”，把压力都发泄出去。
不过呢，要是遇到超级大的压力，比如面临重要考试或者工作上的大项目时，就有点不知所措了，会开始拖延，一边焦虑一边又不知道从哪里下手，就像热锅上的蚂蚁。
压力应对的效果评估：吃美食和打游戏在小压力的时候还是挺有效的，吃完或者打完游戏，心情能明显变好，感觉又能重新面对生活了。
但是拖延这个应对大压力的方式可就不咋地了，只会让问题越来越严重，最后压力像雪球一样越滚越大，自己也变得更加焦虑和沮丧。
# （三）人际关系。
与家人的关系：和家人的关系就像一道复杂的菜，有甜有咸。
平时和家人相处还算融洽，一家人坐在一起吃饭、聊天的时候也挺温馨的。
但是呢，在一些观念上还是会有分歧，比如说关于职业选择或者生活方式。
每次一谈到这些问题，就容易起争执，就像两只斗架的公鸡，互不相让。
学生个人档案信息表
改过区
家长的话
成长评语
班主任：
联系电话：
班学生个人档案
是否留守儿童
联系电话
家庭成员及其详细信息
联系方式
成长记录
姓名 身份证号 家庭住址
姓名
关系
（）班学生个人档案
出生年月日
是否留守儿童
民族
监护人姓名
健康状况Байду номын сангаас
家庭成员及其详细信息
职业
去向
联系方式
家庭基本 情况
最擅长科目 我的目标 曾取得的最好成绩及荣誉 自己的优点 自己的苦恼 是否感到学习有压力（压力来源） 最想对父母说的一句话
闪光点
弱势科目
是否建档立 卡户
成长记录
学生心理档案怎么填范本
学生心理档案怎么填范本填写学生心理档案时，应按照以下范本进行填写：学生心理档案1. 基本信息：- 学生姓名：- 学号：- 性别：- 出生日期：- 班级：- 系别（专业）：- 家庭住址：- 联系电话：2. 就读情况：- 入学时间：- 年级：- 学籍状态：- 平均成绩：- 在校表现：- 是否有奖学金/助学金：- 是否有重大荣誉奖项：3. 家庭情况：- 父亲姓名：- 父亲职业：- 母亲姓名：- 母亲职业：- 家庭结构：- 兄弟姐妹情况：- 家庭经济状况：4. 身体状况：- 身高：- 体重：- 健康状况：- 是否有特殊疾病：5. 兴趣爱好：- 特长：- 爱好：- 个人特点：6. 学习情况：- 学习动力：- 学习方法：- 学习目标：- 学习压力：- 学习成绩：- 学习困难：7. 社交情况：- 和同学关系：- 和老师关系：- 参加社团活动情况：- 是否容易与他人相处：8. 心理特点：- 性格特点：- 情绪状态：- 自我认知：- 人际关系：- 成功动机：- 自信程度：- 情绪管理能力：9. 学生问题：- 学习问题：- 人际关系问题：- 情绪问题：- 自我发展问题：- 社交问题：10. 辅导记录：- 备注：- 辅导方式：- 辅导时间：- 教师意见：这是一份简单的学生心理档案范本，具体填写时，可以根据实际情况和需求进行调整和补充。
学生基本信息表
学生基本信息表学校名称:填表人：填表日期：审核人：审核日期:指标解释及填报说明1。
姓名：在公安户籍管理部门正式登记注册、人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人正式的汉字姓名)。
2。
性别：1-男,2—女.3。
出生日期：在公安户籍部门正式登记注册、人事档案中记载的时间日，年填4位数字、月填2位数字、日期填2位数字.如：“20110101”。
4。
出生地：学生出生所在的行政区划。
5。
籍贯：祖居或本人出生的地方,现多用于父辈以上的居住地.6.民族：学生的民族，用两位数字代码，如:01—汉族，02—蒙古族，参见《中国各民族代码》.7。
国籍/地区：学生所属的国籍/地区。
8.身份证类型：可证明学生身份的证件类型:1-居民身份证，6-香港特区护照/身份证明，7—澳门特区护照/身份证明，8—台湾居民来往大陆通行证，9—境外永久居住证，A-护照，Z—其他.身份证件类型为Z—其他时，身份证件号可不填,但学校需提供学生在本校就读证明(需学生和家长签字，学校盖章，提交上级教育主管部门备案）。
9。
身份证件号:身份证件类型对应的证件号码。
身份证件类型为Z-其他以外的证件类型时，身份证件号必填。
10.港澳台侨外：在大陆上学，持非大陆身份证明的学生的来源类型,分为:‘00-否,01—香港同胞，02-香港同胞亲属，03-澳门同胞,04—澳门同胞亲属，05—台湾同胞,06-台湾同胞亲属,11—华侨,12—侨眷，13—归侨，14—归侨子女,21-归国留学人员，31-非华裔中国人，41—外籍华裔人，51-外国人,99—其他’.11.政治面貌：分为：“01—中共党员，02—中共预备党员,03-共青团员，13-群众”。
12.健康状况：学生的身体情况，分为：“10-健康或良好、20—一般或较弱、30—有慢性病、40-有生理缺陷、50—残疾”。
13.照片：导入学生的照片。
14。
姓名拼音：姓名全称的汉语拼音。
15。
曾用名：曾正式使用过的姓名。
16.身份证件有效期：身份证件上显示的有效期限。
学生健康档案填写模板
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力
衰竭
6 心前区疼痛 7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他
□/□/□
眼部疾病
1
查
体
眼底*
1正常 2异常（请不要填写此项）
□
皮 肤
1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他
1
巩 膜
1正常 2 黄染 3充血 4其他
1
淋巴结
1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他
1
肺
桶状胸：1否 2是
1
呼吸音：1正常 2异常
1
罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他
1
心 脏
心率次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐
母 亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子 女
□/□/□/□/□/□
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他
遗传病史
1无 2有：疾病名称（根据家族史填写，没有选1）
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障
5其他
□/□/□
学生健康档案表1
档学 生 健 康 案 卡建档单位： 编号：基本信息1.姓名：份证号2.身：别£男 £女3.性：龄详则实龄岁4.出生日期： 年 月 日，年（如出生日期不，足年：或月）区现县(区) 乡(街道) 村（小）5.住址： 省 市联电话6.系：状况状状诊7.健康：□无症 □其他症□疑似病例 □确病例发热温状: □：最高度 ℃其他症和体征战□寒 □干咳□咳痰□鼻塞□流涕 □咽痛头关节□痛 □乏力□肌肉酸痛□酸痛气难闷结□促 □呼吸困 □胸□胸痛 □膜充血恶呕泻□心□吐 □腹 □腹痛□其他发诊否□是8.病后是否就：□诊医称如是，首次就日期：诊年 月 日，就院名医学观否 □是，如是，察始日期：观开年 月 日9.是否察：□医称年 月 日10.是否住院：□否□是，如是，院名：日期：危险因素与暴露史区□是□否11.假期是否曾前往湖北等重点疫：发热状人：续传区有或有呼吸道症的12.是否接触过有湖北或其他有本地病例持播地□是□否13.是否有确病例、症病例或无症感染者的接史：□是□否诊轻状触过农贸场清14.是否去市：□是□否□不楚若去，病例是市的： □市人货进货□消者费过农贸场场从业员□供／商饭经□其他（含送、找人、途等）触15.合肥本地密切接者信息：（1）姓名： 年： 性： 手机： 本人系：龄别号与关龄别号与关（2）姓名： 年： 性： 手机： 本人系：龄别号与关（3）姓名： 年： 性： 手机： 本人系：。
学生心理档案表填写
学生心理档案表填写一、个人信息姓名：性别：年级：班级：学号：出生日期：籍贯：二、家庭背景家庭成员及其职业：家庭经济状况：家庭人际关系：家庭教育方式：三、学习情况学习成绩：学习动力：学习方法：学习压力：学习习惯：四、情绪状况情绪表达方式：情绪变化频率：情绪稳定性：情绪调节能力：情绪问题：五、人际关系与同学关系：与老师关系：与家人关系：与朋友关系：与他人沟通能力：六、自我认知自尊自信程度：自我评价方式：自我期许：自我意识：自我控制能力：七、兴趣爱好特长及爱好：参与课外活动情况：兴趣领域：兴趣发展方向：八、心理问题心理困扰：心理压力来源：心理健康状况：心理干预需求：九、发展建议个人发展方向：个人潜力：个人优点：个人不足：个人发展计划：十、其他信息其他需要了解的问题：在填写学生心理档案表时，要求学生提供详细的个人信息、家庭背景、学习情况、情绪状况、人际关系、自我认知、兴趣爱好、心理问题等方面的信息，旨在全面了解学生的心理状况和发展需求，以提供针对性的心理辅导和支持。
个人信息部分包括姓名、性别、年级、班级、学号、出生日期、籍贯等基本信息，以便对学生进行准确的归类和个案管理。
家庭背景部分主要了解学生的家庭成员及其职业、家庭经济状况、家庭人际关系、家庭教育方式等，以帮助了解学生成长环境和家庭对其心理发展的影响。
学习情况部分包括学习成绩、学习动力、学习方法、学习压力、学习习惯等，以评估学生的学习状态和学习能力，为后续的学业辅导提供参考。
情绪状况部分主要了解学生的情绪表达方式、情绪变化频率、情绪稳定性、情绪调节能力等，以发现学生的情绪问题并提供相应的情绪管理策略。
人际关系部分主要了解学生与同学、老师、家人、朋友以及他人的关系，以评估学生的人际交往能力和社交适应能力，并提供相应的人际关系指导和帮助。
自我认知部分主要了解学生的自尊自信程度、自我评价方式、自我期许、自我意识、自我控制能力等，以帮助学生建立积极的自我认知和自我管理能力。
学校学生心理健康档案表怎么填
学校学生心理健康档案表怎么填引言学校学生心理健康档案表是为了全面了解和关注学生的心理健康状况而设计的一种信息汇总表格。
通过填写学生心理健康档案表，学校能够更好地了解学生的心理需求，为学生的身心健康提供有效的支持和帮助。
本文将介绍学校学生心理健康档案表的填写方法和注意事项。
1. 基本信息在学生心理健康档案表的开头部分，要填写学生的基本信息。
这些信息通常包括： - 学生姓名：填写学生的全名，确保准确无误。
- 学号：填写学生的学籍号码或者学号，用于档案的唯一标识。
- 班级：填写学生所在的班级，以便进行班级整体情况的分析。
- 年级：填写学生所在的年级，便于进行跨年级的数据比较。
- 联系方式：填写学生家庭的联系电话和学生的个人联系方式，以便与家长或学生本人进行沟通。
2. 个人信息接下来的部分涉及学生的个人信息。
填写这一部分信息有助于了解学生的家庭和个人背景，并为开展针对性的心理干预提供依据。
这些信息包括： - 出生日期：填写学生的出生年月日，用于计算学生的年龄和学龄。
- 性别：填写学生的性别，有助于了解男女学生在心理健康方面的差异和需求。
- 家庭住址：填写学生的家庭住址，方便了解学生的家庭环境和社区资源。
- 家庭成员：填写学生家庭的成员构成和与学生的关系，包括父母、兄弟姐妹等。
还可以填写和学生关系亲密的其他亲友。
- 家庭经济状况：填写学生家庭的经济状况，包括经济来源和家庭收入水平。
这些信息有助于判断学生是否存在经济困难，从而进行有针对性的帮助。
3. 心理健康信息在学生心理健康档案表的核心部分，需要填写学生的心理健康信息。
这些信息是了解学生心理状态、发现问题和进行干预的关键。
以下是常见的几个心理健康信息的填写内容：3.1 自评学生针对自己的心理状态进行自我评价，可以采用从1到5的等级评分，也可以使用词语进行描述，常见的评价维度包括： - 自尊：学生对自己的价值和能力的认同程度。
- 自信：学生对自己能够应对挑战和困难的信心。
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北河小学学生健康基本信息表姓名：班级：填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
健康体检表姓名：编号□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
2．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
3．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
4．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。
运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。
”判断被检查者运动功能。
5．查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。
足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。
乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。
妇科：外阴记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。
阴道记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。
宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。
宫体记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。
附件记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。
左右两侧分别记录。
6．辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。
空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。
血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。
糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。
眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。
其中B超写明检查的部位。
其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。
7．中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。
体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。
根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。
8．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。
可以多选。
9．住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。
应逐项填写。
日期填写年月，年份必须写4位。
如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
医疗机构名称应写全称。
10．主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。
用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。
服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
11．非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。
疫苗名称填写应完整准确。
高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。
9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。