实证医学之严格评读CriticalAppraisal

Blind the patient using placebo intervention

Placebo pills Sham operation (ethical?) Double dummies

If patient also assesses the outcome (e.g. QoL, feeling better), this blinding also serves to prevent detection bias

Check the table of baseline
Protection from allocation bias

Randomized allocation of treatment Restriction during enrollment Special analyses



Stratified multivariate
Allocation bias

任何分派組別的方法所造成組別中不同的特徵 系統性的出現在試驗之前。


Independent prognostic characteristics (confounders，干擾因子) Failure to plan e.g. non-randomized design Failure of execution(執行) e.g. unbalanced baseline

介入不同副作用不同，所造成不同的順從性

Differential side-effect Differential perception of lack of effectiveness
Protection from performance bias

Blinding of caregivers
Types of bias in analytical studies



Allocation(分派) Performance(執行) Placebo effect (安慰劑效果) Attrition(耗損) Detection(測量) Analytical(分析) Reporting(報告)
Randomization in clinical trials

Randomization procedure:

產生隨機且不可預測的分派。 為減少研究中評估者對分派組別的結果造成偏差所 作的預防措施。

Allocation concealment(隱藏):

Randomization method

Monitoring of treatment compliance
Placebo-effective bias

安慰劑作用: 效果來自受試者認為接受到有效 的治療。 對於未治療組( “no-treatment” arm)受試者認 為未接受到有效的治療，亦可能產生對結果的 干擾。

Protection from placebo-effect bias
實證醫學
嘉義基督教醫院 外科部 黃國倉醫師 2010.12.03
實證醫學五步驟
步驟一： 形成出一個可回答的臨床問題 步驟二： 搜尋最佳證據 步驟三： 嚴格評讀證據 步驟四：應用證據於病患身上 步驟五： 評估執行效果及效用
臨床案例:


62 y/o男性，因慢性腎絲球腎炎併發尿毒症， 接受血液透析治療，抽菸每天兩包約15年，無 高血壓，無糖尿病，總膽固醇256 mg/dl，低 密度膽固醇125mg/dl，肝功能指數正常。 二週前，病人父親因急性心肌梗塞併發心衰竭 逝世，在一次血液透析中病人問腎臟科醫師: ” 我須要吃降膽固醇的藥來預防心肌梗塞嗎﹖” 他也擔心他的洗腎廔管會不會因為高膽固醇而 阻塞。
Detection bias

對結果評估(outcome assessment)所出現系 統性的偏差。

measurement method Follow-up frequency for outcomes
Performance bias

試驗過程中因不同的照護所出現的系統性差異

組別差異是因不同照護而非介入(intervention)不同 所產生。

Nursing and supportive care Monitoring for adverse effects

試驗過程中因不同的順從性所出現的系統性差 異。





Frequency - Prevalence (case control), Incidence (cohort) Etiology / Harm - cohort Diagnosis – case control Prognosis - cohort Treatment / Intervention - RCT
What kind of this question ﹖

Etiology Diagnosis Therapy Prognosis 最佳文獻之研究方法為何﹖ Randomized controlled trial (RCT)

依問題性質選最佳的研究方法

不同研究設計的證據等級不同 依問題性質選最佳的研究方法

Acceptable randomization methods

Computer-generated pseudo-random number Table of random numbers Physical processes

Coin toss Dice roll Draws from a bag
5
What is bias ?

Bias(偏差):

評估族群特色(特性)時所出現的系統性誤差 (error) 。
OΒιβλιοθήκη Baiduigins of Bias



Study design(研究設計): failure to plan Study conduct(研究實施): Planned but not executed Study analysis(研究分析): planned but not executed Study reporting(研究報告): selective reporting of outcomes