循证医学在临床医学中的应用3

循证医学在临床医学中的应用

在迅猛发展的医学知识与日新月异的技术面前，临床医生应迅速适应不断发展的相关医学信息，并在忙碌的工作与有限的资源下，使用最新的知识与技术，提供最佳的服务。这一直是困扰临床医生，并难以解决的实际问题。90年代迅速发展的循证医学，为临床医生提供了新的实践模式，是解决这一问题的有效途径。循证医学意为“遵循证据的医学”，因此，被称为循证医学或实证医学,有据医学，求证医学。目前我国大多数文献均用“循证医学”，台湾省学者有多称“实证医学”

对临床医生来说，循证医学就是在个人临床经验的基础上，从日新月异的医学科学的发展中获取最新的论证强度最高的证据，以不断地提高临床诊疗水平，其实质是一个新式高效的终身学习的临床医学模式。

循证医学的思想起源可追溯到19世纪中叶或更早，长期以来一直受到有识人士的关注。著名英国流行病学家Archie Cochrane 1979年在其著作《疗效与效益：医疗保健中的随机对照试验》中，讨论医疗保健怎样才能做到既有疗效又有效益的问题，提出各临床专业应对所有随机对照试验结果进行收集和整理而作出评价，并不断收集新的试验结果以更新这种评价，从而为临床治疗实践提供可靠依据。这一建议得到了医学界的积极响应，对临床医学产生了广泛和深远的影响。加拿大McMaster大学医学院在80年代就提出“循证医学”这一概念，用以代表他们所发展的临床学习技巧，目的是惯切自我学习与终身学习的观念，近十年来，循证医学的理念体系已经逐渐形成，并在临床医学领域迅速发展，已成为当前国际上临床医学研究中的热点之一。

现在采用著名临床流行病学家David Sackett教授对循证医学的定义，即“慎重，准确和明智地应用所能获得的最好研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利，价值和期望。将三者完善地结合制定出对患者的治疗措施”。其核心思想是：医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。医生开具处方，制定治疗方案结果或治疗指南，政府机构作出卫生决策等，都应根据现有的，最好的研究结果来进行。以患者为研究对象，追踪证据，严格评价证据，综合证据，将证据应用与临床实践，可见证据是循证医学的基石。临床实践应有科学依据，强调的是按证据办事，而证据就是已有的并被科学证明的研究结果，研究阶段就是求证的过程，而实践则是用证的具体操作。

传统医学实践一个人经验为主，临床医生根据自己的实践经验，上级高年医生的指导，教科书和少数医学期刊上的零散的研究报告为依据处理患者。然而仅仅依靠个人的观察所获得的经验是有限的，尽管有上级高年医生的指导亦难免有偏差。更主要的是临床医生在医学院受训练时所获得的知识与有限的临床经验在医学快速发展的今天，若不注重自身的知识更新，其知识很快会老化。据统计，全世界每年约有200多万篇医学论文发表在多种生物医学杂志上，而且期刊杂志和文献的数量每年又以7％的速度递增。这些浩瀚的信息都有各自的生命周期。医学教科书和专著的平均半衰期为7年，医学期刊文献的半衰期为5年。临床医生平均每年需要阅读19篇专业文献才能跟上医学发展的速度。对大多数临床医生来说，在实际工作中，繁忙的临床工作与知识的快速更新形成难解“怪圈”。有调查表明，临床医生每天因疾病诊断或治疗问题需要查询大量相应的信息，平均每半天就有16次。但由于没有时间，教科书已过时或杂乱无章，一时难以找到等原因，不能及时获得可靠的和最新的相关信息。此外，在浩瀚的文献中，有

相当数量的文献质量不高，论证的问题并没有完全说明或根本没说明，甚至研究方法本身就存在缺陷，误导读者。毛踪福报道在国内权威医学期刊刊登出来的诊断性研究约有60％有方法缺陷和不足。面对浩瀚的，良莠不齐的医学文献资料，临床医生难以选择，评价和判断哪些研究结果可以采纳。

虽然循证医学的观念及方法并不是今天才提出来的，但医学界却一直没有给予应有的重视。在医学教育和医师培训中也未特别强调，导致一般临床医生平时未能注意临床证据，因此，在临床实践中，还不能摆脱那种以经验为依据的模式。

还可以列举许多这样的实列，一些真正有效的疗法因不为公众所了解而长期未被临床采用，而另一些实际无效甚至有害的疗法因从理论上推断可能有效而在长期，广泛使用。因此，临床医学应转变观念，从以经验和推论为依据的模式中解脱出来，学习并实践循证医学。

循证医学的目的是解决临床问题，包括：认识和预防疾病，提高诊断准确性，应用有效的措施，改善预后并提高生存质量，促进卫生管理决策科学化，因而与临床医生紧密相关。循证医学的理论并不复杂，简言之就是引用设计严谨，能直接解决临床问题的文献结果并结合实际应用于患者治疗，评估其疗效，以合理应用资源，改进医疗质量。临床医生可以通过以自学问题为主的循证医学课程，掌握实践循证医学的技巧和方法，俺一下5个步骤试验循证医学在临床医学的实践：（1）将临床医生实践中的信息需求，转变为能够解答的问题，即从个案的临床资料中寻找能解答的，具体临床问题，（2）通过有效的检索，搜寻，寻找与该临床问题相关的医学论据，包括各种文献及医学数据库，发表及未发表的研究成果，（3）对所获得的证据的可信度和临床使用性严格评价，做出结论，（4）将评论结果应用于自己的临床环境，（5）对相应的有效结果进行再评价。

能否按5个步骤实践循证医学的关键在于：是否转变了陈旧的观念？怎样判断医学文献提供的证据是否科学，可靠？如何查找相关的临床信息？会不会对众多的证据进行有效地筛选，并做出正确结论？能否面对众多的研究结果，对其研究对象，研究方案，研究结果进行辨证分析与评价，并结合具体实际采用有效，合理实用的证据？解决这些问题需接受临床流行病学和循证医学的基本理论和方法的培训。

如果临床医生自己还不能实践循证医学，可通过查询他人进行的循证医学所得到的结果，以摆脱过时杂志，药商代表和传统综述的支配。目前有两种可靠的信息来源可供查询和应用。

如果临床医生暂时既不能实践循证医学，也不能查找相关的临床问题证据，那么，还可以采用循证医学的方法，以改进临床工作质量，接受已具有的循证医学知识的医生指导或通过适当的学习方法学习循证医学的基本知识，参加由循证医学机构对自己临床工作的评价和反馈。在阅读医学文献时，最简单的选择和判断原则是若论文没有涉及随机对照试验，就不必浪费时间去读它。

简言之：循证医学并非要替代临床医生的技能和经验，而是以此为基础，将医生的临床经验与当前最好的证据结合，促进其发展和更加完善。展望新世纪，希望有更多的临床医生学习循证医学，参加循证医学，跟上时代的发展。