参加社会保险人员情况登记表模板

社会保险参保人员登记表

财政差拨□
2、月缴费基数： 2、月缴费基数： 2、月缴费工资或退休金：下岗失业职工□ 参加住院医保退休□ 其他□
元元元外来工、农民工□
拟参保社会保险险种
在职□ 退休（退职）□ 3、人员分类参加住院医保在职□ 社会性参保人□ 医疗保险
4、异地安置（1）人员定点医院（2）
泉州市社会保险参保人员登记表
用人单位全称：身份证号码：姓名民族性别出生日期参保人员公共信息工资来源通讯地址邮政编码干部：公务员□ 用工性质工人：全民□ 养老保险□ 已参保险种医疗保险□ 和日期生育保险□ 养老 1、参保日期：保险失业 1、参保日期：保险 1、参保日期：年年年月月月年年年集体□ 月月月农民工□ 失业保险□ 工伤保险□ 其他□ 年年月月联系电话事业单位干部□ 企业管理人员□ 其他□ 男□ 年 1、财政全拨□ 女□ 月日户口性质参加工作批准退休连续工龄 2、非财政□ 城镇□ 年年年零农村□ 月月月相片（彩色一寸）
医保经办机构签字盖章年月日
注：本表一式两份，经办机构合用一份，参保单位一份。
5、拟参加医基本医疗保险□ 疗保险分险种机关事业生育□ 企业 1、参保日期：工伤企业 1、参保日期：生育参保人签字盖章年月日
企、事业住院医疗保险□ 机关事业工伤□ 外来工农民工住院医疗保险□ Nhomakorabea年
月
2、月缴费基数：
元
年
月
2、月缴费基数：
元
用人单位签字盖章年月日
社保经办机构签字盖章年月日

参加社会保险人员情况登记表

参加社会保险人员情况登记表参加社会保险人员情况登记表1.基本信息1.1 姓名：1.2 性别：1.3 出生日期：1.4 联系号码：1.5 联系方式：1.6 现居住地质：1.7 邮政编码：2.就业情况2.1 工作单位：2.2 所在部门：2.3 职位：2.4 参加社会保险日期：2.5 参加本单位社会保险日期：2.6 养老保险参保地区： 2.7 医疗保险参保地区： 2.8 工伤保险参保地区： 2.9 失业保险参保地区： 2.10 生育保险参保地区：2.11 其他保险参保情况：3.家庭情况3.1 配偶姓名：3.2 配偶联系号码：3.3 配偶工作单位：3.4 子女人数：3.5 子女姓名及出生日期： 3.6 父母赡养情况：3.7 其他家庭成员情况：4.社保缴纳情况4.1 养老保险缴纳情况： 4.2 医疗保险缴纳情况：4.3 工伤保险缴纳情况：4.4 失业保险缴纳情况：4.5 生育保险缴纳情况：5.其他情况5.1 是否享受其他社会保险待遇：5.2 是否有补交过社保费情况：5.3 是否曾遭遇工伤或职业病：5.4 是否享受就业困难人员社会保险待遇：附件：1.相关文件、证件复印件法律名词及注释：1.养老保险：国家为保障国民的基本生活而设立的社会保险制度。

具体规定参照《中华人民共和国养老保险法》。

2.医疗保险：国家为保障国民基本医疗需求而设立的社会保险制度。

具体规定参照《中华人民共和国医疗保险法》。

3.工伤保险：国家为保护职工在工作中发生工伤的权益而设立的社会保险制度。

具体规定参照《中华人民共和国工伤保险法》。

4.失业保险：国家为帮助失业人员维持基本生活而设立的社会保险制度。

具体规定参照《中华人民共和国失业保险法》。

5.生育保险：国家为保护女性在生育期间的权益而设立的社会保险制度。

具体规定参照《中华人民共和国生育保险法》。

参加社会保险人员情况登记表

参加社会保险人员情况登记表参加社会保险人员情况登记表一、个人基本信息1、姓名：_________________________2、性别：_________________________3、出生日期：_______________________4、联系号码：_____________________5、户籍所在地：_____________________6、居住地质：_______________________7、方式号码：_______________________8、电子邮箱：_______________________9、文化程度：_______________________10、婚姻状况：______________________11、家庭成员人数：___________________12、是否残疾：______________________二、工作经历1、目前从事职业：___________________2、当前单位名称：___________________3、单位职务：_______________________4、入职日期：_______________________5、工作单位方式：____________________6、个人社保缴纳起始日期：______________7、前工作单位及职务：_________________8、前工作单位社保缴纳日期：___________三、社会保险情况1、养老保险：_______________________- 养老保险参保单位名称：______________ - 养老保险个人缴费基数：______________ - 养老保险个人缴费比例：______________ - 养老保险缴纳起始日期：______________ 2、医疗保险：_______________________- 医疗保险参保单位名称：______________ - 医疗保险个人缴费基数：______________- 医疗保险个人缴费比例：______________ - 医疗保险缴纳起始日期：______________ 3、失业保险：_______________________ - 失业保险参保单位名称：______________ - 失业保险个人缴费基数：______________ - 失业保险个人缴费比例：______________ - 失业保险缴纳起始日期：______________ 4、工伤保险：_______________________ - 工伤保险参保单位名称：______________ - 工伤保险个人缴费基数：______________ - 工伤保险个人缴费比例：______________ - 工伤保险缴纳起始日期：______________ 5、生育保险：_______________________ - 生育保险参保单位名称：______________ - 生育保险个人缴费基数：______________ - 生育保险个人缴费比例：______________ - 生育保险缴纳起始日期：______________6、其他保险（如补充医疗保险等）：_______- 其他保险参保单位名称：______________- 其他保险个人缴费基数：______________- 其他保险个人缴费比例：______________- 其他保险缴纳起始日期：______________附件：1、联系复印件2、银行账户信息法律名词及注释：1、社会保险：国家根据法律规定，用以保障公民在养老、医疗、失业、工伤和生育等方面的基本权益的一种社会保障制度。

社会保险参保登记信息表【模板】

社会保险参保登记信息表
统一社会信用代码
单位编号
单位全称
注册地址
省市县（市、区）
邮政编码
经营地址
省市县（市、区）
邮政编码
通讯地址
省市县（市、区）
邮政编码
隶属关系
主管部门或总机构
单位类型
经济类型
行业名称
行业风险类别
单位标识
开户银行
开户名称
银行账号
发证日期
成立日期
发证机构
有效期限
单位批准
成立信息
批准
单位
批准
文号
法定代表人
或负责人
姓名
单位经办人
姓名
证件
类型
移动电话
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ证件
号码
固定电话
移动
电话
电子邮箱
参保登记
情况
参保
险种
参保日期
缴费比例
企业
养老
共%，其中个人缴费比例：%
失业
共%，其中个人缴费比例：%
工伤
共%
网报地址
说明：本表一式二份，由系统生成，参保单位、社会保险经办机构各留一份。
参保单位负责人：社保经办机构（盖章）：
填表时间：审核时间：打印日期：

参加保险个人情况登记表(新版)

参加社会保险个人情况登记表姓名身份证号民族文化程度户口性质（打√)□本市城镇□外埠城镇□本市农村□外埠农村首次参加工作日期年月日入职日期年月日现居住地地址居住地邮编是否曾在北京参保（打√)□是□否备注：当月15日（含）以前入职员工，且入职当月15日（含）前提交缴纳保险所需材料的，公司自员工入职当月起缴纳员工各项社会保险；当月15日以后入职员工，且入职当月月底前提交缴纳保险所需材料的，公司自员工入职次月起缴纳员工的各项社会保险。

定点医疗机构选择：请登陆MIS系统，首页中表单下载→人力资源类→保险类→《基本医疗保险定点医院选择》；选择的四家医院必须有一家是一级医院。

请填写四家定点医疗机构及代码定点医疗机构1 医院代码定点医疗机构2 医院代码定点医疗机构3 医院代码定点医疗机构4 医院代码免选医院（以下医院无需选择，携带社保卡即可就诊）A、所有北京市中医医院、妇幼保健医院、对外专科医院；B、2012年度北京市基本医疗保险A类19家定点医疗机构名单：1、首都医科大学附属北京同仁医院2、首都医科大学宣武医院3、首都医科大学附属北京友谊医院4、北京大学第一医院5、中国医学科学院北京协和医院6、北京大学人民医院7、北京大学第三医院8、北京积水潭医院9、中国中医研究院广安门医院10、首都医科大学附属北京朝阳医院11、中日友好医院12、北京大学首钢医院13、首都医科大学附属北京中医医院14、北京市健宫医院15、北京市房山区良乡医院16、北京市大兴区人民医院17、首都医科大学附属北京天坛医院18、北京市石景山医院19、北京世纪坛医院（北京铁路总医院）1。

参加社会保险人员情况登记表(表四)

参加社会保险人员情况登记表(表四) 参加社会保险人员情况登记表(表四)登记日期：__________登记地点：__________一、基本信息1.姓名：____________2.性别：____________3.出生日期：____________4.联系号码：____________5.所在单位：____________二、工作情况1.参保单位名称：____________2.单位类型：____________3.工作岗位：____________4.职务：____________5.入职日期：____________6.工作性质：____________7.参保日期：____________三、社会保险信息1.养老保险情况1.1 缴费状态：____________1.2 缴费基数：____________1.3 缴费年限：____________1.4 缴费单位：____________2.医疗保险情况2.1 参保类型：____________2.2 缴费状态：____________2.3 缴费基数：____________2.4 缴费月数：____________3.工伤保险情况3.1 参保情况：____________3.2 受伤/患病日期：____________ 3.3 负责单位：____________3.4 医疗费用报销情况：____________4.失业保险情况4.1 参保情况：____________4.2 失业日期：____________4.3 负责单位：____________4.4 领取失业救济金情况：____________5.生育保险情况5.1 参保情况：____________5.2 生育日期：____________5.3 负责单位：____________5.4 领取生育津贴情况：____________四、近期变动情况1.变动类型：____________1.1 变动日期：____________1.2 变动原因：____________1.3 变动影响：____________2.变动类型：____________2.1 变动日期：____________2.2 变动原因：____________2.3 变动影响：____________附件：附件一：联系复印件附件二：工作单位聘用合同附件三：社会保险缴费凭证复印件法律名词及注释：1.参保单位：根据《社会保险法》的规定，指劳动者所在的企事业单位或其他组织，作为该劳动者缴纳社会保险费的单位。

社会医疗参保人员登记表

社会医疗参保人员登记表一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 出生日期：4. 身份证号：5. 联系二、社会医疗参保情况1. 参保类型：2. 参保单位：3. 参保地区：4. 参保时间：5. 参保缴费情况：三、就医信息1. 就医意愿：2. 医疗机构选择：3. 就医频率：4. 就诊医生意愿：四、其他信息1. 婚姻状况：2. 文化程度：3. 居住情况：4. 就业情况：5. 医疗费用支付方式：以上为《社会医疗参保人员登记表》信息内容，请如实填写。

填写完毕后，请将表格交至相关部门或保险机构，以确保您的社会医疗参保权益得到充分保障。

---_Helpful tip:_请确保您填写的个人信息真实准确，以便获得正确的社会医疗参保待遇。

如有任何变更，请及时通知相关部门或保险机构更新您的信息。

谢谢合作！一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 出生日期：4. 身份证号：5. 联系二、社会医疗参保情况1. 参保类型：2. 参保单位：3. 参保地区：4. 参保时间：5. 参保缴费情况：三、就医信息1. 就医意愿：2. 医疗机构选择：3. 就医频率：4. 就诊医生意愿：四、其他信息1. 婚姻状况：2. 文化程度：3. 居住情况：4. 就业情况：5. 医疗费用支付方式：以上为《社会医疗参保人员登记表》信息内容，请如实填写。

填写完毕后，请将表格交至相关部门或保险机构，以确保您的社会医疗参保权益得到充分保障。

周口市社会保险参保人员登记表

社会保险参保人员登记表
单位名称(盖章):单位编号:
姓名Biblioteka 社会保障号性别民族
出生年月
就业年月
是否在职
是否农民工
月应发工资额
参加险种
备注
养老保险
失业保险
医疗保险
工伤保险
生育保险
社会保险经办机构意见(盖章):
等人从年月起开始缴费,即建立养老（失业、医疗、工伤、生育）保险关系
经办人:日期:
填表人:审核人:填表日期:
说明:1、月工资额：凡上年有工资收入的，填上年月平均工资，否则报在新单位就业后的第一个月的工资，精确到元。
2、此表一式两份，社会保险经办机构和职工单位各留存一份。

8：参保人员社会保险登记表

农民工标志
档案出生时间
临时账户标识
征地人员类别
缴费特殊人群
医疗人员类别
享受待遇类型
缴费约定方式
申报缴费基数
参保时间
参加的险项
企业职工养老（）
机关养老（）
职工基本医疗（）
大额医疗（）
工伤保险（）
生育保险（）
失业保险（）
专项救助医疗（）
公务员医疗补助（）
离休医疗（）
建国前老工人医疗（）
备注
参保人签字：
签字日期：年月日
参保人员社会保险登记表
单位名称（公章）：单位编号：
姓名Leabharlann 性别民族身份证号出生日期
政治面貌
文化程度
个人身份
行政职务
干部类别
职称或工人技术等级
军转（复退）
人员类别
用工形式
参加工作时间
退休时间
年月
养老视同缴费
年月至年月
户口性质
户口所在区
户口详址
邮政编码
常住地所在区
常住地详址
邮政编码
移动电话
固定电话
电子邮箱
劳动模范
单位专管员：社保经办人：社保审核人：
说明：1、以个人身份参保的参保人员，填报时单位名称填写为“灵活就业人员”；2、参保人为非本市户籍且年龄男满50周岁、女满40周岁时，应申请“临时账户”；3、退休人员新参加医保的，应提供退休审批材料，在办理人员登记后，及时申请办理“医保在职转退休”业务；4、本表申报信息仅作为参保人员办理参保登记的依据，涉及待遇享受相关内容，以审批部门最后核定为准。

医保-02宁夏回族自治区参加社会保险人员情况登记表.xls

附件2
宁夏回族自治区参加社会保险人员情况登记表
单位组织机构代码：社会保险登记证编号：姓名出生年月专业技术职称性学历别工作单位参加工作时间社保经办个人建档编号：公民身份证号职业及工种基本养老保险视同缴费年限失业保险视同缴费年限月）；基本医疗保险（年月）；生育保险（公务员 □ 年年月）；失业保险（月）；自由职业者□
工作经历
需要说明的其它情况：
贴照片身份证复印件粘贴处
请贴参保登记时一寸间身份界定户籍所在地联系电话现详细地址及邮编档案存放地点何年月至年月档案编号基本养老保险（年年月）；工伤保险（
企业职工□ 职员□ 机关事业单位劳动合同制工人□ 省市县（市）
个体工商户□
区（乡/镇）公安派出所名称户口性质城镇□ 农村□
地址何单位从事何工作(工种)及职务

新参保人员社会保险个人登记表模板

社会保险个人信息登记表
参加险种姓名性别民族户口性质户口所在地地址现居住地地址参保人电话定点医疗机构1 定点医疗机构2 定点医疗机构3 定点医疗机构4 提示： *本人现在属社会保险参保对象，先申请参加社会保险，按照社会保险登记的要求本人已如实填写了上述相关信息，并对所填内容的真实有效性负责。 *请您于入职当月15日前提交白底电子版1寸彩照，身份证复印件及户口簿复印件，如因材料不齐等员工个人原因造成未能及时参保的，单位不予补缴。 □本市城镇 □本市农村 √养老保险 √失业保险 √医疗保险身份证号出生日期参加工作日期 □外埠城镇 □外埠农业婚否 √工伤保险 √生育保险
户口所在பைடு நூலகம்邮编现居住地邮编文化程度
参保人签字：
签字日期：

参加社会保险人员情况登记表表四

缴费险种
及标准
养老□自治区社平
保险□自治区社平60%
□自治区社平50%
医疗□未退休
保险□退休
缴费银行名称
缴费银行帐号
支付银行名称
支付银行帐号
填表时间
年月日
填表人
申报时间
年月日
申报人
受理时间
年月日
经办人
注：本表填写一份，由社会保险经办机构审核后留存
参加社会保险人员情况登记表（表四）
单位名称（盖章）：单位社保编号：
单位性质：个人社保编号：
姓名
性别
□男□女Βιβλιοθήκη 民族身份证号码出生
日期
年月日
缴费
基数
缴费人员
类别
□在职□退休□离休
□优抚对象□被征地人员□其他
户口
性质
□非农业-城镇
□农业-农村
参加工作
时间
年月日
离退休
时间
年月日
政治
面貌
文化程度
个人身份
公务员
□是□否
行政职务或职称
公务员等级
或干部类别
工人技术等级
军转级别
特殊工
种类别
用工
形式
户口所在地地址
省市区（镇、乡）街（村）
常住地详细
地址
省市区（镇、乡）街（村）
邮政编码
移动电话
办公电话
住宅电话
是否异地
安置人员
□是□否
异地安置
日期
定点医院1
定点医院2
定点医院3
定点医院4
定点医院5
定点医院6
个体灵活就业人员缴费申报信息

表2-5_社会保险参保人员登记表

特殊工种标识
视同缴费标识
跨统筹转入
统筹内转入
其他
申请参保险种
申请参保日期
职工隶属分支机构名称
参保个人另外填写
本人缴费扣款开户银行本人缴费扣款银行账号个人缴费档次
本人最近月工资
户名
社保业务办理方式
代理
本人自办
备注
本人
承诺未参加城镇居民养老保险
本人依法申请参加社会保险，请予办理。
申请人签章：
社保机构填写
河北省社会保险事业管理局监制
社会保险参保人员登记表
单位盖章：
单位：元，保留整数
单位社保编号：
业务类别
参保职工登记
参保个人登记
一次性缴费人员登记
姓名证件名称出生日期户口性质
住址联系电话个人身份用工形式登记原因
新参保
性别
民族
证件号码婚姻状况学历照片源自户籍地邮政编码电子邮箱
特殊人群标识
参加工作日期
经审核，该人员符合社会保险参保规定，予以登记。
经办人：
复核人：
社保机构盖章：
日期：日期：
填表说明
1、本表由申请参加社会保险人员填写，按政策超龄补缴等一次性缴费人员参保登记时也要填写此表。 2、单位签章：根据参保人员类别不同，此处可为参保单位公章、代理机构签章。没有代理机构的参保个人和一次性缴费人员此处可以不填。 3、单位社保编号：指社保机构在计算机系统中为参保单位分配的唯一标识代码。 4、业务类别：根据实际情况在选择的方格“□”中用“√”表示。 5、证件名称：一般为居民身份证；外国人为护照或《外国人永久居留证》；港澳台居民为《台湾居民来往大陆通行证》、《港澳居民来往内地通行证》。 6、证件号码：与证件上登记的编号一致，其中居民身份证号码应为18位。 7、姓名、性别、民族应与提供证件上信息一致，其中外国人的民族栏应填所在国籍。 8、出生日期：按政策规定如实填写。 9、照片：粘贴本人近期一寸免冠半身白底冲洗的彩色证件照片。 10、婚姻状况：按未婚、已婚、丧偶、离异等分类填写。 11、学历：参照GB/T 4658-2006分类表填写。 12、户口性质：按本地非农业、外地非农业、本地农业、外地农业、港澳台、外籍分类填写，本地指本省内，外地指省外。 13、户籍地：按本人户口簿上所示内容填写。 14、住址：本人常住地址和信函邮寄地址，按照省＿市（县）＿区＿路（街）＿号＿楼＿单元＿室格式填写。 15、个人身份：按公务员、事业单位职员、企业管理人员、企业技术人员、工人、自由职业者、个体经营者、现役军人、无业人员、农民、学生、离退休人员、其他等分类填写。 16、特殊人群标识：参保人员属于劳模英模、残疾人、工伤1-4级、复转军人、原工商业者等特殊群体的，此处应填“是”，并另外进行特殊信息登记。 17、参加工作日期：本人首次加入单位日期或首次就业日期。 18、用工形式：按原固定工、原合同制、原临时工、合同制、编制内、编制外、其他等分类填写，其中，编制内外指的是机关事业单位的用工。 19、特殊工种标识：属于人社部门认定特殊工种的，此栏填“是”，并进行特殊信息登记。 20、视同缴费年限：具有人社部门认定的视同缴纳养老保险费年限的，此处填“是”，并进行特殊信息登记。 21、申请参保日期：指按规定本人应参保日期，滞后登记且在规定期限的要进行补缴。 22、最近缴费月工资：指本人申报的月平均缴费工资。 23、参保个人另外填写：业务类别为参保个人登记的要填写此区域内容，其中采用银行扣款方式征收个人社保费地区要填写扣款银行开户信息；个人缴费档次可在40%-300%间任意选择。 24、本表一式三份，分别由参保单位、社保机构、本人档案留存。

()年度新参保社会保险人员登记表(曹县专用)

（）年度新参加社会保险人员登记表
单位名称：（盖章）社会保险编号：
姓名
性别
出生时间
贴照片处
（2寸免冠）
民族
身份证号码
参加工作时间
文化程度
身份
职务（工种）
联系电话
户口所在地
参加险种及日期
参加险种
缴费基数
参保时间
补缴期限
家庭主要成员
姓名
与本人关系
职业
工作单位（或住址）
工作单位变更情况
何年何月至何年何月在何单位
审核意见
其他险种社保经办机构
审核意见
社保信息维护
专管员（签字）：年月日
社保信息维护
专管员（签字）：年月日
其他险种社保审核意见
社保信息维护
专管员（签字）：年月日
社保信息维护
专管员（签字）：年月日
其他险种社保经办机构
审核意见
信息中心审核意见
社保信息维护
专管员（签字）：年月日
负责人（签字）：年月日
单位审查意见
首家受理社保经办机构审查意见
社保信息维护（盖章）
专管员（签字）：年月日
（贴二代身份证复印件）
说明：本表一式份，有单位如实填写，报社会保险经办机构审核，信息中心和社会保险机构存档；
出生年月日、参加工作时间必须按全数字式日期表示法填写，社会保障号码为本人身份证号码（二代身份证）。
其他险种社保经办机构

参加社会保险人员情况登记表四

定点医院2
定点医院3
定点医院4
定点医院5
定点医院6
个体灵活就业人员缴费申报信息
缴费险种
□养老保险
□医疗保险
养老保险
缴费基数
社平工资□ 最低基数□
缴费银行类别
缴费银行帐号
支付银行类别
支付银行帐号
填表时间
年月日
填表人
申报时间
年月日
申报人
受理时间
年月日
经办人
注：本表填写一份，由社会保险经办机构审核后留存
年月日
离退休时间
年月日
政治面貌
文化程度
个人身份
公务员
是□否□
行政职务
或职称
公务员等级
或干部类别
工人技术等级
军转级别
特殊工种类别
用工形式
户口所在地地址
省市区（镇、乡）街（村）
常驻地详址
省市区（镇、乡）街（村）
邮政编码移Biblioteka 电话办公电话住宅电话
是否异地
安置人员
是□ 否□
异地安置
日期
定点医院1
参加社会保险人员情况登记表（表四）
单位名称（盖章）：单位社保编号：
单位性质：个人社保编号：
姓名
身份证号
民族
性别
男□ 女□
出生日期
年月日
缴费基数
缴费人员
类别
在职 □ 退休 □ 离休 □ 二等乙级 □被征地人员 □ 其他 □
户口性质
1-城镇（非农业）□
2-农村（农业） □
参加工作时间

参加社会保险人员登记表

人员类别 □在职 □退休 □退职 □下岗 □异地安置 □长期居外
是否医疗照顾人员
□是 □否
是否二等乙级革命伤残军人
□是 □否
申报单位意见
社会保险经办机构盖章盖章年月日年月日
注：本表由社会保险经办机构信息系统生成。一式三份，参保单位、个人、经办机构各一份
参加社会保险人员登记表
姓名
性别
出生日期
身份证号码
参加工作时间
相片
职务技术职务婚姻状况
民族
退休时间
在职人员缴费基数（元）
退休人员基数（元）
□已婚 □未婚是否工伤 □是 □否用工形式
现住址
视同缴费年限
享受公务员医 □公务员 □参照公务员执行由财政拨款人员疗补助的人员缴费人员 □其他
□参照公务员执行单位

安吉县参加社会保险人员登记表--空白表格

安吉县参加社会保险人员登记表
参保编号：参保险种：□养老□医疗
姓名
性别
出生年月
年月
照片
身份证号码
联系电话
家庭地址
医疗保险参保协议
为维护广大参保者权益，明确相关权利与义务。现告之如下：
一、根据安劳社[2007]58号文件及相关文件，凡在本县行政区域内，在法定退休年龄前的个体工商户，自由职业者及被征地农民本人要求以个体身份参加城镇职工基本医疗保险的，在参加职工基本养老保险的同时，经本人申报，均可参加城镇职工基本医疗保险。
四、欠费六个月以上的将按中断医疗保险处理。
养老保险
当年从年月至年月，合计元。
参保人签名：
医疗保险当年从年月至年月，合计元。
前补从年月至年月，合计元。
身盖章
年月日
备注：灵活就业人员首次参保填写此表。登记后请及时到各银行网点进行缴费签订扣费协议！
二、参保人员从办理缴费的次月起，三个月后方可享受基本医疗保险待遇。医保补缴年限不划入个人账户。
三、根据安政发[2011]35号文件，在法定退休年龄时（男：60周岁，女50周岁），应按当年政策规定的缴费年限（男满25年，女满20年）办理医保退休手续，不足缴费年限部分须由参保人员按照当时的缴费基数和比例一次性补清基本医疗保险费，不能按时补清的，将停止享受医疗保险待遇。

社会保险参保人员基本情况登记表

表6.4职工基本医疗保险参保登记注意事项：本人已认真阅读上述事项，了解并愿意按相关政策申请参保。

（内容由本人亲笔填写）参保人（签字）：年月日注:1、无外地转移的参保人员签章时需明确体现本人无异地参保字样后再签名。

2、本表一式两份，单位与社保经办机构各一份。

3、其他特殊情况：(1)选择参加城镇居民医保、新农合、军人退役医疗保险或其他国家规定医疗保障方式(2)全日制读书(3)与我国签订互免协议的他国基本医疗保障制度(4)判刑期间(5)其他。

应附相关书面证明材料复印件。

4、为单位为职工申请参保次月5、为单位与劳动者因签订劳动合同等原因形成用人关系，发放劳动者薪酬的时间。

1、职工基本医保中断缴费期间参加当地城镇居民医保、新农合或其他国家规定医疗保障方式的，再次申请参加职工基本医保时可以免于补缴中断缴费期间的医保费，参加当地城镇居民医保、新农合的年限不作为职工基本医保累计缴费年限。

2、首次参加省本级职工基本医保的参保人员，连续参保时间(含视同缴费年限)不满12个月的，由统筹基金支付的最高限额为正常医保待遇的50%。

连续参保时间(含视同缴费年限)满12个月及以上的，按正常参保人员享受医保待遇。

3、参保人员职工基本医保关系中断时间不超过3个月，以本人当期医保缴费工资为基数补缴后，中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金予以支付。

4、参保人员职工基本医保关系中断时间超过3个月，中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金不予支付。

重新参保缴费时，以上年度福州市在岗职工平均工资为基数补缴中断期间的基本医保费后12个月内，由统筹基金支付的最高限额为正常医保待遇的50%。

5、参保人员职工基本医保关系中断时间超过3个月，本人不愿补缴中断期间的基本医保费，在重新参保24个月内由统筹基金支付的最高限额为正常医保待遇的50%。

6、外统筹区转入参保人员办理退休时，累计缴费年限(含视同缴费年限)满25年，在省医保中心实际缴费年限满10年。

参加社会保险个人情况登记表

参加社保公积金个人情况表
填表说明
1、非首次参保且定点医疗机构无更改的人员，定点医疗机构栏可不填。

2、首次参保人员需提供：户口本复印件（首页及本人页）一份、身份证复印件一份、一
寸免冠白底彩照1张冲洗版和电子版（纸质照片和电子版照片必须保持一致）。

3、电子版照片的格式要求：本人近期一寸、正面、免冠、彩色、白底、服装与背景的颜
色反差要大的电子照片，jpg格式，宽度：358像素，高度：441像素；文件不小于9KB，不大于20KB。

电子版照片要求十分严格，请在提交之前仔细确认照片的格式、宽度、高度、像素、大小。

本人已仔细阅读填表说明并如实填写个人信息，如因本人原因（填写信息
不实、电子版照片不合格、资料提供不全、上家单位未正常减员等）照成
公司无法正常在本月为本人缴纳社保和公积金的，一切后果由本人承担。

姓名日期
□曾在北京缴过保险 □未曾在北京缴过保险
参加社会保险公积金个人情况登记表单位名称：。