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司法确认申请书
当事人姓名性别民族出生年月
职业或职务联系方式单位或住址
法定代理人：
当事人性别民族出生年月职业或职务单位或住址
法定代理人：
申请人与申请人因纠纷一案，于
年月日经人民调解委员会主持调解，达成了调解协议。调解协议附后。
现请求人民法院依法对上述协议予以确认。
申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。
此致
人民法院
附：人民调解协议书及申请人身份证复印件
申请人
申请人
年月日