2021年室内质控失控处理记录之欧阳学文创编
科室质控方案之欧阳歌谷创作
2018年科室医疗质量与安全管理方案欧阳歌谷（2021.02.01）一、科室质量与安全控制小组组织机构1、组长：XXX主任2、成员：XXX护士长、XXX医生、XXX护士3、科秘书： XXX二、科室质量与安全控制小组职责分工及成员（一）质控职责各科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科室质量与安全控制小组负责科室全面医疗质量与安全管理工作，科主任是科室医疗质量的第一责任者。
1、科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
2、结合本科室特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用范围和比例、用药规范，并组织实施、落实责任，与个人绩效工资挂钩。
3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规及医疗质量管理制度，规范医疗行为，强化质量意识。
4、按照医院质量控制方案要求，每月组织科室医疗、护理、院内感染质量检查，分析、总结检查中存在的问题，填写质控月报表，科主任签字后上报质量管理部，查纠医院下发的质量通报中科室存在的问题，提出整改措施，并向科室全体医护人员通报。
5、每月向科室医护提出质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。
6、参加质量管理部的会议，反映问题；收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
7、每季度对科室医疗质量控制情况进行总结、分析、制定整改计划，落实整改方案，追踪整改效果，全面持续性改进科室质量。
（二）质控分工1、主任：对科室的医疗质量总负责。
2、质控医师：协助科主任负责对科室的医疗质量进行和考核。
3、护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
4、质控护师：协助护士长负责对护理质量进行检查和考核。
（三）质控内容1、院感、抗生素合理使用。
2、医疗安全、科研、进修及实习人员管理、支农、医保政策，新技术及新项目管理。
3、单病种及临床路径管理。
4、医保政策、危急值管理、科室三级培训、科室人员排班、药物不良反应管理。
5、病历质量控制及病种管理、传染病登记及培训、超月患者管理、复诊患者管理。
6、输血监控、出院患者登记管理。
医学实验室日常室内质控失控分析及处理记录表格
医学实验室日常室内质控失控分析及处理
记录表格
质控失控原因
解决过程和效果
失控编号1
- 质控项目：项目1
- 失控原因：器械故障
- 处理方法：更换故障器械
- 时间：2021年1月1日
- 效果：质控结果恢复正常
失控编号2
- 质控项目：项目2
- 失控原因：批号不符
- 处理方法：联系供应商获取正确批号- 时间：2021年1月10日
- 效果：质控结果恢复正常
失控编号3
- 质控项目：项目3
- 失控原因：操作失误
- 处理方法：重新操作并验证结果
- 时间：2021年1月15日
- 效果：质控结果恢复正常
失控编号4
- 质控项目：项目4
- 失控原因：环境因素
- 处理方法：调整环境参数，重新测量
- 时间：2021年2月1日
- 效果：质控结果恢复正常
失控编号5
- 质控项目：项目5
- 失控原因：校准不准确
- 处理方法：进行二次校准或更换校准品
- 时间：2021年2月10日
- 效果：质控结果恢复正常
总结
在实验室日常室内质控操作中，由于多种原因可能导致质控失控。
针对不同的失控原因，我们采取了相应的处理方法，并在记录表格中详细记录了解决过程和效果。
通过及时分析和处理质控失控，我们能够保证实验室质控结果的准确性和可靠性。
同时，这份记录表格也能帮助我们总结经验教训，提高实验室的质控水平。
-质控活动记录本之欧阳歌谷创作
质控小组活动及持续改进欧阳歌谷（2021.02.01）记录本重症医学科质控小组职责一、重症医学科质控小组组成。
组长 11 ；副组长 22 ；成员33 44。
二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。
三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。
四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。
收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。
科室质质控小组工作制度一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。
二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。
三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。
四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
主持者：参加人员（签名）：活动内容：病历质量。
质控发现的问题：1、部份病历现病史不清；2、专科检查记录简单3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。
改进措施：1、重视现病史书写的真实性、条理性；2、辅助检查要有结果分析。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。
主持者：参加人员（签名）：活动内容：科内三个优势病种的执行情况。
质控发现的问题：1、显示中医特色治疗不够；2、中医辨证及选方不规范；3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符。
改进措施：1、加强中医基础理论学习；2、熟悉常用中药的药性；3、学习掌握脑病、呼吸方面的常用方剂。
体检中心质量控制标准之欧阳法创编
健康体检质量控制标准（试行）为了加强医疗机构健康体检质量管理，建立和完善健康体检质量管理和质量控制体系，规范健康体检工作，对健康体检工作质量进行科学、正确的评估，提高我市健康体检质量和服务水平，特制定健康体检质量控制标准。
一、资源配置（必备条件）1、场地及建筑有相对独立的体检场所及候检场所，建筑总面积不少于400平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米。
2、人员结构及资质（1）至少有2名内科或外科副高及以上专业技术职务任职资格的执业医师专职从事主检工作。
（2）每个检查科室至少具有1名中级及以上专业技术职务任职资格的执业医师。
（3）从事体检工作的医师必需具有医师执业证书、医师资格证书，并在当地卫生局注册；医技人员具有专业技术资格证书及相关的上岗证书；护士具有有效的执业证书。
（4）至少具有10名注册护士。
（5）至少具有1名健康管理师。
3、专业设置至少设有内科、外科、妇科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、超声科、放射科、检验科及心电图检查室。
4、执业许可：具有卫生行政部门颁发的“健康体检”执业许可。
二、质控管理1、有健全的健康体检工作制度、岗位职责、工作流程、标准操作规程等，并装订成册。
2、有专（兼）职工作人员负责质量管理工作，处理各种纠纷、投诉、缺陷。
3、定期进行质量检查，定期对健康体检过程中的医疗缺陷进行统计、分析，定期召开质控会议，对存在问题进行分析、讨论，提出整改措施，督促各项问题整改落实，并有记录。
4、及时上报医疗安全不良事件，并有记录。
5、建立漏诊、误诊登记，及时采取补治措施进行相应补救,并有记录。
6、建立单位、科间和个人反馈意见登记，并及时处理，反馈意见及处理意见记录真实。
三、服务体系1、体检套餐设置合理，体检项目价格严格按照国家物价标准执行。
2、设有体检中心布局图、体检流程图、健康宣教内容等，方便受检者进行体检。
3、体检服务流程规范，能对受检者进行有效的分流，有基本的便民设施。
4、发放客户意见征求表，及时处理并回复客户提出的合理意见，体检单位或个人对体检工作的满意度≥95%。
3月份护理质控检查结果分析记录之欧阳家百创编
□手术安全核查执行情况；
□分级护理、护理常规、优质护理、整体护理落实情况。
存在问题
1、技术操作：有5名护士考核阑尾手术的配合，发现术中对器械的管理不规范，未及时进行整理和擦拭，注意力不集中，术中闲谈与手术无关的话题。
□分级护理、护理常规、优质护理、整体护理落实情况。
存在问题
1、护理文书：检查3人次，发现手术护理记录单有缺项1次。
2、整体护理：检查病人及家属3人次，调查手术医生3人，发现个别病人对手术室环境及手术相关知识了解不全面；个别护士对所管病人信息内容了解不全面；个别护士术中配合时注意力不集中。
原因分析
1、个别护士未严格按照医疗文书书写规范执行。
参加人员
强粉霞 王玉英 王君美 薛娥
检查内容
□病房管理：护士长管理；环境；设施；探视；护士行为规范。
□护理安全：安全制度；身份识别；用药安全；护患沟通；管道管理；坠床与跌倒；压疮；护理不良事件；信息安全。
□基础护理与重症管理：基础护理；重症护理。
□感染管理：治疗室管理；消毒效果监测；无菌物品管理；手卫生；消毒隔离。
上月质量追踪评价：
1、护理文书的书写较上月有明显进步，存在问题人次减少，仍需改进；
2、整体护理较规范。
护理质控检查结果分析记录
科室
手术室
日期
2017-3-28
检查方式
抽查
参加人员
强粉霞 王君美 王玉英 雷晓杰 边晓慧 王丽
检查内容
□病房管理：护士长管理；环境；设施；探视；护士行为规范。
□护理安全：安全制度；身份识别；用药安全；护患沟通；管道管理；坠床与跌倒；压疮；护理不良事件；信息安全。
医院职能部门监管及持续改进记录表之欧阳学文创作
盐城新东仁医院欧阳学文职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档。
2021年室内、室间质控员工作记录本之欧阳学文创编
喀喇沁旗医院欧阳光明（2021.03.07）质控员工作手册2017年医技科室室内、室间质控科室：质控员：填写说明及要求1、“院级考核”要求质控员参照质控科下发的《医院质量简报》相应的考核组关于本科室此项质控涉及的奖罚情况，写出问题分析、改进措施及上个月问题追踪。
2、“质控总结”包括院级考核与自查的总结。
3、“上个月问题追踪”为上个月自查或（及）院级考核发现的问题在本月的情况。
4、质量管理为实时质控，要求质控员随时发现问题及时记录并总结。
5、请质控员按照检点表认真做质控。
6、每月质控小结写完后请质控员及时签字。
医技科室室内、室间质控员工作职责在组长的带领下开展工作，完成各项质量与安全管理工作任务，做好工作记录，认真开展室内质控，参加国家卫计委、自治区卫计委两级检查项目和临床输血相关性检测室间质评，定期评价室内室间质控，发现问题及时解决，促进持续改进。
本年度培训计划：病理科室内、室间质控评价标准检验科室内、室间质控评价标准1月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录1月份室内、室间质控工作总结2月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录2月份室内、室间质控工作总结3月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录3月份室内、室间质控工作总结4月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录4月份室内、室间质控工作总结5月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录5月份室内、室间质控工作总结6月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录6月份室内、室间质控工作总结上半年工作总结：7月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录7月份室内、室间质控工作总结8月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录8月份室内、室间质控工作总结9月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录9月份室内、室间质控工作总结10月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录10月份室内、室间质控工作总结11月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录11月份室内、室间质控工作总结12月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录12月份室内、室间质控工作总结全年工作总结：。
院感质量检查记录之欧阳育创编
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果。
室内质控失控处理记录之欧阳育创编
室内质控失控处理记录
日期：
填表说明：1、根据“可能原因”的判断可选择“处理措施”中任何一项先执行，只需在“处理措施”的“（）”中写出执行顺序和在“纠正情况”中相应‘□’中打“√”即可。
2、对未执行项只需在“处理者”栏用“/”表示即可。
3、节假日可由质控岗位人员先行处理或者电话咨询质控负责人后处理。
4、失控一次填一张。
常用控制规则的符号和定义：
12s：一个质控结果超过±2s，为违背此规则，提示警告。
由12s 质控规则启动质控过程。
当两个质控测定值在±2s限之内，则判为在控。
当至多一个测定值超过±2s限时，则保留病人测定结果，并且使用其它的质控规则来进一步检验质控数据。
12.5s：一个质控结果超过±2.5s，为违背此规则，提示存在随机误差。
13s：一个质控结果超过±3s，为该分析批失控，提示存在随机误差。
R4s：同批两个质控结果之差值超过4s，即一个质控结果超过+ 2s，另一质控结果超过-2s。
也适用于超过+2.5s及-1.5s，为违背此规则，表示存在随机误差。
22s：两个连续质控结果同时超过+2s或-2s，为违背此规则，表示存在系统误差。
41s：一个质控品连续的四次测定结果都超过+1s或-1s，两个质控品连续两次测定都超过+1s或-1s，为违背此规则，表示存在
系统误差。
10 ：十个连续的质控结果在平均数一测，为违背此规则，表示存在系统误差。
免疫学质量控制流程之欧阳法创编
免疫学质量控制流程【目的】保证ELISA检测结果准确可*, 充分发挥其方法学的优点。
【该SOP变动程序】本标准操作程序的变动，可由任一使用本SOP的工作人员提出，并报经下述人员批准签字：专业主管、科主任。
【方法】【分析前质控】1. 人员培训实验是人操作的，因此检验人员需经过培训，熟练掌握本专业如下几方面的技术知识：[1] 检验项目的基本原理（ELISA原理）；[2] 临床意义；[3] 熟悉检测技巧，了解易出差错的环节及难点；[4] 熟悉检测试剂性能（包括试剂盒组成，包被片段及其组成）；[5] 熟悉检测仪器的原理及性能；掌握数据处理的能力和质量控制知识。
[6] 某些特殊项目的检测如抗HIV等需经有关部门组织的专门培训班，考试合格后持证上岗。
【试剂盒选择】卫生部规定乙肝试剂，丙肝试剂，必须使用经卫生部生物制品检定所检定合格，并贴有防伪标签的产品。
【试剂盒评价】试剂评价需要有权威的血清考核盘（Panel）进行检测，价格昂贵，操作繁琐，一般实验室不易开展，可以通过以下信息，了解试剂质量。
1.根据该试剂生物制品鉴定所的批批检定报告，了解其质量水平，按照质量计划选择灵敏度高的或特异性高的试剂；2.通过询问试剂包被物的组成，如原料来源（基因工程或合成多肽），片段的组合（按比例混合或化学合成），片段的长短等判断试剂的优劣；3.参考室间质评报告中对试剂的评价结果，了解不同试剂的质控成绩。
4.根据权威部门发布的试剂评价结果，了解市场上试剂的质量优劣。
【仪器质控】为使仪器保持最佳工作状态应建立维护和校正仪器的标准操作程序（SOP），所要控制的仪器包括移液器（加样枪），水浴箱（温箱），洗板机和酶标仪。
1.移液器：ELISA加样量小（5-100ｕl），其准确性直接影响实验结果，利用称重法检查：吸取刻度指示量的水，万分之一天平称重后计算吸量是否准确，一般应在±10%以内；2.水浴箱：经常检查水浴箱温度计所示的温度和水中（或温箱内）实测温度是否一致，允许有±1℃的误差；3.洗板机：每个厂家设置洗板后的残留液有各自的规定一般不超过2ul ，人工扣板时，垫纸不湿，定期检查管孔是否堵塞；4.酶标仪：经常维护其光学部分，防止滤光片霉变，定期检测校正，使其保持良好的工作性能。
科室质控八大本之欧阳法创编
科室疑难病例讨论记录本余干迎康医院2017年1月疑难病例讨论制度疑难病例：入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。
重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。
一、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。
2021.03.09 欧阳法创编 2021.03.09二、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。
三、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。
四、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。
五、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。
讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。
疑难病例讨论记录本2021.03.09 欧阳法创编 2021.03.09科室急危重患者抢救记录本余干迎康医院2021.03.09 欧阳法创编 2021.03.092017年1月急危重患者抢救制度一、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。
科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报告医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
二、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。
三、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。
质量控制程序文件之欧阳治创编
5.6.3经核准后的一、二阶文件需将修订内容登于文件“修改记录”中，三四阶文件需严格按《文件修订申请单》内修订内容进行修改。
文件
文件控制程序
文件编号
NZ-QP-01
版次
A/0
页次
5/6
5.6.4文件修改完毕后，文控人员按5.5内容执行收发作业。
5.6.4.1因文件修订，废止或缺页、破页、字迹模糊而引起的文件收发，一律由文控人员依分发记录到各使用单位回收旧版，回收时应注意数量及内容之完整，加收日期应登记在《文件分发记录》上。
5.6.4.2对于公司以外（如认证公司或客户）发放的失效或废止文件一般不予加收，必要时可予以更正。
5.8.2非现场使用之文件由各单位指派专人另行集中管理，各阶文件不呆杂乱放置，受控文件与非受控文件用文件夹分别管理，标示明确，以方便查找。
5.8.3文件使用单位不得以任何形式（如复印）自行自制受控文件，若因工作业务需要补发份数或因遗失、缺页破损、字迹不清不能使用时，需填写《文件需求申请单》，经管理者代表或部门主管级人员核准后，由文控人员复制分发，并回收旧版且登记在《文件分发记录》上，若为表格之使用，如需印刷则执行《采购控制程序》相关规定。
《记录控制程序》编号为：NZ-QP-02
文件
文件控制程序
文件编号
NZ-QP-01
版次A/0页次源自4/65.3.2.2作业指导书文件CNWI XX XX
公司检验/生产作业指导书部门代号序号
5.3.2.3表格/记录CN QXX
公司部门顺序号
如《文件清单》编号为CN-Q-XX表示为品质部所需表格.
医院感染管理质量检查及持续改进记录本之欧阳学文创作
医院感染管理质量检查及持续改进记录本欧阳学文（临床科室部分）科室:二一三年度目录一、临床科室医院感染管理小组组织管理1 医院感染管理监控小组名单 (2)2 医院感染管理小组质量控制要求 (2)3 医院感染管理小组职责 (3)4 医院感染监控医师、护士职责 (3)二、医院感染管理质量科室自查记录1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5)2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) (29)三、医院感染管理知识培训考核计划1 科室医院感染知识培训记录 (53)2 医院感染知识考试成绩表 (55)5 多重耐药菌的控制措施 (68)6 多重耐药菌感染病例登记 (71)7科室监控小组会议 (73)8 医院感染事件记录 (76)9 职业暴露锐器伤登记表 (79)10 科室医院感染管理年度工作总结 (83)医院感染管理小组质量控制要求一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。
二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。
三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。
————科室医院感染管理小组名单根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下：组长：科主任——副组长：护士长——成员：监控医师——监控护士——临床科室医院感染管理小组职责一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。
二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。
检验科管理与持续改进记录之欧阳结创编
四棉临床检验管理与继续改进时间：地址：担任人：质控人员：一、检验质量与平安管理（（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度）（一）部分设置、规划、设备设施；办事项目；急诊检验1、设置、规划、设备设施合适《医疗机构临床实验室管理办法》；合作单位办事协议；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、按期网络通报细菌耐药、临床标本菌种散布（1次/季度）；三年开展的检验新项目一览表4.15.1（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、临床合理性建议、新项目设置合理性及急诊检验满意度调查表（2次/年）；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、急诊项目陈述时间对外公示（急性心肌标记物、凝血和感染）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策5、检验项目、设备、试剂管理：三证齐全；分子诊断项目（外送）；应急检测能力和技术蕴藏；办法学验证及评价记录（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策6、新项目审批及实施流程：步调；新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（二）实验室平安法度，制度及相应的标准操纵法度，遵照实施并记录1、《实验室平安管理制度和流程》、科主任担任、记录、培训；实验室生物平安分区、实验室生物平安品级标记、工作流程避免交叉污染；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材、警示标识、《实验室工作人员健康档案》；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、《沾染病职业流露应急预案》培训演练；《标本溢洒处理流程》消毒记录、检测；废水废料专人担任、记录、整改（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、《微生物菌种、毒株的管理规定与流程》专人担任、应急预案、记录；《化学危险品的管理制度》《化学危险品清单和平安数据表》贮存、记录《化学危险品溢出与流露的应急预案》（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（三）具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果4.15.31、生化室≥80%的员工持卫生部核发的年夜型生化阐发仪上岗证、科主任资质（副高以上）、《实验室上岗、轮岗、按期培训及考核》、检验全程质量控制授权及静态管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（四）检验陈述及时、准确、规范，严格审核制度1、量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控、室间质评（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、检验陈述时限（ＴＡＴ）：临检惯例项目≤30分钟；生化、免疫惯例项目≤1个工作日；微生物惯例项目≤4个工作日；时限合适率≥90%；《检验结果陈述时间按期评估》（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、《检验陈述双签字制度》及审核《复检制度》及记录；《检验陈述单书写制度》书写规范、统一，检查内容：格式、检验项目名称中英文对比、陈述单位、参考规模、患者信息、标本类型、标本收集时间、结果陈述时间、双签名等（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、《实验室与临床沟通机制》宣传、咨询、沟通、记录；《检验与临床的科间协调会议制度》每年12次（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（五）试剂与校准品管理：《试剂与校准品管理制度》（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(六) 检验质量与平安管理小组1、《检验质量与平安管理小组名册》及组织结构图2、《检验质量与平安管理工作计划》并组织实施（工作记录、佐证资料）3、《检验质量与平安监控指标》、按期量化评估4、质量体系包含质量手册、法度文件、标准操纵规程和记录表格等（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(七) 《标本收集运输指南》：标本接收、拒收标准与流程及记录；标本全程跟踪、检验结果回报时间（ＴＡＴ）查询；标本处理、保管专人担任（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（八）室内质控：室内质控项目一览表、质控记录、质控规则、质控陈述担任人签字、质控重点项目流程和记录及评价1、《临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程》2、《血涂片评价和分类计数的质量控制流程》3、《细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程》4、《尿液阐发和临床显微镜检查的质量控制流程》5、《采取质量控制鉴别病毒鉴定试验中的毛病检验结果》（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(九) 介入室间质评或能力验证活动：室间质评记录、室间质评项目一览表、无室间质评检验项目的替代评估计划；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(十）包管检测系统的完整性和有效性；ＰＯＣＴ项目均应开展室内质控，并介入室间质评；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十一）实验室信息管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(十二) 新技术准入制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十三）专项督查1、患者知情同意与告知、医患沟通、隐私呵护、私密沟通场合（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、危急值（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、不良事件（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、培训（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十四）弥补项目：（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策三、其它1、急救设施、设备、药品管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、人员配备与培养（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、病人投诉及医疗纠纷（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策五、统计（检验质量与平安指标、本月工作量、不良事件、危急值、投诉等）。
检验科质量控制流程之欧阳体创编
检验分析前、中、后的质量控制及流程1．分析前的质量控制该阶段是从临床医生开出检验单、患者准备、原始标本的采集、储存、运输直至检验室验收、检验等全过程。
1.1．准确填写检验申请单：医生要准确无误地填写申请单，字迹要清晰可读，写明患者姓名、年龄、性别、住院号、病案号、诊断以及标本来源，有时还要附有简单的病历，特殊情况说明等临床资料。
如果这些内容一旦被漏填、忽视、错填或者填写不清，都会使检验人员在检验操作过程不能全面获取患者信息，以至于不能根据患者生理变化对检验结果做出正确的判断，出现错报、漏报、误诊等情况。
1.2．患者准备：此项工作可以确保送检的标本质量，避免一些生理因素对检验结果的影响。
例如，当患者处于兴奋、激动、恐惧状态时，可导致白细胞、血红蛋白增高；患者运动时，可以导致丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶等一时增高；而且还可以引起血中钠、钾、钙以及清蛋白、血糖等指标的变化；高蛋白饮食可引起尿素、三酰甘油、尿酸、血糖等增高；另外服用药物以及疲劳、熬夜、饮酒等都会影响测定结果的准确性和可靠性。
所以，当采集患者标本时应尽可能的规避上述情况。
如果确要检验，而又存在上述情况，应该在检验申请单上注明，从而方便检验人员客观地解释检验结果。
1.3．标本采集注意事项：正常情况下，对患者进行采集标本，要注意以下几个方面：①核对检验申请单所填写与标签是否一致；②采血最好以坐位或卧位，从而确保安全；③止血带压迫时间不宜过紧、过长，也不要用力拍打穿刺部位，检验人员应在穿刺入血管后立即放松止血带；④采集标本的器材一定要符合实验要求；⑤避免血标本的溶血和标本的污染。
2．分析中的质量控制该阶段是从接受标本开始，主要包括维护仪器、准备试剂以及分析过程中质量控制等，直至检测结果出来。
2.1．维护仪器：良好仪器是确保检验结果的关键，所以，必须加强仪器的维护。
检验仪器维护要按规定做好日保养、周保养、月保养以及季保养，使仪器终始处于良好的工作状态。
检验科日常室内质控失控分析及处理记录表之欧阳德创编
时间：2021.03.07
创作：欧阳德
专业组
登记日期
登记人
失控项目
仪器名称
质控品生产商
质控品是否在效期
□是□否
失控情况描述
质控水平（批号：），年月日测定值： 靶值：，1SD:
质控水平（批号：），年月日测定值： 靶值：，1SD:
质控水平（批号：），年月日测定值： 靶值：，1SD:
处理措施
采取
措施，排除上述失控原因。
处理后结果
测定值□在控□仍失控（重新查找原因：
）
重处理措施
采取
措施，再次排除失控原因。
重处理后结果
测定值□在控□仍失控（重新查找原因：□上报质量负责人处理□寻求厂家工程师技术支持）
质量负责人或厂家工程师处理措施
处理后评价
失控纠正后，（□可/□不可）进行常规检测。
如当天已进行标本检测，应执行失控前标本验证：□已执行□不适用
专业组长签字： 质量负责人签字： 日期： 年 月 日
备注：
填表说明：1、根据“可能原因”的判断可选择相应的‘□’中打“√”即可。2、节假日可由质控岗位人员先行处理或电话咨询质控负责人后处理。3、失控一次填一张。
时间：2021.03.07
创作：欧阳德
失控原因分析
1.项目是否走点异常：□是□否□2.环境温/湿度失控□3.水质不达标
4.标准液：□失效□浓缩□不匹配□其他因素
5.试 剂：□换批号□性能下降(未达到变质)□变质(出现沉淀/颜色改变)□失效□量不准□气泡
□试剂位置异常（□R1/R2位置交换□该项目试剂位放上其他试剂□与其他试剂位置交换）
□加错试剂（□R1/R2加混□其他试剂加混）□其他
实验室室内质控规则之欧阳与创编
邛崃段氏骨科医院实验室室内质控规则室内质控是实验室内部对所有影响检测质量的各个环节进行系统控制，目的是控制本实验室常规工作的精密度，提高常规工作前后的一致性。
室内质控品的选择质控品应当选用与人血清基质相同、分析物含量均一、无传染危险性、稳定性好、瓶间差小、有较可靠的靶值或预期结果等。
我室目前常规开展了生化、血液学、凝血、免疫、小便、C蛋白、电解质一、质控品的保存和使用购买回质控品后，严格按照要求及时保存在-20℃以下，并做好标识。
使用时应根据实验用量，有规律、有计划地对其融解，不要一次融解过多，长时间使用。
冰冻状态融化使用时，应轻轻摇匀，切忌剧烈振摇。
未用完部分可在4℃冰箱内保存，避免反复冻融。
另外，在实验过程中应当尽量减少质控血清在室温的放置时间，加样完毕后及时收回放进冰箱。
只有这样才能保证质控血清内各成分相对稳定，从而使监测实验结果的精确性得到保证。
二、均值和质控限的确定在开始室内质控时，首先要确定质控图的均值和质控限，将质控品应与常规标本一起测定。
根据20次质控结果对数据进行离群值检验(剔除超过3s 外的数据)，计算出平均数和标准差，作为暂定均值和暂定标准差，以此暂定值作为下一个月室内质控图的均值和标准差进行室内质控。
一个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积平均数和累积标准差（第一个月），以此累积平均数和标准差作为下一个月质控图的均值和标准差。
重复上述操作过程，连续三至五个月。
以最初20个数据和三至五个月在控数据汇集的所有数据计算的累积平均数和标准差作为质控品有效期内的常规均值和标准差，并以此作为以后室内质控图的均值和标准差。
三、室内质控图的绘制我室主要采用Levey-Jennings质控图。
四、质控规则的选择1.1_2s：1个测定值超过X士2s质控限，这是L-J质控图的警告限；2.1_3s:1个质控点落在士3s之外，这是L-J质控图的失控限；3.2_2s:连续两个点超过X+2s或X-2s，或同一天不同水平同时超过士2s；4.R4s：连续2个质控点相差超出4s范围；5.41s:连续4个质控点落在同一侧士1s之外；6.10x靶：连续10个质控点落在均值之一侧；7.7t：连续7个质控点呈连续上升或下降，或周期性波动变化。
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室内质控失控处理记录
欧阳光明（2021.03.07）
日期：
填表说明：1、根据“可能原因”的判断可选择“处理措施”中任何一项
先执行，只需在“处理措施”的“（）”中写出执行顺序和在“纠正情况”中相应‘□’中打“√”即可。
2、对未执行项只需在“处理者”栏用“/”表示即可。
3、节假日可由质控岗位人员先行处理或者电话咨询质控负责人后处理。
4、失控一次填一张。
常用控制规则的符号和定义：
12s：一个质控结果超过±2s，为违背此规则，提示警告。
由12s质控规则启动质控过程。
当两个质控测定值在±2s限之内，则判为在控。
当至多一个测定值超过±2s限时，则保留病人测定结果，并且使用其它的质控规则来进一步检验质控数据。
12.5s：一个质控结果超过±2.5s，为违背此规则，提示存在随机误差。
13s：一个质控结果超过±3s，为该分析批失控，提示存在随机误差。
R4s：同批两个质控结果之差值超过4s，即一个质控结果超过+ 2s，另一质控结果超过-2s。
也适用于超过+2.5s及-1.5s，为违背此规则，表示存在随机误差。
22s：两个连续质控结果同时超过+2s或-2s，为违背此规则，表示存在系统误差。
41s：一个质控品连续的四次测定结果都超过+1s或-1s，两个质控品连续两次测定都超过+1s或-1s，为违背此规则，表示存在系统误差。
10 ：十个连续的质控结果在平均数一测，为违背此规则，表示存在系统误差。