缺血性卒中TOAST分型和CISS分型
临床脑梗死病因TOAST分型与CISS分型、临床表现、应用存在问题及易混点
临床脑梗死病因TOAST 分型与CISS 分型、临床表现、应用存在问题及易混点脑梗死的病因分型对缺血性脑卒中的临床治疗选择及预后判断有重要价值。
目前临床上常用的脑梗死病因分型系统有 TOAST分型和中国缺血性卒中亚型分型。
TOAST 分型TOAST 分型是1993年由美国学者制定的，被国际广泛认可，其发布具有划时代的意义。
首先，TOAST 分型第1次将辅助检查作为分型的重要依据，影像学在脑梗死病因分型中的作用越来越重要。
其次，TOAST 分型首次明确传递了一个重要信号，即缺血性卒中不是一个病，而是一个综合征。
最后，TOAST 分型奠定不同卒中亚型将采取完全不同二级预防策略。
TOAST 分型将脑梗死分为5 型：即大动脉粥样硬化、心源性栓塞、小动脉闭塞、其他病因、不明原因型。
每种分型都是有明确的定义的，临床操作过程中需严格判定。
大动脉粥样硬化：具有颅内、颅外大动脉或其皮质分支因粥样硬化所致的明显狭窄（50%），或血管闭塞的临床表现或影像学表现。
1）临床表现：必须具有大脑皮层或脑干或小脑受累的局灶性神经系统症状。
2）颅脑影像学（CT 或 MRI）证实大脑皮质、脑干、小脑或半球皮质下梗死灶直径 > 1.5 cm。
3）辅助检查，如颈动脉超声或 DSA 证实颅内或颅外大动脉狭窄 > 50%，但应排除心源性栓塞的可能。
若血管影像无异常或狭窄程度轻微，则该型诊断不能成立。
02.心源性栓塞：由来源于心脏的栓子致病。
03.小动脉闭塞：也可以称为腔隙性脑梗死。
临床表现为腔隙综合征，包括纯运动性卒中、纯感觉性卒中、共济失调轻偏瘫综合征、构章障碍手笨拙综合征等，无大脑皮质受累的表现。
影像学病灶直径<1.5cm。
若患者存在潜在心源性栓子或同侧颈内动脉颅外段狭窄 > 50%，应排除该型诊断。
04.其他病因：少见病因引起的卒中。
如血管炎、血管畸形、凝血障碍性疾病等等。
05.病因不明：全面检查仍未能发现病因或检查不全而病因不明确的患者，或者检查发现存在多种病因而不能确诊者。
缺血性卒中的分型——从原始TOAST到ASCO分型
缺血性卒中的分型——从原始TOAST到ASCO分型422ChinJStroke,May2011,Vol6,No.5classificationusingtheTrialofORG10172inAcuteCCS-TOAST分型成功的减少了不明原因卒中StrokeTreatment(TOAST)criteria[J].Stroke,2001,的比例，ASCO第1级分型中，大动脉粥样硬化32:1091-1098.的比例增加及小血管病的比例减少，可惜不明10MeschiaJF,BarrettKM,ChukwudelunzuF,etal.InterobserverAgreementintheTrialofOrg10172in原因卒中的比例并没有减少，不过3种分型系统AcuteStrokeTreatmentClassificationofStrokeBased[19]的一致性都显示良好的结果。
结合我们的努onRetrospectiveMedicalRecordReview[J].JStroke力，希望未来能发展出适合中国人的缺血性卒CerebrovascDis,2006,15:266-272.11AyH,FurieKL,SinghalA,etal.Anevidence-based中分型，进一步研究验证其信效度。
causativeclassificationsystemforacuteischemicstroke[J].AnnNeurol,2005,58:688-697.12AyH,BennerT,ArsavaEM,etal.Acomputerized参考文献algorithmforetiologicclassificationofischemic1AdamsHPJr,BendixenBH,KappelleLJ,etstroke:theCausativeClassificationofStrokeal.ClassificationofsubtypeofacuteischemicSystem[J].Stroke,2007,38:2979-2984.stroke.Definitionsforuseinamulticenterclinical13KangDW,ChalelaJA,EzzeddineMA,etal.trial.TOAST.TrialofOrg10172inAcuteStrokeAssociationofischemiclesionpatternsonearlyTreatment[J].Stroke,1993,24:35-41.diffusion-weightedimagingwithTOASTstroke2MohrJP,CaplanLR,MelskiJW,etal.TheHarvardsubtypes[J].ArchNeurol,2003,60:1730-1734.CooperativeStrokeRegistry:aprospectiveregistry[J].14WesselsT,WesselsC,EllsiepenA,etal.ContributionNeurology,1978,8:754-762.ofDiffusion-WeightedImaginginDeterminationof3BogousslavskyJ,VanMelleG,RegliF.TheLausanneStrokeEtiology[J].AJNRAmJNeuroradiol,2006,StrokeRegistry:analysisof1000consecutivepatients27:35-39.withfirststroke[J].Stroke,1988,9:1083-1092.15ArsavaEM,BallabioE,BennerT,etal.TheCausative4FoulkesMA,WolfPA,PriceTR,etal.TheClassificationofStrokesystem:aninternationalStrokeDataBank:design,methods,andbaselinereliabilityandoptimizationstudy[J].Neurology,2010,characteristics[J].Stroke,1988,19:547-554.75:1277-1284.5BamfordJ,DennisM,SandercockP,etal.The16HanSW,KimSH,LeeJY,etal.Anewsubtypefrequency,causesandtimingofdeathwithin30days classificationofischemicstrokebasedontreatmentofafirststroke:theOxfordshireCommunityStrokeandetiologicmechanism[J].EurNeurol,2007,Project[J].JNeurolNeurosurgPsychiatry,1990,57:96-102.53:824-829.17AmarencoP,BogousslavskyJ,CaplanLR,etal.6PittockSJ,MeldrumD,HardimanO,etal.TheNewApproachtoStrokeSubtyping:TheA-S-C-O OxfordshireCommunityStrokeProjectclassification:(Phenotypic)ClassificationofStroke[J].Cerebrovasccorrelationwithimaging,associatedcomplications, Dis,2009,27:502-508. andpredictionofoutcomeinacuteischemicstroke[J]. 18HakanAy.AdvancesintheDiagnosisofEtiologic JStrokeCerebrovascDis,2003,12:1-7. SubtypesofIschemicStroke[J].CurrNeurolNeurosci 7AmarencoP,BogousslavskyJ,CaplanLR,etal. Rep,2010,10:14-20. Classificationofstrokesubtypes[J].CerebrovascDis, 19MarnaneM,DugganCA,SheehanOC,etal.Stroke 2009,27:493-501. subtypeclassificationtomechanism-specificand8MaddenKP,KaranjiaPN,AdamsHPJr,etal. undeterminedcategoriesbyTOAST,A-S-C-O,and Accuracyofinitialstrokesubtypediagnosisinthe causativeclassificationsystem:directcomparisonin TOASTstudy.TrialofORG10172inAcuteStroke theNorthDublinpopulationstrokestudy[J].Stroke, Treatment[J].Neurology,1995,45:1975-1979. 2010,41:1579-1586.9GoldsteinLB,JonesMR,MatcharDB,etal.（收稿日期：2010-12-23）Improvingthereliabilityofstrokesubgroup。
缺血性卒中TOAST分型和CISS分型
多种心源性疾病引起的脑栓塞
经典TOAST分 型
小动脉闭塞 其他病因
病因不明
整理课件
符合以下三条中的其中一条即可 非动脉硬化性血管病、高凝状态、血液系统疾病、
吸毒等 不能找到病因
两个或以上病因共存
大5动脉粥样硬化性卒中
皮层累及或皮层下梗死灶大 于1.5cm
必须有相应颅内外大动脉粥 样硬化性狭窄>50%的证
排除了其他病因
整理课件
CISS分型--中国缺血性卒中亚型 （Chinese Ischemic Stroke Subclassification）
大动脉粥样硬化
心源性
穿支动脉疾病
其他
粥样硬化性 穿支闭塞
动脉到动脉
23
栓塞
低灌注/ 栓子清除下降
混合型
主动脉弓
颅内外 大动脉
整理课件
玻璃样变
粥样硬化
原因不明
整理课件
CISS分型--中国缺血性卒中亚型 （Chinese Ischemic Stroke Subclassification）
13
整理课件
14
经C典ITSOSA分ST分型型
ห้องสมุดไป่ตู้
大动脉粥样硬 化
心源性
穿支动脉疾 小动病脉闭塞
其他病因
病因不明
整理课件
满足以下两个条件
多种心源性疾病引起的脑栓塞 符合以下三条中的其中一条即可
经典TOAST分型
缺血性卒中的病因学分型
发表时间：1993年
发表地点：美国
名称：TOAST （the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment） 类肝素药物（Org 10172））治疗急性缺血性卒中
缺血性脑卒中TOAST分型
缺血性脑卒中TOAST分型TOAST，即急性卒中Org10172治疗试验（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）。
根据临床特点和辅助检查（脑影像-CT/MRI、心脏检查-超声心动等、颅外动脉超声、动脉造影及血液凝血功能检查）等结果信息，把缺血性卒中分为5种类型：LAA，CE，SAA，SOE，SUE。
每种类型又分为“很可能”和“可能”2个级别。
“很可能”指临床表现、神经影像及其他诊断性检查化验结果均符合此种类型，且排除了其他病因；“可能”指临床表现和神经影像资料支持，但未能排除其他病因。
TOAST Classification of Subtypes of Acute Ischemic StrokeLarge-artery atherosclerosis (embolus/thrombosis)*Cardioembolism (high-risk/medium-risk)*Small-vessel occlusion (lacune)*Stroke of other determined etiology*Stroke of undetermined etiologya. Two or more causes identifiedb. Negative evaluationc. Incomplete evaluation*Possible or probable depending on results of ancillary studies.A "probable" diagnosis is made if the clinical findings,neuroimaging data, and results of diagnostic studies are consistent with one subtype and other etiologies have been excluded.A "possible" diagnosis is made when the clinical findings andneuroimaging data suggest a specific subtype but other studies are not done.缺血性脑卒中TOAST分型各亚型特征1、大动脉粥样硬化（large-artery atherosclerosis，LAA）诊断标准：①临床所见包括皮层功能障碍（失语、忽视、部分运动受累等）、脑干或小脑功能障碍；②既往间歇性跛行、同一供血区短暂性脑缺血发作（transientischemic attack，TIA）、颈动脉杂音、脉搏短绌等有助于临床诊断；③脑CT/MRI上，大脑皮层或小脑病变及脑干或皮层下半球梗死直径>1.5cm的病灶提示潜在的大动脉粥样硬化来源；④超声或造影检查发现颅内、外责任动脉>50%狭窄或闭塞，如超声或造影检查正常或仅有轻微硬化，则不能做此类型诊断；⑤通过相应检查排除心源性栓塞。
TOAST分型
TOAST分型缺血性脑卒中的TOAST分型根据临床特点及影像学、实验室检查,TOAST将缺血性脑卒中分为5个类型,各类型的病因不同，具体分类标准如下。
1.1大动脉粥样硬化性卒中（LAA），约占17.3%，这一类型患者通过颈动脉超声波检查发现颈动脉闭塞或狭窄（狭窄≥动脉横断面的50%）。
血管造影或MRA显示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎基底动脉狭窄程度≥50%。
其发生是由于动脉粥样硬化所致。
患者如出现以下表现，对诊断LAA有重要价值，(1)病史中曾出现多次短暂性脑缺血发作（TIA）,多为同一动脉供血区内的多次发作；(2)出现失语、忽视、运动功能受损症状或有小脑、脑干受损症状；(3)颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等；(4)颅脑CT或MRI检查可发现有大脑皮质或小脑损害，或皮质下、脑干病灶直径>1.5 cm，可能为潜在的大动脉粥样硬化所致的缺血性脑卒中；(5)彩色超声波、经颅多普勒超声(TCD)、MRA或数字减影血管造影(DSA)检查可发现相关的颅内或颅外动脉及其分支狭窄程度>50%，或有闭塞；(6)应排除心源性栓塞所致的脑卒中。
1.2心源性脑栓塞（CE）约占9.3%，这一类型是指包括多种可以产生心源性栓子的心脏疾病所引起的脑栓塞。
(1)临床表现及影像学表现与LAA相似;(2)病史中有多次及多个脑血管供应区的TIA或卒中以及其他部位栓塞;(3)有引起心源性栓子的原因,至少存在一种心源性疾病。
1.3小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中（SAA）约占30.9%，患者临床及影像学表现具有以下3项标准之一便可确诊。
（1）有典范的腔隙性梗死的临床表现，影像学检查有与临床症状相对应的卒中病灶的最大直径<1.5 cm；（2）临床上有非典范的腔隙梗死的症状，但影像学上未发现有相对应的病灶；（3）临床上具有非典范的腔隙性梗死的表现，而影像学检查后发现与临床症状相符的<1.5 cm的病灶。
缺血性卒中分层诊断步骤(七步法)
缺血性卒中的诊断一、缺血性卒中的分层诊断步骤（七步法）第一步缺血性卒中的初步诊断，这一步解决三个问题首先，区分真性卒中，还是假性卒中。
要利用基本影像和电生理技术，与下列疾病鉴别：癫痫晕厥中毒或代谢性疾病（包括低血糖）颅内肿瘤硬膜下血肿周围性眩晕其次，简单的区分卒中类型，要用非强化CT，鉴别：血性卒中脑静脉系统病变第三，初步确定的区分卒中部位，根据某一血管闭塞综合症的临床表现，联合非强化CT第二步缺血性卒中的病理生理诊断，这一步解决三个问题首先，判断缺血性损伤的严重程度在血管闭塞之后，远端血管分布区的组织可以呈现良性低灌注，可以出现缺血半暗带（Penumbra），也可以是梗死。
缺血半暗带是缺血性卒中治疗的关键，此时需要灌注影像（CTP，MR的DW、I PWI）判断组织损伤的严重程度其次，判断低灌注的持续时间。
用CBV和CBF的关系，推断低灌注发生的时间。
第三，判断血管闭塞的程度。
缺血性卒中发病之后，血管可以是完全闭塞，也可以是高度狭窄，也可以是血管再通后的再灌注。
不同程度的血管病变需要采取不同的干预手段缺血性卒中的病理生理主要使用影像学的4P 技术。
即血管（pipes ）、灌注（perfusion ）、脑实质（parenchyma）和半暗带（penumbra）`第三步判定卒中后血管损伤的部位和原因，这一步解决三个问题首先，判断血管损伤的部位。
这些部位可能位于心脏、主动脉弓、颈部动脉、颅内大血管和小血管。
其次，判断是什么原因导致该部位血管损伤如果定位在心脏（考虑心源性卒中），应该明确心脏的确切原因，如左室附壁血栓、心房颤动、瓣膜病、卵圆孔未闭（PFO）、心内膜炎等如果定位在血管，一定要明确是动脉粥样硬化中重度狭窄（血流动力学缺血）、动脉粥样硬化斑块破裂（动脉-动脉的栓塞）、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎等第四步判定缺血性卒中的危险因素首先，判定有无传统的危险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常、肥胖等。
缺血性卒中CISS分型解读及诊断思路
挑战
缺血性卒中的病因复杂多样，不同患者之间 存在较大的个体差异，这给诊断带来了一定 的挑战。此外，一些新型影像学技术和生物 标志物在缺血性卒中诊断中的应用仍需进一 步研究和验证。
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04 心源性栓塞型卒中诊断
临床表现及危险因素
临床表现
心源性栓塞型卒中通常发病突然，病情较重，常表现为完全 性卒中。患者可能出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语等症状。
危险因素
心房颤动是心源性栓塞型卒中最常见的危险因素，其他还包 括心脏瓣膜病、心肌梗死、心力衰竭等心脏疾病，以及高龄 、高血压、糖尿病等血管疾病危险因素。
中的病变部位和范围，提高诊断准确率。
结合临床表现
02
医生在诊断时应结合患者的临床表现，如头痛、呕吐、偏瘫等
症状，以及病史、体征等信息，进行综合判断。
借鉴先进经验
03
借鉴国内外先进的诊断经验和技术，不断提高自身的诊断水平，
也是提高缺血性卒中诊断准确率的重要策略。
未来发展趋势及挑战
发展趋势
随着医学技术的不断进步，未来缺血性卒中 的诊断将更加精准、快速和便捷。同时，基 于人工智能等技术的辅助诊断系统也将得到 广泛应用，进一步提高诊断准确率。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
结合临床表现、影像学检查及实验室检查，如血糖、血脂等，可作出大动脉粥样 硬化型卒中的诊断。
鉴别诊断
需与心源性栓塞、小动脉闭塞型卒中、其他原因型卒中及非血管性疾病进行鉴别 。如心脏彩超、动态心电图等检查可协助鉴别心源性栓塞；临床表现和影像学检 查有助于鉴别小动脉闭塞型卒中。
可排除脑出血，并初步判断缺血病灶 的部位和范围。
如CTA、MRA等，可评估颅内外血管 狭窄或闭塞情况，为病因诊断提供依 据。
缺血性卒中诊治三重奏及ciss分型最新进展ppt课件
通过控制危险因素和改变不良生 活方式，降低脑卒中复发的风险。
04 CISS分型及其在缺血性卒 中诊治中的应用
CISS分型简介
CISS分型全称为中国缺血性卒中亚型，是基于TOAST分型改良而来的一种 缺血性卒中分型方法。
CISS分型将缺血性卒中分为五大类：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、 小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型。
抗血小板聚集治疗
通过药物抑制血小板聚集，防止 血栓形成和复发。常用药物包括 阿司匹林、氯吡格雷等。
降纤治疗
通过药物降低血液中纤维蛋白原 水平，减少血栓形成的风险。常 用药物包括巴曲酶、降纤酶等。
手术治疗
机械取栓
通过手术将血栓从血管中取出，恢复脑血流。常用的手术方法包括导管介 入取栓和开颅取栓。
颈动脉内膜剥脱术
分类
根据发病机制，缺血性卒中可分为动 脉粥样硬化性血栓性卒中、腔隙性梗 死、脑栓塞等类型。
缺血性卒中的危害
致残
缺血性卒中可导致肢体瘫痪、语言障碍、吞咽困难等 永久性残疾。
死亡风险
缺血性卒中是导致死亡的主要原因之一，尤其在急性 期。
复发风险
缺血性卒中患者有较高的复发风险，需要长期监控和 预防。
缺血性卒中的流行病学
降脂药物
一些新型降脂药物如PCSK9抑制剂在临床试验中显示出降低缺血性卒中风险的潜力，为血脂异常 患者的卒中预防提供了新的手段。
手术治疗的最新技术进展
机械取栓技术
随着机械取栓技术的发展，越来越多的急性缺血性卒中患者能够通 过机械取栓手术恢复脑血流，降低致残率和死亡率。
颈动脉内膜剥脱术
颈动脉内膜剥脱术在预防缺血性卒中复发方面表现出较好的疗效， 尤其适用于颈动脉狭窄程度较高的患者。
CISS分型
中国缺血性卒中亚型（急性缺血性卒中正确的临床分型对患者的急性期治疗、二级预防以及卒中相关研究如临床试验、流行病学和基因学研究都至关重要。
目前，在临床试验和临床实践中应用最为广泛的卒中分型系统是TOAST分型，该分型中沿用的概念主要来源于哈佛卒中登记分型和美国国家神经疾病与卒中研究所卒中数据库的分型标准。
最近国外又发表了两种新的卒中分型标准：SSS-TOAST和韩国改良TOAST分型，这两种分型都在原来TOAST分型基础上对动脉粥样硬化和小动脉闭塞的诊断标准进行了改良和优化。
而最近发表的A-S-C-O分型更适合于二级预防、临床试验以及基因相关研究。
但是，上述所有分型均忽视了穿支动脉粥样硬化疾病，也没有哪个分型再将大动脉粥样硬化所致缺血性卒中的病理生理机制进一步分类。
临床工作中，我们会看到这样的一些病人，穿支动脉区孤立梗死灶，直径不一定大于1.5cm，血管影像检查未发现载体动脉有狭窄，但这样的病人用已有的分类都被分到小动脉闭塞、小动脉疾病或小血管病，且现代的大多数神经科医生通常认为这就是小动脉玻璃样变引起的，而这显然不太符合疾病的临床过程，这样的病人尽管应用了抗血小板药或抗凝药物可能都无效，病情常常进展。
这样的临床表现不得不使人想到或许还是和穿支动脉口的病变有关，而我们以往的分型在这方面的考虑是有欠缺的，需要一个新的分型，把穿支动脉口的病变纳入到分型中去。
1随着影像学技术的不断进步如64 排CT、增强MRA（CEMRA）、CT 血管成像(CTA)、灌注CT、磁共振灌注成像（DWP）、高分辨MRI/MRA (HR-MRI/MRA)、TCD微栓子监测（TCD-MES）、经食道超声（TEE）以及心脏磁共振成像的出现，使得越来越多以前无法看到的病理结构和模棱两可的病灶可以很清晰地显示出来。
在这里我们要提出的是一个新的卒中分型诊断标准—中国缺血性卒中亚型（CISS）。
CISS 定义大动脉粥样硬化（LAA）CISS 分型中，大动脉粥样硬化（LAA）包括主动脉弓和颅内/颅外大动脉粥样硬化。
缺血性卒中toast分型和ciss分型
缺血性卒中的临床表现和诊断
临床表现
常见的症状包括偏瘫、偏身感觉障碍、失语、视觉障碍等，严重时可出现昏迷 甚至死亡。
诊断
诊断主要依据患者的病史、体格检查和影像学检查，如CT、MRI等。同时，需 要进行相关检查以明确病因和病理机制。
02
toast分型
病因分类
01
02
03
04
大动脉粥样硬化
由于动脉粥样硬化导致血管狭 窄或闭塞，引起脑部供血不足
。
小动脉闭塞
小动脉狭窄或闭塞导致脑部缺 血。
心源性栓塞
心脏疾病导致血栓形成，随血 液循环到达脑部引起栓塞。
其他明确病因
包括动脉炎、烟雾病等较少见 的病因。
动脉病变
01
02
03
பைடு நூலகம்
前循环病变
颈内动脉和大脑中动脉等 前循环血管病变。
后循环病变
椎基底动脉等后循环血管 病变。
多血管病变
同时累及前循环和后循环 的血管病变。
这些病因引起的缺血性卒中需要针对 病因进行治疗，如免疫治疗、手术治 疗等。
04
toast分型与ciss分型的 比较
病因分类的比较
01
病因分类
02
toast分型将缺血性卒中分为大动脉粥样硬化、心源性、腔隙性、其 他病因和原因不明五类。
03
ciss分型则将缺血性卒中分为大动脉粥样硬化、心源性、穿支动脉病 变、其他病因和原因不明五类。
分类
根据发病机制和病因，缺血性卒中可 分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞 型、小动脉闭塞型、其他明确病因型 和不明原因型。
缺血性卒中的病因和病理机制
病因
主要病因是大动脉粥样硬化，导致血 管狭窄或闭塞；其他病因包括心脏病 、高血压、糖尿病等。
王拥军教授ciss分型
诊断 依据
临床表现 梗死灶影像 辅助检查
不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状
增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗 死和多发微小梗死的意义
韩国改良-TOAST特点
粥大样动硬脉化粥血样栓硬形化成
心源性
小动脉疾病
其他病因
病因不明
颅内或颅外相应 动脉粥样硬化
系统性动脉 粥样硬化
亚型
大动脉
相应的颅内外主要大动脉狭窄>50%
大
动
脉
粥
样
硬 化
机制
缺
血
性
卒
中
载体动脉斑块 穿支动脉孤立梗死 堵塞穿支 载体动脉粥样狭窄/斑块
动脉到动脉栓塞
多发、皮层或区域性 梗死灶
或MES（+）
椎动脉狭窄—多发皮层梗死灶
大
动
脉
粥
样
硬 化
机制
缺
血
性
卒
中
载体动脉斑块 堵塞穿支
动脉到动脉 栓塞
多发、皮层或 区域性梗死 MES（+）
TCD-MES
相应大动脉粥样硬化 而狭窄>50%作为亚型
更新了对大动脉粥样硬化 梗死灶类型的认识
1993年 TOAST
梗死灶累及皮层
2005年 SSS-TOAST 2007年 CCS-TOAST
不再强调要有皮层梗死，提出了 分水岭区梗死和多发微小梗死灶
同上
2007年 韩国-TOAST
强调了穿支动脉区梗死在动脉粥 样硬化性梗死中的重要性
无相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄 ≥50% ）
无心源性卒中证据 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、
凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等 有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据（斑块≥4mm或表面
缺血性卒中TOAST分型和CISS分型 ppt课件
经典TOAST
2001年英国南伦敦改良-TOAST 2005 年美国 SSS-TOAST 2007 年韩国改良-TOAST 2009年欧美国际卒中专家 A-S-C-O分型
2010年中国缺血性卒中亚型-CISS分型
缺血性卒中TOAST分型和CISS分型
CISS分型--中国缺血性卒中亚型 （Chinese Ischemic Stroke Subclassification）
如果是非穿支动脉孤立梗死灶类型，则需排除心源性卒中
排除其他可能的病因
缺血性卒中TOAST分型和CISS分型
穿支动脉疾病
诊断标准 与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的 孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小 载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任 何程度狭窄的证据，或其近端相应颅内外 大动脉无易损斑块或粥样硬化性狭窄≥50%。 载体动脉未行HR-MRI检查，即未能排除狭 窄<50%的粥样硬化斑块，也归到此类。 排除了其他病因
粥样硬化
原因不明
无确定病因 难分类病因
多种病因
载体动脉斑块 穿支动脉孤立梗死
堵塞穿支 载体动脉粥样狭窄/斑块 大
动
脉
动脉到动脉 多发、皮层或
粥 样
栓塞
区域性梗死 MES（+）Leabharlann 硬机化 缺制
血
低灌注/
交界区梗死
栓子清除下降
性
卒
中
缺血性卒中TOAST分型和CISS分型
混合机制
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缺血性卒中TOAST分型和CISS分型
经典TOAST分型
缺血性卒中的病因学分型
发表时间：1993年
发表地点：美国
脑梗死病因分型、发病机制、穿支动脉病变、其他原因及原因不明等注意要点
脑梗死病因分型、发病机制、穿支动脉病变、其他原因及原因不明等注意要点脑梗死又称缺血性卒中，是指脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。
同样都是脑梗死，原因不同，治疗原则也不完全相同，疾病转归也不同。
病因分型TOAST分型：缺血性卒中不是一个病，而是一个综合征。
强调辅助检查重要性，奠定不同的卒中亚型将采取完全不同二级预防策略。
该分型曾风靡一时，该分型中没有发病机制分型，大动脉粥样硬化型过于严格，小动脉闭塞型过于宽松，当严格按照TOAST分型评估时会发现临床中不明原因的分型过多。
表1缺血性卒中病因分型的主要类型CISS分型：对TOAST分型缺点进行改良，并在大动脉粥样硬化型病因中提出了发病机制分型，该分型中没有小动脉闭塞型，而是穿支动脉疾病，两者是完全不同的。
CISS分型中病因为大动脉粥样硬化的发病机制包括载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉、动脉-动脉栓塞、低灌注/栓子清除率下降以及混合机制。
（1）载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉穿支动脉分布区的急性孤立梗死灶，载体动脉存在斑块或任何程度狭窄的证据。
例如，发生在基底节区的急性孤立梗死灶，在同侧MCA分布区不存在其它急性梗死病灶；或者在脑桥发生的急性孤立梗死灶，而在基底动脉供血区内不存在其他急性梗死病灶。
该急性孤立梗死灶是甶载体动脉的斑块突出后堵塞了穿支动脉的血流所致。
图4 左侧基底节区急性孤立性梗死灶，同侧MCA狭窄图5 脑梗死发病机制示意图（2）动脉-动脉栓塞影像学上显示在粥样硬化的颅内外大动脉分布区内的皮层小的梗死灶或单发的区域性梗死灶。
在该病变血管分布区内不存在与之相关的分水岭区梗死。
如果病灶为多发，或者虽为单一梗死病灶但在TCD上发现微栓子信号，则该诊断可以明确。
但是，即使皮层梗死病灶为单发或者虽有流域性梗死，但TCD未发现微栓子信号也可以诊断动脉-动脉栓塞。
图6 左侧MCA供血区皮层多发急性梗死灶，左侧MCA无严重狭窄，左侧ICA末端重度狭窄图7 脑梗死发病机制示意图（3）低灌注/栓子清除下降此类机制的梗死病灶仅位于分水岭区。
缺血性脑卒中CISS分型
缺血性脑卒中CISS分型中国缺血性卒中亚型急性缺血性卒中正确的临床分型对患者的急性期治疗、二级预防以及卒中相关研究如临床试验、流行病学和基因学研究都至关重要。
从经典的TOAST分型，到SSS-TOAST和韩国改良TOAST分型，以及A-S-C-O分型都越来越适合于缺血性脑卒中的二级预防、临床试验以及基因相关研究。
但是，上述所有分型均忽视了穿支动脉粥样硬化疾病，也没有哪个分型再将大动脉粥样硬化所致缺血性卒中的病理生理机制进一步分类。
随着影像学的进步，使得越来越多以前无法看到的病理结构和模棱两可的病灶可以很清晰地显示出来。
一个新的卒中分型诊断标准—中国缺血性卒中亚型（CISS）诞生。
CISS 定义大动脉粥样硬化（LAA）CISS 分型中，大动脉粥样硬化（LAA）包括主动脉弓和颅内/颅外大动脉粥样硬化。
1．主动脉弓粥样硬化1）急性多发梗死病灶，特别是累及双侧前循环和/或前后循环同时受累；2）没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变（易损斑块或狭窄≥50%）的证据；3）没有心源性卒中（CS）潜在病因的证据；4）没有可以引起急性多发梗死灶的其他病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞的证据；5）存在潜在病因的主动脉弓动脉粥样硬化证据（经高分辨MRI/MRA和/或经食道超声证实的主动脉弓斑块≥4mm和/或表面有血栓）。
2．颅内外大动脉粥样硬化1）无论何种类型梗死灶（除外了穿支动脉区孤立梗死灶），有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%）。
2）对于穿2支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄（TCD、MRA、CTA 或DSA）；3）需排除心源性卒中；4）排除其他可能的病因。
心源性卒中（CS）诊断标准：1、急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶；2、无相应颅内外大动脉粥样硬化证据；3、不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等；4、有心源性卒中证据；5、如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性。
缺血性脑卒中的TOAST分型及意义
缺血性脑卒中的TOAST分型及意义TOAST亚型分类标准一）大动脉粥样硬化性卒中(Large-artery atherosclerosis, LA): 这些病人应具备或脑成像提示脑的主干动脉或皮层分支动脉狭窄(>50%)或闭塞，其原因可能是由于动脉粥样硬化引起。
陕西中医药大学附属医院脑病科刘修庄二）心源性脑栓塞(Cardioembolism,CE): 这一类别是指心源性疾病产生的栓子导致脑动脉闭塞所致的脑梗死，在TOAST分型法中，列出了造成心源性栓子的高度、中度心源性疾病。
三）小动脉闭塞性卒中(Small-artery occlusion Lacunar, SA): 这种类型包括其他分类中经常被提到的腔隙性卒中的病人。
四）其它原因引发的缺血性卒中(Acute stroke of other determined etiology): 这一类别包括由其他少见原因引发的脑梗塞(感染性、免疫性、非免疫性血管病及血液病、遣传性血管病变等。
吸食毒品等)。
这组病人应具备临床及CT或MRI 发现提示急性缺血性卒中，不管病灶的大小及位置。
血液学检查或血管造影可展示这类卒中的少见原因。
其他检查应排除心源性疾患及大动脉粥样硬化性病变的证据。
五）原因不明的缺血性卒中(Stroke of other undetermined etiology): 这种类型包括：广泛评估仍未发现病因的患者；评估资料不全的患者；两个或更多的病因，不能做最后诊断的病例。
这5个病因学标准中，前3个是临床上的常见类型，第4个类型是少见类型，应根据患者的具体情况进行个体化的检查以确定病因。
TOAST 分类的意义：①早期分类有助于预后的早期评价；②确定处于神经功能恶化的高危病人；③预测早期复发性卒中及内科并发症；④判断出院后是否需要长期的看护；⑤预测病人长期的死亡率及致残率；⑥有助于制定长期的二级预防方案；LA型：内腹剥脱术、支架植入术及颅内外动脉搭桥术；药物治疗包括：PAS三联的鸡尾酒疗法（抗血小板聚集、他丁类及丙丁酚）；CE型：抗凝治疗；SA型：抗血小板治疗；⑦有助于缺血性脑血管病的药物疗效研究及流行病学研究。
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b)影像学无相应梗死灶，但临 床表现为腔梗综合症之一。
c)临床不符合腔梗综合症，但 头颅CT脑深部最大径小于 1.5cm的梗死灶。
CISS第三稿
CISS 中国缺血性卒中亚型
大动脉粥样硬化
心源性
穿支动脉疾病
其他病因
病因不确定
主动脉弓
多病因 无确定病因
颅内外 大动脉
检查欠缺
大动脉粥样硬化
主动脉弓粥样硬化
缺血性卒中的TOAST分型和 CISS分型
小讲课：董荃
2017年3月8日
经典TOAST分型
溯源
缺血性卒中的病因学分型是临床试验、流行病学调查、临 床实践中治疗决策的制定的基础，学者们已经普遍和深刻的认 识到缺血性卒中不是一个病，而是由多组不同病因导致的一个 综合征，所以，任何不以病因学分型为基础的研究、试验和实 践都不可能得到预期、合理和正确的结果。
经典TOAST分型
缺血性卒中的病因学分型 发表时间：1993年 发表地点：美国 名称：TOAST （the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment） 类肝素药物（Org 10172））治疗急性缺血性卒中
大动脉粥样 硬化
心源性
满足以下两个条件
多种心源性疾病引起的脑栓塞
经典TOAST 分型
小动脉闭塞
其他病因
符合以下三条中的其中一条即可
非动脉硬化性血管病、高凝状态、血液系统 疾病、吸毒等
不能找到病因
病因不明 两个或以上病因共存
大动脉粥样硬化性卒中
皮层累及或皮层下梗死灶大 于1.5cm
腔隙性梗死
a)临床有腔梗死综合征变现， 影像有与其相符的最大径小于 1.5cm的位于脑深部的梗死灶；
符合以下三条中的其中一条即可 非动脉硬化性血管病、高凝状态、血液系 统疾病、吸毒等 无确定病因
病因不明 多个病因 检查欠完整
大动脉粥样硬化性卒中
皮层累及或皮层下梗死灶大 于1.5cm
腔隙性梗死
a)临床有腔梗死综合征变现， 影像有与其相符的最大径小于 1.5cm的位于脑深部的梗死灶；
必须有相应颅内外大动脉粥 样硬化性狭窄>50%的证
排除了其他病因
CISS分型--中国缺血性卒中亚型 （Chinese Ischemic Stroke Subclassification）
大动脉粥样硬化
心源性
穿支动脉疾病
其他
原因不明
粥样硬化性 穿支闭塞
动脉到动脉 栓塞 低灌注/ 栓子清除下降
主动脉弓 颅内外 大动脉
无确定病因 难分类病因
多种病因
玻璃样变 硬 化 缺 血 性 卒 中
载体动脉斑块 堵塞穿支 动脉到动脉 栓塞
穿支动脉孤立梗死 载体动脉粥样狭窄/斑块
多发、皮层或 区域性梗死 MES（+）
机 制
低灌注/ 栓子清除下降
交界区梗死
混合机制
谢谢聆听 开饭！
大动脉粥样硬化
颅内外大动脉粥样硬化
主动脉弓 颅内外 大动脉
诊断标准 无论何种类型梗死灶，有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证 据（易损斑块或狭窄≥50%）。 对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，有以下两种情形都归到此 类：1）其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度 的粥样硬化性狭窄；2）其近端相应大动脉有易损斑块或狭 窄≥50%。如未能做载体动脉HR-MRI，或TCD、MRA、CTA 或DSA未能发现≥50%的狭窄，则分类到穿支动脉疾病 如果是非穿支动脉孤立梗死灶类型，则需排除心源性卒中 排除其他可能的病因
必须有相应颅内外大动脉粥 样硬化性狭窄>50%的证
b)影像学无相应梗死灶，但临 床表现为腔梗综合症之一。
c)临床不符合腔梗综合症，但 头颅CT脑深部最大径小于 1.5cm的梗死灶。
TOAST分型的演变
经典TOAST
2001年英国南伦敦改良-TOAST
2005 年美国 SSS-TOAST 2007 年韩国改良-TOAST 2009年欧美国际卒中专家 A-S-C-O分型
2010年中国缺血性卒中亚型-CISS分型
CISS分型--中国缺血性卒中亚型 （Chinese Ischemic Stroke Subclassification）
大动脉粥样 硬化 心源性
经典TOAST CISS分型 分型 穿支动脉疾 小动脉闭塞 病 其他病因
满足以下两个条件
多种心源性疾病引起的脑栓塞
主动脉弓 颅内外 大动脉
诊断标准 急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的 在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶 无相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50% ） 无心源性卒中证据 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血 系统疾病、肿瘤性栓塞等 有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据（斑块≥4mm或表面有血 栓形成）
穿支动脉疾病
诊断标准 与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的 孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小 载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任 何程度狭窄的证据，或其近端相应颅内外 大动脉无易损斑块或粥样硬化性狭窄≥50%。 载体动脉未行HR-MRI检查，即未能排除狭 窄<50%的粥样硬化斑块，也归到此类。