清创缝合的规范化操作

四，禁忌症
◆ 污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周 围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。
五，Hale Waihona Puke Baidu前准备
◆ 1. 清创前须对伤员进行全面评估，如有休克，应先抢救， 待休克好转后争取时间进行清创。
◆ 2. 如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。如四肢有 开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，拍X线片协助诊断。
十一，缝合的基本原则
◆ 1. 保证缝合伤口的良好对合
● 基本要求：缝合应逐层进行，按组织的解剖层次进行缝合，使组织 层次严密，不要卷入或缝入其他组织，不要留残腔，防止积液、积血 及感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致。
◆ 2. 注意缝合处的张力
● 基本要求：结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜 过紧。
出血等。严防骨筋膜室综合症。 ◆ 5. 根据引流物情况，伤口引流条一般在术后24～48小时内
拔除。 ◆ 6. 伤口出血或发生感染时，应立即拆除缝线，检查原因，
进行处理。
十，缝合技术
◆ 缝合(suture)：是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行 对合或重建其通道，恢复其功能。是保证良好愈合的基本 条件，也是重要的外科手术基本操作技术之一。不同部位 的组织器官需采用不同的方式方法进行缝合。
◆ 3. 缝线和缝针的选择要适宜
十一，缝合的基本原则
◆ 缝合的具体要求
(1) 持针器夹针距针尾1/4-1/3； (2) 垂直进针：即针与创面垂直，可以轻提起切口； (3) 随着针的弧度穿过组织； (4) 两侧距离和深度对称：针距1cm，边距0.5cm； (5) 将薄的瓣拉向厚的瓣缝合； (6) 收线时，两手用力均匀；打结时不要打在切口处； (7) 适当外翻，无张力缝合； （8) 一般要求全层穿透，特殊的时候可以选择非全层（如浆
◆ 3. 术前应用镇痛药物。
◆ 4. 如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前 1小时，如手术时间＞4h术中追加，术毕分别用一定量的 抗生素。
五，术前准备
◆ 5. 注射破伤风抗毒素：轻者用1500U，重者用3000U。
◆ 6. 了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好各种解 释工作，如行一期缝合的原则。若一期缝合发生感染的可 能性和局部表现，若不缝合下一步的处理方法，解释伤口 愈合对功能、美容的影响等。争取清醒病人配合，并签署 有创操作知情同意书。
掌指法
十，缝合技术
◆ 10-3 缝合步骤
1. 进针：缝合时左手执有齿镊，提起皮肤边缘，右手执持 针钳，针尖对准进针点借助术者自身腕部和前臂的外旋力 量于原位旋转持针器，顺着缝针的弧度将缝针随之刺入皮 肤，经组织的深面达对侧相应点穿出缝针的头端部分。
十，缝合技术
◆ 10-3 缝合步骤 2．夹针：可用有齿镊固定于原位，然后，用持针器夹住针 体（后1／3弧处）。 3．出针：顺针的弧度完全拔出缝针和带出缝线，由第一助 手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤。
七，手术步骤--[9-放置引流]
◆ 伤口表浅，止血良好，缝合后没有残腔时，一般不必放置 引流物。如果损伤严重，范围大，伤口深，污染严重，且 伤口内有残腔，容易形成血肿时，应放置引流物。
八，术中注意事项
◆ 1. 伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐 水冲洗，务必使伤口清洁后再做清创术。选用局麻者，只 能在清洗伤口后麻醉。
后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将 重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结。
十二，常见的缝合方法
◆ 2. 连续缝合法 （2）连续锁边缝合法（lock suture）：缝合过程中每次将
线交错，多用于胃肠道断端的关闭，皮肤移植时的缝合。
十二，常见的缝合方法
◆ 2. 连续缝合法 （3）连续水平褥式外翻缝合法：常用于血管壁的吻合。
十二，常见的缝合方法
◆ 1. 间断缝合法 （3）间断垂直褥式外翻缝合法（Horizontal Mattress
Suture）：常用于皮肤的缝合。
十二，常见的缝合方法
◆ 1. 间断缝合法 （4）间断水平褥式外翻缝合法（Vertical Mattress
Suture）：常用于皮肤的缝合。
十二，常见的缝合方法
◆ 1. 间断缝合法 （5）间断垂直褥式内翻缝合法：又称伦孛特（Lembert）缝
合法，常用于胃肠道吻合时浆肌层缝合。
十二，常见的缝合方法
◆ 1. 间断缝合法 （6）间断水平褥式内翻缝合法：又称何尔斯得（Halsted）
缝合法，多用于胃肠道吻合时浆肌层缝合。
十二，常见的缝合方法
◆ 2. 连续缝合法 （1）单纯连续缝合法（continous suture）：在第一针缝合
七，手术步骤--[7-处理血管]
◆ 血管破裂的处理：不影响伤口血液循环的断裂血管，可予 以结扎。若主要血管损伤，清创后需进行动、静脉吻合或 修补。
● 将损伤的血管近、远端剥离清楚，用无损伤血管钳夹住两端阻断血流， 用小剪刀将血管外膜去除一端，将断端修剪整齐后对合两断端。用细 丝线在两侧各做一褥式缝合，用生理盐水放入少许肝素冲洗管腔，以 防凝血块再凝固，将两缝线牵紧，用连续缝合法缝合前壁，翻转血管 按前法缝合后壁。放松远端血管夹，检查吻合口是否严密，如无缝隙， 即去除近端血管夹，恢复血运。
临床外科教学技能培训
清创缝合的规范化操作
新医大五附院 骨一科 王武 2019-04-15
一，清创术的定义
◆ 定义： 对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、 切除失去生机的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚 至变成清洁伤口，达到一期愈合，使其有利受伤部位的功 能和形态的恢复。
二，清创时间
十，缝合技术
◆ 10-3 缝合步骤
5．剪线：
● 线头长度要求：为了防止结扣松开，须在结扣外留一段 线头，皮内丝线留1-2mm，肠线及尼龙线留3-4mm，细 线可留短些，粗线留长些，浅部留短些，深部留长些，结 扣次数多的可留短，次数少可留长些，重要部位应留长些， 皮肤缝线留1-2cm。
● 线头长度控制：留下线头的长短，剪刀与缝线的倾斜角 度越大，留的线头越长。
七，手术步骤--[4-消毒、铺巾]
◆ 洗手后不戴无菌手套，消毒皮肤，铺无菌巾。必要时伤口 周围局部麻醉。
污染伤口：由外向内
清洁伤口：由内向外
七，手术步骤--[5-清理伤口]
◆ 清理伤口：术者、助手再次消毒双手后，戴无菌手套。
● 用手术剪修剪伤口周围不整齐的皮肤边缘1-2mm，失去活力呈灰白色 或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过小，应扩大切口充分暴 露。一般从伤口两端沿纵轴延长（有时需根据功能和外观选择延长切 口的方向），深筋膜也应当做相应的切开，彻底止血，小的渗血可压 迫止血，较大出血予以结扎，尽量取净伤口内的异物，剪除伤口内失 去活力的组织，由浅入深仔细清除，但不应将不该切除的组织一并切 除。对于手、面部及关节附近的伤口更应特别注意。脂肪组织易发生 坏死、液化而至感染，失去活力的筋膜会影响伤口的愈合，均应尽量 予以切除。
肌层缝合）
十二，常见的缝合方法（12种）
◆ 1. 间断缝合法 （1）单纯间断缝合（interrupted suture）：应用最多，每
缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的 缝合。
十二，常见的缝合方法
◆ 1. 间断缝合法 （2）“8”字缝合：由两个间断缝合组成，缝扎牢固省时，
常用于腱膜等的缝合。
◆ 清洁伤口周围皮肤先用无菌纱布覆盖伤口，剃去伤口周围 的毛发，其范围应距离伤口边缘5cm以上。
七，手术步骤--[2-刷洗]
◆ 手术者洗手、穿手术衣后戴无菌手套，用无菌纱布覆盖伤 口，无菌毛刷蘸取肥皂水刷洗伤口周围的皮肤，继以无菌 盐水冲洗，一般反复冲洗3次，严重污染伤口可刷洗多次， 直至清洁为止，注意勿使冲洗肥皂水流人伤口内。
十，缝合技术
◆ 10-1 器械的准备和辨认
● 清创缝合包里面一般有：弯盘1个，止血钳2把，线剪1把，针持1把， 镊子1-2把，圆针皮针各一把，辅料2-3块，小单1-2块，洞巾一块，4 号线两条。
清创缝合包及其基本器械
十，缝合技术
◆ 10-2 持针器的拿法 ● 掌握法；掌指法；指套法。
指套法
掌握法（一把抓）
◆ 7. 器械准备：无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3%双 氧水、碘伏、无菌注射器、2%利多卡因、绷带、胶布、止 血带等。
◆ 8. 戴帽子、口罩、手套。
六，麻醉
◆ 上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬 膜外麻醉。较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的 则可选用全麻。
七，手术步骤--[1-清洁]
七，手术步骤--[3-检查]
◆ 清洗、检查伤口：
● 术者不摘无菌手套，去除覆盖伤口的无菌纱布，用无菌生理盐水冲洗伤 口，并用止血钳夹持小纱布轻轻擦拭伤口内的组织，用3%的过氧化氢 溶液冲洗，待创面呈现泡沫后，再用无菌生理盐水冲洗干净。
● 擦干伤口内的冲洗液及伤口周围皮肤，检查伤口内有无血凝块及异物， 并检查伤口深度，有无血管、神经、筋腱与骨骼损伤，在此过程中若 遇有较大的出血点，应予以止血。如四肢创面有大量出血，可用止血 带，并记录上血带时间，此时，再用无菌纱布覆盖伤口。
◆ 严格讲，清洁伤口是很少的；意外创伤的伤口难免有不同 程度的污染。
◆ 如污染严重，细菌量多且毒力强，8小时后即可变为感染 伤口。头面部伤口局部血运良好，伤后12小时按污染伤口 行清创术。
三，适应症
◆ 各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者： ①.伤后6～8h以内者。 ②.伤口污染较轻，不超过伤后12h者。 ③.头面部伤口，一般在伤后24-48h以内，争取清创后一期 缝合。
七，手术步骤--[6-处理肌肉、骨片]
◆ 去除坏死和失去活力的肌肉组织，凡夹捏不收缩，切开不 出血或无颜色改变的肌肉组织，都要彻底切除或剪除。污 染明显与骨膜分离的小碎骨片可以去除，较大的游离骨片 或与软组织相连的小骨片，予以保留，放回原位，以恢复 解剖形态及功能，关节囊内的小游离骨片必须彻底清除， 并将关节囊缝合。
◆ 2. 清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护 和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合， 保存功能。
◆ 3. 组织缝合要避免张力太大，以免造成缺血或坏死。
九，术后处理
◆ 1. 根据全身情况输液或输血，重症者需入ICU监护。 ◆ 2. 合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。 ◆ 3. 抬高伤肢，促使血液回流。 ◆ 4. 观察患肢血运、注意伤口包扎松紧是否合适、伤口有无
七，手术步骤--[8-逐层缝合]
◆ 缝合伤口：遵循清创缝合原则对达到清创要求的伤口进行 缝合。
● 经上述步骤处理的伤口则为清洁伤口，再用无菌盐水冲洗伤口。如手 术台面无菌巾已浸透，则应加盖无菌巾。清理伤口，由深层向浅层按 局部的解剖层次进行缝合。避免遗留残腔，防止形成血肿，缝合时松 紧度要适宜，以免影响局部血运。用间断缝合法缝合皮下组织后，消 毒伤口周围的皮肤，间断缝合法缝合皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血， 再次消毒皮肤，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。
十二，常见的缝合方法
◆ 2. 连续缝合法 （4）连续水平褥式内翻缝合法：又称库兴氏（ Cushing ）
缝合法，如胃肠道浆肌层缝合。
十二，常见的缝合方法
◆ 2. 连续缝合法 （5）连续全层水平褥式内翻缝合法：又称康乃尔
（Connells）缝合法，如胃肠道全层缝合。
十二，常见的缝合方法
◆ 3. 荷包缝合法 ● 方法：在组织表面以环形连续缝合一周，结扎时将中心 内翻包埋。常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端 的包埋、造瘘管在器官的固定等。
缝合步骤： （1）进针 （2）（3）夹针 （4）出针
十，缝合技术
◆ 10-3 缝合步骤 进针--出针（对于较深的伤口）
十，缝合技术
◆ 10-3 缝合步骤 4．持针器打结
十，缝合技术
◆ 10-3 缝合步骤
5．剪线： 方法：是手术者结扎完毕后，将双线尾提起略偏向手术者 的左侧，助手将剪刀微张开，顺线尾向下滑动至线结的上 缘，剪刀倾斜30～60度左右，然后将线剪断。剪线应在明 视下进行，可单手或双手完成剪线动作。