公安局执法办案场所设备日常检查登记表
日检记录及设备记录表格
专职安全员检查记录
工程名称：检查人：日期：
安全监督员现场安全检查汇总表
工程名称：检查人：日期：
吊蓝日检记录
吊蓝编号：工程名称：项目经理：安装队长：安全员：吊蓝维护员：日期：天气状况：
检查项目：
吊蓝维修记录
吊蓝编号：工程名称：项目经理：安装队长：安全员：吊蓝维护员：日期：
工程名称：设备编号：项目经理：安装队：安全员：日期：
工程名称：设备编号：项目经理：安装队：安全员：日期：
工程名称：设备编号：项目经理：安装队：安全员：日期：
手持电动工具检查记录表
工程名称：设备名称：项目经理：安装队：安全员：日期：
台钻检查记录表
工程名称：设备编号：项目经理：安装队：安全员：日期：
焊炬、割炬检查记录表
工程名称：设备编号：项目经理：安装队：安全员：日期：
电动（手动）葫芦检查记录表
工程名称：设备编号：项目经理：安装队：安全员：日期：
电动吸盘检查记录表
工程名称：设备编号：项目经理：安装队：安全员：日期：
施工用电检查记录表
工程名称：设备编号：项目经理：安装队：安全员：日期：。
4G执法记录仪使用情况抽查考核表【表格模板】
被检查部门：
序号
被抽查人
抽查时间
规范使用情况
备注
开关机
及时
全过程
开始结束提示准确
记录现场全面完整
画面
清晰
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
填写
检查部门：检查日期：年月日
上海市徐汇区市场监督管理局办公室2019年8月8日印发
特种设备现场监督检查内容及记录表格
附件2
特种设备生产单位现场安全监督检查项目表
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表4——压力管道使用情况检查项目表)
（表9——场（厂）内专用机动车辆使用情况检查项目表）
特种设备现场安全监督检查记录
检查人员: 记录员：日期年月日
特种设备安全监察指令书
( ) 监特令[ ]第号
：
经检查，你单位（人）在特种设备安全方面存在下列问题：
上述问题违反了第条的规定，根据第条、
的规定，责令你单位(个人）于年月日前采取以下措施予以改正或者消除事故隐患：
如对本指令书不服，可在接到指令书之日起60日之内向
申请行政复议,或者于6个月内向人民法院提起行政诉讼。
复议和起诉期间，不得停止改正或者停止消除事故隐患。
检查人员签名:
被检查单位(负责人)签名：
（特种设备安全监管部门公章或者安全监察专用章)
年月日
备注：本指令书一式两份，发出部门、被检查单位各一份.。
《执法办案区使用情况登记表》填写指引
《执法办案区使用情况登记表》填写指引一、表头的填写（一）填表单位：具体使用办案场所的所队（所、大队等）（二）编号：由办案单位场所管理员依顺序统一编号。
如：20180001以上事项已由办案系统自动生成，无需填写，因特殊原因使用纸质版时参照填写。
二、进入办案区人员基本情况的填写（一）身份信息1、姓名：被民警依法带入办案场所涉案人员姓名。
2、性别：男、女。
3、出生日期：填写公历日期，精确到日。
4、联系方式：填写个人手机号码或家庭电话等号码。
5、身份证件种类：身份证、驾驶证、残疾证、工作证或护照等。
6、身份证件号码：填写登记证件的号码。
7、家庭住址：注明是户籍所在地或现住址。
（二）进入办案区原由1、案件编号：执法办案系统自动生成的案件编号，未受案、立案的无需填写。
2、案由：刑事或行政案件中规范的案别。
3、进入办案场所的原由：按照表中的选项，必须勾选为其中一项，没有适合目的勾选其他项，并在横线上填写具体原由。
4、办案民警签名：由具体办理案件的民警2人签名。
5、进入办案区时间：填写到年、月、日、时、分。
6、管理员签名：办案单位场所管理员签名。
该项签名是管理员对进入办案场所人员的登记是否规范和完整进行监督签名。
三、安全检查情况的填写（一）人身检查记录1、自述症状：根据进入办案场所人员的自述情况进行登记（有无既往病史、伤痕，是否饮酒、是否患有传染性疾病）。
2、检查情况：根据上述情况进行检查核实登记。
如有伤情或疑点，在文字记录后，要在右边的正面或背面体表图中标注清楚具体位置和尺寸。
被检查人员为女性的，由女民警进行检查。
表格填写不下时，可另附“人体损伤检查笔录”。
3、检查民警签字：具体检查的民警2 人签名。
4、被检查人/监护人签字捺印：被检查人签名确认。
被检查人属未成年人的，由其法定监护人或到场的合适成年人签名。
（二）随身财物检查记录1、物品名称及特征：填写规范的物品名称，并注明物品的型号、颜色、新旧程度等。
2、编号：涉案人员随身物品保管编号。
执法办案检查表21
附件2：2014年卫生监督执法办案现场检查表1（医疗机构依法执业）2014年卫生监督执法办案现场检查表2 （医疗机构临床用血、精麻药品管理）2014年卫生监督执法办案现场检查表3（中医服务和医疗服务质量）陪同人：监督员：监督时间：2014年卫生监督执法办案现场检查表4（医疗机构传染病防治）单位名称：一、组织机构及制度（一）建立传染病防治工作领导小组是□否□（二）制订传染病防治相关规章制度是□否□（三）对有关人员进行的传染病防治知识培训是□否□二、传染病疫情报告管理工作（一）专人负责疫情报告是□否□（二）检查门诊日志、住院登记簿、检验室报告记录，查找传染病病人或疑似病人例，传染病疫情登记本登记例，并与传染病报告网络核对1、漏报传染病病人例、疑似病人例2、缓报传染病病人例、疑似病人例3、瞒、谎报传染病病人例、疑似病人例三、医院感染控制和消毒管理制度落实情况（一）床位总数在100张以上的医院设立独立的医院感染管理部门是□否□专人负责医院感染控制工作是□否□（二）开展传染病预检分诊工作是□否□制定发热病人就诊流程并在门诊急诊处公示是□否□（三）医院开展的消毒监测项目：1空气□，2物体表面□，3医务人员手□，4紫外线灯□，5使用中消毒液□，6消毒灭菌器□，7内窥镜□，8透析液□。
四、医疗废物管理（一）医疗废物分类收集1、医疗废物包装物、容器符合标准是□否□2、医疗废物分类放置于专用的包装物或者密闭容器内是□否□3、医疗废物专用包装物、容器，有明显的警示标识和警示说明是□否□4、使用后的注射器针头、破碎玻璃片等锐利器具盛装在利器盒内是□否□（二）医疗废物运送工具1、医疗废物使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具是□否□2、医疗废物运送工具及时清洁和消毒是□否□（三）医疗废物的暂时贮存设施、设备1、建立医疗废物的暂时贮存场所是□否□2、远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所是□否□3、有严密的封闭措施防止非工作人员接触医疗废物是□否□4、有防鼠、防虫、防蚊蝇、防渗漏和雨水冲刷的安全措施是□否□5、有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识是□否□6、医疗废物的暂时贮存场所定期消毒和清洁是□否□（四）运送过程丢弃医疗废物，在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物是□否□（五）医疗废物与其他废物和生活垃圾混装是□否□（六）对医疗废物进行登记并保存登记资料的是□否□（七）高危险性废物是否进行消毒处理是□否□（八）不具备集中处置医疗废物条件的，按照要求自行处置医疗废物是□否□（九）对医疗废物处置人员采取职业卫生防护措施是□否□五、重点科室（一）医院消毒供应中心（供应室）1、布局分为办公区域和工作区域是□否□*2、工作区域划分为去污区、检查包装灭菌区和无菌物品存放区是□否□*3、去污区、检查包装灭菌区和无菌物品存放区之间设实际屏障是□否□*4、工作区域的划分实现物品由污到洁，不交叉、不逆流是□否□*5、去污区配置相应防护用品/设备设施是□否□*6、检查、包装及灭菌区配备相应的设备设施是□否□7、清洁后物品不得有污迹或锈迹（检查方法：打开包检查）是□否□8、掌握灭菌过程中压力、温度、时间、装载量等参数，记录齐全是□否□9、化学指示卡有灭菌日期和失效日期是□否□10、灭菌包外标识内容齐全是□否□11、按要求开展消毒、灭菌质量的监测是□否□(二)内镜室1、分别单独设置内镜诊疗室和清洗消毒室是□否□2、不同部位内镜诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行是□否□3、配备相应的清洗消毒基本设备是□否□4、使用的多酶洗剂符合内镜清洗要求是□否□5、配备相应的个人防护用品是□否□6、清洗与消毒严格按规范要求的步骤、方法及要点进行是□否□7、做到“一人一用一消毒或灭菌”是□否□8、建立内镜清洗消毒登记本是□否□9、使用的消毒剂浓度每天有监测并有记录是□否□10、每季度对消毒级内镜进行监测并有记录是□否□11、每月对灭菌级内镜进行监测并有记录是□否□（三）血液透析室1、建筑布局做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。
2019年特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表
2019年特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表背景为了保障特种设备在使用过程中的安全，2019年特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表应运而生。
此文档将详细介绍特种设备现场安全监督检查项目的要求以及记录表的填写方法。
特种设备现场安全监督检查项目要求特种设备现场安全监督检查项目主要包括以下几个方面的内容：设备基本信息设备基本信息包括以下几个方面的内容：1.设备名称2.设备型号3.制造单位4.使用单位5.检验单位6.许可证号设备安全保护装置设备安全保护装置包括以下几个方面的内容：1.安全阀2.爆破片3.压力表4.水位计5.温度计6.传感器7.控制按钮8.电气元件9.防爆器10.其他安全保护装置设备压力容器设备压力容器包括以下几个方面的内容：1.容器管道、法兰连接是否牢固2.容器壳体、法兰、罐腑等是否有裂纹、腐蚀、夹板变形等缺陷3.容器是否带有安全阀、压力表等安全保护设备4.蒸汽管路控制设备是否完好5.水位计、温度计等指示设备是否灵敏6.是否盖有安全阀盖，并有安全阀拦板7.是否按规定进行了年度压力容器检测设备蒸汽发生器设备蒸汽发生器包括以下几个方面的内容：1.鼓风机、引风机、烟囱等是否完好2.炉膛、烟管、热风道、灰槽是否清洁3.锅炉是否有安全水位指示器、水处理设备、安全阀等安全保护装置4.锅炉烟道膜式氧含量测量仪是否正常5.是否严格按规定进行了锅炉年度检查6.锅炉是否有熄火、爆炸、燃烧过程异常等异常情况的处理措施设备电梯设备电梯包括以下几个方面的内容：1.电梯是否带有限速器、安全保护开关等安全装置2.电梯门是否正常开启和关闭，并且门灵敏度是否正常3.电梯钢丝绳、缆绳是否有断丝、磨损、腐蚀等缺陷4.防坠器、悬吊装置、配重装置等是否正常、完好5.电梯轿厢、井道外部是否有抓夹、切割等破坏迹象6.电梯轿厢内部的按钮是否正常、完好；报警系统是否有效设备压力管道设备压力管道包括以下几个方面的内容：1.压力管道是否完整，有无渗漏，异响等异常情况2.压力管道及其附属设备检查时应检查管道的管径、壁厚、材质是否符合要求3.管道的支吊架是否稳固、牢固4.管道接口是否完整，管道焊缝是否符合规范要求5.工作环境是否存在危险气体，有毒物质，易燃易爆等危险场所，是否有防护措施6.压力管道零部件、管道泄漏修补是否符合要求设备起重机械设备起重机械包括以下几个方面的内容：1.起重机的工作部位是否垂直上升下降，是否左右平稳运行2.是否具有起重机械主缆断绳、钢丝绳滑动安全钩等安全装置3.起重机移动时是否平稳，是否有噪音、振动、卡滞等异常情况4.起重机控制按钮、遥控器是否灵敏，是否显示在正确位置5.起重机是否经过年度安全检查记录表填写方法记录表是特种设备现场安全监督检查项目的重要组成部分，以下是其填写方法：1.填写单位、检查日期、检查人员等基本信息2.分别按照设备基本信息、设备安全保护装置、设备压力容器、设备蒸汽发生器、设备电梯、设备压力管道、设备起重机械的检查内容填写记录表3.对于每个设备的检查项目，填写检查结果、存在问题、处理意见、整改情况等内容4.在记录表最后填写检查人员的签名和盖章特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表是特种设备安全管理中的重要组成部分，对保障设备在使用过程中的安全具有重要意义。
安康市公安机关办案区相关台账
附件1：人身安全检查登记表检查时间年月日时分至时分检查人记录人被检查人入所事由（案由）姓名工作单位性别身份证号体表特征(详细记录于体表示意图)伤情纹身伤疤胎记其它检查情况（请在相应检查项下划钩，并在对应栏内记明情况）检查范围头发口腔四肢腋下腰部裆部双腿内侧衣裤鞋袜其它其它备注注：此表由检查民警在检查时即时填写。
检查时发现的随身财物应在备注栏体现。
被检查人的随身财物属涉案财物的，还应依据涉案财物管理规定，填写《涉案财物登记表》（附件2）；不属于涉案物品的，使用《临时寄存物品清单》（附件3）。
体表检查图示正面背面体表伤情及特征描述：自述造成伤情原因：被检查人签名（捺印）：年月日附件2：xx 公安局xx 派出所临时寄存物品清单代保管单位： 代保管日期： 年 月 日 № 0000001物品持有人姓名 年龄 性别签 收户籍所在地 现住址 工作单位联系电话代保管事由代保管款物□ 现金□ 物品物品持有人意见□ 本人自愿委托公安机关代为保管本人自愿委托公安机关代为保管的物品已如数收到 物品持有人： 领取日期： 承办民警： 交还日期：□ 本人自愿委托亲属或朋友代为保管物品持有人自愿委托亲属/朋友代为保管的物品已如数收到物品持有人： 亲属/朋友： 领取日期： 承办民警： 交还日期：代保管现金金额（小写）￥（大写） 万 仟 佰 拾 元 角 分 编号代保管物品名称单位数量特 征备 注承办民警： 保管人： 物品持有人：附注：专用清单一式三联：第一联存根、第二联物品持有人收执联、第三联记账及备查附件3：信息采集登记表姓名性别年龄身份证号码采集时间案由**派出所涉案财物登记表编号物品名称数量特征涉案名称持有人入室存放位置出室物品去向备注时间交接人员签名时间交接人员签名注：1、时间：如果经手多次，每次经手时间都必须填写。
2、物品来源：包括案由及法律依据。
3、处理情况：指财物的最终去向。
如上缴、返还所有人、销毁、移交等。
4、经手人签名：如果经手多人，每次经手人都必须签字。
桃城区公安派出所专用消防监督检查记录表(歌舞厅类)【范本模板】
2。安全出口、房间疏散门的净宽度不应小于0.9m，疏散走道和疏散楼梯的净宽度不应小于1.1m
□是 □否
3。直接通向疏散走道的房间疏散门至最近安全出口的最大距离：对于位于两个安全出口之间的疏散门为(一二级耐火等级的为35米，三级耐火等级的为30米），位于袋形走道两侧或尽端的疏散门为(一二级耐火等级的为22米,三级耐火等级的为20米)
是否存在住宿与生产、储存、经营在同一建筑的违规情况
□是 □否
校（园）长签字: 检查人签字：
注：此检查表一式两份；上交教育局一份，本单位自留一份。
□是 □否
4。疏散用门应采用平开门,且向疏散方向开启，不应采用推拉门、卷帘门、吊门、转门
□是 □否
3、防火门
防火门内外两侧应能手动开启,人员密集场所平时需要控制人员随意出入的疏散用门，或设有门禁系统的居住建筑外门，应保证火灾时不需要使用钥匙等任何工具即能从内部易于打开，并应在显著位置设置标识和使用提示）
1。 疏散走道、楼梯间、消防控制室、消防水泵房、配电室、防排烟机房、观众厅、大于400平方米的多功能厅、餐厅应设置消防应急照明灯具
□是 □否
2。消防应急照明灯具设置在墙面的上部、顶棚上或出口的顶部
□是 □否
6、室内、外消火栓
消火栓水源是否充足，消防栓(含水枪、水带）、水泵接合器等有无故障、损坏、不齐全情况，是否符合消防规定的标准水压
1、学校消防安全责任人、消防安全管理人是否至少每月组织一次防火检查,内设部门负责人应每周开展一次防火检查
□是 □否
2、消防安全重点部位是否进行每日防火巡查，学生宿舍夜间防火巡查应不少于2次,教室、实验室、图书馆、校医院等应加强夜间防火巡查
□是 □否
5、灭火和应急疏散预案
特种设备使用单位现场监督检查项目要求及记录表
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.17特种设备产权发生转让，或产权单位不变，但异地重新安装时，是否按有关规定办理相应手续
查阅有关设备档案资料，审查其实际执行情况
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.18设备安全运行和使用状况
现场检查设备安全运行状况和使用情况，初步检查和判定安全使用情况
检查的重点
行业、企业
检查的重点内容
单位意见
负责人（签字）：
（单位签章）
年 月 日
承压类特种设备使用单位现场监督检查项目要求及记录表
检查时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
被检查单位名称
被检查单位地址
企业法人
联系电话
安全管理负责人
联系电话
检查设备类别
检查设备数量
检查项目内容
检查方法及要求
检查结果
查看气瓶充装记录台账，抽查核对单位气瓶技术档案
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.3是否有对使用过的非重复充装气瓶再次进行充装的现象
查看气瓶充装记录台账
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.4是否对自有产权气瓶进行了建档登记，并对气瓶涂敷充装站标志和气瓶编号、打充装站标志钢印；充装站标志是否经特种设备安全监督管理部门备案
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.6是否有符合规定的安全运行记录
查阅特种设备安全运行记录，审查其是否符合有关规定
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.7设备安全运行和使用状况
现场检查设备安全运行状况和使用情况，初步检查和判定安全使用情况
安康市公安机关办案区相关台账
附件1：人身安全检查登记表检查时间年月日时分至时分检查人记录人被检查人入所事由（案由）姓名工作单位性别身份证号体表特征(详细记录于体表示意图)伤情纹身伤疤胎记其它检查情况（请在相应检查项下划钩，并在对应栏内记明情况）检查范围头发口腔四肢腋下腰部裆部双腿内侧衣裤鞋袜其它其它备注注：此表由检查民警在检查时即时填写。
检查时发现的随身财物应在备注栏体现。
被检查人的随身财物属涉案财物的，还应依据涉案财物管理规定，填写《涉案财物登记表》（附件2）；不属于涉案物品的，使用《临时寄存物品清单》（附件3）。
体表检查图示正面背面体表伤情及特征描述：自述造成伤情原因：被检查人签名（捺印）：年月日附件2：xx 公安局xx 派出所临时寄存物品清单代保管单位： 代保管日期： 年 月 日 № 0000001物品持有人姓名 年龄 性别签 收户籍所在地 现住址 工作单位联系电话代保管事由代保管款物□ 现金□ 物品物品持有人意见□ 本人自愿委托公安机关代为保管本人自愿委托公安机关代为保管的物品已如数收到 物品持有人： 领取日期： 承办民警： 交还日期：□ 本人自愿委托亲属或朋友代为保管物品持有人自愿委托亲属/朋友代为保管的物品已如数收到物品持有人： 亲属/朋友： 领取日期： 承办民警： 交还日期：代保管现金金额（小写）￥（大写） 万 仟 佰 拾 元 角 分 编号代保管物品名称单位数量特 征备 注承办民警： 保管人： 物品持有人：附注：专用清单一式三联：第一联存根、第二联物品持有人收执联、第三联记账及备查附件3：信息采集登记表姓名性别年龄身份证号码采集时间案由**派出所涉案财物登记表编号物品名称数量特征涉案名称持有人入室存放位置出室物品去向备注时间交接人员签名时间交接人员签名注：1、时间：如果经手多次，每次经手时间都必须填写。
2、物品来源：包括案由及法律依据。
3、处理情况：指财物的最终去向。
如上缴、返还所有人、销毁、移交等。
4、经手人签名：如果经手多人，每次经手人都必须签字。
《河南省公安机关执法办案场所设置管理规定》
河南省公安厅关于印发《河南省公安机关执法办案场所设置管理规定》的通知豫公通〔2010〕218号各省辖市公安局：为进一步规范执法办案场所设置，规范执法行为，保障执法安全，现将《河南省公安机关执法办案场所设置管理规定》印发给你们，请认真遵照执行。
二○一○年九月六日河南省公安机关执法办案场所设置管理规定第一章总则第一条为进一步规范执法办案场所设置，规范执法行为，保障执法安全，根据有关法规、规定，结合我省实际，制定本规定。
第二条本规定所称执法办案场所，是指各级公安机关执法办案单位，在办理刑事、行政案件过程中，依法进行讯问、询问、继续盘问、检查、辨认、采集相关信息、保管物证等执法办案活动的场所。
执法办案场所包括人身安全检查室、讯问室、询问室、听证室、聆询室、候问室、醒酒室、辨认室、信息采集室、公开调解室、物证保管室、暂存物品保管室等。
第三条执法办案场所的设置种类和数量，应当根据执法办案工作需要确定。
公安机关及其内设机构执法单位应当按标准设置讯问室、询问室、信息采集室、物证保管室等执法办案场所。
有条件的可以按标准设置人身安全检查室、辨认室。
执法办案任务量大的县级公安机关可以按标准建立审讯中心，解决基层办案单位办案场所不足的问题。
公安派出所应当按标准设立讯问室、询问室、信息采集室、公开调解室、暂存物品保管室。
经上级公安机关批准可以按标准设置候问室。
有条件的可以按标准设立醒酒室、辨认室。
第四条执法办案场所应当使用本规范第二条规定的名称，在醒目位置安装省厅统一规定的标示牌。
第五条市、县、区公安机关内设机构执法单位设置的执法办案场所由省辖市公安局验收合格后方可使用；公安派出所设置的除候问室以外的执法办案场所由县级公安机关验收合格后方可使用。
第二章执法办案场所设置第六条承担办案任务的执法单位应当有专门的办案区。
办案区应当设置在平房院落靠里位置或楼房的一层或负一层，并与接待区、办公区、生活区实行物理隔离，有条件的可装设门禁系统。
公共娱乐场所检查记录表(一)
检查的意见和建议：
检查单位：
检查人员：
说明：
1.本表公共娱乐场所指：
夜总会、录像厅、放映厅、舞厅、卡拉OK厅、游乐厅、桑拿浴室、网吧 等。
2.检查结果”一栏中，满足 检查内容”要求的打“y，反之，打“X”
应设置火灾应急广播
应设置自动喷水灭火系统
应设置火灾应急照明
公共娱乐场所检查记录表
检查项目
室内
消火栓
最不利点
消火栓
栓口压力
末端试水
装置
湿式报警阀手动火灾
报警按钮
火灾探测
器检查内容
消火栓箱表面没有锈蚀、损坏
消火栓箱内应配有水枪、水带、水带接扣
多层建筑应为
0.1—
0.15Mpa
高层建筑应为
0.2—
0.3Mpa
不应在居民住宅楼内改建
设在地下一层时，室内地面与室外地坪高差不应
大于10米
建筑面积设在四层及四层以上或地下一层时，一个厅、室
的建筑面积不应大于200平方米（除桑拿浴室洗
浴部分外）
疏散通道、安全出口处不应被占用或遮挡
安全出口数量不应少于2个，且出口最近边缘水
平距离应大于5米
不应设置在袋形走道的两侧或尽端
防火制度
灭火器
疏散通道
的管理
灭火疏散
预案在断电的情况下，是否能正常照明
无损坏、故障
正压送风机应能正常启动
排烟风机应能正常启动
应能在消防控制室选层广播，且语音清楚
共用扬声器应能强行切换至火灾应急广播状态
应制定
应配备
应配备ABC干粉或泡沫灭火器
疏散通道、安全出口应畅通，不应设置栅栏、放置障碍
公安派出所日常消防监督检查记录之欧阳家百创编
备 注
此记录由公安派出所存档。
品场所 □否 □是□不涉及
3.生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所是否与居住场所
设置在同一建筑物内 □否 □是□不涉及
村(居)民委员会履行消防ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ全职责情况
1.消防安全管理人 □确定 □未确定
2.消防安全工作制度 □有 □无
3.防火安全公约 □有 □无
4.消防宣传教育 □开展 □未开展
5.防火安全检查 □开展 □未开展
式样五
欧阳家百（2021.03.07）
（此处印制公安派出所名称）
公安派出所日常消防监督检查记录
编号:〔 〕第 号
单位（场所）名称
法定代表人/
主要负责人
地 址
单位性质
使用的建筑面积（m2）
使用的建筑具体层数
所在建筑
高度（m）
监督检查人员（签名）
单位随同检查人员（签名）
检查日期
检查内容和情况记录
单位履行消防安全职责情况
4.灭火和应急疏散预案 □有□无
5.消防演练 □组织 □未组织
6.其他情况：
建筑防火
1.消防车通道 □畅通 □被堵塞、占用□无
2.疏散通道 □畅通 □堵塞 □锁闭
3.安全出口 □畅通 □堵塞 □锁闭 □缺少
4.防 火 门 □完好有效 □常闭式防火门常开
□损坏□不涉及
5.疏散指示标志 □完好有效 □损坏 □缺少□无
合法性
被查建筑物名称：
□1998年9月1日之前竣工建筑且此后未改建（含装修、用途变更）
□依法通过消防验收□依法进行竣工验收消防备案
□其他情况：