骨盆骨折护理常规

骨盆骨折护理常规

护理问题/关键点

1．呼吸道管理2．疼痛3．出血4．牵引护理5．外固定支架护理6．出血性休克7．肺栓塞8．下肢深静脉血栓形成9．感染10．其它并发症（直肠/后尿道/阴道损伤、神经损伤（骶神经根、坐骨神经）、股动脉损伤、腹膜后血肿形成、合并内脏损伤）11．切口及JP管引流12．躯体移动障碍（肌肉萎缩、关节僵硬、压疮、便秘）13．教育需求

初始评估

1．基础生命体征、疼痛、神志

2．生活方式，吸烟、饮酒史

3．心理、社会、精神状况

4．家庭支持情况

5．体重、营养状况

6．过去史、近期手术史、目前用药情况（高血压、冠心病、糖尿病、呼吸系统疾病等）7．受伤的经过

8．皮肤黏膜情况:有无破损、尤其是阴囊、腹股沟、臀部有无淤肿

9．下肢肢端的血供活动感觉情况

10．活动能力

11．骨盆骨折的部位、程度、类型：了解是稳定性还是不稳定性骨折

12．排除有无内脏损伤

13．症状：畸形、疼痛、肿胀瘀斑、活动障碍、休克表现、后腹膜后血肿、直肠肛管及女性生殖道损伤表现、尿道膀胱损伤的表现、神经损伤的表现、脏器损伤的表现

持续评估

1．神志、生命体征、尿量、下肢肢端的血供活动感觉情况情况

2．营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况

3．患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧

4．病情及主要症状

4.1疼痛情况：部位、程度、伴随症状，疼痛的诱发因素，疼痛的进展情况等

4.2皮肤组织损伤情况：观察皮肤组织有无开放性伤口，局部伤口有无红肿热痛、有无渗液，渗液的量、色、性状、气味

4.4感觉活动情况：进行相应的感觉运动检查，有无麻木异样感、部位、程度；观察踝关节及足趾的活动情况。观察翻身、床上移动、下肢移动有无困难

4.5血供情况：足背及股动脉搏动情况、肢端皮温、颜色、毛细血管充盈情况

4.6排尿情况：有无排尿困难、尿道口有无血流出

4.7阴道及肛门：有无流血、会阴部瘀斑情况

4.8腹部体检：有无腹膜刺激征、有无肠鸣音减弱；有无移动性浊音（可查看医生记录）5．牵引情况：部位、重量、有效性等

6．实验室检查：CBC、肝肾功能、电解质、PT/APTT、大小便化验等

7．放射检查结果：CXR、心电图、骨盆X-RAY、CT、BUS等

8．腹腔穿刺结果

9．用药情况，药物的作用及副作用

干预措施

1．体位与活动根据骨折部位、程度决定活动方式。严格按医嘱执行。卧床患者一般可每2小时小幅度健侧翻身。翻身时最好使用翻身拉单/浴巾，尽量少搬动，最好用木板搬运、输送、拍片检查。

2．饮食以高蛋白、高维生素、高热量饮食为主，多吃新鲜蔬菜和水果。糖尿病者控制饮食及水果，不能进食者予肠内外营养。

3．心理支持：使患者保持良好的心态，正确对待疾病。可让患者和家属与同种手术患者交谈，可让患者和家属与同种手术成功的患者交谈，从心理上认清接受手术治疗的必要性，对手术要达到的目的及可能发生的并发症与意外事项，有一定的心理准备。创伤的应急性心理护理。

4．牵引护理分皮牵引和骨牵引，目前病房最为常见为下肢皮牵引，骨牵引适用于骶髂关节脱位、骶孔直线骨折、髂骨翼后部直线骨折。4.1 压缩型骨盆骨折：避免骨盆悬吊。下肢牵引时取髋关节伸直位。

4.2分离型骨盆骨折：避免单纯牵引，必须加以骨盆悬吊（可克服髂骨翼外翻）。下肢牵引时髋关节屈曲20度，腘部垫枕。

4.3 髋臼骨折：牵引时保持下肢外展中立位。

4.4 定时检查足跟皮肤，抬空足跟，避免压疮发生。

4.5 翻身或检查时不应放松牵引重量，并保持牵引绳与腿部方向一致，最好向健侧卧位，两腿间夹一枕头。

4.6 牵引期间及时调整体位和重量，保证有效牵引，避免过度牵引。

4.7 骨牵引时定时检查牵引针处有无不适、感染，予75％酒精或PVP-I消毒针孔BID。5．外固定支架护理：定时检查针处有无红肿、渗液、感染，予75％酒精或PVP-I消毒针孔BID，避免引起髂骨骨髓炎。

6．疼痛护理

6.1有效控制疼痛，保证足够的睡眠。

6.2宣教疼痛的评分方法，疼痛引起的原因及减轻疼痛的方法，如正确翻身、放松疗法、转移注意力、药物控制，提高患者疼痛阈值，减轻心理负担。

6.3疼痛>5分，分析疼痛原因，针对疼痛引起的原因，给予相应的处理。如调整体位，解除局部皮肤卡压。

6.4疼痛原因明确按医嘱尽早给予止痛药，30分钟后观察止痛效果。

7．并发症

7.1出血性休克：观察生命体征、意识、尿量、血红蛋白、红细胞压积、肢体末梢血供等，排除有无合并内脏损伤。阴囊、腹股沟、臀部溢血是内出血的重要体征。对有休克表现者，立即开通两路静脉通路，快速补充血容量。骨折发生后尽量少搬动，避免暴力继续或人体继续变位，否则已骨折并失去稳定性的骨盆继续变位，会进一步损伤盆壁静脉丛、盆腔血管及盆腔内脏，发生出血性休克的机会增加。

7.2直肠肛管损伤及女性生殖道损伤：阴道检查及肛门指诊有血。观察生命体征、腹部体征、肛门阴道出血情况。早期无症状。如直肠损伤撕破腹膜，会引起腹内感染，否则仅引起盆壁感染。配合医生早期查出合并伤是及时清创、修补裂孔、预防感染的关键。有结肠造口者做好造口护理。

7.3尿道膀胱损伤：观察会阴及尿道有无血液流出、能否排尿、有无尿外渗。尿道损伤后，排尿困难，尿道口可有血流出。膀胱充盈状态下破裂，尿液流入腹腔，呈现腹膜刺激征；膀胱空虚状态下破裂，尿液渗出到会阴部。做好留置导尿护理，保持导尿管通畅，持续开放。

7.4神经损伤：了解有无神经损伤，并观察各神经支配的感觉运动的进展情况。骶骨管骨折

脱位可损伤支配括约肌及会阴部的马尾神经。骶骨孔部骨折可损伤坐骨神经根，骶1侧翼骨折可损伤腰5神经，坐骨大切迹部或坐骨骨折可伤及坐骨神经，耻骨支骨折偶可损伤闭孔神经或股神经。髂前上棘撕脱骨折可伤及骨外皮神经。

7.5大血管损伤：检查股动脉与足背动脉搏动。如发现异常及时报告医生。骨盆骨折偶可损伤髂外动脉或股动脉。损伤局部血肿及远端足背动脉搏动减弱或消失是重要体征。

7.6腹腔脏器损伤：可有实质脏器或空腔脏器损伤。实质性脏器损伤表现为腹内出血，可有移动性浊音体征。空腔脏器破裂，主要是腹膜刺激症状及肠鸣音消失或肝浊音界消失。腹腔穿刺检查有助于诊断。

7.7感染：观察生命体征、血象，观察创面、骨牵引或外固定支架针孔有无红肿热痛，渗液，有局部引流时，观察引流的量色性状、保持局部引流通畅。骨牵引或外固定支架针孔予75％酒精或PVP-I消毒针孔BID。及早发现处理合并伤，合理适用抗生素。直肠肛管损伤常常是盆腔感染的主要来源，可形成化脓性骨髓炎、骨盆周围脓肿、包括髋关节在内的一侧骨盆、臀部、腹股沟的严重化脓感染；阴道破裂与骨折相同，可引起深部感染。

7.8肺栓塞：观察神志，生命体征，氧饱和度，胸闷胸痛情况。典型表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难、低氧血症、意识改变。但大部分患者缺乏典型症状或以一种症状为主或无症状，不注意时易被忽略。预防,骨折部位给予确实的外固定、制动，操作手法轻柔，小心搬运，患肢抬高位放置，预防感染和防治休克，纠正酸中毒，给氧。如有严重骨折创伤有明显低血氧，又不能用其它原因解释者，有明显的诊断次要指标（如贫血、血小板减少等）可以初步诊断，应及时通知医生，密切观察，并应开始治疗。治疗以症状治疗为主。呼吸支持疗法，头部降温，脱水疗法，镇静剂，肝素、低分子右旋糖酐、激素、抑肽酶、利尿剂，严格控制晶体液量，加强抗感染等。

7.9下肢深静脉血栓形成DVT：观察下肢有无疼痛、肿胀、静脉扩张、腓肠肌压痛等。加强小腿肌肉静态收缩和踝关节的活动、理疗、预防性抗凝治疗。血栓形成后，避免患肢活动，忌做按摩、理疗等，按医嘱予抗凝溶栓治疗，注意观察抗凝药的副作用。

7.10肌肉萎缩、关节僵硬：早期进行肌肉收缩锻炼。根据患者的活动能力，尽早进行股四头肌收缩和踝关节伸屈等活动。

7.11压疮：观察患者疼痛的部位，皮牵引或石膏支具对皮肤的卡压情况，注意牵引部位或边缘皮肤有无破损或出现水疱。注意尾骶部皮肤情况。卧床患者定时翻身、抬臀，及时调整皮牵引，皮牵引时可在足跟部预防性贴水胶体敷料。

7.12便秘：评估患者的饮食结构、排便习惯、目前的排便情况、活动情况。很多患者不习惯床上排便，怕造成别人麻烦，应消除患者的心理顾虑，宣教便秘及便秘防治的相关知识，宣教保持大便通畅的重要性；多吃含粗纤维多的蔬菜、水果，多饮水；予手法按摩腹部；必要时给与药物治疗。

8．做好术前准备和术前指导，做好术前常规检查。

术后评估

1．手术情况：手术方式、术中出血、输血、麻醉等

2．神志、生命体征、疼痛、氧饱和度、尿量、血糖值、患肢肢端的血供活动感觉情况3．营养状况：患者的进食情况及有无贫血、低蛋白血症

4．患者心理状态：有无焦虑、失眠

5．患者的活动能力

6．两肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性质

7．切口敷料及切口愈合情况

8．切口JP管引流量、色、性质、管周敷料