假期留校申请书

假期留校申请书

尊敬的XXX：

我叫XXX，是XX班的学生，现住XXX寝室。

我家住XXXXXXX。经父母同意(家里联系电话XXX)，特申请暑假留校。

因需要参加开放性实验室有关的学习活动，故暑假必须待在学校，我一定严格遵守假期公寓管理规定，服从学生公寓安排和管理，树立安全防范意识。

请予批准。

以此敬礼

申请人：XXX

201x年x月x日

尊敬的领导：

您好!

贵校09级中文系语文教育一班的。暑假在我这里任家教。在这期间发生的一切安全事故均按双方协议处理，与校方无关。

签字：

姓名：

性别：

宿舍

专业：

语文教育

学号：

联系方式：

家庭住址：

具体留校时间：XX年7月9日——XX年9月1日

学生联系电话 (手机)

家庭详细地址

家庭联系电话

班级

寝室

填表日期

留校时间年月日—月日

邮政编码

父母姓名

留校

原因

是否征得

家长同意

学生本人是否认真阅读《江西中医学院科技学院学生假期留校纪律、安全责任承诺书》

辅导员联系

学生家长情况，确认家长是否同意学生留校

辅导员意见

签字：

系部意见

公章年月日

学生管理办公室意见年公章月日

1、我在寒暑假期间留在学校已经告知家长并征得家长同意，我在《江西中医学院科技学院寒暑假学生留校申请表》中填写的内容真实有效，若有隐瞒或虚假，愿承担一切责任。

2、我将自觉遵守学院学生管理相关规章管理制度，严格遵守学校的有关管理制度，服从管理人员的管理和安排;

3、不使用电热杯、热得快、电热毯等违章电器及蜡烛、酒精炉等违章物品，按时对宿舍进行清扫，保证宿舍的清洁卫生，以免发生火灾;

4、不让外人员进入学生宿舍，不留宿外人;妥善保管自己的钱物和贵重物品，避免失窃事件的发生;

5、我将服从学生管理干部的管理，坚持每天晚上十点之前到留校学生负责人处签到;

6、晚上如出去，我将持学生证在宿舍管理员处登记，有事提前告知管理员。

7、如果要离校，我将提前告诉留校学生负责人，并向辅导员请假。

8、作为一名大学生，我对自己的安全负责。对有意违反以上承诺及其他自身原因造成的财物和人身伤害承担责任。本承诺书一式两份，由学生所在系部和学生各执一份。此份由学生留存。

承诺人：

年月日