【临床医学】心衰器械治疗选择CRT-P还是CRT-D
ICD在心力衰竭患者中的应用
520203962021402潘文麒，医学博士，上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科，副主任医师，国家二级心理咨询师。
现任中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE ）心脏起搏学组委员，中国医师协会心律学专业委员会（CSA ）青年委员，中国医药卫生文化协会心身医学研究分会委员，上海市生物医学工程学会心律学委员会委员，上海市心理学会医学心理学专业委员会委员，国家卫健委心律失常介入诊疗培训基地秘书、培训导师，国家医师资格考试主考官，《Circulation 》中文版编委。
长期工作在临床第一线，擅长心内科常见疾病及疑难疾病的临床诊断及优化治疗，包括心脏起搏器的安装、心力衰竭的器械治疗、心脏电生理及射频消融、心房颤动的综合治疗等。
为首批获得心血管疾病介入诊疗技术资质医师。
曾先后至法国巴黎GH PITIE SALPETRIERE 医院心脏中心、美国明尼苏达大学医学中心、丹麦哥本哈根Rigshospitalet 医院进修心脏电生理和起搏技术，参加德国、澳大利亚的植入式心律转复除颤器（ICD ）及心脏再同步化治疗（CRT ）植入技术培训。
心力衰竭（下称心衰）是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。
心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，中国高血压调查显示，2012至2015年我国≥35岁的成年人心衰患病率为1.3%，较2000年增加了44%[1]。
虽然规范化药物治疗[包括β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor ，ACEI ）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker ，ARB ）、血管紧张素受体－脑啡肽酶抑制剂]改善了心衰患者的预后，但其死亡率和再住院率居高不下。
国内对10714例住院心衰患者的调查显示：1980、1990、2000年心衰患者住院期间病死率分别为15.4%、12.3%和6.2%，主要死亡原因依次为左心衰竭（59%）、心律失常（13%）和心脏性猝死（sudden car-diac death ，SCD ）（13%）[2]。
心力衰竭器械治疗希氏-浦肯野系统起搏
520203962021402陈柯萍，医学博士，主任医师，博士生导师。
现就职于国家心血管病中心阜外医院心律失常中心。
在心脏起搏器治疗心动过缓、植入型心律转复除颤器（ICD ）预防心脏性猝死和心脏再同步治疗（CRT ）心力衰竭等领域积累了丰富的经验。
是目前国内植入起搏器、ICD 和CRT 最多的专家之一，并在国内植入了第一例无导线起搏器。
在国内率先开展左束支起搏，并在国际处于领先地位。
在起搏器、ICD 和CRT 术后管理方面，积累了丰富的经验，一直致力于推动国内开展起搏器、ICD 和CRT 患者术后程控和随访。
现任中华医学会心电生理和起搏分会委员会秘书DOI ：10.12124/j.issn.2095-3933.2021.2.2021-4304作者单位：100037北京，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院心律失常中心通信作者：陈柯萍，E-mail ：心力衰竭器械治疗：希氏-浦肯野系统起搏卢文钊陈柯萍[摘要]心力衰竭是多种心脏疾患的终末状态，严重影响患者生活质量和寿命。
心脏收缩不同步在心力衰竭中有很高的发生率，是影响药物疗效并导致心功能进一步恶化的重要因素，目前针对这方面的心脏再同步化治疗（CRT ）已经取得较好的疗效。
然而用以实现CRT 的双心室起搏（BVP ）并非完全生理性起搏方式，仍有约1/3接受BVP 的心力衰竭患者对CRT 无反应。
希氏-浦肯野系统（希浦系统）起搏通过直接刺激心脏自身传导系统，使心室快速、同步化除极和收缩，被认为是一类较BVP 更符合生理特征的起搏方式，逐渐被应用到心力衰竭的再同步治疗中，已有初步证据显示希浦系统起搏对心力衰竭患者的疗效，相关临床指南和专家共识也有了相应的推荐，但目前仍需要更多的研究证据支持其长期的稳定性和有效性。
[关键词]心力衰竭心脏再同步化治疗希氏束起搏左束支起搏Device-based therapies in heart failure:the His-Purkinje conduction system pacing LU Wenzhao,CHEN Keping.Arrhythmia Center,Fuwai Hospital,National Center for Cardiovascular Diseases,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing100037,ChinaCorresponding author:CHEN Keping,E-mail:[Abstract]Heart failure (HF)is the terminal state of many cardiac diseases,worsening patients'quality andexpectancy of life.Cardiac dyssynchrony is common in HF,which is the significant factor compromising the therapeutic effects of anti-HF drugs and deteriorating cardiac function.Nowadays,a strategy to deal with cardiac dyssynchrony is the cardiac resynchronization therapy(CRT)that has been proved effective.However,CRT via biventricular pacing(BVP)is not a physiological pacing mode completely,as nearly one third of patients receiving BVP-CRT remain non-response.His-Purkinje conduction system pacing directly captures the intrinsic conduction system,causing the ventricles to depolarization rapidly and contract synchronously,which is considered as one kinds of pacing methods more physiological than BVP.Since it was proposed,His-Purkinje conduction system pacing has been investigated in the resynchronization therapy for HF and gained the preliminary evidence for the effectiveness of His-Purkinje conduction system pacing in heart failure.Despite the fact that relative guidelines and consensuses have issued with some recommendations about His-Purkinje conduction system pacing,further studies are required to confirm its long-term stability and efficacy.[Key words]Heart failure Cardiac resynchronization therapyHis bundle pacingLeft bundle branch pacing109··5 2020396 2021402长、中华医学会心电生理和起搏分会电生理女医师联盟主席、中国医师协会心律学专业委员会常委，并担任《中华心律失常学杂志》《中国循环杂志》《心电与循环》等多本杂志编委。
慢性心力衰竭规范化诊断和治疗-N
近30年心衰各种治疗的效果
无（80年代末） ACEI/ARB β-阻滞剂 醛固酮拮抗剂 非药物治疗
CRT、ICD、CRT-D
Omega 3FA 总体情况
相对危险
↓23% ↓35% ↓30%
2年病死率
35% 27% 18% 13%
↓36%
↓9% ↓50%
8%
7% 15-20%
证据
CHF，抑制神经内分泌治疗试验
0.95
0.90
0.85 P<.00001
0.80
NT-proBNP <5,180 ng/L
0.75
NT-proBNP >5,180 ng/L
0.70
0
10
20
30
40
50
60
70
80
发作天数
Januzzi et al, Eur Heart J, 2006; 27:330
心衰治疗后NT-proBNP 下降达30%是一个合理的目标
心衰加重时的处理
鉴别是否与β阻滞剂的应用相关？
如与β阻滞剂应用无关，无需减量或停用 确与β阻滞剂应用有关, 常发生在启用或剂量调整时。
心衰轻至中度加重：加大利尿剂和ACEI用量 心衰恶化较重：酌情暂时减量或停用β阻滞剂，待临床 状况稳定后，再加量或继用,否则将增加死亡率。 避免突然撤药，以免引起反跳和病情显著恶化。
ACE
AngⅡ
ARB （中等剂量-大剂量） AT受体
Ald-A （小剂量）
醛固酮
治疗
利尿剂
✓ 唯一控制液体潴留的药物，标准治疗中必不可少 ✓ 阶段 C、D 患者，曾有液体潴留者均应尽早先用 ✓ 首选袢利尿剂，小剂量开始，控制后小剂量维持 ✓ 每日体重变化是检验效果和调整剂量的可靠指标
心力衰竭的CRT治疗
6
部分患者心衰药物治疗效果不好
原因? 原因之一-心脏不同步
7
室间不同步: 左室-右室
心脏机械收缩失同步
房室不同步: 左房-左室 心室内不同步: 室间隔 - 游离壁
8
心脏不同步的表现1—完全性 束支传导阻滞
9
心脏失同步恶化血流动力学
心室舒张充盈时间缩短 +
心室收缩不充分 +
显著减少心衰症状,改善心功能和生活质量
心衰恶化死亡和猝死均下降,反映了心脏功 能改善带来的益处
19
CRT治疗指南解读
欧美不断对CRT治疗心衰的指南进行修订，现已将其 列为I类适应证
我国电生理与起搏学会也起草并公布了CRT治疗指南
20Байду номын сангаас
严重收缩性心力衰竭患者 心脏再同步化治疗的建议
2008年心脏节律异常器械治疗指南 ACC/AHA/HRS
Right Ventricular Lead
16
CRT治疗的循证医学
CRT改善症状
CRT降低死亡率
Cumulative Patients
4,000 3,000 2,000 1,000
0
MIRACLE ICD MIRACLE MUSTIC AF
CARE HF MIRACLE ICD II
MUSTIC SR PATH CHF
49%
24%
QRS < 120 ms
QRS > 120 ms
N=669
11
心力衰竭的心脏再同步治疗含义和机制
12
Cardiac Resynchronizating Therapy---CRT
为心脏病领域近年来最令人瞩目的进展
【临床医学】心衰器械治疗选择CRTP还是CRTD
主要终点：CRT和CRTD均明显降低全原因死亡率和全原因 住院率的复合终点
COMPANION trial. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 2329 – 2334
二级终点：CRT降低全原因死亡率24%，P=0.059， CRTD降低全原因死亡率36％，P=0.003
COMPANION trial. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 2329 – 2334
Eur Heart J 2006； 27 (22): 2682-2688
荟萃分析：CRT术后降低CHF的总 死亡率
Effect of CRT alone vs. control on overall mortality.
Eur Heart J 2006； 27 (22): 2682-2688
荟萃分析：CRT术后降低CHF的因 心力衰竭的死亡率
安置双室起搏时测定心室复极时间可能有助于识别CRT后可能 发生严重致心律失常事件的病人指导临床及时选择CRTD治疗
J Am Coll Cardiol. 2006 Jun 20;47(12):2486-92.
CRT治疗对心室复极的影响
22例CRT治疗后随访体表心电图QT离散度及Tpeakend间期以及Tpeak-end离散度评价心室复极异质性
约1/3植入CRT的患者死于SCD
40
36
35
30
20
COMPANION
CCoRTm-Ppaarmnion
CaCreA-RHE-FHF
10
0 Sudden death as % of total mortality
CRT术后SCD发生率
Relative contribution of each mode of death to overall mortality in patients treated with of CRT alone vs. control.
CRT-D治疗扩张型心肌病并发心衰的临床效果分析
CRTD治疗扩张型心肌病并发心衰的临床效果分析扩张型心肌病是一种罕见但严重的心脏疾病，其主要特征是心脏肌肉的扩张和心肌功能的减退。
这导致心脏无法有效地泵血，进而引发心力衰竭。
传统的药物治疗虽然能够缓解症状，但不能根本治愈。
因此，心脏再同步治疗除颤器（CRTD）作为一种创新的治疗方法，逐渐应用于临床。
我分析了近五年来我国的CRTD治疗扩张型心肌病并发心衰的临床数据，发现患者的症状得到了显著改善。
例如，一名45岁的男性患者，因扩张型心肌病并发心衰，经过药物治疗后，症状并未得到明显缓解。
在安装CRTD设备后，其心脏的收缩和舒张功能得到了显著改善，生活质量也得到了提升。
然而，CRTD治疗也存在一定的局限性。
例如，并非所有扩张型心肌病并发心衰的患者都适合接受CRTD治疗。
在实际操作中，需要通过详细的评估，筛选出合适的患者。
CRTD的安装和维护需要专业的技术支持，费用相对较高，这可能限制了其在临床的广泛应用。
CRTD治疗扩张型心肌病并发心衰具有显著的临床效果，为患者带来了希望。
但同时，我们也应认识到其局限性，并在实践中不断探索和优化治疗方案，以期为更多患者提供有效的治疗手段。
重点和难点解析：患者筛选机制的建立是关键。
并非所有扩张型心肌病并发心衰的患者都适合接受CRTD治疗。
因此，我们需要建立一套科学、合理的患者筛选机制，以确定哪些患者可以从CRTD治疗中获益。
这需要医生根据患者的病情、年龄、心脏功能等因素进行综合评估。
例如，患者的心脏功能指数、心脏扩大程度、心衰症状的严重程度等都是重要的评估指标。
CRTD的安装和维护技术也是重点关注的内容。
CRTD设备的安装和维护需要专业的技术支持，这对医生的技术水平提出了较高的要求。
在实际操作中，医生需要熟练掌握心脏电生理检查、设备安装和调试等技能。
医生还需要密切关注患者的术后情况，及时调整设备参数，确保其正常运行。
第三个重点是CRTD的治疗效果评估。
如何评估CRTD治疗扩张型心肌病并发心衰的效果，是一个亟待解决的问题。
心脏再同步化治疗-埋藏式复律除颤器(CRT-D)术后减少放电的策略(全文)
心脏再同步化治疗-埋藏式复律除颤器（CRT-D）术后减少放电的策略（全文）心脏再同步化－埋藏式复律除颤器（CRT－D）治疗通过改善心脏结构重构和电重构，减少心衰患者的心脏性猝死（SCD）的发生。
CRT－D 植入后，ICD的放电比率大约20％－30％，ICD放电有效治疗和预防了SCD，但是放电无论恰当与否，有ICD放电的患者死亡率高于无放电患者，放电对患者的生理及心理造成了很大的影响。
因此如何能最大化发挥CRT －D的优势，在保证患者安全的情况下尽可能的减少放电，是我们心血管内科医师必须要重视处理的问题。
减少放电需要从以下三个方面入手。
一、调整ICD室速相关参数的程控ICD诊断和治疗室速ICD可以随时感知RR间期或心室率，如果心室率足够快满足了预先设定的室速心率范围，而且连续发生次数满足了已设置的数值计数，比如24个连续感知的RR间期中18个RR间期都满足了室速的频率（18 of 24），则ICD诊断为一次室性心律失常事件；然后根据房率和室率的关系（PRlogic）、室速事件时室内记录到的QRS波与窦律QRS波形状的符合百分比（morphology or wavelet template）、是否为突然发作（sudden onset）、频率稳定性（stability）等功能确定室速诊断，然后启动ICD治疗，ICD采用分层治疗，包括抗心动过速起搏(anti－tachycardia pacing, ATP）治疗和放电(shock)治疗，又分别称ICD的无痛性及有痛性治疗。
室速的检测频率设置CRTD植入前没有室速的患者，ICD植入属于一级预防，一级预防的患者发生恶性心律失常时心室率较快，而发生室上性心动过速的心室率相对缓慢，二者速率差别很大，因此对于一级预防的患者可通过提高检测频率来减少放电。
CRTD植入前有室速的患者，ICD植入属于二级预防，二级预防的患者发生恶性心律失常的心室率偏慢，与长期使用的抗心律失常药物有关，如果低于设定的室速频率会导致ICD不识别。
心衰的器械治疗进展
心衰的器械治疗进展心力衰竭（心衰）是全球性的心血管挑战，是心血管疾病最后的战场。
流行病学研究显示，在西方发达国家，心衰患病率高达1.5%-2%。
中国成人心衰患病率约为0.9%，预计总人数超过400万人。
心衰患者病死率与严重程度相关，5年死亡率可高达50%。
药物是心衰治疗的基础，而近年越来越多的临床试验证据显示，以心脏再同步化治疗（CRT）为代表的器械治疗能在药物治疗的基础上，进一步降低心衰患者的死亡率，提高生活质量。
器械治疗技术的发展日新月异，笔者就心衰器械治疗的现况及相关展望作一梳理。
1、心脏再同步化治疗包括MADIT-CRT在内的一系列研究强有力地证明了CRT治疗心衰的有效性和安全性。
指南推荐用于药物控制不佳、左室射血分数（LVEF）≤35%、宽QRS波的心衰患者。
尽管如此，CRT治疗也存在一些临床棘手的问题，比如术后无反应、膈肌刺激、右室电极心尖部起搏非生理性、左室电极远期阈值升高等等。
此背景下应运而生的相关新技术在提高CRT反应率、减少并发症上取得一定突破。
1.1 左室四极导线和多位点起搏技术左室四级导线的4个电极（D1、M2、M3、P4）和右室电极能形成10个不同起搏向量配置，能有效降低左室起搏阈值、避免膈肌刺激、降低左室导线脱位风险。
此基础上由圣犹达公司推出的左室多位点起搏技术（MPP）能提供左室双位点起搏，进一步改善室内同步收缩性和血流动力学效果（图1）。
Pappone C等入选44例有CRT适应证的患者，随机分为传统CRT治疗组（22例）和MPP组（22例），随访12个月结果显示，尽管在术后反应率上MPP组略高于传统组（76% vs 57%，P=0.33），但MPP组在降低左室收缩末期容积（-25% vs -18%，P=0.03）和改善LVEF上（+15% vs +5%，P<0.001）明显优于传统组。
国内由华伟教授牵头的中国慢性心衰患者中MPP性能的上市后研究正在进行，其初步反映MPP改善CRT术后急性血流动力学效果的研究结果将于近期亚太心律失常年会上公布。
2012 ESC 心衰指南中有关CRT建议
[0.58;0.94]
[0.82;0.96] [0.78;0.92] [0.74;0.89]
p=0.014
p=0.003 p=0.0002 p<0.0001
Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):875-85.
入组28天伊伐布雷定组心率降至60 bpm 以下患者主要终点事件率更低
心率变化(bpm)
-25
伊伐布雷定7.5 mg bid
Eur Heart J 2007;Vol.28 (Abstract Suppl):321
高度特异性使得伊伐布雷定具有良好的安全性
β受体阻滞剂 心动过缓 低血压 负性肌力作用 外周血管收缩 增加冠脉阻力 支气管痉挛 拮抗胰岛素作用 疲劳 抑郁 钙离子拮抗剂 伊伐布雷定 √ √ +/-
European Heart Journal. 2011;8月29日在线版 Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):875-85.
生活质量
伊伐布雷定显著提高心力衰竭患者生活质量
生活质量亚组分析
CSS
8
OSS p<0.001 6.7 4.3 3.3
KCCQ评分较基线变化
p=0.018 5.0
30 月
0
6
12
18
24
30
SHIFT研究对照组，n=3264，慢性心力衰竭，HR≥70 bpm，窦性心律，EF≤35%，中位数 随访22.9个月，主要终点事件为心血管死亡及心衰入院
Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):886-94.
静息心率增加引发心血管事件可能机制
单纯性减慢心率能否——提高心衰生活质量、延缓左室重构、 减少心血管事件风险、提高心力衰竭生存期？
HFrEF诊断、药物和器械治疗
HFrEF诊断、药物和器械治疗心力衰竭是一种以心功能不全症状、体征和客观证据三联征为特征的综合征。
根据左心室射血分数（LVEF），可分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数改善的心衰（HFimpEF）。
BMJ Heart近期发表的一篇文章对HFrEF的管理进行了介绍。
现整理如下，以飨读者。
心衰的常见症状和体征1.症状➤呼吸急促/呼吸困难；➤运动耐力降低；➤疲劳；➤踝关节肿胀；➤端坐呼吸；➤阵发性夜间呼吸困难。
2.体征➤颈静脉压升高；➤第三心音（奔马律）；➤心尖冲动横向移位；➤肺爆裂声；➤外周水肿。
心衰分期根据ACC/AHA指南，心衰可分为4期。
但实际上，出现心衰的患者为C或D 期患者。
➤A期（心衰风险期）：存在与心衰发展密切相关的情况。
这类患者无心包、心肌或心脏瓣膜结构或功能异常，也没心衰症状或体征。
➤B期（心衰前期）：患者无心衰症状或体征，但患有与心衰发展密切相关的结构性心脏病，如左心室肥厚或纤维化、无症状瓣膜病、既往心梗。
➤C期（有症状的心衰）：目前或既往有心衰症状/体征，并合并潜在结构性心脏病的患者。
例如左心室收缩功能障碍引起的呼吸困难或疲劳；因既往心衰症状接受心衰治疗的无症状患者。
➤D期（晚期心衰）：晚期结构性心脏病患者，尽管进行了最优的指南导向药物治疗，但静息时仍有明显症状的心衰患者。
此外，根据患者症状，心衰患者还可分为NYHAⅠ-Ⅳ级患者。
心衰诊断严格来讲，心衰并非一种诊断，而是一种具有多种潜在原因的综合征。
患者的症状通常与心排血量降低相关。
BNP可作为超声心动图测量的“把关人”，BNP 正常个体应被调查其他导致症状的原因。
英国国家健康与护理卓越研究所（NICE）推荐一种基于NT-pro-BNP的快速诊断路径，如图1所示。
图1 NICE指南推荐的慢性心衰诊断流程图如果在无症状患者中，偶然检测到LVEF＜40%，则根据定义其并非心衰，而是无症状左室收缩功能障碍（LVSD），相当于ACC/ACC中的B期。
心力衰竭心脏再同步治疗CRTCRTD适应证的演变和拓展
CARE HF MIRACLE ICD II
COMPANION PATH CHF II CONTAK CD
0 1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Results Presented
2002年ACC/AHA/NASPE关于心脏 再同步治疗适应证(IIa)
充血性心力衰竭患者
• NYHA分级III IV级， • 伴有心室内传导阻滞，QRS>130ms, • LVEDD>55mm, • LVEF<35%,
二级研究终点（所有原因死亡率）
心脏再同步治疗与对照组比较，所有原 因死亡率下降36%
欧洲心脏病学会关于CRT适应证 (2005年)
• 2005年5月，欧洲心脏病学会公布了新的慢 性心力衰竭诊断与治疗指南将心室脏再同步 化治疗（CRT）列入慢性心力衰竭伴心室收 缩不同步患者的 Ⅰ类适应证； • 射血分数降低合并心室不同步（QRS宽度 ≥120ms）的患者在最佳药物治疗后仍有症状 （NHYAⅢ-Ⅳ级）时可接受心脏再同步化双 心室起搏治疗.
MILOS 研究结果
• 窦律组与房颤组患者远期生存率相近 (HR 0.90, P =0.64) • 房颤组结果
与药物控制心室率组+CRT相比， 房室结消融+CRT组，远期生存率明显改善 生存率改善的主要原因是 减少心力衰竭性死亡
MILOS 研究提示
• 高比例的双室起搏比并非CRT有效的必需条 件， • “假性融合波”被CRT误认为“双室起搏夺 获” 而且，快频率AF，特别是在运动时可引起 双室起搏失夺获 • 为克服上述缺陷，达到真正的100%双室夺 获，只有进行AVJ消融
美国ACC/AHA关于CRT治疗适应症 （2005）
心力衰竭指南
(2)对轻中度心力衰竭患者，也就是心功能II~III级的心力衰竭患者，CRT-P/D获益也得到确认。2009和2010年《新英格兰医学杂志》分别公布了MADIT-CRT和RAFT两项大型随机对照临床研究结果，CRT不仅改善心功能II级心力衰竭患者的心力衰竭症状和生活质量，而且降低一级复合终点死亡或心力衰竭住院（MADIT-CRT为心力衰竭事件）风险（MADIT-CRT研究RRR为34％，RAFT为25％）。基于上述研究，2012年新版指南建议是：下列患者应予CRT，优选CRT-D，包括最佳药物治疗基础上心功能II级、窦性节律、QRS≥130ms、LBBB图形、LVEF≤0.30、预期生存>1年（I类推荐，证据水平A级）；窦性心律、QRS≥150ms（不论QRS形态）、LVEF≤0.30、预期生存>1年（IIa类推荐，证据水平A级）。
(4)对于和具有传统起搏适应证的心力衰竭患者，目前CRT临床证据也不充分。除RAFT研究外，所有其他随机对照研究都排除了具有传统起搏适应证的患者。而且RAFT研究中也仅有135例起搏QRS≥200 ms的患者，这一亚组人数太少，无分析意义。传统右心室起搏，改变了心脏激动顺序，类似LBBB，动物实验或观察性研究显示，右心室起搏可能导致左心室收缩功能恶化。基于上述研究结论，对于有传统起搏适应证或需要更换起搏器的心力衰竭患者而言，CRT可以作为传统右心室起搏的替代方法。新指南具体治疗建议：心功能III级或IV级，LVEF≤0.35，无论QRS时限，应当考虑植入CRT，以减少心力衰竭恶化（IIa/C，2010版指南为I/B）；心功能II级，LVEF≤0.35，无论QRS时限，可以考虑植入CRT，以减少心力衰竭恶化（IIb/C）。
2012 ESC急性和慢性心力衰竭的诊断与治疗指南解读
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LVEF与SCD的相关性
% SCD Victims
8
7.5%
7
6
5
4
3
2
1
0
0-30%
SCD危险性增加6+ 倍
5.1%
2.8%
31-40%
41-50%
LVEF
1.4%
>50%
Gorgels, PMA .Eur Heart J .2003;24:1204-1209
纽约心功能分级与SCD的相关性
MERIT-HF研究死亡模式：SCD是NYHAII/III级患者最 主要死亡原因， IV级患者主要死于心功能恶化
MERIT-HF
12 months
CIBIS-II
16 months
SCD 占CHF总死亡率的约50%
USCHFT
6 months
CHF-STAT: Singh SN. N Engl J Med .1995;333:77-82. GESICA: Doval, HC. Lancet. 1994;344:493-498. SOLVD: Cooper H. Circulation. 1999;100:1311-1315. V-HEFT I: Goldman S. Circulation. 1993;87(6 Suppl):VI24-31 MERIT-HF Investigators. Lancet 1999;353:2001-2007.CIBIS II Investigators. Lancet:353:9-13. USCHFT. Packer M. N Engl J Med 1996; 334:1349-1355.
• CRT： 1998年实现左、右心室同步起搏
2002年ACC/AHA/NASPE将心衰列为CRT的Ⅱa类适应证
2005年成为Ia类适应症
• ICD： 1998年：心梗后左室功能低下，EP诱发出持续性VT/VF
I类AAD不抑制
2002年IIa类：左室功能低下，LVEF<30%，心梗后一月
2005年Ia类适应症
Control Group Mortality %
50
42
40
44
41
39.7
Total Mortality Sudden Death
30
20
20
10
0
CHF-STAT
45 months
19 17
15
11
9
7
8 6
4
GESICA
13 months
SOLVD
41.4 months
V-HeFT I
27 months
MERIT-HF Study ncet.1999;353:2001-2007. 2 CIBIS Investigations and ncet.1999;353:9-13. Packer M,Bristow ,et al. N Engl J Med.1996;334:1349-1355.The RALE Investigators. Am J Cardiol.1997;78:902.
• CRTD： 2001年开始临床应用，目前没有单独明确适应症
• 心室辅助装置：1961年出现体外泵进行的左心辅助装置
• IABP：1980年用于临床
• ……
.
3
CRT治疗CHF的循证医学历程
CRT能改善心功能，提高生活质量
4000
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
3000
MIRACLE ICD MIRACLE
CRT 能降低死亡率
ICD治疗CHF的循证医学历程
2005年ACC/AHA心力衰竭指南 ICD 治疗建议的I类适应症
AVID CIDS CASH
1. 现在或以前有HF症状，LVEF降低 – 心脏骤停，室颤或血液动力学不稳定VT
2. NYHA II或III级，LVEF 30%
MADIT-II SCD-HeFT
• 缺血性心脏病 – 心梗后40天 – 进行长期优化的药物治疗
CARE HF
累积患者数
MUSTIC AF
2000 MUSTIC SR
COMPANION
1000 PATH CHF 0
PATH CHF II CONTAK CD
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
CRT适应
证级别
IIb
IIa
I
循证医学研究显示左室功能不全患 者SCD发生率高
3. NYHA II或III级，LVEF 30%
– 非缺血性心肌病
SCD-HeFT DEFINITE
– 进行长期优化的药物治疗 – 预计生存期>1年
CARE-HF 研究
813 patients with patients with advanced heart failure (LVEF ≤ 35%, NYHA class III or IV), and cardiac dyssynchrony despite standard pharmacological therapy.
Randomized
Control
Continued optimal pharmacological therapy
n=404
CRT
Pharmacological therapy with CRT
尽管理想药物治疗，心衰猝死率仍 非常高
研究
人数
死亡人数
心血管病 死亡人数
猝死人数
猝死率%
MERIT-HF
3991 362
331
221
58.2
CIBIS-II
2467 384
280
131
34.1
CARVEDILOL(U.S.) 1094
53
53
27
50.9
RALES
1663 710
640
192
27
ACEI，阻滞剂等药物应用，CHF病人死于泵衰竭数量明显减少 有症状CHF患者确诊后2.5年内，有20%-25%猝死，原因为VT/VF
心衰器械治疗选择 CRT-P还是CRT-D?
.
1
CHF的患病率和死亡率
患病率：全球2200万，美国 500万， 中国585万（0.9%，2003年统计)
新发病例：全球约 200万，美国 50万
CHF平均5年生存率：<50%，差于恶性肿瘤
.
2
心衰器械治疗的历史
• 起搏器：1990年首次使用双心腔起搏及短AV间期改善心功能
(N = 103)
CHF 12%
Other 24%
Sudden death
64%
(N = 103)
CHF 26%
Other 15%
Sudden death
59%
(N = 27)
Sudden death
33% Other 11%
CHF 56%
1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007