周围神经显微外科解剖
应用显微外科技术及经皮神经肌电刺激仪修复周围神经损伤
２组治 疗前 膝关 节功 能评 分 比较 ， 异无 统计 学 差 意 义 Ｐ＞ ． ５ ０ ０ 。２组治疗 后 的关节 功 能评分 ， 表 １ 见 。
表 ２ 两 组 患者 治疗 前 后 膝 关 节 功 能 评 分 （ ， ｓ 分 牙± ）
的效果 ， 可加 重膝 关节 的进 一步损 伤 。 但
采用 自控 肌 肉定 向训 练法 ， 使 下 肢 肌 肉 定 可 向收缩 、 放松 训 练 ， 够 逐 渐 恢 复 双 下 肢 肌 力 ， 整 能 调 膝关 节 内在 结 构 ， 解 肌 肉痉 挛 ， 复 肌 腱 、 带 弹 缓 恢 韧
［ 收稿 日期 ］０ ２— ３—１ ２１ ０ ２
［ 责任 编辑 ］ 马兴 忠
下屈伸 活 动 ， 以保 持 关 节 最 大 活 动 度 ） 取得 了一 定 ，
文章编号： ０ — ９９２１）６ ０６ — ３ １ １ ５ （０２０ — ５８ ０ ０ ４
・ 验 交流 ・ 经
应 用显微 外科 技术及经皮神经肌 电刺激仪修复周 围神 经损伤
宁夏 医学杂志 ２ １ ０ ２年 ６月第 ３ ４卷第 ６期 Ｎ ｎｘａＭｅ ， ｎ ２ １ ， ３ Ｎ ． ｉｇｉ ｄＪ Ｊ ． ０ ２ Ｖ Ｌ ４Ｉｏ６ ｕ
关 节在 非负 重 位 下 屈 伸 活 动 ， 以保 持 关 节 最 大 活 动
度） 。两组 患者 均治疗 ３个疗 程 ， 个 疗程 为 １ ， １ ０ｄ 每
杂 志 ，０ ６，（ ：０一ｌ． ２ ０ ４ ２） １ １
循 环 、 除 膝关节 周 围肌腱 、 解 韧带 、 膜 的 紧 张状 态 ， 筋 促 进关 节 软 骨 的 新 陈代 谢 、 善 膝 关 节 功 能 等 。 临 改
显微外科技术急诊一期修复周围神经开放性损伤及术后康复治疗的疗效观察
技术， 可以达到操作精细、 准确、 无创 ， 能做到 良好 的束膜吻 合， 能最大限度地消除影响神经生长的不利因素 ， 为神经的生
长提供 良好的前 提条件。
４３ 缝合 方式的选择 ．
缝 合方式 的选 择应视 神经束 的性质 、
游离 ， 神经移 位以缩短 两断 端距 离 和屈 曲临近关 节或一 并屈
移植 ９条 ， 神经外膜切 开减 压探 查 ５ 。 条
效显著提高 。在显微镜下 ， 能够清晰的解剖 ， 能把 神经 彻底清
创， 能清晰分辨 出神经外 膜滋养 血管 的走 向 以及 神经 束 的大 小、 形态 、 向， 方 有利于神经的“ 原位 ” 端端缝 合 ； 过显 微外科 通
２ 治 疗方 法
曲可 以使神经松弛 的远 位关节 来解决 ， 并骨折 的酌情 短缩 合
神经干损伤的部 位 、 神经 组 织与 结缔 组 织 的 比率 而定 ， 混合
柬、 神经干 的近侧 ， 结缔组织 含量 较少 ， 用 神经 外膜 缝合 的 采 方法 ； 对功 能已分 出的神经干 的远 侧 ， 结缔 组织 含量 较 多 ， 则 采用外 膜束膜组合 缝合法。朱家恺【 指 出能 否准确地 进行神 ２ Ｊ 经功能束的对接 ， 直接影 响神经修复后的功能恢 复 ， 目前 的 但
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中医正骨 ２０ 年 ２月第 １ ０７ ９卷第 ２期
（ １１ 总 ０ ）・２１ ・
・
临 床 报道 ・
显微 外科技术 急诊 一期修 复周 围神经 开放 性 损 伤 及 术 后康 复 治 疗 的疗效 观 察
山 东省 文登 整骨 医院骨 伤研 究所 （６４０ ２４０ ）
认， 神经回缩少 ， 便于“ 原位 ” 的精确 吻合 ， 于神 经 功能 的恢 利
周围神经减压术,糖尿病周围神经病变新疗法
糖尿病园地糖尿病周围神经病变好发于下肢，通常不可逆转，是糖尿病神经病变中最常见的临床类型，也是最常见和棘手的慢性并发症。
预测到2030年，在世界范围内糖尿病患者数量将达到3.66亿，而其中近半数患者将会出现糖尿病周围神经病变。
糖尿病周围神经病变的症状可分为3大类：感觉症状、运动症状和自主神经症状。
最常见的是感觉症状，如疼痛、烧灼感、电击或针刺样感觉、寒冷感等，也可表现为肢体麻木、蚁走感、各种深浅感觉减退或缺失。
疼痛经常在夜间加重，有时剧烈难以忍受，多见于足和下肢；运动症状包括肌无力，如脚趾和脚踝伸展无力、肌肉痉挛、肌束颤动；自主神经受累影响到血管及汗腺时可出现体位性低血压、四肢发冷、多汗或少汗、皮肤干燥等。
此外，还会导致足溃疡、坏疽甚至截肢。
据统计，糖尿病周围神经病变患者截肢率是普通人群的10～30倍。
糖尿病周围神经病变病程通常不可逆转，内科治疗包括控制血糖、对症治疗、营养神经等，虽然是标准治疗，但效果通常不显著。
对于保守治疗无效的患者，周围神经减压术提供了一种新的疗法。
最新研究表明，在腕、肘、膝外侧、内踝、足背等肢体解剖生理狭窄处，由于糖尿病代谢及血管异常因素而发生病损、肿胀的周围神经，受到周围弹性下降的结缔组织卡压，导致神经病变加重形成恶性循环，是糖尿病性周围神经病的重要致病因素。
这种理论为采用一种崭新的显微神经外科手术方法——周围神经显微减压术治疗糖尿病性周围神经病带来了希望。
周围神经减压术治疗糖尿病周围神经病变的理念在1988年由美国Dellon 教授首先提出。
1992年，他率先采用周围神经减压术治疗了四肢糖尿病周围神经病变病例，效果显著。
周围神经减压术基于糖尿病周围神经病变的双卡理论，通过在周围神经生理解剖狭窄处对神经进行松解，改善轴浆运输及周围神经的血供，修复损伤的神经，从而缓解患者的症状和体征。
对于中晚期患者，行周围神经减压术除可部分改善麻木、疼痛的症状，足底部感觉恢复后有利于提高平衡能力，避免跌倒，从而降低与之有关的骨折发生率，下肢感觉的恢复可有效预防神经性溃疡和截肢的发生。
孔吉明-中国青年科技奖
主要贡献
1963年5月2日生，1983年毕业于泸州医学院医疗系，1986年在解放军第一军医大学获硕士学位，现为解放军第一军医大学解剖教研室讲师。
他是两项国家自然科学基金(周围神经显微外科解剖学研究和雪旺氏细胞基底膜成份对周围神经再生的作用和影响)及解放军总后卫生部攻关项目(周围神经损伤修复的研究)的主要参与者。
由他主持的“用骨铬肌桥接周围神经缺损的实验和临床应用项目”在国内外首次提出了用带血供的肌组织作为修复神经缺损代用品的手术方案，不仅在临床上为长段神经缺损的修复开辟了一条新路，而且在周围神经再生的基础理论探讨方面也提出了新的见解。
该手术方案目前已被国内数十家医院采用，取得了较好的社会效益。
此项成果获1988年军队科技进步二等奖。
他担任副主编出版了英文版专著“Clinical Microsurgical Anatomy”。
他还担任了《中国临床解剖学》编委，并利用英文好的条件义务为他人翻译、修改论文并定期将Surgical and Radiologic Anatomy摘要译成中文，为加强我国临床解剖学界与国外同行之间的了解与合作做了大量工作。
1986年以来共发表科研论文20多篇(其中8篇在国外杂志发表)。
孔吉明具有对科学的献身、创新、求实及协作精神。
是一位优秀青年科技工作者。
推荐单位：广东省科学技术协会。
松解术治疗周围神经嵌压症的解剖学基础
松解术治疗周围神经嵌压症的解剖学基础
刘郑生;朱盛修
【期刊名称】《中国临床解剖学杂志》
【年(卷),期】1998(16)4
【摘要】神经松解术是治疗神经嵌压症的有效手段。
周围神经嵌压所导致的病理改变为脱髓鞘改变或理化改变，在作者实施神经松解手术的一组１０１例病人中［１］，有５４．５％（５５例）在２月之内神经功能基本恢复正常，其中２２．８％（２３例）在１０天内具有明显的功能恢复。
受...
【总页数】1页(P375-375)
【关键词】周围神经嵌压症;松解术;解剖学
【作者】刘郑生;朱盛修
【作者单位】解放军总医院骨科
【正文语种】中文
【中图分类】R651.305;R322.85
【相关文献】
1.显微外科神经松解术治疗尺神经嵌压症15例 [J], 马志国;闫乔生;陈恩智
2.微创射频消融术与周围神经嵌压松解术治疗难治性腰椎管狭窄症临床研究 [J], 张超;吴振忠;王明月
3.神经松解术治疗周围神经嵌压症56例分析 [J], 王廷安
4.肩胛上切迹与肩胛上神经嵌压症的解剖学基础 [J], 朱盛修
5.显微神经束间松解术治疗周围神经嵌压症八例 [J], 徐利华
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神经损伤专题知识讲座
1、神经束：由神经纤维积聚而成，大小不同
束膜：神经表面旳包膜成纤维鞘
内膜：由束膜发出，进一步束内，分隔神经纤 维 成多群
2、神经干：若干神经束集聚并由结缔组织包 裹而成，其膜称神经外膜
3、三膜：（外膜，束膜，内膜）是神经纤维 瘤旳起源部位
二、周围神经损伤旳分类
按病因分类
1、开放伤 锐器伤：刀、玻璃等 撕脱伤：钝器、机器 火器伤：枪、弹
内膜基本完整。 3) 临床体现：感觉，运动障碍重；电反应消失；无
肌肉萎缩。 4) 预后：多在数月内恢复；少数不恢复者可手术探
查或松解
3. 神经断裂：
1)病因：刺创或严重牵拉 2) 病理：部分或完全断裂 3) 临床体现：受损神经支配区感觉，运动完全丧失；
肌肉萎缩；营养性变化明显 4) 预后：需手术。断端处常有神经痛
Ulnar nerve lesion
Ulnar nerve lesion
（四）电生理检验 1、EMG （electromyography） （1）拟定有无损伤及损伤程度 （2）有利于鉴别神经源性或肌源性损害 （3）有利于观察神经再生情况
2、神经电图（electroneurography）
感觉传导速度SCV 运动传导速度MCV
神经束膜缝合 神经束对接好，但尚不能迅速精确鉴别 神经功能束仍可逆生 神经内瘢痕
（3）神经移位术 (Nerve transposition) （4）神经移植术 (Nerve grafting)
自体、 异体、异种、神经代用具 （5）神经植入术 (Implantation of nerve)
组织工程人工神经
Special Posture
Wrist drop in radial nerve lesion
周围神经损伤的早期显微外科修复
ｆ ｎ ｔ ｎ ｒ ｃ ｖ ｒ ｂ ｖ ３ ｒ ｔ ａ ０ ｕ ｃ ｏ ｅ ｏ ｅ ａ ｏ ｅ ｓ ａ ｅ Ｗ １ ０％ ａ ｄ ａ ｒｌｔ ｒｌａ ｔｂ ａ ｈａ ｕ ａ ｅ ｕ ｅ ｅ ， ａｅ ａ ｆ ｎ ｒ ｌｃ ｔ ｅ ｕ ｅ ｅ ｄ ｓ ｒ ｅ ｖ ｓ ｎ ｄ ８ １ ％ ｉ ｙ ｓ ｔｍｅ ｉ ｏ ｅ ａ ｅ ｒ ｃ ｉ ｃ ｔ ｏ ｓｎ ｒ ｓ ｌｔｒ ｌ ｅ ｏ ａ ｕ ａ ｏ ｓ ｎ ｒ ｓａ ｕ ａ ｎ ｒ ｅ ，ａ ２． ４ ｌ ａ ｎ ｌ ｎ ｖ ｎ ｖ ｎ ｌ
ｉｈｔ ｒｇ ｔ ｉ ｎ ｄ ｓ ｅ ｉ ｃ ｏ ｒ ｔ ｇｍｅ ｏ ｓ ｓ ｏ ｌ ｅ ｐ ｄ ａｔ ｎｉｎ ｔｏ． ｍｅａ ｐ ｃｆ ｐ ａｉ ｉ ｅ ｎ ｈ ｔ ｄ ｈ ｕ ｄ ｂ ａ ｔｅ ｔ ｉ ｏ ｏ
Ｍ ｅｈ ｄ Ｔｅｔ ｇｐｒ ｈｒ ｅ ｏｓｉｕ ｔ ｉｅ ｎ ｃｏｕｇｒ ｐｒｔｎ ｃｏｄｎ ｏｔｅｐｓｉ ｄｄｇｅ ｊｒ．Ｍ ｔｏｓｉ ｌ ｅｎｒｅ ｔｏ ｓ ｒａｎ ｅｉ ｅａ ｎｒ ｕ ｊ ｗｈ ｄ ｒ ｔ ｒ ｒ ｙｏ ａｏｓａｃｒｉｇｔ ｏｉｏ ａ ｅｒｅｏ ｉｕ ｉ ｐ ｌ ｖ ｎｒ ｉ ｙ ｆ ｅ ｍｉ ｓ ｅ ｅ ｉ ｈ ｔ ｎｎ ｆ ｎｙ ｅ ｄ ｎ ｕ ｅ ｈ ｃｄ ｖ
法进行修复 。具体方法为神经探查 、 神经松解 、 神经外膜修补 、 经外膜端端 吻合 、 神 神经 束膜端 端吻合 、 经移植 、 经移位 、 神 神 神经 植入等 。
结果
共修复周 围神经 １８ １条 １ 处 ， １例 ２ ６ ６ 获随访 ７ 例 １ 条 ９ 处 ， ２ ２ ８ 运动功能恢复达 ￣ Ｂ以上 ３ ． ％， １８ 感觉 功能恢复达 ｓ 以上 ６ ． ％， ２ ３ ７７ ４
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浙江ｌ 临床医学 ２０ ０７年 ４月第 ９卷第 ４期
周围神经损伤的康复
（四）自主神经功能评定
血管舒缩功能、出汗功能和营养功能发生 障碍。 皮肤温度升高、潮红、干燥，皮肤变薄、 皮纹变浅、光滑发亮、指甲增厚、弯曲、 变脆，骨骼骨质疏松。 （五）Tinel征
（六）周围神经电生理学评定
准确的、客观的评定资料
康复治疗
目的：防治合并症、促进受损神经再生、
臂丛神经损伤
(一)概述
臂丛分为根、干、股、束、支五部分，
终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。 这些分支对臂丛损伤的定位诊断有重要 意义。
臂丛N损伤的原因
多见于牵拉伤 分娩时的产瘫（头肩分离） 摩托车事故（头肩分离） 其他
(二)临床特点
臂丛上部损伤：表现为整个上肢下垂，
周围神经损伤常见的原因
神经摩擦伤：如尺N在肘部的滑脱，反复摩 擦后出现创伤性尺N炎。
周围神经损伤常见的原因
3、医源性损伤：如肱骨中段骨折（桡N损 伤），月国 窝囊肿切除（胫N损伤），颈 部淋巴结清扫（副N损伤）。 4、产伤 5、电烧伤及放射烧伤（乳Ca术后放疗） 6、缺血性神经损伤Volkman Syndrome
桡神经
垂腕、垂指 腕部尺神经 爪形手畸形 肘部及以上的尺神经损伤 爪形手较轻
（二）运动评定
Lorett 1912年提出的六级评定标准： 0级：肌肉无收缩 1级：有肌纤维收缩，但不能产生运动 2级：肌肉收缩可产生关节运动，但不能抵抗重力 3级：可抵抗重力，但不能抵抗阻力 4级：对抗部分阻力并带动关节运动，但肌力较正 常差 5级：正常的肌力
（三）感觉评定
英国医学研究会1954年提出评定标准： S0：神经支配区感觉完全消失 S1：有深部痛觉存在 S2：有一定的表浅痛觉和触觉 S3：浅痛触觉存在，但有感觉过敏 S4：浅痛触觉存在 S5：除S3外，有两点辨别觉（7-11MM） S6：感觉正常，两点辨别觉〈=6MM，实体觉存在 浅感觉（痛、温、触），深感觉（关节位臵、震动、压痛）， 复合觉（数字识别、两点辨别、实体）
上肢周围神经损伤显微手术治疗的临床效果分析
山西 医科大学学报 ，２ ０ １ ３年 １ ２月 ，第 ４ ４卷 第 １ ２期
・
９ ７ ９・
上 肢 周 围神 经 损伤 显 微 手 术 治 疗 的 临床 效 果 分 析
马立峰 ，刘 良赕 ，李木 卫 ，王克 列 ，刘铭 波 ，杨延 军 （ 深圳市龙岗中心医院手外科专科医院， 深圳 ５ １ ８ ０ ０ ０ ）
２ ９ ８ ６ —２ ９ ９ ０ ．
置换 、 血液滤过 等 ， 不仅可 以清除炎症介质 ， 又能 吸附 Ｔ Ｇ， 使 病情 尽快 恢 复 ， 改 善预后 。
料， 观察 接受显 微 外科 手术 治 疗 后 患者 上 肢 周 围神 经 功能 的恢 复情况 ， 现将 结果 报告 如下 。
１ 资料 和方 法
１ ． １ 一般 资料 选择 ２ ０ ０ ６—０ ３— ２ ０ １ ３— ０ ２我 院收 治 的开 放性
上肢周 围神经损 伤 患者 ３ ０ ０例 ， 均有 明确 的外 伤史 。 根据 患 者上 肢 周 围 神 经损 伤 部位 分 组 ， Ａ组 患 者 为 桡 神经 损 伤 ， 共计 １ １ ２例 ， 年 龄 ３～６ ５岁 ， 平 均 年龄 （ ３ ２ ． １ ２ ±５ ． ７ ７） 岁； 体重 １ ６ —８ ７ ｋ ｇ ， 平 均 体 重 （ ６ １ ． ３ ５± ４ ． ８ ３ ） ｋ ｇ ； 受 伤 至 手 术 时 间２—１ Ｏ ｈ， 平 均
显微外科在骨科的运用
显微外科在骨科的应用三、周围神经伤的显微外科修复随着显微血管技术的进步，显微周围神经外科有了新的进展。
在显微镜下，可以准确地判断周围神经损伤的性质和程度，并可解剖出每一神经束。
采用显微外科技术无疑可使神经缝合进行得更为精细，可以从神经残端分离出各个神经束，进行神经束膜缝合，从而更准确地对合与修复。
由于缝合的精确性及密接性，在相当程度上可以防止结缔组织从周围侵人或血液流人缝接处的间隙，避免过多剥离而引起术后神经水肿，有利于神经纤维再生，而获得较满意的神经传导恢复。
DMJiHnoBa 1974年的实验证明：神经缝合时断端有张力者，断端间形成较长的瘢痕，延长了神经再生的时间，降低了神经再生的速度，甚至发生缝合处不连接，而缝时无张力者，神经能重建其完整性，并恢复受累肢体的功能。
1975年Teizfis等的实验结果说明：无张力的端对端缝合，所获的神经再生效果最好，而神经修复处受高度牵引者，只有极少址的轴索出现生长活动? 因此，认为神经缺损段较长者，为减少缝接处的张力，偌进行自体神经移植。
1972年Millesi报道用显微外科技术成功地进行202次束间移植，移植材料为自体腓肠神经和隐神经，可克服巨大神经的缺损。
周围神经损伤的显微外科治疗包括神经束间松解术、神经束膜切开术及神经缝合术(包含神经束间移植）。
本节仅对神经缝合术的基本要求和操作方法提出讨论。
(一）周围神经显微缝合术的基本要求神经缝合术有传统的神经外膜缝合术及显微外科的束膜缝合术。
前者术后疗效为50%? 70%。
后者优良率达88.9%，采用显微外科技术缝接神经的优点是:①准确地分辨神经断端受损部分，可彻底切除受损神经与瘢痕组织，为神经再生创造有利条件。
②手术操作精确、轻柔，可以准确地穿缝神经束膜，不致刺人神经束内，损伤神经纤维（图55-1-25)。
③可清楚观察神经表面营养血管及神经束走向朝神经断端神经束分布，有利于将两个断面上的运动和感觉神经束做相应的对合缝接。
周围神经解剖
周围神经解剖周围神经系统解剖总论周围神经系统peripheral nervous system其一端连于中枢神经系统的脑或脊髓，另一端借各种末梢装置连于身体各系统、器官。
其中与脑相连的部分称为脑神经cranial nerves，共 12对；与脊髓相连的为脊神经spinal nerves，共31对。
如果以周围神经系统在身体各系统、器官中的不同分布对象来区分，周围神经系统则又可分成躯体神经somatic nerves分布于体表、骨、关节和骨骼肌；内脏神经visceral nerves分布于内脏、心血管、平滑肌和腺体。
然而，躯体神经和内脏神经都需经脑神经或脊神经与中枢神经相连，因此，在脑神经和脊神经内均含有躯体神经和内脏神经的成分。
为了叙述简便，一般把周围神经系统分为脑神经、脊神经和内脏神经三部分。
在脑神经、脊神经和内脏神经中，各自都含有感觉和运动成分。
在周围神经中的感觉神经成分是将神经冲动由感受器传向中枢神经系，因此，又称为传入神经afferent nerves；运动神经成分则是将神经冲动由中枢神经系传出达周围的效应器，故又称为传出神经efferent nerves。
因为内脏神经的传出部分专门支配不直接受人主观意志控制的平滑肌、心肌和腺体的运动，故又将内脏传出神经称为自主神经系统 autonomic nervous system或植物神经系统 vegetative nervous system。
根据形态、功能和药理特点又将内脏传出神经分成交感神经sympathetic nerve和副交感神经 parasympathetic nerve两部分，后面章节将有详述。
一、神经节在周围神经中，神经元胞体聚集构成了神经节ganglion。
神经节包括脑、脊神经节和内脏运动神经节。
脑、脊神经节均属感觉性神经节。
脑神经节连于脑神经上，形状不定，周围有结缔组织被膜，节内神经元为假单极或双极，假单极神经元胞体呈球形或卵圆形，大小不一，成群聚集；双极神经元胞体具有中枢突与周围突。
耳大神经实用解剖
吻合血管的神经移植术
在周围神经显微外科中，对于超过2cm以上的神经 干缺损，常采用自体神经移植进行桥接。但游离神 经移植体较长且粗时，可能出现血供不足，导致中 心性坏死而失败。因此Taylor(1976)创用吻合血管 的神经移植术，保证了神经供体的血运。
面、颈部神经修复移植供体
(1 )位置恒定, 浅出于胸锁乳突肌后缘中点附 近, 浅段主干投影与胸锁乳突肌后缘中点至耳 垂根部连线一致;
(2)寻找容易,浅段位于胸锁乳突肌浅面,颈阔肌 深面,位置表浅, 均在颈外静脉后方;
(3)有适宜的长度和宽、厚度，对面神经、副神 经或舌下神经损伤修复, 其可利用长度68.71士 2.27mm。除比舌下神经稍细外,与副神经 (直径 2.64mm)基本一致。与面神经相比, 干与干, 支 与支的截面积相近似。
耳大神经全部在副神经下方穿出,距离最小者仅 3mm,最大者23mm,平均9.67±0.56mm,相距在10 mm以内,66%
耳大神经与颈外静脉的关系
耳大神经浅段主干在颈阔肌深面与。外静脉伴行， （除颈外静脉缺如或变异外），耳大神经均位于颈 外静脉后方，基本上平行。
后方10mm以内者60% 11-20mm以内者39.58%
耳大神经各段的长度
耳大神经的宽度和厚度
分别在耳大神经浅段、深段中点测量其宽度和厚度:
浅段 宽度2.77±0.8(1.7-4.0)mm 厚度0.75±0.03(0.4-1.2)mm; 深段 宽度2.06±0.08(1-3.4)mm 厚度0.94±0.03(0.耳大神经用于修复头颈部邻近的神经缺损时，如下部 面神经、喉上、下神经、膈神经和舌下神经等，可选 用带血管蒂转移的术式。
显微外科技术
直的弯的 尖端0.3mm 0.15mm 初学者可用 钟表匠使用 的珠宝镊
2. 剪刀 弹簧式 有弯、直两种
3. 持针器 长度14cm 头部有弯、直两种
4. 血管夹 血管夹 I 型： 1. 尾部有螺旋与 弹簧 2. 可穿入方杆
血管夹
血管夹 II 型： 1. 尾部无弹簧 2. 用旋转杆套在 方螺丝上转动
缝合的顺序 1. 180°缝合法
缝合的顺序 1. 180°缝合法 2. Cobbett 120 °缝合法
缝合的顺序 1. 180°缝合法 2. Cobbett 120 °缝合法 3. Fujino接连的间断缝合法
血管口径不一致的缝合方法
端侧缝合 1. 血管壁的开孔 2. 缝合的顺序
显微肌腱缝合
1. 肌腱内部有完整供血系统 2. 缝合处光滑平整才能防止术后粘连 3. 缝接时不可夹住肌腱表面,只可夹住断面
三种显微缝合肌腱方法 1. Becker法
三种显微缝合肌腱方法 1. Becker法 2. 改良Kessler法
三种显微缝合肌腱方法 1. Becker法 2. 改良Kessler法 3. 津下健哉套圈法
显微血管缝合原则 1. 缝接的血管必须是正常的血管 2. 血流是正常的 3. 缝合血管的口径最好是相似的 4. 缝合的血管应有适当张力 5. 注意无损伤血管缝合技术 6.针距与边距
边距---进针点与血管切缘之间距离 针距---各针的间距 1mm小动脉通常缝8针,针距0.3mm， 边距0.2mm 1mm小静脉通常缝6针,针距可稍大,边距可稍大 一般边距为管壁厚度的2倍
显微外科技术
外科医生借助于手术显微镜的放大，使用精 细的显微手术器械和缝合材料，对较小的组 织进行精细的手术（切割、止血、缝合、结 扎），称为显微外科手术。
上肢的神经 - 汕头大学医学院
上肢神经的显微外科解剖学周围神经损伤后的修复，已有100多年的历史，但其进展效果不显著。
白Smith(1964)、Kusge(1964)首先报告使用手术显微镜缝合技术后，才有较大的发展。
数十年来外科医生使用手术放大镜以改进修复的质量，使神经修复的实验和临床工作得到较大的进展。
可是由于神经再生受许多因素影响，例如损伤类型、患者年龄、损伤水平、神经断端间的距离、损伤修复之间的时间等等，都直接影响到功能的恢复。
然而，如果能在损伤的神经干内对运动、感觉束加以区别以及准确对位，则将会得到令人满意的疗效。
遗憾的是目前还没有有效的方法去区别运动神经纤维和感觉神经纤维。
Sunderland(1945)对上肢神经束的定位进行了奠基性的研究，钟世镇等(1980)先后对正中神经、只神经和桡神经等神经干内的神经束定位进行较为深入系统的探讨，并从中得出一些运动、感觉神经束排列规律性的内容。
这些对上肢神经断裂后的缝合将会有帮助。
下面将以上肢主要神经于内神经束的定位，局部位置，易损伤的部位等加以介绍。
第一节正中神经一、概述起于臂丛(C5、8、T1)的内外侧束，在腋窝的特征是有内、外侧两个头，位置浅，夹于腋动脉前面，粗大，在上臂与肱动脉伴行于二头肌内侧沟，亦与尺神经紧邻，经肱二头肌腱内侧至肘窝，穿旋前圆肌二头之间至前臂，在腕前位置最浅，经腕管至手掌。
据Sunderland的研究，正中神经干内感觉纤维占67％，运动纤维占33％。
故感觉纤维多于运动纤维。
正中神经在腕部附近是呈前后扁平状(平桡骨茎突横径0．55cm横切面积0．10平方cm)，在前臂2／8~5/8(茎突上方6．1~15．2cm)，接近圆形(横径O．30~O．35cm，前后径0．27~0．30cm，横切面积0．07~0．072平方cm)。
在肘窝穿旋前圆肌二头之间(茎突上方15．3~21．4cm)，因受到肌的挤压，呈矢状位的扁带状(横径0．29~0．30cm，前后径0．30~O．48cm，横切面积O．07~O．11平方cm)。
周围神经损伤修复复习要点
程神经构建 。 4. 神经损伤修复的综合措施及对策。
神经损伤与再生在分子、细胞、组 织和机体等水平的病理生理过程, 仍有待揭示；
促神经再生的策略主要包括手术修 复、化学干预（药物、因子）、物 理干预、组织移植、细胞移植、组 织工程、基因治疗、脑机接口、功 能锻炼等。
解剖学教研室
复习思考题
1. Waller变性的形态学变化特点及意义。 2. 改善周围神经再生错位的主要方法及其
• 较理想的常用自体神经移植体（7） 腓肠神经，隐神经，腓浅神经， 前臂内侧皮神经，桡神经浅支， 股外侧皮神经，股后皮神经
组织工程神经
组织工程tissue engineering是应用生命科学和 工程学的原理，研究、构建人体各种组织器 官，用于修复人体各种组织或器官损伤后功 能和形态的一门新兴的边缘学科。
1903年, Balance用面神经端侧缝合至副神经
显微外科 1964年，Smith将束膜缝合法应用于临床
1975年，Taylor用带血管蒂长段神经移植修复神经缺损
1983年，de Medinaceli用“细胞外科”修复神经
1992年，Viterbo用端侧缝合法修复神经
导管外科 1979年，Lundborg小间隙缝合神经
组织工程神经：细胞+支架+因子 端侧缝合，神经移位，神经植入
周围神经损伤的修复
传统外科 7世纪，Aegineta用粘合和缝合法联合修复神经
13世纪，意大利William进行了断裂神经的缝合
1863年，Lengier
1878年，Albert
1908年，Haokev将神经植入麻痹的肌肉
1900年，Kennedy用神经移位术修复神经
小腿三头肌神经肌支显微外科解剖学研究
小腿三头肌神经肌支显微外科解剖学研究李明善;赵凯冰【期刊名称】《河南大学学报（医学版）》【年(卷),期】2002(021)002【摘要】目的:为临床行选择性周围神经切断治疗痉挛性脑瘫提供形态学依据.方法:经甲醛防腐固定成人尸体下肢标本40侧,显露胫神经,将至腓肠肌和比目鱼肌的神经支及其在肌门处的终支仔细解剖分离,神经修洁.显露肌支的各终支,观察各终支的形态及分布.用游标卡尺(精确度0.02mm),直尺(精确度1mm),圆规和量角器,以股骨内上髁水平为标志点对各神经肌支及其终支的位置、粗细和长度进行测量.结果:小腿三头肌各种神经肌支全部起自胫神经,各肌支的起点在标志点上1.5cm至标志点下3.2cm之间.比目鱼肌近侧神经支肌支数为1-2支,终支有2-6支,以2-3支最多见;腓肠肌内侧头神经肌支有1-2支,以1支最多见,终支为3支者最多;腓肠肌内侧头神经肌支肌支数全部为1支,恒定的分为3支终支.标志点距肌门的距离均在标志点以下2cm-5cm范围内.结论:小腿三头肌神经终支入肌的解剖部位恒定且相邻近,故在腘窝下方做一小切口即可完成选择性神经终支切断术.【总页数】3页(P9-11)【作者】李明善;赵凯冰【作者单位】河南大学医学院,人体解剖学教研室,河南,开封,475001;开封市卫校,人体解剖学教研室,河南,开封,475002【正文语种】中文【中图分类】R3【相关文献】1.小腿三头肌神经肌支形态学研究 [J], 赵凯冰2.大鼠小腿三头肌神经终支选择切断的生物力学变化及临床意义 [J], 武钢;徐达传3.降眉肌、降眉间肌与面神经颞支关系的解剖学研究 [J], 李静平;陈永春;王岩;徐桂清;李霄凌;刘富;姚立杰4.正中神经肌支转位治疗尺神经高位损伤的解剖学研究 [J], 吕芳;谢鹏;杨胜波5.肌皮神经肱二头肌支和肱肌支的显微外科解剖 [J], 杨志贤;RobertWHPho;LPLiew;AKKour因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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神 经 末 梢 和 效 应 器
手外科的重大难题之一
失神经支配后肌萎缩瘫痪
电刺激、物理疗法、 电刺激、物理疗法、寄养术式 神经匀浆、神经元种植、 神经匀浆、神经元种植、卫星细胞移植
(有一定疗效、但尚不理想) 有一定疗效、但尚不理想 有一定疗效
神经缺损桥接物研究动向
桥接神经缺损材料的研究
1、自体神经 2、异体神经 3、异种神经 4、自体非神经组织 5、人工合成材料 6、组织工程化人工神经
主 要 神 经 干 功 能 束 定 位
缝合法选用与干内结构的关系
(一)依据神经束的性质
•功能束分开 功能束分开 宜选束膜法 •混合束处 混合束处 宜选外膜法
缝合法选用与干内结构的关系
(二)依据神经干的不同部位
•肢体近端宜选外膜法 肢体近端宜选外膜法
(因多数为混合束) 因多数为混合束)
•肢体远端宜选束膜法 肢体远端宜选束膜法
• 神经干上有神经纤维分布 • 神经纤维来自交感神经节 • 纤维贴附血管形成神经丛 • 可起到调节血流量的功能 • 兴奋性增强时小血管收缩
周围神经损伤的治疗 • 保守治疗 保守治疗:
局部封闭； 局部封闭；药物治疗等
• 手术治疗 手术治疗:
去除压迫物；松解；修复； 去除压迫物；松解；修复；移植等
周围神经的生物力学
(因多数功能束分开) 因多数功能束分开)
缝合法选用与干内结构的关系
(三)依据神经干断面 各束的定性定位 例如: 例如:桡神经的 上臂段
二、 趋 化 性 作 用
•神经趋化性(化学趋化性) 神经趋化性(化学趋化性) 神经趋化性 •神经生长因子(NGF) 神经生长因子(NGF) 神经生长因子
(一)组织特异性 (二)神经束特异性 (三)功能特异性
今后研究应注意的问题
• 雪旺细胞:自体、快速、大量、功能 雪旺细胞:自体、快速、大量、 • 人工材料:毒性、致敏、致癌、致突变； 人工材料:毒性、致敏、致癌、致突变；
生物相容性、降解物的影响； 生物相容性、降解物的影响； 利于粘附、迁移、通透性； 利于粘附、迁移、通透性； 抗压、 抗压、抗拉机械性能
• 周围神经是粘弹性物质 • 神经的抗张性 由小到大 神经的抗张性:由小到大 髓鞘、轴突、雪旺细胞、结缔组织 髓鞘、轴突、雪旺细胞、 • 最先断裂的是郎飞结区 • 损伤最严重的在中心区
神经损伤涉及三个部分
•神经伤后对胞体的影响和保护 神经伤后对胞体的影响和保护 •神经纤维伤后的修复 神经纤维伤后的修复 •神经末梢和效应器 神经末梢和效应器
• 知识产权:市场开发，争取投入 知识产权:市场开发，
神 经 趋 化 因 子 的 作 用
三、 微 环 境 作 用
泛指神经纤维与神经束膜间范围 包含成份多， 包含成份多，功能很复杂
与雪旺细胞功能密切相关
多为肽类、蛋白质类物质:层粘蛋白(LN)、纤维连结 多为肽类、蛋白质类物质:层粘蛋白(LN)、 (LN) 蛋白(FN) 酸性和碱性成纤维生长因子(aFGF (FN)、 (aFGF、 蛋白(FN)、酸性和碱性成纤维生长因子(aFGF、 bFGF)、胶质细胞生长因子(GGF) (GGF)、 bFGF)、胶质细胞生长因子(GGF)、血小板源生长因 (PDGF)、雪旺细胞瘤源生长因子(SDGF) (SDGF)、 子(PDGF)、雪旺细胞瘤源生长因子(SDGF)、肝细胞 生长因子(HGF) 胰岛素样生长因子(IGF) (HGF)、 (IGF)等 生长因子(HGF)、胰岛素样生长因子(IGF)等。
生 物 材 料 的 研 究
降解速度： 降解速度： 高分子共聚合技术 生物相容性：表面改性、共混、涂复、 生物相容性：表面改性、共混、涂复、 等离子处理 三维结构： 挤出、热压、纺丝、沉淀、 三维结构： 挤出、热压、纺丝、沉淀、 发泡、 发泡、激光快速成型 生长因子加入： 生长因子加入：药物控制释放技术
人 工 合 成 材 料
硅胶管 胶原 聚丙烯 聚丙烯腈
雪
旺
细
胞
神经伤后由静态转为增殖 形成Bungner带迎接新生轴突 形成Bungner带迎接新生轴突 Bungner 分泌多种神经营养物质 (NGF BDGF) 分泌细胞外物质 I和IV型胶原 硫酸肝素蛋白) (LN FN I和IV型胶原 硫酸肝素蛋白)
A
外膜缝合
B
束膜缝合
C
束组缝合
神经功能束的鉴别和定位
神经干内的纤维束不是 始终平行 神经功能束对位缝合是 功能重建的前提
神经功能束的鉴别和定位 神经功能束鉴别方法
•连续组织切片法 连续组织切片法 •醋酸浸渍分离法 醋酸浸渍分离法 •乙酰胆碱脂酶(AChE)组化法 乙酰胆碱脂酶(AChE) 乙酰胆碱脂酶(AChE)组化法 •碳酸酐(CA)组化法 碳酸酐( 碳酸酐 CA)组化法 •胆碱乙酰转移酶(ChAC)放射生化法 胆碱乙酰转移酶( 胆碱乙酰转移酶 ChAC)放射生化法 •免疫组化法 免疫组化法 •电生理法 电生理法 •自然分束法 自然分束法
一 神 经 损 伤 仅 伤 及 轴 突 部 分
( ( ( (
神 经 伤 后 变 化
神经纤维伤后修复有关要点
外科处理应注意的有关功能
一、桥梁性作用 二、趋化性作用 三、微环境作用
一、 桥 梁 性 作 用
(一)断裂后的缝合术 外膜缝合法(传统的方法) 传统的方法) 束膜缝合法(1984，Smith) (1984， 束组缝合法 外膜束膜缝合法
周围神经 显微外科解剖学进展
彭田红
周围神经的结构
神经外膜
神经束膜
神经内膜Biblioteka 周围神经的血供节段血管 升支、 营养血管 : 升支、降支 外膜血管 干内微血管网
易受牵张力影响
神经干的血供（透明标本） 神经外膜血管 神经束间血管 神经干的血供（透明标本）1.神经外膜血管 2.神经束间血管
周围神经的神经支配
神 经 组 织 桥 接 物
•自体神经移植 自体神经移植
不带血供的神经移植 带血供的神经移植
•异体神经移植(胎儿为供体) 异体神经移植 胎儿为供体)
排异反应(神经束小，束间大) 排异反应(神经束小，束间大)
•异种神经移植(仅见动物实验) 异种神经移植 仅见动物实验)
自 体 非 神 经 组 织
动脉、 动脉、静脉 羊膜、筋膜 羊膜、 骨骼肌、 骨骼肌、骨骼肌膜