护理查房总结

护理文件书写质量总结

一、ICU

1．交班报告、医嘱查对完整。

2．1）医嘱单签名简化，不易辨识。

2）病情观察连续性稍差。

二、手术室

1．术前访视单、术后访视单、术中危重病员护理记录完整，字迹稍潦草简化。

2。手术风险评估表内容完整，签名字迹简化。

三、妇产科

1．交班报告、医嘱查对完整。

2．临时医嘱“拟剖行宫产”无执行时间及执行人签名；一组临时液体无执行时间及执行人签名；皮试已化阴性符号，无执行时间及执行人签名。

3．自理能力和活动能力评估欠客观。

四、急诊科

1．出诊记录完整，但涂改较多，字迹潦草；清创纪录内容完整，字迹潦草。

五、五官科

1．交班报告、医嘱查对完整。

2．罗琴字迹简化潦草不易辨识。

3．皮试开具时间10：48，填写阴性符号时间11：00，不客观。

4．生命体征与体格检查不符，既往史评估与医生记录不一致，术后无血氧值及血糖值。六、外2科

1．交班报告、医嘱查对完整。

2．长期医嘱、临时医嘱签名简化不易辨识。

3．临时医嘱开具时间12月8日08：34，执行时间12月9日12：30，已失效。10：59为临时医嘱开具时间，执行时间08：23；08：28为开具时间，0：28为执行时间，不准确。4．评估单性别栏漏项，睡眠指导不客观。告知书签名简化不易辨识。

七、外3科

1．交班报告、医嘱查对完整。

2．护记中有错字，部分翻页无日期，个别护士字迹潦草不易辨识。

3．首次护记重点内容欠完整，胃肠减压未描述，无相关护理措施及观察要点。

4．连续性稍差无引流物的描述。

5．使用特殊药物（异丙嗪）后无疗效观察。

6．离院责任书及评估单诊断栏填写不全。

八、外1科

1．交班报告、医嘱查对完整。

2．首次护记入量漏记50%葡萄糖100ml口服，文字描述口服10%葡萄糖，实际无此医嘱。3．首次护记无护士签名。

4．Q1h监测血糖，护记和血糖记录单均漏记1次。

5．护记中对头部损伤凹陷处及血肿无描述及相关护理措施。

6．患者意识障碍程度加深无文字描述。

7．留置尿管无注意事项交待，无尿液引流情况，颜色、量等的记录。

8．描述欠准确，如：记“已行基础护理”，内容太宽泛，无具体实施内容。

9．患者入院时上肢肌力2级，下肢肌力0级，在整个护记中无肌力变化的描述，且评估单入院方式为“扶入”，病程记录为“平车”，不符合病员实际病情，不客观。

10．护记中药名纪录欠准确，简写为“多抗”，医嘱中无法查找此药。