呕吐哕下利病脉证治第十七
呕吐哕下利病脉证治第十七
呕吐哕下利病脉证治第十七夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。
在《伤寒论》厥阴篇里头，有个厥利呕哕，都差不多，所以这个呕吐哕下利来列到杂病，这个《伤寒论》这不也是治杂病嘛，那怎么能是厥阴病呢，而且论治也很相似，不过这一章他讲的详细。
他说"呕家有痈脓"，就是呕吐啊带脓的话，那里头有痈。
"不可治呕"，所以这个能吐脓啊，他就是里头有痈啊，在这个生理方面啊，他愿意把这脓能排出，排出这个当然得从关口了，他这在上边总是要由吐而出。
那么这个你要是治呕呢，那脓就搁里头了，依法应该排脓。
"脓尽自愈"，脓要是没有了，痈呢都排出来了，这个呕也自然就好了。
那么这个排脓的药啊，咱们常用的那么在这个肠痈那一篇里头有，排脓散啊，排脓汤，以至于咱们用的大黄牡丹皮汤也都是排脓啊，那专门治那个排脓，咱们平时用的桔梗啊，贝母这都是排痰排脓的，生薏仁，咱们讲到痈疮的时候再详细谈。
凡是呕家要见着有痈脓，你就是不可治呕，他这个呕啊正打算要排脓，那你就用帮着这个机体排脓就好了，用药也应该这样了。
脓排尽了，呕自愈。
这个跟《伤寒论》是一样，也有这么一条。
先呕却渴者，此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。
呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。
这个呕吐啊，伤人胃液。
先呕，那么呕完了他渴，这是胃液已经伤，胃中干，他就渴。
那么胃中渴呢，可见这个水吐完了，那么这个呕呢也是要欲解。
这是说饮家这种呕啊，那么先有胃有饮，他就呕，那个呕之后，饮去了胃中干，他就渴，渴的时候，呕就要止，所以"此为欲解"."先渴却呕者，为水停心下"，那么开始他渴，渴就想喝水了，那水一喝到相当程度，胃里头他积水了，那么他就要呕，这是先渴而后呕者。
这个道理啊，就是胃消化水的力量差，水停在这个位置了，所以他就要呕，为水停心下，这是水停心下。
那么我们一般治呕啊，常用那个降逆去水的办法，那么也就是能去胃停水，这也是一种了，这呕的原因很多了，后头都有啊。
《金匮要略》卷十七呕吐哕下利病脉证治
《金匮要略》卷十七呕吐哕下利病脉证治卷十七呕吐哕下利病脉证治1.概述1）病位：胃肠、脾、肾阳不足，肝胆病变。
2）病因病机相似。
3）方证互补。
2.概念呕吐：哕：胃气上逆，呃逆（寒呃、热呃、气呃、痰呃、郁呃、虚呃）下利：泄——大便溏泄（时作时止）；泻——水样便；痢疾——里急后重（脓血便，下利赤白）。
3.病因病机呕：偏重于水饮多，实热少。
吐：虚寒偏多，实热偏少。
肝胃不和，积热所致胃反（特指虚寒和水饮所致）：胃气不和，胃气不降，朝食暮吐，暮食朝吐。
溏泄：脾虚。
水泻：多属于湿热、实热为患，未及时治疗，然后转虚（脾胃虚弱），重者耗伤气阴。
利疾：初起多因湿热，久则转为脾胃虚弱（肝血、肺气失调，脾肾功能紊乱）。
原文分析呕吐成因及脉证第二条先呕却渴者，此为欲解，先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。
呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。
原文分析：饮邪致呕——小半夏汤，小半夏加茯苓。
虚寒呕吐虚寒胃反：第三条问曰：病人脉数，数为热，当消谷引饮，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。
脉弦者，虚也。
胃气无余，朝食暮吐，变为胃反，寒在于上，医反下之，令脉反弦，故名曰虚。
原文分析：虚寒胃反。
客热——假热。
第五条趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。
脉紧而涩，其病难治。
原文分析：朝食暮吐，暮食朝吐——宿谷不化（胃寒脾燥，不磨），脉紧——胃寒（胃阳不足）、涩——津亏而燥。
趺阳脉浮而涩，浮——虚，胃阳不足；涩——伤脾，脾阴亏虚。
治法其病难治。
①初期：温养脾胃，降逆止呕。
——大半夏汤。
②后期：补养胃气，兼以滋脾润燥。
——大半夏汤。
良性（功能性病变）：幽门梗阻（神经性呕吐）；贲门失弛缓证。
恶性（器质性病变）：贲门癌；食道癌。
第十六条胃反呕吐者，大半夏汤主之。
1.大半夏汤（半夏2升、人参3两、白蜜1升）分析：本方补脾和胃，降逆止呕。
呕吐哕下利病脉证并治第十七
呕吐哕下利病脉证并治第十七呕吐哕下利病脉证并治第十七【呕吐】呕吐证治虚寒性呕吐寒在上误下而病胃反脉弦者虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反，寒在于上，医反下之，今脉反弦故名曰虚。
胃虚脾伤而病胃反趺阳脉浮而濇，浮则为虚，濇则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿榖不化，名曰胃反，脉紧而濇，其病难治。
胸虚邪客呕而胸满者，茱萸汤主之。
寒气盛而逆之甚干呕吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。
胃中寒干呕，吐逆吐涎沫，半夏干姜散主之。
寒盛格热于外呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。
热性呕吐火热攻冲吐逆食已即吐者，大黄甘草汤主之。
半表半里吐逆呕而发热者，小柴胡汤主之。
热逆之呕，挟热而利干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。
寒热错杂呕吐内有热结外有表邪吐后渴欲得水，而贪饮者，兼微风脉紧头痛，文蛤汤主之。
下寒上热肠虚胃实呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
停饮呕吐饮家之呕先呕却渴者，此为欲解。
先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。
支饮之呕呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。
中焦停饮，气结而逆之呕诸呕吐，榖不得下者，小半夏汤主之。
寒饮内结之呕病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦无奈者，生姜半夏汤主之。
病未除而有水饮呕吐而病在膈上，后思水者解，急与之；思水者，猪苓散主之。
胃有停水，呕吐口渴并见胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。
治疗禁忌夫呕家，有痈脓不可治呕，脓尽自愈。
病人欲吐者，不可下之。
【哕逆】哕逆证治胃中虚热，胃气上逆哕逆者，橘皮竹茹汤主之。
胃气虚寒干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之。
水邪上逆，胃肠实热邪气上逆哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。
【下利】下利泄泻虚寒性里虚寒兼表证１下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。
２下利清榖，不可攻其表，汗出必胀满。
里有阴寒表有阳热１下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清榖者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。
胡希恕讲金匮要略--呕吐哕下利病脉证治十七
胡希恕讲金匮要略--呕吐哕下利病脉证治十七夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。
呕家有痈脓，就是呕吐啊带脓的话，那里头有痈。
不可治呕，脓要是没有了，痈呢都排出来了，这个呕也自然就好了。
先呕却渴者，此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。
呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。
呕吐啊，伤人胃液。
先呕，那么呕完了，他渴，这是胃液已经伤，胃中干，他就渴。
那么胃中干、渴呢，可见这个水吐完了，那么这个呕也是要欲解。
先渴却呕者，为水停心下，那么开始他渴，渴就想喝水了，那水一喝到相当程度，胃里头他积水了，那么他就要呕，这是先渴而后呕者。
这个道理啊，就是胃消化水的力量差，水停在这个位置了，所以他就要呕，为水停心下，这是水停心下。
那么这一类的呕啊，都由于胃停水，就都属于饮家，饮家就是指的痰饮了。
呕家本渴，凡是有水饮的这种呕，他要是把水吐完了，胃中干，他就要渴，本来是应该要渴的。
今反不渴者，那么这他呕完了，他不渴，这就是以心下有支饮故也，此属支饮。
这个支饮啊是从下往上，随吐随聚。
这个支饮在痰饮中是最重的，不像一般的这个有水饮，吐完了就渴，它开始也渴一点，渴完了他就不渴了。
也说明胃特别虚。
问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。
他说病人脉数，数要是热啊，那么这个热呢是消谷消食，能食。
现在这个人也脉数，而反吐者这个是什么道理呢？这是由于在表证这个阶段啊，发汗太过丧失津液太多，所以这个脉微。
膈气虚，膈气虚就是胃气也虚了。
脉乃数，脉还是有数。
这个数是一个客热，它不是胃热，它不能消谷。
胃由于汗出的太多而虚，虚极生冷，胃虚了，客气就趁机入胃，这指的是饮、水饮，水饮性寒嘛，所以他说胃中虚冷故也。
脉弦者虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。
寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。
这段接着上边说的。
医生看到病人不能消谷，按着的脉又数，以为是有宿食而用下法，可是呢病人本来脾胃就虚寒了，这个寒就是刚刚说的胃中虚冷，那么又被误下之后，这个脉由数转弦，表示里头胃更虚了，里头停水加重，所以说胃气无余，那么早上吃的东西，胃没办法消化，到了晚上就会吐出来，这种情况叫做胃反。
金匮要略-呕吐哕下利病脉证治第十七
呕吐哕下利病脉证治第十七一、概述呕吐：指饮食痰涎从胃中上涌，自口而出，谓之呕吐。
有物有声为呕，有物无声为吐，有声无物为干呕；哕：即呃逆，指胃气逆而上，咽喉中频频呃呃作声，谓之哕，其声短促与嗳气不同。
下利：包括痢疾，泄泻。
痢疾指腹泄具有赤白脓血，里急后重等证。
泄泻指腹泻大便稀薄，呈水样，次数多。
泄多指溏泄，泻多指水泻。
联系：病皆属胃肠疾病，病机上均为脾胃升降功能失常所致。
二、呕吐病（一）寒证肝胃虚寒证治呕而胸满者，茱萸汤主之。
（8）干呕、吐涎沫、头痛者，茱萸汤主之。
（9）病机：胃阳不足，寒饮内停，胃气上逆；或胃虚饮停，厥阴寒气犯胃。
主症：呕涎沫，脘痞喜温，干呕，巅顶头痛。
治则：温阳散寒，降逆止呕。
方药：茱萸汤吴茱萸、生姜温胃散寒降逆止呕；人参、大枣补中益气。
（二）热证胃肠实热证治食已即吐者，大黄甘草汤主之。
（17）病机：胃肠积热，失于通降。
主症：食已即吐，胃脘灼热疼痛，口苦口臭、大便干燥不通，小便短黄。
治则：荡胃和胃。
方药：大黄甘草汤大黄荡涤肠胃实热；甘草安中和胃。
（三）寒热错杂证证治呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
（10）病机：寒热互结中焦，气机升降失常。
主症：心下痞，呕吐，肠鸣下利等。
治则：开结除痞，和胃降逆。
方药：半夏泻心汤半夏、干姜散寒降逆；黄芩、黄连苦降清热；人参、甘草、大枣补益中气。
（四）饮证1.寒饮呕吐证治诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。
（12）病机：寒饮停胃，胃气上逆。
主症：呕吐清稀痰涎，得食则呕等。
治则：发散饮邪，和胃降逆。
方药：小半夏汤半夏开饮结降逆气；生姜散寒和胃止呕。
2.阳虚饮停证治干呕、吐逆、吐涎沫，半夏干姜散主之。
（20）病机：中阳不足、寒饮停胃、胃气上逆。
主症：干呕，吐逆，吐涎沫，胃脘喜温畏寒，纳少等。
治疗：温中助阳，化饮降逆，和胃止呕。
方药：半夏干姜散半夏化痰开结降逆气；干姜温胃散寒。
3.寒饮博结胸胃证治病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。
呕吐哕下利病脉证治第十七
【方歌】《金匮方歌括》
食方未久吐相随，两热冲来自不支。 四两大黄二两草，上从下取法神奇。
（3）热结饮阻
吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微 风、脉紧、头痛。（十九）
文蛤汤方： 文蛤五两 麻黄 甘草 生姜各三两 石膏五两 杏仁五十枚 大枣十二枚 上七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出 即愈。
（3）寒饮搏结肠胃
病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心 中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。（二十一）
生姜半夏汤方： 半夏半升 生姜汁一升 上二味，以水三升，煮半夏取二升，内生姜汁， 煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一眼。止，停 后服。
【提要】 本条论述寒饮搏结胸胃的证治。
【释义】
寒饮搏结，胸阳痹阻——气机不畅，升降失常— —似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，心胸中极度 烦闷不适
(二)治则与禁忌
夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。(一) 病人欲吐者，不可下之。(六)
(三)证治 1.寒证 （1）肝胃虚寒
呕而胸满者，茱萸汤主之。(八) 茱萸汤方： 吴茱萸一升 人参三两 生姜六两 大枣十二枚 上四味，以水五升，煮取三升，温服七合，日三 服。 干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。方见上。 (九)
【提要】 本条论述少阳邪热迫胃致呕的证治。
【释义】
少阳郁热，正邪交争——发热
肝胆少阳有热
（往来寒热）
热邪横逆犯胃，胃失和降——呕吐
【治则】和解少阳，和胃降逆。
【方药】小柴胡汤。
柴胡、黄芩——和解少阳 半夏、生姜——降逆止呕 人参、大枣、甘草——益气安中
【方歌】《金匮方歌括》
柴胡八两少阳凭，枣十二枚夏半升。 三两姜参芩与草，去滓再煎有奇能。
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》【原文朗诵解读】
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》【原文朗诵解读】I导读：2018年，中医书友会每周两期《伤寒诵读》，用一年时间和大家完成了伤寒记诵。
今年，咱们正式开始《金匮诵读》，也是每周两期，我们一起记诵《金匮要略》。
第十七篇：呕吐哕下利病脉证治第十七《灵兰·用耳朵学中医》白云出岫诵读•正文：夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。
先呕却渴者，此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮家；呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。
问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。
脉弦者虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。
寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。
寸口脉微而数，微则无气，无气则荣虚，荣虚则血不足，血不足则胸中冷。
趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。
脉紧而涩，其病难治。
病人欲吐者，不可下之。
哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。
呕而胸满者，茱萸汤主之。
茱萸汤方吴茱萸一升人参三两生姜六两大枣十二枚右四味，以水五升，煮取三升，温服七合，日三服。
干呕，吐诞沫，头痛者，茱萸汤主之。
（方见上）呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
半夏泻心汤方半夏半升（洗）黄芩三两干姜三两人参三两黄连一两大枣十二枚甘草三两（炙）右七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煮，取三升，温服一升，日三服。
干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。
黄芩加半夏生姜汤方黄芩三两甘草二两（炙）芍药二两半夏半升生姜三两大枣十二枚右六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。
诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。
（方见痰饮中）呕吐而病在膈上，后思水者，解，急与之。
思水者，猪苓散主之。
猪苓散方猪苓茯苓白术各等分右三味，作为散，饮服方寸匕，日三服。
呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。
四逆汤方附子一枚（生用）干姜一两半甘草二两（炙）右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
《呕吐哕下利病脉证治第十七》，你学会了吗？
《呕吐哕下利病脉证治第十七》，你学会了吗？青竹中医让中医成为一种生活方式医路漫漫青竹相伴。
来源｜《李今庸金匮要略讲稿》等导读【金匮背诵训练营】的条文讨论会，和大家一起复习讨论关于《呕吐哕下利病脉证治第十七》的内容，现将内容整理如下，大家一起学习，背诵经典，传承中医！概述简单本篇论述了呕吐、哕、下利，包括泄泻和痢疾四种病证。
是《金匮》全书原文最多的篇章。
学习时，应与《腹满寒疝宿食病》的内容结合起来，以便充分理解并认真传承张仲景重视脾胃的学术思想，把握其中较丰富的辨治规律，对其理论深化，临床科学研究会有重大指导意义。
合篇意义1.病位均在胃肠——从脏腑辨证上，主要是脾胃升降失常所致；也有肾阳不足或与肝胆病变有关者。
我觉得，如果单纯理解为肝胆疏泄不利的病机是不够的，应属于肝胆病变。
因为临床上，很多的疾病会出现呕、吐、哕、下利症。
2.病因病机相似——责之于脾、肾、肝、胆。
3.方证可互补——本篇47条原文。
其中，和《伤寒论》重复的原文涉及太阳病、阳明病、厥阴病三个篇章；还有《金匮·痰饮病》重复的内容。
前23条原文论述呕、吐、哕的辨证施治，其中关于呕吐的病证内容最多，涉及的有关经方最多（13首），除了文蛤汤有争议，其余都学习过。
张仲景为什么要重复呢？就是为了使内容更加系统，便于专题研究，便于掌握，使之利于临床应用。
“哕”证内容较少，仅有三条（第7条、22条、23条）。
24条以后的原文专论下利。
概念1.呕吐严格来说，呕和吐是有区别的，呕，有声有物；吐，有物无声。
因为病位同属于胃，有时呕和吐是并发的，因此，不容易严格区分。
2.哕在名称上有阶段性。
《内经》有多篇涉及“哕”，比方说《问·宣明五气》、《灵枢·九针论》有“胃为气逆哕”的记载。
确定“哕”的病位在胃，病机是胃气上逆。
《伤寒论》380条：“所以然者，胃中寒冷故也”。
是对误汗伤阳，胃寒致哕的阐述。
381条：“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈”。
呕吐哕下利病脉证治第十七-金匮要略-精品医学课件
实证 热证 虚证 寒证
治疗原则
多责之于胃肠——实则阳明 和胃降逆，通腑祛邪
多责之于脾肾——虚则太阴 健脾温肾
原文
呕吐的病因病机，脉症和治禁
1.饮邪致呕 ⑵ 2.误治致呕 ⑶ 3.“胃反”的病机和脉症 ⑷、⑸ 4.呕家有痈脓及欲吐病人的治疗禁忌⑴、⑹
呕吐证治
虚寒证： 大半夏汤（16） 半夏干姜散（20） 茱萸汤（8、9） 四逆汤（14）
实热下利—大承气汤（37～40） 泄泻 —小承气汤（41）
下利脓血—桃花汤（42） 热利下重—白头翁汤（43） 痢疾
虚寒下利兼表—四逆汤救里为先，
虚寒
桂枝汤，解表为次
下利 寒厥下利，阴盛格阳—通脉四逆汤回阳救逆
气虚滑脱下利—诃梨勒散—敛肺涩肠，止利固脱
实积 下利 下利 脓血
—大承气汤—攻下实热 —小承气汤—泄热通便，消滞除满 虚寒下利，滑脱不禁—桃花汤
胃反病机：脾胃虚寒，气阴亏虚。
第11条
（二）实热呕吐 1、肠热犯胃
干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之
黄芩三两 炙甘草二两 芍药二两
半夏半升 生姜三两
大枣十二枚
论述热客肠胃呕吐下利证治。
第17条
（二）实热呕吐 2、肠胃实热
食已即吐者，大黄甘草汤主之。
大黄四两 甘草一两
论述胃肠实热证呕吐证治。
分析
食已即吐
第21条
3、饮结胸胃—饮重于寒
病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕 不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半 夏汤主之。
半夏
生姜汁
治法：辛散寒饮，舒展气机。
大半夏汤 半夏干姜散 小半夏汤 生姜半夏汤
病机 脾胃虚寒不能
消谷，久吐伤 津，气阴两虚
呕吐哕下利病脉证并治第十七
情志失调
情绪波动、精神压力等，影响 脾胃气机，引发呕吐、哕、下 利等症状。
脾胃虚弱
素体脾胃虚弱，或久病、年老 体衰等导致脾胃功能减退，易 感外邪，引发呕吐、哕、下利
等症状。
病机
脾虚湿盛
脾胃虚弱，运化无力，水湿内停，湿 邪内蕴，影响气机升降，导致呕吐、 哕、下利等症状。
气机逆乱
阴阳失调
疾病发展过程中，可出现阴阳失调的 情况，如阳虚阴盛或阴虚阳亢等，影 响脾胃功能，引发呕吐、哕、下利等 症状。
综合治疗
研究综合治疗策略，结合药物治疗和 非药物治疗，以提高治疗效果和患者 满意度。
预防和保健研究
预防策略
研究有效的预防策略，以降低呕吐哕下利病的发 病率和复发率。
生活方式调整
研究如何通过调整生活方式，如饮食、运动等， 来预防和改善呕吐哕下利病。
ABCD
保健措施
研究有效的保健措施，以提高患者的生活质量和 促进康复。
呕吐哕下利病脉证并治第十七c Nhomakorabeantents
目录
• 病因病机 • 辨证论治 • 呕吐哕下利病的预防与调护 • 呕吐哕下利病的现代研究
01 病因病机
病因
外邪侵袭
外感风寒、暑湿等邪气，导致 脾胃运化功能失调，引发呕吐
、哕、下利等症状。
饮食不节
饮食不规律、过食生冷、油腻 食物等，损伤脾胃，导致消化 功能紊乱。
相关分子机制
研究呕吐哕下利病相关分子机制，如信号转导、基因表达等，有助于 发现新的治疗靶点。
临床治疗研究
药物治疗
研究开发新的药物或优化现有药物，以 有效缓解呕吐哕下利病的症状，提高患
者生活质量。
个体化治疗
根据患者的具体情况，制定个体化的 治疗方案，以提高治疗效果和减少副
呕吐哕下利病脉证治第十七 金匮 课件
虚寒胃反
【原文】寸口脉微而数，微则无气，无气则营虚，营 虚则血不足，血不足则胸中冷。(4)
【讨论】第3条提出误汗或误下均可损伤胃阳，导致胃 中虚冷、或胃气无余，形成虚寒胃反病，其脉或虚数，或 虚弦皆为胃阳虚之象，应注意鉴别。 第4条未提误治，盖指平素营卫气血俱虚导致胸中冷， 胸中冷包含胃中虚冷，实指胸胃俱冷，寸口脉微而数即胸 胃阳气俱虚之征。由胃气虚寒，不能消谷，气血化生不足， 以致营卫气血俱虚，影响胸中宗气，从而出现胸中寒冷。
3.虚寒胃反 【原文】趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝 食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。(5) 胃反呕吐者，大半夏汤主之。 (16) 【主症】 胃反呕吐，即朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，心下硬 满。所吐之物纯属未消化水谷，脉虚弦或虚数。 若脉紧而涩，其病难 治。 【病因病机】 为脾胃虚寒不能腐熟运化水谷。或为脾阴与胃阳俱 虚，脾阴伤则不能消磨运化水谷，其精微亦不得升发，胃阳虚则不能 主持水谷下降，水谷精微停蓄于胃，反而上逆，形成朝食暮吐，暮食 朝吐的胃反证。 若胃反证，脉紧而涩者，治疗较难，因脉紧为阳虚寒甚，病易寒 化；脉涩为津液亏损，病易燥化。此脉既紧且涩，必内生寒燥。寒燥 在治疗上，若助阳则伤阴，滋阴则损阳，故难治。 【治法】 和胃降逆，补虚润燥。【方药】 大半夏汤 半夏—和胃降逆 人参—扶正补虚 三味药配伍共奏和胃降逆，补虚润燥 白蜜—润燥生津 大半夏汤主要针对饮、虚、燥。
2.阴盛格阳 【原文】 呕而脉弱，小便复利，身有微热，见 厥者，难治，四逆汤主之。(14) 【主症】 呕吐，身有微热，四肢厥冷，小便清 利，脉微弱无力。 【病因病机】 脾肾阳虚寒盛，致胃气上逆而呕。 脾阳虚弱，必胃阳亦虚，胃虚则不能主司下降， 阴寒邪气随胃气上逆，则呕吐。阴盛于内，格阳 于外，则身有微热，四肢厥冷。肾阳虚弱则膀胱 之阳亦虚，失其温化固摄之职，则小便清利。脾 肾之阳俱虚则脉微弱无力。 【治法】 温阳救逆。因病情危重，阴寒内盛， 阳气有欲脱之势，故较难治。 【方药】 四逆汤
呕吐哕下利脉证治第十七
【讨论】
①第4条是承上文以脉理阐明病机，说明宗 气不足亦可形成胃反证。《金鉴》认为此 条文义不属，必有错简，有待进一步考证。
②第5条指出脾阴和胃阳两虚的胃反证
趺阳脉候脾胃，胃为阳土，脾为阴土，胃 以降则和，故趺阳脉不应浮，浮则胃气升 而不降，故云“浮则为虚”；脾以升则健， 故脉不应涩，涩则为脾阴伤，故云“涩则 伤脾”。胃阳虚而脾阴伤，以致不能磨化 （消化）谷食，势必上越而吐，于是形成 “胃反”。
②本方无止呕作用，为何用之？
“舍其标而治其本也”，本证与停饮作呕不同， 故不用生姜、半夏辈，而用四逆汤温阳救逆，使 胃阳振奋，便可逆止呕平。
证：呕而脉弱 或沉细欲绝 舌淡苔白滑 四肢厥 冷 身有微热 或兼泄利不止 汗出 等
理：阴寒内盛 格阳于外 法：回阳逐寒救逆 方：四逆汤 注：附子生用力大，更有人主张用散剂。 【临床运用】：目前主要用于寒性霍乱。
神经性呕吐，贲门痉挛，胃扭转，幽门梗 阻 等属于虚寒者。
三、热性呕吐证治
1、大黄甘草汤证－胃肠实热上冲的呕吐证治（17） 十七、食已即吐者，大黄甘草汤主之。
【讨论】
①“食已即吐”的含义： 要注意“食已”二字，可知不食不吐，一食即吐。
“食入即出为有火也” 王冰
由于火性急迫，故其吐势急，一入即出。与大半夏汤证 “朝食暮吐”大相径庭，一热一寒，一实一虚，泾渭分 明。
便去，胃气下降，呕吐则止。 【临床运用】 1、神经性呕吐属实热者用此方釜底抽薪； 2、尿毒症呕吐； 3、新生儿内服外洗 可 清脏腑、去胎毒、下胎屎、
解百毒。
治新生儿不食乳、便秘、胎黄（加茵陈）、鹅口 疮、脐部感染等。
呕吐哕下利病脉证并治第十七
呕吐哕下利病脉证并治第十七
等）教具多媒体
教材
与参考书:教材：21世纪课程教材《金匮要略讲义》
参考书：21世纪课程配套教材《金匮要略教与学》中国科学院教材建设专家委员会规划教材
《金匮要略》（案例版）
呕吐哕下利病脉证并治第十七
呕吐哕下利病脉证并治第十七.ppt
教学内容呕吐哕下利病脉证并治第十七
教学对象中医/中西医/骨伤/境外本科专业（五年制）授课形式理论课
教学时数6学时
教学目的要求【掌握】呕吐、哕、下利病的辨证论治。
【熟悉】呕吐、哕、下利病的病机、治法、治疗禁忌及预后。
【了解】呕吐、哕、下利病的概念及合篇意义。
【背诵】条文：5、8、9、10、12、14、15、16、17、21、23、42、43。
教学重点、难点及解决办法教学重点
1、呕吐的成因、治禁与治则。
2、虚寒呕吐的证治。
3、实热呕吐的证治。
4、饮邪呕吐的证治，饮病调治。
5、寒热错杂呕吐的证治。
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（一）A型题（选项中只有一个正确答案，每题1分，共30 分）
1.病人呕吐，证属胃肠寒热错杂者，治宜用（）
A.大黄甘草汤
B.大半夏汤
C.小半夏汤
D.甘草泻心汤
E.半夏泻心汤
2.食已即吐者，其主要病机为（）
A.脾胃虚寒
B.寒饮内停
C.胃肠实热
D.胃热肠寒
E.肝寒犯胃
3.呕吐、哕、下利病的共同病机是（）
A.胃失和降
B.脾胃升降失常
C.寒热互结中焦
D.中焦阳虚
E.湿热内蕴
4. “似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕者”选用何方治疗（）
A.小半夏汤
B.文蛤汤
C.半夏泻心汤
D.吴茱萸汤
E.生姜半夏汤
5.朝食暮吐，暮食朝吐，选用何方治疗（）
A.大半夏汤
B.小半夏汤
C.吴茱萸汤
D.大黄甘草汤
E.小柴胡汤
6.大黄甘草汤用治热性呕吐的特点是（）
A.朝食暮吐
B.食已即吐
C.时泛清水
D.呕吐不止
E.欲呕不呕
7.朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，大便燥结如羊屎状，当用何方主之（）
A．吴茱萸汤 B．大半夏汤 C．大黄甘草汤 D．半夏干姜散 E.小半夏汤
8.吕某，女，35岁。
呕吐伴头痛两年，每每以生气为诱因，心烦易怒，重时吐食物，轻
时吐涎沫，同时伴有胁痛，脉沉而弦，舌苔白。
（）
A.旋覆代赭汤
B.旋覆花汤
C.温经汤
D.吴茱萸汤
E.小柴胡汤
【X型题】（选项中有两至五个正确答案，每题1 分，共10 分）
1.大半夏汤的主要作用有（）
A.降逆补虚
B.化痰涤饮
C.润燥通便
D.健脾补肺
E.止咳平喘
2.仲景用于治疗停饮呕吐的方剂有（）
A.半夏泻心汤
B.小半夏汤
C.半夏干姜散
D.生姜半夏汤
E.大黄甘草汤
3.需用浆水煎煮或调服的方剂有（）
A.茯苓桂枝甘草大枣汤 B．百合地黄汤 C．赤小豆当归散
D.生姜半夏汤 E．半夏干姜散
4.下列哪些方剂不属于表里双解法（）
A.越婢加半夏汤 B．厚朴七物汤 C．猪苓汤 D．大柴胡汤 E．防己茯苓汤名词解释（每题1分，共10分）
1.胃反
2.气利
3.彻心中愦愦然无奈
论述题（每题10分，共10分）
1.比较《金匮要略》第十七篇“大黄甘草汤证”与“大半夏汤证”。
2.大半夏汤证与大黄甘草汤证的证候、病机、治法和药物有何不同？
答案：
选择题
（一）A1型题（单项选择题）（每题1分，共30分）
10 分）
1.胃反：以朝食暮吐，暮食朝吐，吐出未消化的食物为主症的病证。
因食入返出，故名。
2.气利：即下利气，指泄泻时粪便与矢气同时排出，频频不已。
3.彻心中愦愦然无奈：病人自觉整个心胸及胃中烦闷异常，苦闷不堪，而又有无可奈
何之感。
讨论题
1.比较《金匮要略》第十七篇“大黄甘草汤证”与“大半夏汤证”。
大黄甘草汤
原文：食已即吐者，大黄甘草汤主之。
(1分)
证候：食已即吐，伴胃脘热痛或热胀，大便秘结或不爽，舌苔黄，脉实。
(1分)
病机：实热壅滞于阳明，腑气不通，胃失和降，食物随胃热上冲（1分）
治法：泻热通便，降逆止呕（1分）
方药：大黄甘草汤（1分）大黄、甘草（1分）
胃反
证候：朝食暮吐，暮食朝吐，吐出未消化食物，伴心下痞硬，大便燥结如羊屎状，倦怠乏力，脉虚缓或弦。
（1分）
病机：中焦虚寒，气阴两伤，胃虚气逆，大肠失于濡润。
（1分）
治法：和胃降逆，补虚润燥。
（1分）
方药：大半夏汤。
（1分）半夏、人参、白蜜。
（1分）
2.大半夏汤证与大黄甘草汤证的证候、病机、治法和药物有何不同？
答：原文：“胃反呕吐者，大半夏汤主之。
”（（0.5分））
“食已即吐者，大黄甘草汤主之。
”（（0.5分））。