便血

便血

定义：消化道的出血经肛门排出体外，称为便血。便血的颜色可呈鲜红、暗红或黑

色，少量出血，不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定，称为隐血。

病因：引起呕血的病因，均可致便血。此外，便血还可见于下消化道疾病：

❖直肠与肛管疾病：直肠癌、直肠息肉、直肠炎、痔、肛裂、肛瘘、直肠肛管损伤等。

❖结肠疾病：结肠癌、结肠息肉、急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、血吸虫病等。

❖小肠疾病：肠结核、伤寒、急性出血性坏死性肠炎、小肠肿瘤、肠套叠、小肠血管瘤等。

❖全身性疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、维生素C及K缺乏症、肝脏疾病、败血症、流行性出血热等

临床表现：血便的颜色可呈鲜红、暗红或黑色（柏油样），颜色的差异主要与

下列因素有关：

（1）出血部位不同；

（2）出血量多少；

（3）血液在肠腔内停留时间长短。

❖上消化道出血多为柏油便；下消化道出血往往排出较鲜红血便。如血色鲜红不与粪便混合，仅黏附于粪便表面或于排便前后有鲜血滴出或喷出者，提示直肠或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤出血。

❖少量的消化道出血，无肉眼可见的粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定，称为隐血便。

❖仔细观察血便颜色、性状及气味等对寻找病因及确立诊断有一定帮助。如阿米巴痢疾－－暗红色果酱样脓血便；急性细菌性痢疾－－粘液脓性鲜血便；急性出血性坏死性肠炎－－洗肉水样血便伴特殊腥臭味。

诊断便血前，须排出下列情况：

❖食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验阳性，但素食后即转为正常。

❖口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出血，被咽下后也可出现黑便或隐血试验阳性。

❖口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等时，粪便可呈黑色，但粪便隐血试验阴性。伴随症状：

❖便血伴腹痛：慢性反复发作上腹痛、呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡；上腹绞痛、黄疸伴便血者，应考虑胆囊或胆管出血。腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎。腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞等。

❖便血伴里急后重：肛门坠胀感，排便较频繁，但每次排血便量较少，且排便后症状

未减轻，提示肛门、直肠疾病，见于菌痢、直肠炎、直肠癌。

❖便血伴腹部肿块：应考虑结肠癌、肠结核、肠套叠、Crohn病、小肠恶性淋巴瘤等。

❖便血伴发热：常见于传染病（如流行性出血热、钩体病等）、恶性肿瘤、急性出血性坏死性肠炎等。

❖便血伴皮肤粘膜出血：见于血液病、急性感染性疾病等。

❖便血伴皮肤改变：皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤与粘膜毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。

问诊要点：便血的病因与诱因：有否饮食不节、进食生冷、辛辣刺激等食物史。

有否服药史或集体发病。便血的颜色及其与大便的关系可以帮助推测出血的部位、速度及可能的病因。

❖便血的量：可作为估计失血量的参考。

❖伴随的症状：如伴腹痛、里急后重，多提示肠道炎症；伴腹部包块或梗阻，多为肿瘤；伴全身出血，多为各种原因所致凝血机制障碍。

❖患者的一般情况变化：可以帮助判断有效血容量丧失情况。

❖过去史：有否腹泻、腹痛、腹鸣、痔、肛裂、病史，有否用过抗凝药物。有否胃肠手术史。

便血诊断：(1)看大便的颜色：若颜色为柏油状或黑便，血液多来自上消化道，

但如病人进食了猪血、中药等，大便有可能是黑色;若为暗紫红色并混有粘液，每日大便次数较多，多见于慢性结肠炎，也应想到有直肠癌的可能;若血色鲜红，则多来自下消化道，但如大量上消化道出血，迅速由肛门排出，而在肠内停留时间极短，也可能出现暗红色便血。

(2)从年龄上分析：儿童便血多来自直肠息肉，其特点是没有疼痛;血色鲜红，不与大便相混。肠套叠的血便，常为粘液血便，呈果酱状。患儿有阵发性剧烈腹痛，腹部有时可扪及套叠的肿块，易发于2岁以下儿童。若为成年人便血，可从肛门部有无疼痛来分析，无疼痛性便血，首先要考虑到内痔、直肠癌及直肠息肉三个常见的疾患。内痔便血特点是，血液附在粪便外或便后滴鲜血，一般不含粘液，常有便秘，无腹泻及消瘦史。直肠癌的便血，早期为鲜红或稍暗色，量不多，为间歇性，常有便秘和排便次数增多交替出现的病史;晚期常同时混有恶臭的粘液。直肠息肉便血呈鲜红色，量多，青壮年多见，有时有家族史。蒂长，位置低的直肠息肉，可脱出肛门外，常被误诊为内痔。溃疡性结肠炎的便血，为粘液性血便，常伴有下腹及左下腹痛，肠镜检查及X线钡剂灌肠可明确诊断。

(3)便血合并有疼痛：最常见的是肛裂，其特点是：少量鲜血附于粪便表面，大便时常伴有肛门部剧痛，便后可持续疼痛数分钟、甚或数小时，肛门外观检查可见后部有一椭圆形裂口，常合并有一小皮垂，称哨兵痔。绞窄性内痔，由于炎症、水肿及肛门部皮肤肿胀，以持续性剧烈疼痛为特点，便血量少。肛隐窝炎出血量少，常伴有少量粘液，病员常感肛门不适，随后有烧灼感或疼痛，排便后加重，数分钟后即消失。

便血诊断需要注意事项有以下几点：

1、忌不问年龄与性别

成年人便血多是内痔、肛裂、炎性肠病等，内痔出血男性多见，肛裂出血则多见于年轻妇女和便秘患者。儿童便血多为直肠息肉、肠套叠。家族性息肉病多于青春期发病，多为粘液血便。中老年便血则要排除结直肠癌及结肠憩室的可能。

2、忌不分便血性状、出血方式、颜色和出血量

病变部位不同、病种不同，导致的便血情况也不同，临床一定要仔细询问、分析患者主诉的病史，对每一个环节都要加以重视，以便快速、准确判断病变原因及部位，使检查更有针对性。如内痔出血呈点滴状或喷射状;肛裂则是血附于粪便表面或手纸染血，出血量少，如出血较多，血液在肠腔内贮留，排出时可呈黑色、暗红色或有血块;血便相混则多见于上位结肠;血色多暗红，粘液血便、脓血便常提示大肠有炎症，多见于溃疡性结肠炎、痢疾、大肠息肉、阿米巴肠病等，亦可见于结肠癌;上消化道出血一般为柏油样黑便，但当出血量多，在1000ml以上，排出较快，4小时左右排出时，则呈暗红色，甚至为较鲜红的血便。少量便血一般来源于肛门及直肠、乙状结肠疾病，如内痔、肛裂、息肉、肿瘤等;大量便血多见于上消化道大出血、急性出血性坏死性结肠炎、大肠血管瘤、结肠血管扩张症以及痔术后继发性大出血等。

3、忌不问便血的发生和发展过程

不同疾病的便血有其各自的发病特点。内痔、肛裂常在大便后出血;慢性非特异性结肠炎、结肠憩室、阿米巴痢疾、结肠息肉病等常呈反复、间歇性少量便血;中晚期结肠直肠癌可为持续性少量便血。上述病变的便血一般起病均较缓慢，持续时间较长。急性细菌性痢疾、出血性坏死性结肠炎、肠套叠等便血起病均较急。

4、忌不考虑伴发症状

便血的伴发症状对其诊断有着重要的意义。如痢疾、直肠炎症、直肠癌等便血常伴有肛门下坠、里急后重;内痔、息肉便血则无肛门疼痛;肛裂则伴有肛门疼痛及便秘;肛门直肠损伤造成的便血在近期有注射或手术病史;慢性非特异性结肠炎常伴腹泻、左下腹隐痛;出血性坏死性结肠炎、肠套叠伴有剧烈的腹痛;细菌性痢疾、流行性出血热、钩端螺旋体病、阿米巴肠病多起病急，伴有发热、腹痛。

引起便血的原因常见的有下消化道疾病、全身性疾病及上消化道疾病。肛门痔病、损伤、消化道炎症、肿瘤、血管病变等均是导致便血的常见原因，某些急性传染病、肠道寄生虫病、血液及造血系统疾病以及维生素缺乏等全身疾病也可引起消化道出血。各种原因的便血情况也有所不同。因此，临证时应结合患者的年龄、便血的性状、出血的方式、量及发生发展过程等因素加以考虑。

预防：“凡事预则立，不预则废。”疾病预防要早，从中医提倡的“治未病”理念倡导，如果我们能够在患病之前就能预防疾病，这才是治病的上上之策。对于肛肠疾病引起