疑难病例讨论记录样表
疑难病例讨论记录样表
疑难病例讨论记录样表XXX放射科6月份疑难病例讨论记录（三）讨论时间：2014年6月13日地点：放射科阅片室主持人：XXX资料准备及讨论记录人：应参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXX到人员：未到人员：患者姓名：XXX性别：(男)年龄：62岁检查ID：科室：普外烧伤泌尿科床号：30简要病史：全身发现散在肿块渐增大1月。
辅助检查资料：无影像诊断：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多2、高血压2级（极高危险组）发转移性病灶考虑，右肾萎缩。
胰腺头部增3、冠心病。
大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。
讨论记录向飞医师意见：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发病灶，首先考虑转移性病变，该病变需要进一步检查，是否能发现原发病灶。
XXX医师意见：全身多发脏器、软组织病变无法做出明确的诊断。
（建议淋巴结穿刺活检）活检对该病变的诊断有所帮助。
XXX、XXX、XXX、XXX、XXX医师意见：同意上述医师意见。
XXX、XXX、XXX见学技士意见：同意上述医师意见。
存在问题：总结：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软构造多发转移性病灶斟酌，右肾萎缩。
（发起淋巴结穿刺活检）胰腺头部增大，转移灶待排，发起CT加强扫描进一步检查。
整改意见：备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。
质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。
参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。
由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
XXX放射科6月份疑问病例讨论记录（四）讨论工夫：2014年6月17日地点：放射科阅片室主持人：XXX资料准备及讨论记录人：应参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXX到人员：未到人员：患者姓名：XXX性别：(男)年岁：74岁检查ID：科室：内一科床号：22简要病史：进行性吞咽困难9个月，呕血2辅助检查资料：测随机指尖血糖为：天。
疑难病例讨论记录本五篇
疑难病例讨论记录本五篇第一篇：疑难病例讨论记录本疑难（危重）病例讨论记录本 XXX疑难（危重）病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：现阶段采取的整治措施：病情的演变过程：个人发言：XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：科主任签字：要求1、专人记录2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式与、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。
死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员：主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：诊治过程：个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：1、死亡原因2、经验教训科主任签字：要求1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训进修、实习医生带教记录本X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表（进修、实习医生安排表由医务科提供）X月进修、实习医生带教记录1、进修、实习医生名单，带教老师名单。
带教老师进修、实习医生 XXXXXX XXXXXX XXXXXX2、进修、实习医生考勤记录3、教学计划4、教学讲课记录（有讲义）5、教学查房记录6、教学情况小结（包括：进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况，病种完成率等）要求1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义2、每月教学查房不少于4次院内感染记录本科室院内感染监控医生名单、护士名单X月院内感染记录姓名性别年龄床位住院号入院时间：****年**月**日诊断：院内感染发生时间：****年**月**日院内感染诊断：院内感染诊断依据：细菌培养及药敏结果：抗生素应用情况：治疗结果：医师签名：本月本科室院内感染情况分析小结：要求1、所有确证的院内感染均需记录2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录时间：****年**月**日地点：参加人员：主持人：记录人：本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患：整改的措施：科主任签字要求1、科室医疗安全会议每月至少召开一次，并详细记录。
护理疑难病例讨论记录
护理疑难病例讨论记录日期：XXXX年XX月XX日地点：医院病房主持人：护士长参与人员：全科医生，心内科医生，外科医生，护士，病人家属病例：病人X，男性，XX岁，入院XX天，主要症状为剧烈胸痛和呼吸困难。
护士长：首先，我们来回顾一下这位病人的病情。
病人X先是出现突发剧烈胸痛和呼吸困难，院前急救接诊后迅速安排入院。
病人进行了心电图、血常规、肺功能等常规检查，未见明显异常。
心内科医生，您对病人这种疑难的病情有何看法？心内科医生：这种情况可能需要进一步排除心血管疾病的可能性。
我建议做一次心脏超声检查，了解心脏结构和功能是否正常。
护士长：好的，我们将立即安排心脏超声检查。
此外，有其他医生对此病例有什么看法？外科医生：这位病人的症状也与胃溃疡有关，我们不能排除消化系统的问题。
是否考虑进行胃镜检查？全科医生：我同意外科医生的看法。
胃溃疡可能导致胃部疼痛，甚至放射到胸部。
我们应该全面评估消化系统的状况。
护士长：好的，我们将安排进行胃镜检查。
同时，护士们需要对病人的疼痛进行及时的缓解和评估。
还有其他意见吗？护士A：我觉得我们也需要注意病人的精神状态。
他可能感到恐慌和焦虑，这可能加重他的症状。
我们可以提供心理支持和舒适疗法，如呼吸训练和放松技巧。
护士B：除了上述措施，我们还应该密切关注病人的生命体征和监测结果，及时反馈给医生，以便及时调整治疗计划。
护士长：非常正确！护士们需要密切关注病人的生命体征变化，记录详细并定期进行评估。
这有助于我们评估疗效和提供更好的护理。
护士C：我觉得还应该注意病人的饮食和活动。
我们应该为他提供适量的营养和帮助进行体位调整，以减轻疼痛和呼吸困难。
护士长：非常有经验的建议！我们需要合理安排病人的饮食，避免过度进食和饥饿，同时提供适度的活动，避免长时间卧床不动。
这对病人的康复非常重要。
护士长：好的，我们已经就这位病人的病情进行了全面分析和讨论，并确定了相应的护理措施。
我们需要密切协作，定期评估和沟通，确保我们的护理计划的执行。
疑难病例讨论记录范本[1][1]
![疑难病例讨论记录范本[1][1]](https://img.taocdn.com/s3/m/b00af5b769dc5022aaea00f2.png)
2206977763 疑难病例讨论记录引起的急性充血性心功能不全。
充血性心力衰竭，积液常仅表现在单侧，或一侧大量一侧小量，患者从检查结果提示右侧胸腔积液量明显多于左侧，患者为全心衰，右心衰后相对改善了充血性心律衰竭的症状，患者胸闷气喘不排除与胸腔积液有关。
对于治疗胸腔积液,主要是治疗原发疾病,本患者胸腔积液为中等量,对于青中年胸腔积液,结核性不能轻易排除.必要时候可予以诊断性穿刺确定胸腔积液的原因.胸腔穿刺不仅有助于诊断，且可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤,本患者合并心功能不全,心房纤颤,应在权衡利弊后予以实施.本患者血常规结果正常,感染征象不明显,抗生素暂建议停用,并加强利尿促进胸腔积液的排除,等待甲状腺功能结果确定有无甲状腺功能亢进症的诊断.陈旺军主治医师: 基本同意王医师对患者现阶段病情的分析,患者由症状,体症和检查结果,基本考虑扩心的诊断,扩张性心肌病充血性心肌病是一侧或双侧心腔扩大并伴有心肌肥厚心肌收缩期泵血功能障碍，产生充血性心力衰竭。
本型的特征为左或右心室或双侧心室扩大，并伴有心肌肥厚。
心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭。
室性或房性心律失常多见。
本患者表现为全心增大和充血性心里衰竭为主的全心衰竭,病因现阶段不明,病毒感染、免疫反应学说虽是目前主要发病学说.但诊断参考标准如下：1.临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症。
2.心脏扩大X线检查心胸比>0.5，超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为显，左室舒张期末内径≥2.7cm/m2，心脏可呈球型。
3.心室收缩功能减低超声心动图检测室壁运动弥漫性减弱，射血分数小于正常值。
4.必须排除其他特异性（继发性）心肌病和地方性心肌病（克山病），包括缺血性心肌病、围产期心肌病、酒精性心肌病、代谢性和内分泌性疾病如甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、遗传家族性神经肌肉障碍所致的心肌病、全身系统性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等所致的心肌病、中毒性心肌病等才可诊断特发性扩张型心肌病。
疑难病例讨论模板
疑难病例讨论姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：讨论日期：讨论地点：主持人：（姓名、职务或职称）参与讨论人员：（姓名、专业技术职称）讨论目的：参与讨论内容：住院医师：1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊断）结果。
4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。
5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题6、请求与会医师解决的疑难问题何在即讨论目的是什么上级医师：（本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见）与会医师分级讨论：（就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。
提倡争论及学术气氛。
）记录人应详细地记录每位医师的发言。
主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。
选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。
初步估计病程及预后。
主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。
解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。
讨论结果：最后的临床诊断（包括合并症、并发症），对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。
记录者签名：主持人签名：记录日期：参加人员签字：。
疑难病例讨论记录
疑难病例讨论记录病例报告：患者XXX，男，年龄不详，因“反复咳嗽、咳痰一个月，加重伴上腹部疼痛一天”于某年某月某日时经门诊入院。
患者既往有慢性胃炎、双侧少量胸腔积液病史。
现患者感咳嗽、咳痰、胸闷、气促、腹痛。
查体：体温36.8℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压：不详。
听双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿XXX。
心率次/分，心率齐，腹部胃区压痛，无反跳痛及肌紧张。
示：双侧胸腔少量积液。
超：无异常。
入院后给予抗炎、止咳、化痰、止痛等治疗后缓解，于某年某月某日患者腹痛加重。
患者双下肢浮肿，给予行胸部正侧位片：心脏增大。
病历讨论：XXX医师发言：根据患者现在病情症状、体征及辅助检查，诊断：1.肺心病心肺功能不全级别不详；2.慢性心率衰竭；3.双侧少量胸腔积液；4.胃炎；5.胸膜炎。
给予患者抗炎、强心、利尿等对症治疗。
严格观察病情变化。
XXX医生发言：患者一般情况差，精神、饮食、睡眠差，给予患者心电监护仪监测生命征。
余治疗同上。
严格观察病情变化。
XXX医生发言：同意上述诊断及治疗。
XXX医生发言：患者腹痛明显，多次检查腹部无异常，建议患者家属转上级医院检查，诊断明确后治疗。
XXX医生发言：根据患者现有病情及变化，精神、饮食、睡眠差，腹痛明显，给予患者止痛针治疗，行照片腹腔有无液平，考虑穿孔。
余治疗同上。
XXX医生发言：根据患者现有症状及辅助检查，同意上述诊断及治疗，向患者家属说明病情，建议患者家属转院治疗，患者家属要求在我院治疗并签字。
给予患者持续心电监护中，治疗同上。
严格观察病情变化。
疑难病例讨论记录表
姜志敏：了解患者口腔粘膜、鼻粘膜等出血的情况
王美艳：了解病人出凝血时间，做好宣教指导
主持者
小结意见
黄兴兰护士长总结：
今天大家积极发言，对深静脉血栓的形成原因，置管期间怎样防止血栓形成以及溶栓的注意事项及风险。
今后在置PICC之前，要注意评估病人的病情及治疗的情况，特别是要检查血常规、血液粘稠度，看病人是否是血栓发生的高危人群，提前做好预防血栓形成的相关治疗。在置管期间，规范导管维护流程，加强科室护士培训，减少并发症的发生。
代建主管护师：在置管前应完善各类检查，多方面评估患者是否存在血液粘稠度高、静脉硬化等的情况。如血液粘稠度高的情况，在病情允许的情况下，与医生沟通，是否可以口服小剂量的抗血栓药物，如肠溶阿司匹林、华法林等，或是皮下注射低分子肝素钙抗凝。
王美艳护士：溶栓有一定的风险，应在诊断明确的情况下进行，在溶栓过程中注意观察血栓侧手臂肿胀消退的情况，并做好记录。要注意观察患者有无胸痛、胸闷、咳嗽、憋气及呼吸困难等肺栓塞的临床表现。在溶栓过程中还应注意观察患者有无口腔粘膜、鼻粘膜等出血的情况。
具体讨论意见
（总汇）
黄兴兰：今天讨论针对该患者在出现上肢深静脉血栓的形成，从以下几个方面进行讨论：
1.该患者深静脉血栓形成的原因？
2.置管期间怎样防止血栓形成？
3.溶栓的注意事项及风险？
姜志敏护师：患者慢性恶性肿瘤病史，可能存在血液粘稠度高，血流缓慢，加上PICC穿刺过程中对静脉血管的损伤，使血小板易聚集，从而导致血栓形成。
护理疑难病例讨论记录单
科室：讨论时间：2014年7月21日
病人姓名
汤德化
性别
男
年龄
73
疑难病例讨论记录范本
疑难病例讨论记录讨论时间：地点：主持人：参加人员：患者姓名：性别年龄病历号诊断：讨论记录：责任护士介绍病情：女性，26岁，已婚。
腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于2002年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，急收入院。
既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。
月经史13(1/27-28)，末次月经2001.2.25。
查体：T38.7℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。
辅助检查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分叶86%，杆状8%，尿常规(-),大便常规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。
初步诊断：急性化脓性阑尾炎。
治疗给予NS100ml头孢曲松3.0ivdrip qd 甲硝唑注射液250mlivdrip qd 疼痛稍缓解。
为明确诊断及进一步治疗，现展开讨论。
刘重医师：患者病情已获悉，现本患者因腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时,于2002年3月12日入院。
患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃。
护理疑难病例讨论记录
护理疑难病例讨论记录一、病例介绍患者姓名：＿____ 性别：＿____ 年龄：＿____ 床号：＿____ 住院号：＿____入院日期：＿____ 诊断：＿____主诉：患者因_____入院。
现病史：患者于_____（具体时间）无明显诱因出现_____（症状），＿____（伴随症状），自行在家中服用_____（药物），症状未见明显缓解，遂来我院就诊。
既往史：患者既往有_____（疾病史），否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。
个人史：患者生于_____，久居本地，否认疫区、疫水接触史，否认吸烟、饮酒史。
家族史：否认家族性遗传病史。
入院时生命体征：体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。
二、护理评估1、身体评估神志：＿____皮肤：＿____心肺听诊：＿____腹部触诊：＿____2、心理社会评估患者对疾病的认知：＿____心理状态：＿____家庭支持情况：＿____三、护理问题1、疼痛：与疾病本身或治疗相关的创伤有关。
2、焦虑：对疾病的预后和治疗效果感到担忧。
3、睡眠形态紊乱：与疾病引起的不适或治疗环境有关。
4、潜在并发症：如_____等。
四、护理措施1、疼痛管理评估疼痛的程度、性质和持续时间。
按照医嘱给予止痛药物，并观察药物的疗效和不良反应。
提供舒适的体位，协助患者进行适当的活动，以减轻疼痛。
2、心理护理主动与患者沟通，倾听其内心的感受和担忧。
向患者介绍疾病的相关知识和治疗方案，增强其对治疗的信心。
鼓励患者家属给予患者情感支持，让患者感受到关爱和温暖。
3、睡眠护理创造安静、舒适的睡眠环境，调节室内温度和湿度。
协助患者建立规律的作息时间，避免白天睡眠时间过长。
睡前可给予患者适当的放松训练，如深呼吸、冥想等。
4、并发症的预防和护理密切观察患者的病情变化，如生命体征、意识状态等。
按照医嘱给予相应的治疗和护理措施，预防并发症的发生。
疑难病例讨论记录样表
备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
赤水市人民医院放射科
6月份疑难病例讨论记录（六）
讨论时间：2014年6月27日地点：放射科阅片室
存在问题：
总结：真菌在某些高发区的粮食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌标本上，均能分离出多种真菌，其中某些真菌有致癌作用。有些真菌能促使亚硝胺及其前体的形成，更促进癌肿的发生。1、食道Ca考虑。2、上纵隔占位性病灶，建议作CT增强检查。回访术后病理。
整改意见：
备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
影像诊断：盆腔畸胎瘤。
临床诊断：1、左侧基底节区腔隙性脑梗塞2.急性支气管炎3.高血压病1级极高危组？
讨论记录
向飞医师意见：畸胎瘤是卵巢生殖细胞肿瘤中常见的一种，来源于生殖细胞，分为成熟畸胎瘤（即良性畸胎瘤）和未成熟性畸胎瘤（恶性畸胎瘤）。良性畸胎瘤里含有很多种成分，包括皮肤、毛发、牙齿、骨骼、油脂、神经组织等；恶性畸胎瘤分化欠佳，没有或少有成形的组织，结构不清。早期畸胎瘤多无明显临床症状，大多是体检时偶然发现。
主持人：曾祥资料准备及讨论记录人：
应参加人员：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林
实到人员：
未到人员：
患者姓名：刘元余性别：(女)年龄：68岁
检查ID：48508科室：内一科床号：44
疑难(危重)病例讨论记录规范及模板
附件一：疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
疑难（危重）病例讨论记录模板参加人员（姓名、专业技术职称、职务）：讨论时间：年月日时讨论地点：主持人（姓名、专业技术职称、职务）：讨论内容：1、XXX主管医师发言记录：患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。
查体：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg 神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。
瞳孔等大等圆，直径约 3.0MM，对光反射灵敏，巩膜无黄染。
双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
周围血管征阴性。
腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。
双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。
辅查：肝脏MRI平扫+增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。
患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规示：HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。
23/04日小便100ml，25/04 07：00至15：00尿量0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示：WBC8.2*109/L,RBC3.08*1012/LHGB99g/L。
内科疑难(危重)病例讨论记录规范及模板
内科疑难(危重)病例讨论记录规范及模板疑难（危重）病例讨论记录参加人员：XX医师、XXX主任等讨论时间：年月日时讨论地点：XX医护办公室主持人：XXX主任讨论内容：1、XX医师汇报病人材料：患者男，56岁，既往有肝癌切除术病史，因反复腹胀2月余，再作加重2天来诊。
症状包括腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。
查体发现T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、之声。
瞳孔等大等圆，直径约3.0MM，对光反射灵敏，巩膜无黄染。
双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
周围血管征阴性。
腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。
双下肢无凹陷性水肿。
辅查：肝脏MRI平扫+增强：肝占位性病变，包膜下见高密度影，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），肝癌破裂出血，门脉主干及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、912门脉高压。
血常规示：XXX,XXX肾功示：Na123mmol/L,CL89mmol/L,CO219.4mmol/L,urea13.7mmol/L,cr ea270mmol/L,目前诊断：肝肾综合症，肝癌破裂并出血。
患者腹胀明显，时觉腹痛，动则气喘，查体：生命体征平稳，神清，精神差，昨日患者24h尿量1200ml。
目前家属拒绝予办理住院治疗，要求在急诊留观。
2、参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见：XX住院医师：患者入院诊断明确，为肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成，肝脏CT平扫+增强示：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成。
患者腹胀明显，动则气喘。
腹水为血性腹水。
查体：心肺查体未见明显异常。
疑难病例讨论记录模版
疑难病例讨论记录患者姓名：胥中贵性别：南年龄：36岁科别：内科床号：5床初步诊断：头痛待诊入院日期：201696讨论时间：2016.9.6 主持人：李春友记录人：杜应发参加人员：杜应发主管医师汇报病情：主诉：反复发作心悸、喘息、头晕、头痛、上腹部痛9月余，复发加重3天。
患者9月前受凉后出现心悸、头晕、乏力、头痛，伴胸闷、气紧、喘息，每次因受凉后以上症状加重。
伴上腹饱胀，无腹痛、返酸、烧心。
曾在叙永县人民医院诊断为“心肌炎，心功能不全，胃炎”予以规律治疗后好转出院，出院后患者4次因以上症状复发加重在我院予以治疗，住院治疗时发现阵发性窦性心动过速，心电监护示：最快时130次/分，予以美托洛尔、地高辛、奥美拉唑等治疗后好转出院，后门诊服用美托洛尔、单硝酸异山梨酯、贝那普利等治疗，病情时轻时重，3天前患者以上症状再次复发，轻微体力劳动后出现阵发性心悸、头晕、头痛加重，伴心累、气促、喘息、上腹部痛，休息后减轻，无腹泻、返酸、烧心。
无夜间阵发性呼吸困难，无痰中带血、无发热、畏寒、寒颤、呕吐，伴腰酸、腰痛，无尿急、尿痛、肉眼血尿、皮疹等症状，在外未治疗，今日入我院住院治疗。
病后精神、饮食差，二便正常。
既往史：平素体质一般，否认“肝炎、伤寒、痢疾”传染病及传染病接触史。
否认外伤史及手术史；无药物及食物过敏史；否认输血及血液制品史。
预防接种史不详。
系统回顾无特殊。
个人史：生于叙永本地，无久居外地史。
否认SAR疫区居住生活史，否认SAR患者或疑似病例接触史，否认“毒物、射线、疫水”接触史。
已戒烟，未婚。
家族史：否认家族中传染病、遗传病及类似疾病史。
体格检查T: 36.9 °C P：80次/ 分R : 18 次/ 分BP140/70mmHg一般情况：发育正常，体形肥胖，步入病房，自动体位，神志清楚，精神疲乏，查体合作。
全身皮肤、粘膜无出血黄染、及瘀点瘀斑，颜面部无水肿，皮温不高。
各淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，眼睑无下垂，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，直径约4mm对光反射灵敏。
护理疑难病例讨论记录表
3.
……
五、讨论内容
护理问题 1 分析
原因分析
护理措施及要点
护理问题 2 分析
原因分析
护理措施及要点
护理问题 3 分析
原因分析
护理措施及要点
……
六、讨论总结
重点内容归纳
下一步护理计划和目标
护理工作改进建议
七、参与人员签名
1.
2.
3.
……
护理疑难病例讨论记录表
讨论日期
2024 年 9 月 6 日
病例科室
患者姓名
床号
住院号
一、患者基本信息
年龄
性别
主要诊断
二、病情介绍
主诉
现病史
既往史
辅助检查结果
三、护理评估
生命体征
体温（℃）
脉搏（次 / 分）
呼吸（次 / 分）
血压状况
管道情况
心理状态
四、提出的护理问题
1.
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备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
简要病史：右颈部肿痛2天
辅助检查资料：
影像诊断：1、考虑颌下及舌根部迷走甲状腺。2、右侧鼻咽后顶壁增厚，腺样体肥大考虑，咽侧壁肿瘤待排。3、两侧颈动脉鞘多发淋巴结肿大。
临床诊断：右颈部急性淋巴结炎
讨 论 记 录
向 飞医师意见：腺样体也叫咽扁桃体或增殖体，位于鼻咽部顶部与咽后壁处，属于淋巴组织，表面呈桔瓣样。腺样体和扁桃体一样，出生后随着年龄的增长而逐渐长大，2-6岁时为增殖旺盛的时期，10岁以后逐渐萎缩。腺样体肥大系腺样体因炎症的反复刺激而发生病理性增生，本病也常常有家族遗传史。并且该患儿患有异位甲状腺，异位甲状腺是一种胚胎发育畸形，甲状腺不在颈部正常位置而出现在甲状腺下降途中的其他部位，如咽部、舌内、舌骨上、舌骨下、喉前、胸骨上、气管内、食管内、胸骨后及胸腔内等处。其中以胸骨后甲状腺肿及甲状腺舌管囊较为常见。
赤水市人民医院放射科
6月份疑难病例讨论记录（五）
讨论时间：2014年6月23日地点：放射科阅片室
主 持 人：曾 祥资料准备及讨论记录人：
应参加人员：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林
实 到 人员：
未 到 人员：
患者姓名：肖雅元性别：(女)年龄：7岁
检 查 ID：51193科室：五官科床号：18
赤水市人民医院放射科
6月份疑难病例讨论记录（三）
讨论时间：2014年6月13日地点：放射科阅片室
主 持 人：曾 祥资料准备及讨论记录人：
应参加人员：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林
实 到 人员：
未 到 人员：
患者姓名：王筑湘性别：(男)年龄：62岁
检 查 ID：50368科室：普外烧伤泌尿科床号：30
简要病史：全身发现散在肿块渐增大1月。
辅助检查资料：无
影像诊断：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发转移性病灶考虑，右肾萎缩。胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。
临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？
2、高血压2级（极高危险组）
3、冠心病。
讨 论 记 录
杨炯炯、安坤、杨森林见学技士意见：同意上述医师意见。
存在问题：
总 结：鼻咽癌患者最早发现的体征：颈部肿块为此病首发者约占60%。若原发癌位于鼻咽一侧，通常先转移到同侧颈淋巴结，后可侵及对侧。肿大淋巴结常为颈胸锁乳突肌后缘乳突尖下方，下颌角后方的颈内静脉上群深淋巴结，以后病变渐向下蔓延，累及颈深中、下群淋巴结及锁骨上淋巴结。1、考虑颌下及舌根部迷走甲状腺。2、右侧鼻咽后顶壁增厚，腺样体肥大考虑，咽侧壁肿瘤待排。3、两侧颈动脉鞘多发淋巴结肿大。由于该病例特殊建议抗感染诊疗后复查。
刘 国 容医师意见：鼻咽癌为我国最常见的恶性肿瘤之一，男性发病率为女性的2～3倍，我国病例报道年龄分布在3～90岁，但30～50岁是高发年龄区。鼻咽癌患者中有家族史者较为常见，由于患儿身份特殊所有无法证实。儿童鼻咽癌较少见，该患儿首先考虑感染性病变。
杨西南、杨奕、袁驰、黎勤、申建明医师意见：同意上述医师意见。
杨炯炯、安坤、杨森林见学技士意见：同意上述医师意见。
存在问题：
总 结：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发转移性病灶考虑，右肾萎缩。（建议淋巴结穿刺活检）
胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。
整改意见：
备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
简要病史：进行性吞咽困难9个月，呕血2天。
辅助检查资料：测随机指尖血糖为：5.2mmol/l，心电图未见明显异常。
影像诊断：1、食道Ca考虑。2、上纵隔占位性病灶，建议作CT增强检查。3、右肺上叶纤维化灶。
临床诊断：1.食道癌伴ຫໍສະໝຸດ 血2.高血压病3级高危险组
讨 论 记 录
向 飞医师意见：食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。常吐黏液样痰，为下咽的唾液和食管的分泌物。患者逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛表示为晚期症状，癌已侵犯食管外组织。当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常误认为病情好转。
存在问题：
总 结：真菌在某些高发区的粮食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌标本上，均能分离出多种真菌，其中某些真菌有致癌作用。有些真菌能促使亚硝胺及其前体的形成，更促进癌肿的发生。1、食道Ca考虑。2、上纵隔占位性病灶，建议作CT增强检查。回访术后病理。
整改意见：
备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
赤水市人民医院放射科
6月份疑难病例讨论记录（四）
讨论时间：2014年6月17日地点：放射科阅片室
主 持 人：曾 祥资料准备及讨论记录人：
应参加人员：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林
实 到 人员：
未 到 人员：
患者姓名：汪代成性别：(男)年龄：74岁
检 查ID：50118科室：内一科床号：22
向 飞医师意见：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发病灶，首先考虑转移性病变，该病变需要进一步检查，是否能发现原发病灶。
刘 国 容医师意见：全身多发脏器、软组织病变无法做出明确的诊断。（建议淋巴结穿刺活检）活检对该病变的诊断有所帮助。
杨西南、杨奕、袁驰、黎勤、申建明医师意见：同意上述医师意见。
刘 国 容医师意见：早期无咽下困难时，应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别。已有咽下困难时，应与食管良性肿瘤、贲门失弛症和食管良性狭窄相鉴别。鉴别诊断方法主要依靠吞钡X线食管摄片和纤维食管镜检查。
杨西南、杨奕、袁驰、黎勤、申建明医师意见：同意上述医师意见。
杨炯炯、安坤、杨森林见学技士意见：同意上述医师意见。