新版疑难病例讨论记录-新版-精选.pdf
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会议签到表
实施讨论
病例讨论 负责人
1、病例讨论负责人（主持人）主持讨论。 2、病例主管医生负责报告讨论病例资料。 3、病例主管医生负责病例讨论的记录。 4、病例讨论全部内容记录在病例讨论录本中， 病例讨论汇总意见记录在病例医疗文书中。 5、病例科室主任或上级医生负责介绍及解答 有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分 析意见 . 6 、病例讨论负责人（主持人）负责讨论意见
汇总。
主持人及记录人签字
疑难危重病例讨论制度
疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案， 提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率 的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
一、疑难危重病例讨论范畴：入院 5-7 天不能确诊病例；住院期 间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、 院内感染经积极抢救仍未 脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差 的疑难杂症； 病情危重需要多科协作抢救病例； 涉及重大疑难手术或 需再次手术治疗病例； 住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨 论的病例。
分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情 提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断， 确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。
四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申 请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医 务科根据具体情况， 确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论， 必要时主管院长参加。 若病情需要或因患者家属请求， 也可邀请院外 专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。
病例选择
疑难病例讨论流程
入院 7－ 10 天未能确诊的患者， 生命体 征不稳定或疗效不确切的患者
病例准备
讨论病例 主管医生
病例主管医生负责整理有关病例材料， （病例摘要）尽可能作出书面摘要，事 先发给参加讨论的人员，预作发言准 备。
讨论准备 讨论签到
病例讨论 负责人
病例讨论 负责人
1 、病例讨论负责人为病例讨论的责任 或授权人。 2 、病例讨论负责人负责协调病例讨论 时间、人员、场所、设施设备等相关资 配置。 3、病例讨论负责人负责通知参加病讨论 的人员。
五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、 住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及 专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重 点内容、结论性意见、主持人签名。经治医师必须将讨论内容认真记 载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄 写在病历纸上， 经主持人签字后， 归入病历。《疑难病例讨论记录本》 中讨论内容要与病历记录相符。
XX 医院 疑难病例讨论记录
科室 年份
讨论记录本格式及说明
1 、疑难、危重病人讨论，主要是对诊断困难或疗效不确切的病 例进行讨论，并认真做好记录。
（1）疑难病例范围： 一般是指入院 7－10 天未能确诊的患者； （2）危重病人范围： 指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。 2 、全科讨论主持人：要求是本科主任（副主任）或本专业副主 任医师以上的专业技术人员。 3 、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟。 4 、参加讨论的人员，要求注明专业技术职称或行政职务。有院 外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。 5 、疑难、危重病例讨论记录，要求字迹工整、客观记录，每位 医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。 6 、告病危、病重病人填写一式三份，科室留存一份，病人家属 一份，上报医务科一份。 6 、讨论记录要求有主持人总结性的意见。 7 、此记录至少保存 3 年
二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室 联合举行。 科室疑难危重病例讨论由科室定期举行， 由科主任或副主 任以上专业技术任职资格的医师主持， 有关医护人员尽可能参加。 几 个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意， 由医务科召集举行。
三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。 负责主治的 治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。 必要时提前将有关病 例资料整理形成书面病情摘要， 提交给参加讨论人员。 讨论时由经管 医师简明介绍病情及诊疗经过。 主治医师详细分析病情变化及目前主 要的诊疗方案， 提出本次讨论的主要目的、 关键的难点疑点及重点要 解决的问题等。 参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析， 充
患者姓名
XX 医院
疑难病例讨论记录
性别
年龄
ห้องสมุดไป่ตู้
住院号
讨论时间
年月日
讨论地点
入院时间
年 月 日 诊断
主管医生（职称）
主持人（职称或职务）
参加人员（姓名及职称或职务） ：
讨论目的 : 病历摘要：
具体讨论意见：
主持人小结：
记录人签字： 记录时间： 年 月 日
主持人签字：
实施讨论
病例讨论 负责人
1、病例讨论负责人（主持人）主持讨论。 2、病例主管医生负责报告讨论病例资料。 3、病例主管医生负责病例讨论的记录。 4、病例讨论全部内容记录在病例讨论录本中， 病例讨论汇总意见记录在病例医疗文书中。 5、病例科室主任或上级医生负责介绍及解答 有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分 析意见 . 6 、病例讨论负责人（主持人）负责讨论意见
汇总。
主持人及记录人签字
疑难危重病例讨论制度
疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案， 提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率 的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
一、疑难危重病例讨论范畴：入院 5-7 天不能确诊病例；住院期 间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、 院内感染经积极抢救仍未 脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差 的疑难杂症； 病情危重需要多科协作抢救病例； 涉及重大疑难手术或 需再次手术治疗病例； 住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨 论的病例。
分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情 提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断， 确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。
四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申 请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医 务科根据具体情况， 确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论， 必要时主管院长参加。 若病情需要或因患者家属请求， 也可邀请院外 专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。
病例选择
疑难病例讨论流程
入院 7－ 10 天未能确诊的患者， 生命体 征不稳定或疗效不确切的患者
病例准备
讨论病例 主管医生
病例主管医生负责整理有关病例材料， （病例摘要）尽可能作出书面摘要，事 先发给参加讨论的人员，预作发言准 备。
讨论准备 讨论签到
病例讨论 负责人
病例讨论 负责人
1 、病例讨论负责人为病例讨论的责任 或授权人。 2 、病例讨论负责人负责协调病例讨论 时间、人员、场所、设施设备等相关资 配置。 3、病例讨论负责人负责通知参加病讨论 的人员。
五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、 住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及 专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重 点内容、结论性意见、主持人签名。经治医师必须将讨论内容认真记 载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄 写在病历纸上， 经主持人签字后， 归入病历。《疑难病例讨论记录本》 中讨论内容要与病历记录相符。
XX 医院 疑难病例讨论记录
科室 年份
讨论记录本格式及说明
1 、疑难、危重病人讨论，主要是对诊断困难或疗效不确切的病 例进行讨论，并认真做好记录。
（1）疑难病例范围： 一般是指入院 7－10 天未能确诊的患者； （2）危重病人范围： 指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。 2 、全科讨论主持人：要求是本科主任（副主任）或本专业副主 任医师以上的专业技术人员。 3 、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟。 4 、参加讨论的人员，要求注明专业技术职称或行政职务。有院 外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。 5 、疑难、危重病例讨论记录，要求字迹工整、客观记录，每位 医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。 6 、告病危、病重病人填写一式三份，科室留存一份，病人家属 一份，上报医务科一份。 6 、讨论记录要求有主持人总结性的意见。 7 、此记录至少保存 3 年
二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室 联合举行。 科室疑难危重病例讨论由科室定期举行， 由科主任或副主 任以上专业技术任职资格的医师主持， 有关医护人员尽可能参加。 几 个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意， 由医务科召集举行。
三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。 负责主治的 治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。 必要时提前将有关病 例资料整理形成书面病情摘要， 提交给参加讨论人员。 讨论时由经管 医师简明介绍病情及诊疗经过。 主治医师详细分析病情变化及目前主 要的诊疗方案， 提出本次讨论的主要目的、 关键的难点疑点及重点要 解决的问题等。 参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析， 充
患者姓名
XX 医院
疑难病例讨论记录
性别
年龄
ห้องสมุดไป่ตู้
住院号
讨论时间
年月日
讨论地点
入院时间
年 月 日 诊断
主管医生（职称）
主持人（职称或职务）
参加人员（姓名及职称或职务） ：
讨论目的 : 病历摘要：
具体讨论意见：
主持人小结：
记录人签字： 记录时间： 年 月 日
主持人签字：