脊髓损伤治疗病历

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病历-脊髓损伤[优质参考]

江苏省省级机关医院江苏省老年医院入院记录科别康复病区三床号308 住院号30140姓名：王XX 职业：农民性别：男性工作单位：无年龄：33岁住址：安徽省滁州市XXXXXXXX婚姻：已婚供史者（注明与患者关系）：患者本人出生地：安徽省滁州市入院日期：2010-11-23 16:45民族：汉族记录日期：2010-11-23 18:00主诉：双下肢活动不能伴二便困难二月余。

现病史：患者今年8月29日骑三轮车时不慎翻车，腰部着地，双下肢即不能活动，当地医院摄片示“T12椎体粉碎性骨折伴完全脱位”，转至南京军区总院行“T12椎体骨折伴脱位复位+内固定术”。

术后卧床一月余后，可佩戴胸腰托支具双手扶持下坐数小时，但不能站立、行走；有漏尿。

曾在我科行康复治疗，已能独立平地使用轮椅以及辅助站立10分钟。

但住院期间发现膀胱内多发结石，即转入泌尿外科行膀胱镜下激光碎石治疗。

目前结石已排出，今日再入我科继续康复训练。

病程中无畏寒、发热，无肉眼血尿。

患者精神良好，食欲、睡眠正常，留置导尿，便秘、开塞露辅助通便。

既往史：既往体健，无特殊病史，否认肝炎、结核等传染病史。

年幼时有头部外伤史，未遗留肢体活动障碍；无其他手术史。

无药物过敏及食物中毒史。

个人史：原籍出生、生活，无长期外地居住史。

否认血吸虫病流行区疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。

无重大精神创伤史。

家族史：否认家族性及遗传性疾病史。

体格检查T36.7℃P68次/分R16次/分BP120/60mmHg 发育正常，营养欠佳，消瘦。

神志清，精神好，自行驱动轮椅入病房，半自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未及。

头颅无畸形，左侧额颞部皮肤见一长约15cm陈旧性瘢痕，局部毛发缺如。

眼睑无浮肿，眼球运动自如，两瞳孔等大等圆，光反应灵敏。

耳、鼻无异常分泌物，唇无紫绀，咽无充血。

颈软，气管居中，无颈静脉怒张，无甲状腺肿大。

胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

康复二科脊髓损伤病例课件

脑卒中康复
介绍脑卒中的康复治疗原则和方法，包括早期康复介入、康复量表应用、康复护理等方面的内容
。
帕金森病康复
阐述帕金森病的康复治疗策略，包括运动疗法、职业疗法、言语
疗法等方面的应用。
截瘫康复
介绍截瘫患者的康复治疗程序，包括站立床训练、坐位平衡训练、拐杖行走训练等方面的内容。
相关临床试验及研究进展
环境适应能力
评估适应环境的能力，如适应不同的场所、气候等。
04
康复治疗方案
物理疗法
运动治疗
通过主动和被动运动，预防肌肉萎缩、关节僵硬，促进肌力恢复。
物理因子治疗
如电刺激、水疗、冷热敷等，促进血液循环和炎症消退。
姿势控制和平衡训练
指导患者掌握正确的姿势和平衡技巧，提高日常生活能力。
作业疗法
01
治疗过程
患者首先接受急诊手术治疗，术后进入康复科进行康复治疗。主要治疗措施包括药物治疗、物理治疗、针灸治疗和心理辅导等。经过三个月的治疗，患者恢复了一定的运动功能，能够自行站立和行走，大小便功能也有所改善。
康复评定
01
02
03
04
运动功能
患者下肢肌力为3级，能够自行站立和行走，但步态仍需改
善。
。
脊髓损伤的病理生理机制
脊髓损伤会导致神经信号传导中断，影响身体各部位的功能。
脊髓损伤会导致疼痛、焦虑、抑郁等心理问题，影响患者的生活质量。
脊髓损伤会导致肌肉萎缩、骨质疏松等并发症，进一步影响患者的康复。
03
康复评定内容
运动功能评定
肌力评定
评估肌肉力量和耐力，确定肌力减弱或丧失的程度。
02
03

脊髓损伤个案

护理措施
轴线翻身舒适体位，功能位摆放
护理评价
未发生脊髓或神经根损伤加重
肺部感染
患者掌握有效咳嗽、呼吸功能锻炼方法肺部感染控制
呼吸功能锻炼翻身拍背
患者掌握有效咳嗽、呼吸功能锻炼方法肺部感染控制
排尿形态的改变排便形态改变躯体功能障碍自理能力缺失
尽早拔除尿管，实施间歇性导尿无尿路感染发生患者能规律排便患者能按计划进行功能锻炼
卧床期间生活需要能够得到满足
神经源性膀胱综合管理间歇导尿知识宣教饮水计划、排尿日志教会患者及家属间导方法
10-15 患者及家属了解相关知识，积极配合实施间歇性导尿。 10-27 饮水计划执行良好、自行间导顺利进行无尿路感染发生
神经源性肠道综合管理中医综合调护
11-12 肠功能紊乱纠正
保持肢体于功能位。医护技一体化查房，与患者共同制定个性患者及家属积极配合康复化的康复训练计划。配合按摩、理疗，针灸等中医操作
同上+溃疡性结肠炎(10.30)
得分
15 2 13 12 13
3 0 10 11
NGASR【5】近期负性生活事件、情绪低落
2
【2】日常生活能力评定量表（Barthel 指数评分）【4】 Autar血栓风险评估量表
【3】Braden压疮风险评估量表【5】NGASR自伤风险评估量表
危险程度
完全依赖中危中危高危中危低危
②运动疗法卧床时，通过体位变换、各关节活动范围运动、平躺时抬头、抬肩运动、深呼吸等；
③按照患者既往习惯选择排便时机，固定排便时间在早餐后；
④腹部按摩顺结肠走向由右下向上向左下进行按摩；
⑤10.10
肛门牵张技术；【8】

脊髓损伤病例分析

病例分析指导老师：竺佳晟学生：陈佳梅一、医学信息1，基础信息路切开复位内固定术”，术后积极药物对症治疗，病情恢复可，平稳后进入康复科，予运动疗法，针灸等综合康复治疗改善患者功能，病情好转后出院，先患者为进一步康复治疗，就诊我科，门诊以“康复治疗，腰椎骨折术后”收入我科。

既往史:患者既往体健，无吸烟饮酒史，无高血压，无糖尿病，无重大外科手术史。

3，社会情况家庭：患者与妻子婚姻恩爱，育有一子一女，女儿已出嫁，小儿子单身，家庭幸福，儿女孝顺。

经济：患者是家长主要劳动力，年收入为10+万，其余家庭成员收入尚可，为小缩明显，肌力下降，右腿尤甚。

患者转移至电动起立床需借助转移板并在三人辅助下完成。

患者从电动起立床转移到训练床也是同方法。

2，感觉检查1，浅感觉（感觉正常2分，感觉减弱1分，感觉消失0分）跟—膝—胫动作无法完成9，ADL评定（barthel指数）总___40_分（满分为100）析11，功能恢复分级脊髓损伤程度L1,不完全损伤，ASIA：C级（损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌力3级以下）三、主要问题（1）、身体功能与结构损伤四、治疗目标六，讨论患者诊断为L1椎体骨折并前后植入内固定后，L1椎体骨折，L1棘突骨折，双下肢不全瘫，左侧多肋骨骨折。

L1平面以下浅深感觉减退，双下肢肌力下降，双下肢屈髋关节活动度下降。

目前不能独自完成翻身、仰卧位到端坐位、端坐位到轮椅、轮椅到床的体位转移。

ADL评定为40（满分100）。

并且座位平衡一级，立位平衡无法完成。

我认为患者为一个L1椎体的不完全损伤未来恢复前景好，可以在支具的少量帮助下可以实现步行。

因此患者需在继续服用营养神经的药物加快神经的生长，促进感觉和肌力的恢复的前提下进行康复训练。

康复治疗还是以四肢的肌力训练，双下肢的直腿抬高训练和体位转移训练为主，并不断加强患者的座位平衡训练，并在。

车祸导致的颈椎脊髓损伤的手术过程记录分享

车祸导致的颈椎脊髓损伤的手术过程记录分享【一般资料】男性，56岁，职员【主诉】车祸后颈部疼痛、四肢感觉运动障碍3小时。

【现病史】患者于3小时前，不慎出现车祸，当即颈部疼痛、活动受限伴四肢感觉运动障碍。

急由120送诊，行颈椎DR检查未见骨折征象。

查颈椎MR示：C3/4、C4/5、C5/6及C6/7间盘突出伴椎管狭窄。

其中C3/4间盘突出明显，脊髓明显受压，脊髓水肿。

急诊以急性脊髓损伤伴四肢不全瘫为诊断收入院治疗。

病来无昏迷，无意识不清，无胸腹痛，精神状态尚可，未进食、未解大小便。

【既往史】平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。

否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

【个人史】生于本地，未到过疫区。

无不良嗜好。

【查体】一般状况：发育正常，营养中等，被迫体位，平车推入病房，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。

心肺腹未见明显异常。

专科检查：颈椎棘突及双侧棘旁触痛阳性，颈椎活动受限，双上肢皮肤痛觉过敏，双侧三角肌、肱二、三头肌及双手握力肌力II级。

双侧Hoffman征阳性。

双侧股四头肌肌力I 级、胫前肌力II级，踇长伸肌肌力II级、腹壁反射、肛门反射、提睪反射及膝腱反射未引出，babinski 征阴性。

【辅助检查】颈椎DR检查未见骨折征象。

颈椎MR示：C3/4、C4/5、C5/6及C6/7间盘突出伴椎管狭窄。

其中C3/4间盘突出明显，脊髓明显受压，脊髓水肿。

【初步诊断】颈椎外伤颈椎脊髓急性损伤伴不全瘫【诊断依据】1.病史：车祸后颈部疼痛、四肢感觉运动障碍3小时。

2.查体：颈椎棘突及双侧棘旁触痛阳性，颈椎活动受限，双上肢皮肤痛觉过敏，双侧三角肌、肱二、三头肌及双手握力肌力II级。

双侧Hoffman征阳性。

双侧股四头肌肌力I级、胫前肌力II级，踇长伸肌肌力II级、腹壁反射、肛门反射、提睪反射及膝腱反射未引出，babinski 征阴性。

3.影像学检查：颈椎DR检查未见骨折征象。

脊髓损伤病例分析汇编

脊髓损伤病例分析汇编
脊髓损伤是一种较为严重的神经系统损伤，常常与失能和死亡相关。

以下是几个脊髓损伤病例分析：
1. 病例一：
患者为一名23岁男性，因高空坠落而受伤。

患者表现为双下
肢麻木且无力，并出现大小便控制障碍。

经过全面的身体检查和影像学检查（如X射线、CT和MRI等），诊断为T12骨
折型脊髓损伤。

治疗方案为手术修复和康复治疗，经过6个月的治疗和康复训练后，患者双下肢力量得到显著改善，并恢复了大小便控制。

然而，患者仍需要长期的治疗和康复训练。

2. 病例二：
患者为一名45岁女性，因车祸而受伤。

患者表现为双下肢无
力和麻木，并有大小便控制障碍。

经过全面的身体检查和影像学检查，诊断为L4椎体骨折型脊髓损伤。

治疗方案为手术修
复和康复治疗。

患者经过一段时间的治疗和康复训练后，双下肢力量和功能有所改善，并恢复了大小便控制。

然而，患者的康复仍需要更长时间。

3. 病例三：
患者为一名28岁男性，因潜水时触碰潜艇而受伤。

患者表现
为双下肢无力和麻木，并出现大小便控制障碍。

经过全面的身体检查和影像学检查，诊断为C5-C6椎间盘突出型脊髓损伤。

治疗方案为手术修复和康复治疗。

患者经过一段时间的治疗和康复训练后，双下肢功能略有改善，并恢复了大小便控制。

然而，患者仍需要继续康复治疗以实现更好的康复效果。

总的来说，脊髓损伤病例的治疗和康复都需要时间和耐心。

手术修复和康复治疗可以促进患者的康复和恢复，并帮助他们重新获得生活自理能力。

脊髓损伤康复治疗病例分析

脊髓损伤康复治疗病例
分析
-
1 脊髓损伤的基本知识 3 患者的评估结果 5 患者的康复治疗效果
2 患者的基本信息
4
患者的康复治疗
病例概述
张先生，45岁，因一场意外导致脊髓损伤
他最初的治疗主要集中在损伤部位的稳定和恢复
经过一段时间的恢复，张先生开始关注他的康复治疗
康复评估
01
在脊髓损伤后，康复评估是非常重要的
THANK YOU FOR WATCHING
XXXX
XXXXX
02
评估包括身体功能、肌肉力量、感觉功能、心血管健康和心理健康等方面
03
对于张先生，评估结果显示他的肌力为3级，意味着他有一定的肌肉力量，但不足以支撑他进行日常活动
04
他的感觉功能基本正常，但存在一定程度的疼痛
康复治疗计划
1 根据评估结果，我们为张先生制定了一系列的康复治疗计划首先，物理治疗师帮助他进行被动和主
总结与展望
01
总的来说，尽管脊髓损伤带来了巨大的挑战，但通过专业的康复治疗和患者的积极配合，我们可以帮助
患者重建生活，提高生活质量
02
对于张先生来说，他的进步和改善是显而易见的，这为他在未来的康复旅程中提供
了巨大的动力和信心
BRILLIANT JOURNEY ABOU他的心理健康状况也有所改善，对生活重新充满了希望
尽管他仍然需要轮椅辅助行走，但他的生活质量已经得到了很大的提高
总结与展望
对于脊髓损伤患者，及时的康复治疗是非常重要的。通过专业的物理治疗、职业治疗和疼痛管理，可以帮助患者提高生活质量，重拾信心。对于张先生来说，他通过坚持不懈的康复治疗，取得了显著的进步。然而，康复是一个持续的过程，我们鼓励张先生继续坚持康复训练，逐步提高他的活动能力和生活质量。同时，我们也期待新的科技进步能进一步改善脊髓损伤患者的康复治疗效果

脊髓损伤的护理病历讨论

病情介绍
辅助检查：

颈椎CT:颈4棘突骨折颈椎MRI:颈4椎体滑脱；颈 3-5椎体异常信号，考虑骨挫伤；颈4水平颈髓损伤；颈3-5后方软组织挫伤。
治疗计划
1.完善相关检查，请骨科会诊。
2.中医依据“急则治其标，标本兼治”原则。
3. 西医治疗予激素冲击、促进神经修复，减轻水肿，抑酸护胃及对症支持治疗等。
2、定时翻身拍背。
3、适时湿化，按需吸痰，严格遵守无菌原则。 4、呼吸机冷凝水及时倾倒。 5、导尿时、更换尿袋时严格执行无菌操作。 6、尿袋放置位置低于膀胱水平，保持尿液引流通畅。 7、尿袋、尿管按包装要求及时更换。
潜在并发症-坠积性肺炎、尿路感染、深静脉血栓
护理目标：并发症得到预防、及时发现和处理护理措施： 8、每天口腔护理4次，会阴护理3次。 9、观察痰液、尿液的颜色、形状，必要时留取标本送检。 10、做好手卫生。
颈髓损伤相关知识
症状：视损伤程度和部位而定。
1.颈上段脊髓损伤
易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常
致患者迅速死亡。 2.颈下段脊髓损伤
在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍
。由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸，同时伴有括约肌功能障碍和Horner综合征。
颈髓损伤相关知识
ICU护理病例讨论
时间：2018-04-17 地点：ICU病房参加人员：全体ICU护理人员
病人信息

床号：3床姓名：乔孝清性别：男年龄：59岁住院号：230764
诊断中医诊断：外科病西医诊断：颈部脊髓损伤不完全性瘫痪颈4椎体不稳颈4棘突骨折高血压
有皮肤完整性受损的危险-与昏迷有关

康复二科脊髓损伤病例

• 3.观察患者的残余尿量。
•
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10
护理问题及护理措施
• 一.泌尿系感染：
• 4. 膀胱训练 :常用的膀胱训练方法：盆底肌肉、尿意习惯训练、
•
激发技术、Valsalva屏气法、 Crede受压法. 间歇性导尿指导
•
• 5.排尿训练：在导尿前半小时通过寻找刺激点，如轻轻叩击耻
• 骨上或大腿上三分之一内侧，诱发膀胱反射性收缩，产生排 • 尿。
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护理问题及护理措施
五. 便秘：
四大项：饮食种类、液体量、排便时间、运动项目 •
1.采取正确的均衡饮食，每天的食物要平衡，要多摄取食物纤 • 维较多的绿色蔬菜、水果等，增加粪便体积与含水量，同时 • 能加速粪便在肠道内的移动。 • 2.每天饮水量(包括三餐及水果)保证在1500-2000ml（配合膀 • 胱训练饮水）,以便适度软化粪便。 •
• 1.进食益气活血的食物，如山楂。食疗方：大枣滋补粥（大枣、
•
枸杞、瘦猪肉）。
• 2. 指导病人合理膳食，并注意病人饮食的质和量，加强营养，增
•
强机体抵抗力，多吃新鲜水果和蔬菜，多饮水以利大便通畅。
•
长期卧床的病人腹胀也比较常见，保持乐观情堵，适当给予消
•
食药物如山楂、陈皮、蜂蜜等.
• 3.清淡易消化饮食，忌食辛辣刺激肥厚之品，如肥肉、动物肝脏等
脊髓损伤护理查房
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一、病历介绍
• 姓名: 史继峰 • 性别: 男 • 年龄: 23岁 • 婚姻: 未婚 • 职业: 工人 • 发病节气:不详 • 入院时间: 2017-07-21 15:30
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入院诊断

病历-脊髓损伤

江苏医院医院入院记录科别康复病区床号住院号姓名：王某职业：农民性别：男性工作单位：无年龄：33岁住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：患者本人出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：双下肢活动不能伴二便困难二月余。

术后卧床一月余后，可佩戴胸腰托支具双手扶持下坐数小时，但不能站立、行走；有漏尿。

曾在我科行康复治疗，已能独立平地使用轮椅以及辅助站立10分钟。

但住院期间发现膀胱内多发结石，即转入泌尿外科行膀胱镜下激光碎石治疗。

目前结石已排出，今日再入我科继续康复训练。

病程中无畏寒、发热，无肉眼血尿。

患者精神良好，食欲、睡眠正常，留置导尿，便秘、开塞露辅助通便。

既往史：既往体健，无特殊病史，否认肝炎、结核等传染病史。

年幼时有头部外伤史，未遗留肢体活动障碍；无其他手术史。

无药物过敏及食物中毒史。

个人史：原籍出生、生活，无长期外地居住史。

否认血吸虫病流行区疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。

无重大精神创伤史。

家族史：否认家族性及遗传性疾病史。

体格检查T36.7℃P68次/分R16次/分BP120/60mmHg 发育正常，营养欠佳，消瘦。

神志清，精神好，自行驱动轮椅入病房，半自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未及。

头颅无畸形，左侧额颞部皮肤见一长约15cm陈旧性瘢痕，局部毛发缺如。

眼睑无浮肿，眼球运动自如，两瞳孔等大等圆，光反应灵敏。

耳、鼻无异常分泌物，唇无紫绀，咽无充血。

颈软，气管居中，无颈静脉怒张，无甲状腺肿大。

胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

心界无扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛。

双下肢无浮肿，肛门及外生殖器无畸形。

脊髓损伤修复手术记录

脊髓损伤修复手术记录姓名：张医生日期：2022年6月14日患者姓名：李某某年龄：38岁性别：男性手术日期：2022年6月12日手术类型：脊髓损伤修复手术手术医生：张医生手术记录：I、术前准备根据患者李某某的病历，该患者于2022年6月9日因交通事故导致胸椎脊髓损伤入院，MRI检查显示脊髓受损范围为T7-T10节段。

患者被安排进行脊髓损伤修复手术，手术前进行必要的术前准备：患者禁食8小时，术前清洁皮肤，穿戴手术衣、帽及口罩。

II、手术过程1. 麻醉手术室规范消毒后，患者进入手术室，接受全身麻醉。

麻醉科医生监测血压、心电图和氧气饱和度等生命体征，保持患者稳定。

2. 体位与准备患者采取俯卧位，双臂展平于手术床两侧，使用适当垫物使脊椎处于最佳操作位置。

术前给予抗生素预防感染。

3. 手术切口在T7和T10棘突之间，进行约10cm的切口。

皮肤、皮下组织及肌层逐层切开，并提供良好的视野。

4. 脊髓受损部位暴露利用小型椎板钩进行椎体撑开，逐步进入脊髓损伤部位。

移除损伤的椎间盘组织，清除椎间隙内压迫物质。

5. 脊髓修复将取自患者骨髓的干细胞和生长因子注入损伤的脊髓部位，促进神经再生和修复。

术中使用显微镜放大视野，确保操作精细。

6. 人工植骨在脊髓受损部位留置人工植骨物，增强脊柱的稳定性并加速骨组织再生。

植骨物材料包括人工骨融合物等。

7. 伤口处理与关闭清洁手术区域，确保无明显出血。

按层逐层进行伤口缝合，并做好敷料。

切口处理完毕后，托运患者到恢复室。

III、术后处理术后患者转入恢复室进行密切观察。

监测患者血压、心率、呼吸等生命体征。

麻醉科医生根据患者具体情况，控制好麻醉药物的剂量。

IV、术后康复指导患者苏醒后，应尽早进行主动肢体活动，避免肌肉僵硬。

术后2周内需要佩戴脊柱固定器，并进行康复训练。

术后1个月后，可以逐渐恢复正常生活活动。

V、术后随访患者出院后，每月到医院进行一次复诊。

通过定期复查，评估手术效果和患者康复情况，及时调整治疗方案。

治疗师病历-脊髓损伤作业治疗记录表

脊髓损伤作业治疗评估记录表一、一般情况姓名：_____ 性别：_____ 年龄：____岁床号：____ 住院号：__________ 主管医生：_____ 出生地：__________ 家庭住址：__________________________ 联系电话：____________ 发病时间：_____________ 接诊日期：_____________ 临床诊断：____________________________________________________________ MR/CT/X-Ray：________________________________________________________ 治疗目标：____________________________________________________________二、S（主观资料）陈述人：□患者本人□患者家属□陪护1.主诉：______________________________________________________________2.现病史：____________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 治疗过程□无□有（□OT□PT□理疗□针灸）3.既往治疗过程：□有效□无效4.既往史：（1）曾患过的疾病：□高血压□糖尿病□心脏病________ □手术外伤史_____ 其他___________________________________(2)患病前的能力：①ＢADL：②ＩADL：③步行能力：④认知能力：□独立□部分帮助□依赖□独立：□购物□做饭□家务□自行用药□交通工具□不能步行□室内步行□社区步行□辅助器具：□需要（拐杖/四点拐杖/步行架/轮椅）□不需要支具：□需要□不需要□正常□异常：□定向□记忆□语言□异常行为________(3)利手：□左利手□右利手5.社会史：（1）生活方式：职业_______ 爱好________ 文化水平：___________(2) 个人状况：婚姻状况：_____________ 医疗关系：□自费♢医保♢公医♢其他_________（3）生活角色：□工人□失业□照顾者□被照顾者□自我维持□退休□家务者(4)居住情况：□同住者：___________ □独居□其他__________□楼房□有电梯□无电梯（___楼）□平房□有扶手□无扶手厕所：□蹲厕（□有扶手□无扶手）□坐厕（□有扶手□无扶手）浴室：取水方式：□热水器□烧水沐浴方式：□盆浴（□浴缸□脸盆□水桶□淋浴）6.治疗目标：__________________________________________________________6.情感或态度：□配合 □有时配合 □不配合 □易怒 □抑郁 □焦虑其他____7.疼痛：部位____________________________ V AS 评分__/10分 □其他：______ 三、O （客观资料） 1.神经感觉分布图右前后左前后2.徒手肌力检查受检（肌）群右平面左月日月日月日月日月日月日斜方肌C4三角肌/肱二头肌 C5 伸腕肌 C6 肱三头肌 C7 屈腕肌/手固有肌 C8 小指外展肌T1髂腰肌L2股四头肌L3颈前肌L4拇背伸肌L5腓肠肌S13.肌张力评定（改良Ashworth法）右部位左日期颈躯干上肢下肢手其他4.关节活动度检查右侧评价时间左侧月日月日月日正常值月日月日月日主动被动主动被动主动被动部位检查项目（度）主动被动主动被动主动被动颈前屈~60 后伸~70 旋转侧屈躯干后伸~20 屈曲~60 旋转~30 侧屈~40肩前屈~180 后伸~50 外展~180 内旋~90 外旋~90肘屈曲~150 伸展~0前臂旋前~90 旋后~90腕掌屈~90 背伸~70 桡偏~25 尺偏~65四指MP屈曲~90PIP屈曲~100DIP屈曲~80拇指MP屈曲~60DIP屈曲~80MP伸展~10DIP伸展~10外展内收髋屈~125 伸~15 外展~45 内收~45 外旋~45 内旋~45膝屈曲~150 伸展~0踝背曲~20 趾屈~45 内翻~35外翻~25趾屈曲伸展①MP：掌指关节、PIP近排指键关节、DIP远排指间关节②因痉挛而活动受限者在角度后加S③因疼痛而活动受限者在角度后加P④N为活动范围正常5.肢体周径右部位左日期上臂鹰嘴突上10cm前臂鹰嘴突下5cm大腿髌上15cm小腿髌下10cm6.平衡项目日期备注坐位平衡立位平衡平衡测定7.日常生活活动能力（ADL）动作得分动作得分日期日期一．个人卫生动作四．排便动作1 洗脸、洗手 1 能控制小便2 刷牙 2 能控制大便3 梳头 3 便后自我处理4 使用手绢 4 便后冲水5 刮脸化妆 5 卫生纸使用五．器具使用二．进食动作 1 电器插销开关使用1 用吸管吸引2 指甲刀的使用2 用勺叉进食3 开、关水龙头3 端碗4 剪刀的使用4 用茶杯饮水5 开瓶盖启罐头5 用筷子进食6 锁的使用7 钱包的使用三．更衣动作六．认识交流动作1 穿脱上衣 1 书写2 穿脱裤子 2 与人交谈3 穿脱袜子 3 翻书页4 穿脱鞋 4 打电话5 穿脱支具5 使用信封信纸七．床上运动十．入浴动作 1 翻身2 仰卧位-坐位3 坐位-膝立位4 独立坐位5 膝立位移动总分6 卧位移动检查者签名7 手支撑位评分标准：满分100分 50项能独立完成每项2分能独立完成、但时间长每项1.5分能完成，但需补助每项1分两项能完成一项每项一分不能完成每项0分八．移动坐位 1 床-轮椅 2 轮椅-椅子 3 轮椅-便器 4 操作手闸5 乘轮椅开关门6 制动轮椅前进后退7 轮椅过门槛8 坐在轮椅上拿地面东西九．步行动作（包括辅助具）1 前进5m 拐弯2 迈过10cm 高障碍3 持5Kg 步行10mQIF 得分记录：________________________________________________________ 损伤分级 □A级 □B 级 □C 级 □D 级 □E 级初期：A （治疗诊断）1.治疗诊断：__________________________________________________________2.主要问题：_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 3.长期目标：__________________________________________________________ 短期目标：__________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 五、P （治疗计划）_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________年月日治疗师：____________中期：P（治疗计划）1.治疗进展情况：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 2.尚存在的问题：_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 3.下一步治疗措施：_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________年月日治疗师：____________末期：A （治疗诊断）1.入院时的主要问题：__________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 2.治疗训练经过：_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 3.目前情况及今后建议：_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________年月日治疗师：____________。

脊髓损伤治疗病历

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出院治疗小结：
出院时间：
备注：
填表人：
时间：
入院
出院
关节活动度
肌力
肌张力
轮椅技巧
膝腱
反射
跟腱
反射髌阵挛踝阵挛来自巴氏征霍夫曼坐位平衡
站位平衡
左
右
左
右
左
右
左
右
左
右
左
右
入院
出院
Barthel
进食
洗澡
修饰
穿着
大便
小便
如厕
转移
行走
楼梯
总分
标准
10
5
5
10
10
10
10
15
15
10
100
入院
出院
出院目标：主要功能障碍：
训练注意事项：
内容
周次
1
2
3
4
5
6
7
8
9
并发症入院出院部位面积部位面积肿胀部位疼痛部位vas部位vas感染膀胱功能直肠功能其他右侧针刺觉右侧轻触觉左侧针刺觉左侧轻触觉右侧运动左侧运动入院出院入院出院关节活动度肌张力轮椅技巧反射跟腱反射霍夫曼坐位平衡站位平衡barthel10101010151510100出院目标
脊髓损伤康复治疗病历
姓名：性别：年龄：职业住院号：床号：
家庭住址：联系电话：
诊断：（平面 /ASIA ）预计住院日：实际住院日：
病程（受伤及手术情况）：
合并症：
既往病史：入院时间：出院时间：

颈髓损伤病历书写范文

颈髓损伤病历书写范文
患者男，77岁，主因“外伤致头颈部疼痛，四肢无力6小时”入院。

患者自诉于入院前6小时上楼时突发头晕，不慎摔倒，致颈部疼痛活动受限，四肢无力，受伤当时意识丧失，数分钟后意识恢复，感觉头晕、头痛，双上肢麻木胀痛，双下肢感觉消失，无法行走，无胸痛、胸闷、腹痛，于外院清创缝合头部伤口后就诊于我院，行颈椎MRl检查提示：颈脊髓损伤（以正式报告为准）。

双侧C5-Tl平面感觉过敏，左上肢肌力3级，右上肢肌力2级，腱反射下降，骸阵挛（一），踝阵挛（一），Hoffmann征（+）,巴氏征（一）。

上图中箭头所示为压迫部位，需手术切除压迫。

患者于局麻下行颈椎后路减压，单开门椎板成形术。

术后上述脊髓受压症状均好转或消失。

R
上图为术后x-ray o。

脊髓损伤病史与查体

一、现病史: 受伤时间:致伤原因: 扭伤; 摔倒;坠落;砸伤;打伤;塌方;车祸;挤压伤;机器伤..受伤部位：颈椎 ;胸椎 ;腰椎 ;骶椎 ..其他部位损伤及性质：排尿、排便情况外院处理：有;无..昏迷：有;无..休克：有;无..详述：二、生命监测：生命体征： P： R： BP： T： W：意识状态：清醒瞳孔：大小：左3毫米＝右3毫米位置：居中形状：圆光反射：直接：左＋右＋间接：左＋右＋胸部：腹部：三、运动系统：肌张力：右上肢正常左上肢正常右下肢正常左下肢正常肌力：屈肘肌肱二头肌;肱肌：右侧V级左侧V级伸腕肌桡侧伸腕长;短肌：右侧V级左侧V级伸肘肌肱三头肌：右侧V级左侧V级中指屈指肌固有指屈肌：右侧V级左侧V级小指外展肌小指外展肌：右侧V级左侧V级屈髋肌髂腰肌：右侧V级左侧V级伸膝肌股四头肌：右侧V级左侧V级踝背伸肌胫前肌：右侧V级左侧V级长伸趾肌踇长伸肌：右侧V级左侧V级踝跖屈肌腓肠肌;比目鱼肌: 右侧V级左侧V级步态：正常四、感觉：分别记录过敏、正常、减弱、缺失、未查详细描述部位：左侧神经节段检查部位右侧触痛温位置触痛温位置C2枕骨隆突C3锁骨上窝C4肩锁关节的顶部C5肘关节的外侧面C6拇指C7中指C8小指T1肘关节的尺侧面T2腋窝T3第3肋间T4第4肋间乳线T5第5肋间T6第6肋间剑突水平T7第7肋间T8第8肋间T9第9肋间T10第10肋间脐T11第11肋间T12腹股沟韧带中部L1T12和L1之间上1/2处 L2大腿前中部L3股骨内髁L4内踝L5足背第3跖趾关节S1足跟外侧S2腘窝中点S3坐骨结节S4-5肛门周围五、反射：左右二头肌＋＋活跃＋＋活跃三头肌＋＋活跃＋＋活跃桡骨膜＋＋活跃＋＋活跃膝＋＋活跃＋＋活跃踝＋＋活跃＋＋活跃上腹壁＋＋中腹壁＋＋下腹壁＋＋提睾未检未检肛门未检未检球海绵体反射未检未检六、病理反射：左右Babinski’s sign －－髌骨阵挛－－踝阵挛－－Hofmann’s sign －－七、ASIA脊髓损伤分级美国脊髓损伤学会ASIA分类法1992年版分级脊髓损伤类型运动感觉功能状况A 完全性损伤在骶段S4~S5无任何感觉及运动功能丧失..B 不完全性损伤在神经平面以下包括骶段S4~S5存在感觉功能;但无运动功能..C 不完全性损伤在神经平面以下存在运动功能;且大部分关键肌的肌力＜3级..D 不完全性损伤在神经平面以下存在运动功能;且大部分关键肌的肌力≥3级..E 正常感觉和运动功能正常..。

脊髓损伤个案护理

心理支持
提供患者及家属心理支持，帮助他们面对和适应患者的生活变化。
预防并发症
指导家属如何预防患者长期卧床的并发症，如定期翻身、保持皮肤清洁等。
社区资源与支持
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03
康复中心
介绍患者及家属附近的康复中心，提供专业的康复训练和理疗服务。
辅助器具
告知患者及家属可申请的辅助器具，如轮椅、拐杖等，以帮助患者更好地生活。
治疗过程
术后患者进行了康复治疗，包括物理治疗、职业治疗和药物治疗。
脊髓损伤诊断及评估
01
诊断
患者被诊断为脊髓损伤，具体损伤部位为颈部脊髓。
02
评估
患者经过一系列评估，包括损伤分级、功能独立性和生活质量等方面。
02
护理干预
急性期护理
生命体征监测
密切监测患者的生命体征，包括体温、心率、呼吸、血压等，确保患者生命安全。
处理
出现感染后，及时使用抗生素治疗，同时加强护理，改善患者生活质量。
肺部感染
预防
鼓励患者进行呼吸锻炼，保持室内空气流通，避免吸入异物。
处理
出现感染后，及时使用抗生素治疗，同时加强护理，改善患者生活质量。
肌肉萎缩与关节度，定期进行康复治疗。
处理
出现肌肉萎缩与关节僵硬后，及时进行康复治疗，同时加强护理，改善患者生活质量。
THANKS
感谢观看
体位管理
根据患者的具体病情，协助患者采取适当的体位，以减轻疼痛和预防并发症。
疼痛控制
评估患者的疼痛程度，采用药物、物理治疗等方法缓解疼痛。
预防感染
保持患者皮肤和口腔的清洁，预防感染的发生。
康复期护理