规范冠脉血运重建管理
《中国冠状动脉杂交血运重建专家共识》要点
《中国冠状动脉杂交血运重建专家共识》要点冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是由于冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉狭窄、供血不足，从而引起的心肌缺血坏死，进而出现心脏器质性功能改变的疾病。
冠状动脉血运重建是治疗冠心病的有效方法，包括经皮冠状动脉介入（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）和杂交冠状动脉血运重建（HCR），然而冠状动脉病变程度以及患者个体临床特征往往是选择血运重建策略的主要因素。
今年来，冠状动脉内。
外科治疗技术的进步和发展，复杂冠状动脉病变血运重建治疗策略和方法的选择再次引起心脏内、外科医师的讨论，同时，由心脏内、外科医师组成的心脏团队共同执行临床决策从而使患者获得最佳治疗方案的概念也逐步形成。
心脏团队的建立推动了冠状动脉杂交血运重建的迅速发展，并且取得了良好的临床疗效。
目前国内、外尚无关于冠状动脉杂交血运重建的指南和专家共识，国内、外对于冠状动脉杂交血运重建策略的选择大多根据医师自己的经验，缺乏统一的标准和规范。
一、推荐使用评分系统和风险分层对冠状动脉病变患者进行评估，决定血运重建策略PCI、CABG和HCR策略的选择，取决于这些治疗策略的风险-效益比。
目前临床推荐在冠心病患者中使用以下评分系统进行个体化评估：1. EroSCORE Ⅱ评分：EuroSCORE评分系统主要用来预测外科手术的死亡率，可指导外科冠状动脉血运重建的选择。
目前临床上推荐优先使用EuroSCORE Ⅱ评分对患者进行风险评估。
2. 胸外科师协会（STS）评分：可用于预测住院期间或30天的死亡率。
3. SYNTAX评分：可用于左主干和/或三支病变患者冠状动脉病变解剖复杂性的分级，在一定程度上可预防因血运重建策略选择不当引起的预后不佳等问题，从而有助于临床制定最佳治疗方案。
4. SYNTAX Ⅱ评分：目前临床上推荐优先使用SYNTAX Ⅱ评分对患者进行风险评估。
5. SinoSCORE风险评估系统：SinoSCORE相对于EuroSCORE Ⅱ可以更好地预测中国患者术后风险。
《冠状动脉血运重建适宜标准》
近50年来，全球冠心病的发病率持续上升，冠心病介入治疗、外科手术和药物治疗手段得到飞速发展。
冠心病致残致死率很高，同时可防可控。
2007年美国卫生统计报告显示，美国心血管疾病死亡率的下降23％-47％与治疗相关，44％-76％归功于对心血管危险因素的控制。
1984年到1999年北京市所做的一项研究显示，医药治疗避免的642例心血管死亡事件中，择期冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术(CABG)贡献率只有2％，急性心肌梗死急诊再灌注治疗贡献率41％，其余为危险因素的控制。
半个世纪以来，临床基础研究和流行病学数据均一致显示，冠心病的治疗是以预防为主线，药物治疗为基础，非药物治疗手段主要目的是为了改善患者的生活质量。
但近年来医生和患者对冠心病的手术治疗都存在一种盲目依赖和期望过高。
从近年来全球冠状动脉血管重建的患者人数不断增加就可以看出，这种技术已获得了广泛地接受和认可。
与此同时，因手术适应证（是否需要血管重建）和血管重建方式的选择【经皮冠状动脉介入（PCI）还是冠状动脉旁路移植手术(CABG)】选择不当导致的医疗风险在不断增长，也浪费了医疗资源。
我国冠心病血管重建现状血管重建包括冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术(CABG)。
在我国，PCI发展很快，2007年全国完成PCI总数达到了144 673例，但全国30个省市自治区中，北京、上海、广东等10个省市PCI 数量就占了总量的70％，其他20个省市仅占32％，说明我国冠心病介入治疗技术的发展很不均衡。
相比之下CABG发展缓慢。
2006年全国CABG只有7000例。
这并不是因为所有患者都适合做PCI，而不适合做CABG。
主要原因有两点，一是我国CABG技术没有普及，二是临床医生对PCI和CABG适应证掌握不恰当。
无论是发达地区还是欠发达地区，几乎所有的医院都存在一种倾向，即轻预防重治疗；轻视药物治疗，重视有创的血管重建技术。
概括起来说，我国冠心病防治工作存在三个失衡，即地域发展失衡、内外科手段应用失衡、对预防和治疗投入的失衡。
合理血运重建简化复杂冠脉病变干预
合理血运重建简化复杂冠脉病变干预首都医科大学附属北京安贞医院心内科杨士伟周玉杰未来，冠脉血运重建治疗的研究方向仍将集中于提高治疗的安全性、成功率以及降低并发症，使治疗应用于更多、更复杂的冠脉病变亚组。
在选择血运重建方式时，应客观地权衡患者的获益与风险比。
近日，2012版美国心脏病学院基金会/美国心血管造影与介入学会/美国胸科医师协会/美国胸科学会/美国心脏学会/美国核心脏病学会/美国心力衰竭学会/美国心血管计算机断层扫描学会（ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT）联合更新了2009版“冠状动脉血运重建治疗适用标准”（JACC. 2012年1月30日在线版）。
新版适用标准指出，急性冠脉综合征或具有显著缺血症状的患者行冠脉血运重建有益（表1、图1）；相反，症状轻微或无创检查提示低危的患者行冠脉血运重建治疗获益不显著。
而且，若仍将血运重建治疗对特定人群的适用性划分为“适用（Appropriate, A）”与“不适用（Inappropriate, I）”显得过于简单，即便加入第三选项“不确定（Uncertain, U）”也不免有失偏颇。
故新版适用标准将冠脉血运重建治疗的适用性划分为1~9级，等级越高，表明血运重建治疗获益越大：7~9级表明血运重建适宜，可提高患者的健康和生存率；4~6级表明血运重建能否提高患者的健康和生存率尚不确定；1~3级表明血运重建不适宜，不能提高患者的健康水平和生存率。
与2009年版相比，新版主要修订和增加了高危、复杂冠心病患者接受血运重建治疗的方式。
对于这类患者，冠脉旁路移植术（CABG）依然是主要推荐的血运重建治疗方式（表2、表3）。
近年来随着技术和器械的进步，经皮冠脉介入治疗（PCI）逐渐成为可以考虑的替代治疗方式，其有效性和安全性日益受到认可，适应证范围也在不断扩大。
未来，对于左主干病变、慢性完全闭塞病变（CTO）、分叉病变等复杂、高危病变仍然是棘手的问题。
2009年冠脉血运重建适用标准
2009年冠脉血运重建适用标准1.对于发病12小时内就诊的ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，对其肇事血管进行血运重建是适当的。
2. 2.对于发病12~24小时就诊的STEMI患者，有持续症状，严重心力衰竭，血液动力学或心电不稳定者，进行血运重建是适当的，如无上述症状，则不适合进行经皮冠脉介入治疗（PCI）。
3.对于接受过直接PCI或纤溶治疗且无症状，心电或血液动力学不稳定，可诱发缺血的STEMI患者，在住院同时进行非肇事血管的血运重建是不适当的。
对于直接PCI或纤溶治疗后症状消失的STEMI患者，存在左室射血分数（LVEF）降低和3支血管病变的冠脉疾病（CAD）者，进行择期或半择期血运重建是适当的。
4.对于肇事血管已接受过PCI的STEMI或非STEMI患者，以及有再发缺血症状或住院后无创检测为高危患者，对1支或多支血管进行血运重建是适当的。
5.对于心源性休克或肇事血管不能明确的非STEMI 患者，对1支以上血管进行血运重建是适当的。
6.对于无创检测为低危的患者和1支或2支血管病变的无症状患者，进行血运重建是不适当的。
7.对于3支血管病变的无症状者，如果无创检测为高危或中危，或左心室功能异常，或有左主干病变，进行血运重建是适当的。
8.对于左前降支近端动脉病变（及1支或2支血管病变的CAD）的无症状患者及压力测试呈现高危特征的患者，进行血运重建是适当的，但如果无创检测结果为低危或中危，则血运重建的价值还不确定。
9.对于无创检测没有高危特征或未接受进一步无创检测评估（血流储备分数或血管内超声），存在交界处狭窄（50%~60%）的III或IV级心绞痛患者，进行血运重建是不适当的。
10.对于无症状的慢性完全阻塞性（CTO）病变患者，进行血运重建不适当（无创检测为低危）或价值不明确。
对于有高危特征的CTO患者以及接受最全面治疗的III或IV级心绞痛患者，进行血运重建是适当的。
冠状动脉杂交血运重建专家共识解读(完整版)
冠状动脉杂交血运重建专家共识解读（完整版）近年来，随着冠心病内、外科治疗技术的进步和发展，复杂冠状动脉(冠脉)病变血运重建治疗策略的选择再次引起心内外医生的讨论，同时，由心脏内外科医生组成的心脏团队共同执行临床决策从而使患者获得最佳治疗方案的概念也逐步形成。
心脏团队的建立推动了冠脉杂交血运重建的迅速发展，并取得了良好的临床疗效。
冠状动脉血运重建策略包括经皮冠状动脉介入(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)、冠状动脉旁路移植术(Coronary Artery Bypass Grafting，CABG) 和冠状动脉杂交血运重建(Hybrid Coronary Revascularization，HCR)，而患者最终血运重建策略的选择主要取决于个体冠状动脉病变程度以及临床特征。
1996年，Angelini等首次开展了冠脉杂交技术，随后HCR治疗作为冠状动脉多支病变的开创性治疗方式出现。
HCR综合CABG和PCI两种手术方式的优点，按计划同期或分期采用心脏不停跳下小切口(Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass，MIDCAB) 行左乳内动脉（LIMA）至左前降支（LAD）外科冠脉搭桥手术和非LAD病变血管PCI置入药物洗脱支架的方式相结合的再血管化治疗策略，通常情况下MIDCAB和PCI术间隔时间不超过60 天。
目前冠脉搭桥术中自LIMA至LAD的搭桥具有其他方法无法比拟的远期通畅率和生存收益，而PCI技术不仅微创，而且对于非LAD冠脉局限病变的中远期疗效趋同于大隐静脉桥甚至更佳。
因此，对于血运重建有效性而言，LIMA－LAD搭桥优于PCI置入药物洗脱支架，而PCI置入药物洗脱支架又优于大隐静脉桥。
同时，HCR具有外科小切口、心脏不停跳、不涉及主动脉操作等特点，其围术期并发症的发生率远远低于常规CABG治疗。
冠心病血运重建后的非药物治疗
冠心病血运重建后的非药物治疗冠心病患者进行冠脉血运重建后仍然需要进行生活方式的干预，冠脉血运重建，不管是CABG还是冠脉支架置入，从一定意义上讲，都是冠心病治疗的一种姑息手段。
如果冠心病发生的土壤依然存在，那么，冠脉血运重建的成果将不会持续太久。
中医古籍特别提出了“恬淡虚无”，“志闲而少欲”，“形劳而不倦”等心理卫生原则。
现代医学则强调生活方式的干预，或者说非药物治疗。
包括了“戒烟限酒、合理膳食、适量运动、心态平衡”。
一、戒烟限酒吸烟是冠心病的独立危险因素，不仅与冠心病相关，更与多系统疾病及肿瘤的发生明显相关。
世界卫生组织已将烟草依赖定义为一种慢性疾病。
吸烟有三大危害：（1）可以直接毒杀生命。
（2）可以破坏人体的营养成分；吸烟可以阻止人体对维生素丙的吸收，尼古丁对维生素丙有直接的破坏作用。
（3）可以诱发多种疾病，其中肺癌、心血管疾病、消化道疾病等最为显着。
目前吸烟已成世界严重的公共卫生问题。
中国是世界上最大的烟草生产、消费和受害国。
2011年2月14日经卫生部部务会议审议通过《公共场所卫生管理条例实施细则》，规定室内公共场所禁止吸烟，公共场所经营者应当设置醒目的禁止吸烟警语和标志。
冠心病患者进行冠脉血运重建后，必须要戒烟，否则危险因素继续存在，重建部位血管会再次发生狭窄；非重建血管会继续动脉粥样硬化致管腔狭窄，斑块不稳，引发急性冠脉事件。
饮酒与对心血管健康的影响一直以来都是学术界与媒体共同关注的焦点，2011 年《柳叶刀》杂志的荟萃分析显示，中小量饮酒能显着减少冠心病发病与死亡风险，但对卒中发病与死亡无显着影响，甚至还可能增加出血性卒中风险的趋势；然而，大量饮酒所引起的肝脏损害及酗酒所带来的社会问题，如交通事故、意外死亡等风险却是明确的。
因而，对于未饮酒者不推荐饮酒，而对于已经饮酒者，提倡减少酒精的摄入量。
二、合理膳食冠心病的发生是遗传基因和环境因素相互作用或共同作用的结果。
平衡膳食，如减少总脂肪、饱和脂肪酸、胆固醇和钠盐的摄人量；增加钙、铁、维生素和微量元素等营养能降低患冠心病的风险。
稳定性冠心病的血运重建策略
COURAGE：无心绞痛患者比例
PCI + OMT
OMT
P值
基线
12%
13%
NS
1年
66%
58%
0.001
3年
72%
67%
0.02
5年
74%
72%
NS
OMT：optimal medical therapy, 最佳药物治疗
PCI（裸支架）和OMT组间5年时的结果无明显差异
Boden W et al. N Engl J Med 2007;356:1503-16.
COURAGE ： 再次血运重建率
P<0.001,HR=0.60
35
30
25
21.1%
20
15
10
5
0
PCI组
32.6%
药物治疗组
Boden W et al. N Engl J Med 2007;356:1503-16.
COURAGE研究结论
➢ 作为稳定性冠状动脉疾病（CAD）患者的初始治疗策略，在最佳 药物治疗(OMT)基础上加用PCI并不降低死亡、心肌梗死或其他主 要心血管事件的发生危险。
➢ 再血管化治疗
2012 Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With SIHD
稳定性冠心病的验前概率
稳定性冠心病的治疗策略
2013ESC SCAD guideline
药物Vs.再血管化临床研究
患者招募 样本量 平均年龄 CCS分级 负荷诱导缺血（%） MI史（%） 平均LVEF（%） 血运重建 主要终点（PEP）
FAME II trial
规范冠脉血运重建管理
规范冠脉血运重建管理冠脉血运重建包括经皮冠脉介入治疗（PCI）、冠脉旁路移植术以及两者的结合（即杂交治疗），其目的是缓解冠脉狭窄、重建血管、恢复心肌灌注。
为了进一步规范我国冠心病血运重建治疗，提高医疗质量，由中华医学会心血管分会介入心脏病学组和中华心血管病杂志编辑委员会专家组编写了“中国冠脉介入治疗指南（简本）”。
该指南对新近有关冠脉血运重建策略、特殊冠心病的处理、围术期用药和二级预防等提出了指导性意见。
指南指出，对接受冠脉血运重建的患者术前正确的临床诊断和适当的影像学检查十分重要，尤其是心绞痛症状、心电图表现和负荷试验。
对准备接受冠脉血运重建的患者必须进行危险分层，后者为选择适宜的血运重建手段以及预测冠脉血运重建术后主要心血管事件（MACE）发生率提供用的参考。
指南突出表明，在冠脉血运重建治疗时应组建由心血管内科、介入医生、心血管外科、影像学专家共同参与的心脏团队，以对复杂3支或/和左主干病变制定血运重建方案；告知患者及家属临床获益/风险/近期和长期预后。
在未设置心脏外科时，需3名或以上副主任/主任医师决定治疗策略。
显然，冠脉血运重建的目的是改善患者的临床预后和缓解临床症状。
对稳定型心绞痛患者，大量的研究结果表明，左主干病变、前降支近端狭窄＞70％、伴左心室功能减低的2或3支病变、大面积心肌缺血(核素缺血＞10％)血运重建能改善预后，而非前降支单支病变且缺血面积＜10％, 血运重建对预后无助。
任何血管狭窄＞70％且优化药物无效、呼吸困难/心力衰竭且缺血＞10％或存活心肌有狭窄＞70％的冠脉供血时，血运重建治疗时症状改善，但是，优化药物治疗后无明显缺血者，血运重建对改善临床症状无助。
对非ST段抬高急性冠脉综合征患者，应根据临床、心电图、血清心肌损伤标志物、炎症指标、心功能、冠脉病变情况等或应用GRACE危险评分作危险分层，以决定是否早期血运重建。
极高危患者（即难治性心绞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血液动力学不稳定），可行紧急冠脉造影/介入治疗。
稳定性冠心病血运重建策略进展
稳定性冠心病血运重建策略进展冠心病是指由于冠状动脉病变引起的心肌缺血缺氧症状，是一种常见而严重的心脏疾病。
稳定性冠心病是指冠心病患者在日常生活中出现的心绞痛或心肌梗死的症状相对稳定，通常需要采取血运重建策略来缓解症状，防止病情进展。
随着医疗技术的不断进步，冠心病血运重建策略也在不断更新。
药物治疗是冠心病稳定期的主要治疗方法。
常用的药物包括硝酸酯类、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、阿司匹林等，这些药物通过降低心脏耗氧量、改善心肌供血等方式，可以有效缓解稳定性冠心病患者的症状。
介入治疗是另一种常用的冠心病血运重建策略。
包括冠状动脉血运重建术（CABG）和冠状动脉支架植入术（PCI）。
CABG是通过植入静脉或动脉导管，在狭窄或阻塞的冠状动脉上建立新的血流通路，改善心肌供血，从而缓解冠心病症状。
PCI在狭窄的冠状动脉部位植入支架，扩张血管，恢复心肌供血，也可以有效缓解症状。
近年来，CABG和PCI技术不断更新，提高了治疗效果和安全性。
例如，使用内膜下动脉（IMA）代替静脉作为移植物可以减少CABG患者的并发症发生率和死亡率；PCI中使用药物洗脱支架（DES）可以减少支架再狭窄的发生率。
另外，心脏电生理研究（EPS）和射频消融术已经成为治疗稳定性心绞痛的有效方法。
EPS可以通过测量心室内电生理参数，查找异常的传导路径和不良的心电反应，指导后续射频消融治疗。
射频消融术则是通过电极导管向心脏内部输送射频电流，烧灼异常的传导路径或神经末梢，从而减少病人的冠状动脉痉挛和心绞痛症状。
总之，在稳定性冠心病的治疗中，药物治疗和介入治疗有其各自的优缺点。
医生应根据患者的具体情况选择合适的治疗方法，以达到缓解症状、延缓病情进展、提高生活质量等目的。
同时，随着医疗技术的不断更新，冠心病血运重建策略也将会不断进化，为患者带来更好的治疗效果和生活质量。
临床慢性冠脉疾病管理指南、评估、诊断、风险分层、治疗策略、血运重建策略及患者监测和管理症状
临床慢性冠脉疾病管理指南、评估、诊断、风险分层、治疗策略、血运重建策略及患者监测和管理症状指南要点信息1.指南强调以团队为基础，以患者为中心的护理模式，考虑健康的社会决定因素和相关成本，同时在风险评估、检测和治疗中纳入医患共同决策。
2.指南推荐所有CCD患者进行包括健康饮食习惯和运动在内的非药物治疗方法。
3.鼓励无禁忌证的CCD患者进行规律的体育锻炼，包括减少久坐时间、增加有氧运动和阻力活动。
心脏康复可使符合条件的患者具有显著的心血管获益，包括降低发病率和死亡率。
4.建议部分CCD患者，进行SGLT2i和GLP-1RA治疗，无论患者是否合并糖尿病。
5.在CCD患者中应用β受体阻滞剂的新推荐：a.如果患者在过去1年中没有心梗、左心室射血分数（LVEF）≤50%或其他β受体阻滞剂主要适应证，则不建议进行长期β受体阻滞剂治疗，以改善CCD 患者预后；b.钙离子通道阻滞剂或β受体阻滞剂可被推荐作为一线抗心绞痛药物。
6.他汀类药物仍然是CCD患者的一线降脂疗法。
在选定人群中，还可应用以下几种辅助降脂疗法以降低血脂水平，如依折麦布、PCSK9抑制剂、inclisiran和贝派地酸。
7.在出血高危、缺血风险低-中危等患者中，短期进行双联抗血小板治疗安全、有效。
8.不建议CCD患者使用维生素等非处方或膳食补充剂，因为其在降低心血管事件方面缺乏获益。
9.在无临床或功能状态改变的情况下，不建议进行常规解剖或缺血性试验，以评估患者风险或指导CCD患者的治疗决策。
指南适用于以下5类人群•因急性冠脉综合征（ACS）或冠脉血管重建术后等所有急性心血管事件病情稳定后出院的患者。
•有左心室收缩功能障碍和已知/疑似冠心病（CAD）或被认为是缺血性心肌病的患者。
•无论影像学检查是否为阳性的有稳定型心绞痛症状的患者（或缺血性疾病等危症状，如呼吸困难、上肢用力后疼痛）。
•有心绞痛症状和冠脉痉挛或微血管心绞痛证据的患者。
•经负荷试验、冠脉CTA结果诊断为CCD的患者和临床医生诊断为冠脉疾病的患者。
STEMI血运重建治疗原则与流程
单纯溶栓与直接PCI的优劣
• 溶栓 不足（Weekness） 血流TIMI3比例60% 再梗死发生率-4% 卒中总发生率-2% ICH发生率<1% 优势（Strengthness） 任何地点（院前） 适合时间 所有医生 无时间延迟 大规模临床实验证实 • 直接PCI（Strengthness） 血流TIMI3比例80-90% 再梗死发生率<2% 卒中总发生率-1% ICH发生率-0.2% 不足（Weekness） 受导管室数量限制 白天与夜晚 有经验的手术小组 时间延迟（>1h）
溶栓治疗禁忌症
• 痴呆或已知的其他颅内病变； • 创伤（3周内）或者持续>10分钟的心肺复苏，或者3周内 进行过大手术； • 近期（4周内）内脏出血； • 近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺； • 感染性心内膜炎 • 5天至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史 （不能重复使用链激酶） • 妊娠 • 活动性消化溃疡； • 目前正在应用抗凝剂（INR水平越高，出血风险越大）
背景
*冠心病是目前世界范围内致死与致残的主要 原因之一 *在美国，美国约有900万人发生心肌梗死 --社区人群；发病后第一个月死亡率甚至高达 50%，其中半数死于发病后2小时内。 --住院患者；未接受再灌注治疗死亡率约15%； 接受再灌注治疗死亡率4-6% *我国；每年新发心肌梗死至少50万，现患心 肌梗死至少200万人。2007年冠心病死亡约 为45-65/10万人。
直接PCI禁忌症
Ⅲ类推荐 • 发病>12h、无症状、血流动力学和心电稳 定的患者不宜行直接PCI治疗（LeveIC）
转运PCI
• 高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医 院，尤其是有溶栓禁忌症或无溶栓禁忌症 但已发病>3h的患者，可在抗栓（抗血小板 或抗凝）治疗同时，尽快转运患者至可行 PCI的医院（Ⅱa，B） • 根据我国国情，也可尽快请有资质的医生 到有PCI硬件条件的医院行直接PCI（Ⅱb， C）
《中国冠状动脉血运重建适宜性标准的建议》要点
《中国冠状动脉血运重建适宜性标准的建议》要点1 背景药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和外科手术治疗是冠心病的主要治疗手段。
近年来，随着我国医疗卫生技术的快速发展，基本医疗保障制度的推进，我国PCI治疗数量仅次于美国，位居世界第二。
然而，我国冠心病治疗领域也有一些问题，如可能同时存在PCI过度使用和应用不足的现象；有些医生片面强调PCI的作用，忽视药物治疗；部分冠心病患者或家属对PCI抱有过高的期望，一旦不能达到预期，对出现的不良后果往往难以接受；而且与PCI的发展相比，我国冠状动脉旁路移植术（CABG）的普及程度与欧美发达国家有较大差距，有些医生可能在血运重建方式的选择上倾向于PCI等。
由此，新闻媒体不时反映我国有PCI“不规范”问题，如何结合我国国情评价我国PCI的规范化，是否存在过度应用？在哪些方面有所欠缺？患者接受PCI后，是否真正得到获益？这些问题是我国PCI 发展迫切需要解决的问题。
医生在临床工作中的诊疗行为，不可能完全按照指南的推荐。
一则，患者的临床情况非常复杂，患者的诊断、病情严重程度和并存疾病等等都不尽相同。
另一方面，每种冠心病[包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）/不稳定性心绞痛（UA）和慢性稳定性心绞痛] 都有自己的指南，很多临床情况缺乏明确的循证医学证据，有些推荐比较模糊，不同指南的推荐还可能存在表述不一致的情况。
应用指南来评价PCI的规范性问题尚有困难。
2015年初受国家卫生计生委的委托，国家心血管病中心起草了《中国冠状动脉血运重建的适宜性标准的建议（试行）》，主要目的有二，一是希望能够指导临床医生合理选择PCI和CABG。
另一方面，也希望能够一定程度上评价医院对PCI指证的选择情况，以判断医院是否存在应用不适宜的问题。
2 美国经验美国冠状动脉血运重建适宜性标准（以下简称“美国适宜标准”）的制订方法和思路为我们提供了借鉴。
冠状动脉血运重建的手术治疗
05
患者教育与心理支持
患者教育内容
1 2 3
冠状动脉血运重建的基本知识
向患者解释冠状动脉血运重建的定义、目的、手 术过程及预期效果，帮助患者建立正确的治疗观 念。
术前准备事项
告知患者术前需进行的各项检查、饮食调整、药 物使用等注意事项，确保患者充分理解并配合治 疗。
术后康复指导
教育患者术后如何正确进行康复训练、伤口护理 、饮食调整等，以促进身体康复并减少并发症的 发生。
01
指导患者进行呼吸锻炼和床上排 便等适应性训练。
02
根据手术需要，进行备皮、备血 等术前准备工作。
03
手术方式及操作要点
传统开胸搭桥手术
01
02
03
手术入路
通过正中开胸或左侧肋间 切口进入胸腔，显露心脏 。
血管准备
获取大隐静脉、乳内动脉 等血管，作为搭桥血管。
搭桥操作
将获取的血管与冠状动脉 狭窄处远端和近端进行吻 合，建立新的血流通道。
术前评估与准备
术前评估 详细了解患者病史、家族史、用药史等。
进行全面的体格检查，包括心电图、超声心动图等。
术前评估与准备
• 根据患者情况，可能需要进行冠状动脉造影、心 肌核素扫描等特殊检查。
术前评估与准备
术前准备 调整患者用药方案，停用可能影响手术的药物。
对患者进行心理干预，减轻焦虑情绪。
术前评估与准备
开展多学科合作
建立多学科协作团队，包括心血管内科、外科、影像科等专家共同参 与患者诊断和治疗过程，提高治疗效果和患者生活质量。
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临床表现
心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等 。
诊断方法
心电图、超声心动图、冠状动脉 造影等。
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规范冠脉血运重建管理
冠脉血运重建包括经皮冠脉介入治疗（PCI）、冠脉旁路移植术以及两者的结合（即杂交治疗），其目的是缓解冠脉狭窄、重建血管、恢复心肌灌注。
为了进一步规范我国冠心病血运重建治疗，提高医疗质量，由中华医学会心血管分会介入心脏病学组和中华心血管病杂志编辑委员会专家组编写了“中国冠脉介入治疗指南（简本）”。
该指南对新近有关冠脉血运重建策略、特殊冠心病的处理、围术期用药和二级预防等提出了指导性意见。
指南指出，对接受冠脉血运重建的患者术前正确的临床诊断和适当的影像学检查十分重要，尤其是心绞痛症状、心电图表现和负荷试验。
对准备接受冠脉血运重建的患者必须进行危险分层，后者为选择适宜的血运重建手段以及预测冠脉血运重建术后主要心血管事件（MACE）发生率提供用的参考。
指南突出表明，在冠脉血运重建治疗时应组建由心血管内科、介入医生、心血管外科、影像学专家共同参与的心脏团队，以对复杂3支或/和左主干病变制定血运重建方案；告知患者及家属临床获益/风险/近期和长期预后。
在未设置心脏外科时，需3名或以上副主任/主任医师决定治疗策略。
显然，冠脉血运重建的目的是改善患者的临床预后和缓解临床症状。
对稳定型心绞痛患者，大量的研究结果表明，左主干病变、前降支近端
狭窄＞70％、伴左心室功能减低的2或3支病变、大面积心肌缺血(核素缺血＞10％)血运重建能改善预后，而非前降支单支病变且缺血面积＜10％, 血运重建对预后无助。
任何血管狭窄＞70％且优化药物无效、呼吸困难/心力衰竭且缺血＞10％或存活心肌有狭窄＞70％的冠脉供血时，血运重建治疗时症状改善，但是，优化药物治疗后无明显缺血者，血运重建对改善临床症状无助。
对非ST段抬高急性冠脉综合征患者，应根据临床、心电图、血清心肌损伤标志物、炎症指标、心功能、冠脉病变情况等或应用GRACE危险评分作危险分层，以决定是否早期血运重建。
极高危患者（即难治性心绞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血液动力学不稳定），可行紧急冠脉造影/介入治疗。
对GRACE积分＞140合并Tn或ST-T波变化的高危患者，推荐早期（＜24h）侵入策略。
对早期稳定的高危非ST段抬高急性冠脉综合征患者主张于症状发生最初72h内行诊断性冠脉造影，然后根据病变情况作血运重建治疗。
非高危患者则延迟介入治疗是合理的。
有关ST段抬高心肌梗死患者的血运重建策略，原则上与新近公布的AHA/ACC、ESC以及我国的相关指南相同，对症状12-24h内ST段抬高心肌梗死患者（尤其仍有胸痛和心电图变化），首次医疗接触（FMC）120min内且介入团队经验丰富,则直接PCI较溶栓更为推荐。
直接PCI 时，应积极提倡经桡动脉途径，使出血等并发症明显减少。
指南对特殊人群（包括女性、老年、糖尿病、慢性肾病等）和特殊冠脉病变（包括左主干、分叉、慢性完全阻塞病变）的血运重建策略进行了详尽的讨论，
PCI时，药物洗脱支架由于使再狭窄和靶病变再次血运重建发生率显著降低，因此常常优先考虑使用。
但下列情形时不考虑药物洗脱支架：紧急情况下不能获得准确病史；双联抗血小板治疗依从性差(伴多种全身疾病或服用多种药物)；短期内外科手术；高出血风险；对阿司匹林/氯比格雷/替格瑞洛等过敏；需长期抗凝。
围术期用药对保证冠脉血运重建（特别是PCI）操作的安全性和改善总体临床疗效十分重要。
规范应用抗栓药物非常关键，已在用阿司匹林（ASA）者，PCI术前加100-300mg; 以往未用ASA者, PCI前至少2h 给予ASA300mg。
6h前已用氯比格雷者, PCI前加300mg; 6h未用者,则PCI前给予600mg, 以后75mg/d。
某些新颖的P2Y12受体拮抗剂例如普拉格雷和替格瑞洛不久的将来在国内冠脉介入治疗时开始应用，这些抗血小板药物的使用剂量、抑制血小板聚集的优点、潜在副作用以及特殊人群中应用的注意点，需要国内不断积累经验。
PCI常用普通肝素抗凝治疗，联合应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体阻滞剂时,肝素的剂量为
50-70U/kg; 不联合应用时, 为70-100U/kg。
强化他汀类药物治疗有对助于减少心肌缺血或坏死，降低MACE发生率。
对临界病变，建议应用IVUS, OCT, FFR；BMS后再狭窄, 应用DES/切割或药物球囊；严重钙化病变可进行旋磨治疗；IVUS对指导左主干PCI
十分有用；STEMI直接PCI时，常需要血栓抽吸；静脉桥PCI时，根据血管大小和供血范围，必要时使用远端保护装置。
对病人进行健康教育应该成为二级预防的重要内容。
冠心病患者应参考适当的有氧运动30-60min/天, ＞5次/周；控制体重(＜24kg/m2)/腰围(男＜90cm/女＜80cm)。
改变生活方式或使用他汀类药物使LDL-C＜100mg/dl （极高危患者LDL＜80mg/dl）；血压＜130/80mmHg; HbA1c＜6.5-7.0％；戒烟(包括二手烟)。
药物: β阻滞剂/ACEI。
PCI单位/个人资质准入；医生和医院应参加PCI资料注册登记，以追踪和测定预后和并发症；全面临床和预后评估,接受循证医学治疗和质量改善的情况。