章慢性心功能不全(ppt)

（利尿药，醛固酮受体拮抗剂） 心室重构
静脉淤血
(ACEI，AT1拮抗药)
肺循环淤血（左心功能不全） 体循环淤血（右心功能不全）
CHF的病理生理机制及药物作用环节
CHF药物治疗的演变
心脏模式（洋地黄，20世纪20年代） 心肾模式（洋地黄+利尿药，40~60年代） 心循环模式（强心+利尿+扩血管药，70~80年代） 神经内分泌综合调控模式 （受体阻断药，ACE抑
心室压、±dp/dtmax ；左、右室舒张末压、右房压 ）
2、结构变化
①心肌细胞凋亡和/或坏死（心肌细胞数量 ） ②心肌细胞外基质（胶原、纤连蛋白等）增 加，心肌组织纤维化 ③心肌肥厚与心室重构（心肌重量 ，致形态和功能改变）
正常心脏横切面
向心性心肌肥大 室壁增厚，心腔缩小
离心性心肌肥大 心腔扩大，室壁也增厚
病理生理基础：
左心衰引起的肺循环淤血
左心室收缩功能下降
左室负荷过重
→左室舒张末压增高
左心顺应性下降 →左房压增高，肺回流受阻
（一）呼吸困难
1.劳力性呼吸困难 左心衰的最早期表现.
2.端坐呼吸
提示心衰严重
3.夜间阵发性呼吸困难
4.心源性哮喘 急慢性心衰的急性发作
（二）肺水肿
是急性左心衰的严重表现
机制：毛细血管流体静压增高 毛细血管通透性增强
3、精氨酸加压素增多：收缩血管
4、内皮素增多：收缩血管，促生长致心室重构 5、肿瘤坏死因子（TNF-α）增多
（巨噬细胞、心肌细胞分泌）促进炎症反应，负性肌力作用
6、心房钠尿肽、EDRF、PGI2：
排钠利尿、扩张血管（多为有益）
三、 受体信号转导变化
1. 1受体下调，密度 2. 1受体与G蛋白脱藕联，Gs
构效关系
1.苷元：是强心苷作用的关键部位
①C3位β–羟基必与糖结合，若脱掉糖，转为α构型失效 ②C14位β–羟基（强心必需) ③C17位β–不饱和内酯环（打开，被饱和失效） ④甾核上“OH”数目影响药动学（ OH多 极性高）
毒毛花苷-K（4个“OH”） 速效、短效 洋地黄毒苷（1个“OH”） 慢效、长效
充血性心力衰竭 chronic (congestive ) heart failure, CHF
心肌原发或继发 收缩和/(或)舒张功能发生障碍
心输出量 绝对或相对下降
动脉系统供血不足 不能满足代谢需要
静脉系统淤血
主要临床表现：
肺循环淤血 体循环淤血 心输出量不足
肺循环淤血
是左心衰的主要表现 特征：呼吸困难和肺水肿
强心苷类 cardiac glycosides
来源于玄参科和夹竹桃科植 物如紫花洋地黄，毛花洋地 黄，黄花夹竹桃等，故又称 洋地黄类(digitalis)药物。临 床常用的有地高辛(digoxin), 洋地黄毒苷(digitoxin)及毛 花苷C(cedilanide)。
甾核
Steroid
不饱和内酯环 Lactone ring
制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）
现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚， 延长寿命，降低病死率和提高生活质量
治疗CHF药物的分类
强心苷类 地高辛等 利尿药与血管扩张药 噻嗪类、硝普钠等 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药 卡托普利等 受体阻断药 卡维地洛等 其他治疗CHF药
磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：氨力农、米力农 钙增敏剂：匹莫苯 钙通道阻滞药：氨氯地平 受体激动药：多巴酚丁胺
章慢性心功能不全 (ppt)
（优选）章慢性心功能不全
慢性心功能不全
（chronic or congestive heart failure，CHF）
各种病因引起的多种心脏疾 病的终末阶段。适当静脉回流 下，心排出量绝对/相对减少 ，不能满足机体、组织所需的 一种病理状态，同时它又是一 种超负荷心脏病, 心肌收缩/舒 张功能下降，最终致体/肺循 环淤血，称为CHF。
O
O
OH
CH3
H
17
CH3
C 14 D
H 3A
B
Biblioteka Baidu
OH
苷元 aglycone
(正性肌力)
O
C18 H31O5三分子洋地黄毒糖 tri-digitoxose
(↑苷元的作用强度和时间）
（C3 、C14) – OH；C17具β 构型。否则苷
元失去强心作
用。
Chemical structure of Digoxin
体循环淤血
表现：静脉压增高和内脏器官充血水肿。 1.静脉淤血，静脉压增高（颈静脉怒张） 2.水肿 3.多器官淤血和功能障碍
包括：肝淤血——肝脏肿大、肝功能异常 胃肠淤血——食欲不振、消化吸收不良等 肾淤血——肾排泄功能下降
右心衰引起的体循环淤血
心输出量不足
组织器官缺血缺氧的一系列症状和体征： 1.皮肤 苍白或紫绀 2.脑 头昏、乏力、失眠，嗜睡、昏迷 3.肾 滤过功能降低 4.休克
2.糖 数目多 作用加强
稀有糖 维持久
【体内过程】
吸收率 起效
(%) 时间
洋地黄毒苷 90-100 2-4h
地高辛
60-85 1-2h
作用消 失时间
3-10d 1-2d
半衰期
5-7d 33-36h
消除 肝肠循环
方式
(%)
肝为主
26
60-90%肾排
电解质及酸碱平衡紊乱
稀释性低钠血症、低钾血症、代谢性酸中毒等
.
一、CHF时心肌的功能和结构变化
1、功能变化
影响心功能的因素：收缩性（Ca2+ 收缩性 ） 前负荷
（心室肌在舒张末期所承受的压力，即左室舒张末压） 后负荷（泵血阻力）、耗氧量、心率
① 收缩功能障碍（心肌收缩性 ） ② 舒张功能障碍（心室舒张功能受限，不协调，心室的顺应性降低） ③ 血流动力学参数的变化（心输出量、射血分数、
心脏对 受体激动药敏感性 ，cAMP
阻断药治疗CHF的依据 ?
心肌病变 心脏前、后负荷↑
心肌收缩力↓
（正性肌力药物）
心输出量↓
（β受体阻断药）
交感神经系统激活 血管收缩
肾素-血管紧张素-醛固酮 系统激活 (ACEI)
水钠潴留、血容量↑
心肌1-受体下调 心肌收缩力↓
后负荷↑ （扩血管药）
前负荷↑
心脏肥大、变形
二、CHF神经内分泌变化（早期代偿，后期恶化） 1、交感神经系统激活
NE浓度升高：胞内Ca2+ ,心肌损伤 血管收缩（后负荷 ） 心率 （耗氧量 ）
2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活
AngⅡ浓度增高（循环与局部组织）：收缩血管、促NE 释放与ET-1、生长因子表达，心肌肥厚、醛固酮分泌