1-16-医疗和护理文件的书写
基础护理学第十七章 医疗与护理文件的书写
PART
第二节 医疗与护理文件的书写
1
一、生命体征观察单（体温单）
用于记录住院病人生命体征及其它情况，体温单为表 格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、 住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便 次数、出入液量、体重、药物过敏记录及各种相关数据， 为医疗护理提供病人最基本的信息。
➢ 一、病历的类型 ➢ 1．按种类分 分门诊病历、门诊手册、急诊病历、急
诊留观病历、住院病历和家庭病床随访病案。 ➢ 2．按时间分 运行病历（住院现病历）和出院病历（
归档病历）。
二、病历的组成
➢ （一）门（急）诊病历的组成 ➢ （1）病历首页（门诊手册封面） ➢ （2）病历记录 ➢ （3）各种检验和检查报告单 ➢ （4）医学影像检查资料等
（3）住院患者的体温测量频次与时间
测量对象
频次
一般病人
1次/日
新入病人
2次/日×3天
T ＞ 37.5 ℃ 及 以 上 、3次/日T.P.R 大手术、病危患者
时间安排 15：00 7:00—15：00 7:00—15：00—19:00
体温达 到38.5℃及 q4h次 /日， T.P.R× 3 至 少 测 量 5 次 ， 7-11-15-
问题思考： 1．护士该如何书写和绘制体温单内容？ 2．上述医嘱属于哪种类型？有何特点？如何处理？ 3. 针对该患者如何书写护理病历和交班报告？
PART
第一节 1
医疗机构病历书写概述
一、医疗机构病历书写概述
病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和 住院病历
跨年度第一天需写年、月、日。每页生命体征观察单的 第1天及跨月份的第1天需写月、日，其余只填日。生命 体征观察单为表格式，内容包括：眉栏各项及患者住院 周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、心率 /脉搏、呼吸、血压、疼痛、意识水平、大便次数、血 氧饱和度（SP02）、中心静脉压（CVP）等。
医疗和护理文件的书写--护士资格考试辅导《基础护理知识和技能》第十六节讲义
正保远程教育旗下品牌网站美国纽交所上市公司(NYSE:DL) 上医学教育网做成功医学人护士资格考试辅导《基础护理知识和技能》第十六节讲义基础护理知识和技能第十六节医疗和护理文件的书写一、概述（一）医疗和护理文件的重要性1.提供病人的信息资料医疗和护理文件记录了病人的病情变化、诊断治疗及护理的全过程，是最原始的文件记录，方便医务人员及时、动态地了解病人的全面信息，是诊断、治疗、护理的重要参考依据，也保证了诊疗、护理工作的连续性和完整性，同时，加强了医护间的合作及协调。
2.提供教学及科研的重要资料完整的医疗和护理文件是医学和护理教学的重要教材，是开展科研工作的重要资料，可供学生进行个案分析、讨论及进行回顾性研究。
同时，完整的原始记录，也为疾病调查、流行病学研究、传染病的管理提供了医学统计学资料，是卫生行政机构制定和实施政策的重要依据。
3.提供评价依据完整的医疗和护理文件可反映医院的医疗护理质量，是医院工作和科学管理水平的重要标志之一，也是医务人员服务质量和技术水平的体现。
4.提供法律的证明文件完整的医疗和护理文件具有重要的法律作用。
在发生医疗纠纷、进行伤残处理等情况时，在调查处理的过程中，都要将病案记录作为依据加以判断，以明确医院及医护人员有无法律责任。
（二）医疗和护理文件的书写要求1.及时医疗和护理记录必须及时，不可提早或拖延，更不能漏记，使记录资料保持最新。
2.准确、真实医疗和护理记录的内容必须准确、真实，不可主观臆断，描述应详细、客观。
3.完整医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏，记录者应签上全名，以明确职责。
医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。
4.简明扼要医疗和护理记录的内容应尽量简明扼要，语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免过多修饰，避免笼统及含糊不清。
5.清晰书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚、端正，不出格，不跨行，也不得涂改、剪贴，或滥用简化字，以保持文件的整洁。
26系统精讲-基础护理知识和技能-第十六节 医疗和护理文件的书写
1.属于临时备用医嘱的是A.流质饮食B.安定5mg，sos，poC.哌替啶50mg，im，q6hD.餐后血糖，即刻E.心电图检查【答案】:B【解析】:考察医嘱的种类。
备用医嘱：包括长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。
安定5mg，sos，po为临时备用医嘱。
2.体温单的记录方法正确的是A.40～42℃栏内蓝钢笔纵行书写入院时间B.眉栏各项用红笔填写C.总结24小时出入量后记录于体温单底栏内D.底栏一律用蓝钢笔书写，注明计量单位E.底栏可以填写手术后日数【答案】:C【解析】:考察体温单的记录方法。
眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写，手术日数在眉栏填写；在40～42℃横线之间用红色水笔在40～42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间；底栏填写用蓝笔以阿拉伯数字记录，免写计量单位。
3.患者女性，35岁。
行背部手术后感到疼痛，为减轻患者疼痛，下午2时医生开出医嘱：安那度（阿法罗定）10mg，im，sos，此项医嘱的失效时间是A.晚8时B.晚12时C.第2日凌晨2时D.第2日下午2时E.医生注明的停止时间【答案】:C【解析】:考察医嘱的处理方法。
sos必要时（限用1次，12小时内有效），此题是临时备用医嘱12小时内有效。
4.患者，男性，63岁，结肠癌。
拟于明日行结肠癌切除术。
护士在其护理记录单上记录11/E，请问11/E的记录表示A.排便1次B.排便2次C.自行排便1次，灌肠后排便1次D.灌肠后排便1次E.灌肠后排便2次【答案】:C【解析】:考察体温单的书写。
灌肠后的大便次数用“E”符号，以分数表示，如灌肠后大便3次记为3/E，两次灌肠后大便3次用3/2E表示，12/E表示自行排便1次，灌肠后排便两次。
由此，可以推断，11/E表示自行排便1次，灌肠后排便1次。
5.患者因急性胆囊炎被收入院，护士在执行医嘱时，首先应处理的是A.停止医嘱B.临时备用医嘱C.即刻医嘱D.长期备用医嘱E.新开出的长期医嘱【答案】:C【解析】:考察医嘱处理的原则。
医院护理文件书写规范
医院护理文件书写规范第一章基本要求第一条本规范所指护理文件，指在《病历书写基本规范》中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。
第二条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第三条护理文件书写使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写用蓝黑或黑墨水笔（特殊要求除外），需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第四条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第五条记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。
第六条护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。
实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。
第二章体温单的书写内容及要求第七条体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况，以护士填写为主。
第八条书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。
第九条书写要求（一）眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。
（二）“日期”栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。
在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。
（三）“手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数，用红色笔填写。
手术（分娩）当日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。
住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。
若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。
护理文件书写规范及要求
护理文书书写规范及要求一、基本要求(1)护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字．符号，图表等资料，是病历的组成部分。
(2)记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水书写。
(3)书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
(4)体温单、护理记录单、危重护理记录、手术护理记录、入院评估、健康教育随病案长期保存。
(5)书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(6)护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士书写的记录，应由带教注册护士审阅签名；进修护士应由医院护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后可书写各种护理记录。
(7)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时应当注明修改日期并签名，并保持原记录清楚可辨。
(8)因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后六小时内据实及时补记，并加以注明。
二、护理文件书写规范（一）体温单体温单主要由护士填写，用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其它情况。
住院期间体温单排列在病历最前面。
体温单的书写要求：1．楣栏：用蓝黑墨水，碳素墨水填写(1)病人姓名，年龄，性别。
（2)入院日期。
(3)科室：如：消化内科，肝胆外科。
(4)床号：如：妇科(10病区)8病室21床，床号为10—8—21。
(5)住院号。
2．日期：用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写每页第一日填写年、月、日(如：04—8—28)，其余6天，只填写日期，遇到新的月份，应填月、日、遇到新的年度，填写年、月、日。
3．住院天数：依次以蓝墨水笔填写，手术后天数以蓝墨水笔依次填写至第14天，如有2次手术，在2次手术后第一天写成1<2>，括号内的“2”表示第二次手术。
4．体温、脉搏、呼吸的绘制：(1)腋下温度用蓝叉“X”表示，脉搏用红点“.”表示，呼吸用数字表示，8:00点呼吸书写在底下，12:00点呼吸在上边，16:00点呼吸书写在底下， 20:00点在上边。
护理文件记录单书写规范及要求(2016年修订)
内江市市中区人民医院护理文件书写实施细则前言：根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》卫办医政发〔2010〕125号、《病历书写基本规范》卫办医政发〔2010〕11号、《四川省医院护理质量管理评价标准》、《基础护理学》第五版本科教材等，特制定我院护理文件书写实施细则，如下：一、护理文件书写的基本要求（一）客观、真实、准确、及时、完整、版面整洁、书写清晰、文字简明扼要、字迹工整、语句通顺、标点正确、使用医学术语、时间记录到分钟，保持动态连续性。
（二）文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
“取消医嘱”用红色墨水笔标“取消”字样并签名。
（三）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
（四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。
签名要清晰、可辨，盖章无效。
未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。
（五）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（六）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。
（七）护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。
二、体温单书写内容及要求(一)楣栏1.用蓝（黑）钢笔填写患者姓名、年龄、科室、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。
文字均采用正楷字书写。
2.填写“日期”栏时，每页第一天应填写“年、月、日”，其余六天只写日。
如在六天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。
3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。
第八章 医疗与护理文件
护士核对无误后在整理后的有效医嘱执行栏内签全名
（四）医嘱的处理
3.注意事项
立即执行：0.1%盐酸肾上腺素1ml H st 限定时间内执行：会诊、X线摄片、出院等
（三）医嘱的种类
备用医嘱
长期备用医嘱（prn）：病情需要时才执行，两次执行之 间有间隔时间；哌替啶50mg im q6h prn
临时备用医嘱（sos）：为12小时内有效，病情需要时才 执行
执行1次，过期未执行则失效：索米痛0.5g po sos 一日内连续用药数次：奎尼丁0.2g q2h×5
4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12
× ×× ×
·
·· · ○ ·· ·
○
··
4 8 12 4 8 12
··· ·
物理降温的绘制
（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制
脉搏曲线的绘制
用红“●”表示，相邻脉搏用红线相连 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号
手
术
41
于
九
40.5
时 十
分
40
手术时间的填写
（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制
体温曲线的绘制
口温蓝“●”，腋温蓝“×”，肛温蓝“○” 相邻温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接 体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下
（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制
体温曲线的绘制
物理降温半小时后测量的体温以红“○”表示，划在物理 降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连， 下次测得温度仍与降温前温度相连
第十六章医疗护理文件的书写复习重点及常考考点.docx
第十六章医疗护理文件的书写复习重点及常考考点本章内容近四年护考总出题量为10题，2014年出题量为3题。
复习重点/常考考点：①概述：医疗护理文件的书写和保管要求。
②护理文件的书写：体温单各项目填写的笔色、填写方法；体温单上不同的描记符号；不同类别医嘱的特征；医嘱的处理方法、注意事项; 特护记录不同时段的笔色；病室报告的交班顺序。
一、选择题(-)以下每一道考题下面有A. B. C. D. E 五个备选答案。
请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应字母所属的方框涂黑(A1/A2 型题)。
1.Ill院后医疗护理文件应保管于A.出院处B.住院处C.医务处D.护理部E.病案室2.临吋备用医嘱的有效期为A. 6小时B.12小时C. 24小时D. 36小时E. 48小时3.患者在住院期间，其医疗护理文件应保管于A.病房B.住院处C.护理部D.医务处E.病案室4.患者住院病历排在首页的是A.化验结杲报告B.长期医嘱单C.临时医嘱单D.入院记录E.体温单5.护士处理医嘱时，应先执行A.新开的长期医嘱B.长期备用医嘱C.临时备用医嘱D.临时医嘱E.停止医嘱6.书写病室交班报告应先书写A・危重患者 B.特殊治疗患者C.当日手术患者D.出院患者E.新入院患者7.护士在执行医嘱时丕能A.根据需要自行调整医嘱B.严格遵守医嘱执行制度C.有疑问时重新核对医嘱D.患者有不良反应时复核医嘱E.抢救时执行医生的口头医嘱&在下列患者中，护士在书写交班报告时首先应写A.4床，患者甲，上午10时转呼吸科B.16床，患者乙，上午9时入院C.23床，患者丙，上午8时手术D.27床，患者丁，下午行胸腔穿刺术E.42床，患者戍，医嘱特级护理9.体温单底栏的填写内容是A.体温B.脉搏C.呼吸D.住院天数E.胃液引流量10.患者新入院吋，应把此患者放于A.首项交班内容B.最后交班内容C.位于出院患者之后交班D.随时交班E.位于转入患者后交班11.患者住院治疗已一周，卧床未下地活动,护士可以在患者病历首页的体温单上见到A.底栏填写的手术后日数B.眉栏各项用红笔填写的内容C.底栏“体重” 一栏中记录为“卧床”D.40〜42°C栏内蓝笔纵行填写手术时间E.底栏用铅笔填写并注明计量单位12.术后患者需药物止痛，护士对医嘱“哌替噪5mg, im, st”有疑问,护士应A.凭经验执行B.与另一护士核对执行C.与同组护士商量后执行D.询问医生，核实医嘱内容E.自行执行，及时询问患者药效13.急性胰腺炎伴意识模糊患者入住ICU,其特护记录单记录的内容不包括A.护理措施B.生命体征C.出入液量D.神志、瞳孔E.患者社会关系14.医嘱"安定5mg, sos”,护士正确执行该医嘱的方法是A.可执行多次B.需立即执行C.过期尚未执行即失效D.24小时以内都视为有效E.在医生未注明失效时可随时执行15.患者女，35岁，胃炎多年，现胃痛难忍,10:00AM医生开医嘱“克洛曲，1#, sos”, 此项医嘱的失效时间是A.当日6:00PMB.当日8: OOPMC.当日10:OOPMD.次日10:00AME.以医生注明时间为准16.患者大便失禁，护士需将此内容用符号形式记录在体温单上，表示便失禁的符号是A. “ O ”B. “ X ”C. “ •”D.“E”E.17.患者女，55岁。
护理学基础第17课医疗和护理文件书写教学教案
教学方法
讲授法、问答法、讨论法
教学用具
电脑、投影仪、多媒体课件、教材
教学设计
第1节课：考勤（2min）--知识讲解（40min）--作业布置（3min）
第2节课：知识讲解（40min）--课堂小结（3min）--作业布置（2min）
第3节课：知识讲解（40min）--课堂小结（3min）--作业布置（2min）
（三）提供评价依据
各项医疗与护理记录，如护理记录单、危重患者护理观察记录等的书写可在一定程度上反映出一个医院的医疗护理服务质量，医院管理、学术及技术水平，它既是医院护理管理的重要信息资料，又是医院进行等级评定及对护理人员考核的参考资料。
（四）提供法律依据
医疗护理记录是具有法律效应的文件，是法律所认可的证据。其内容反映了患者在住院期间接受治疗与护理的具体情形，在法律上作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑事案件及遗嘱查验的证明。凡涉及以上诉讼案件，调查处理时都要将病案、护理记录作为依据加以判断。因此，只有认真对待各项记录的书写，对患者住院期间的病情、治疗、护理做好及时、完整、准确的记录，才能为法律提供有效的依据并保护医务人员自身的合法权益。
3. 完整 眉栏、页码须填写完整。各项记录，尤其是护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。记录应连续，不留空白。每项记录后签全名，以示负责。如患者发生病情变化、拒绝接受治疗护理或有自杀倾向以及意外、请假外出、并发症先兆等特殊情况，应详细记录并及时汇报交接班等。
4. 简要 记录内容应重点突出、简洁、流畅。应使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或修辞过多，以方便医护人员快速获取所需信息，节约时间。
5. 规范 按要求分别使用红、蓝（黑）钢笔书写。一般白班用蓝（黑）钢笔，夜班用红钢笔记录，要求字迹清楚、字体端正、表述准确、标点正确保持表格整洁，不得涂改、剪贴和滥用简化字。
十八、医疗和护理文件的书写
十八、医疗和护理文件的书写一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。
请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。
第1题医疗文件的书写要求下列哪项除外A、描写生动形象B、记录及时准确C、内容简明扼要D、医学术语确切E、记录者签全名标准答案：A您的答案：第2题根据医疗文件书写要求，下列哪项不妥A、记录必须及时、准确、真实、完善B、内容简明扼要，医学术语应用确切C、文笔通顺D、眉栏项目必须填写完整E、日夜班均用蓝钢笔书写标准答案：E您的答案：第3题下列属于长期备用医嘱的是A、一级护理B、可待因30mg q 8h PrnC、普食D、氧气吸入E、青霉素80万单位imq6h标准答案：B您的答案：第4题执行医嘱时，不妥的一项是A、护士执行医嘱后签全名B、临时医嘱应在短时间内执行，一般仅执行一次C、医嘱必须有医师签名D、临时备用医嘱过时未执行，则由医师注明"取消"E、执行过程中必须认真核对标准答案：D您的答案：第5题医嘱处理时，应最先处理的是A、prnB、sosC、stD、qdE、tid标准答案：C您的答案：第6题陆女士，50岁。
行乳腺癌根治术，病人于14：00回房，一般情况尚好，医嘱：哌替啶，50 mg im q6h prn．此医嘱属于A、临时医嘱B、长期医嘱C、临时备用医嘱D、长期备用医嘱E、立即执行医嘱标准答案：D您的答案：第7题在体温单上填写术后日期的具体方法是A、术后当日依次填写至第7日止B、术后次日依次填写至第7日止C、术后当日依次填写至第14日止D、术后次日依次填写至第14日止E、术后次日依次填写至第7日或14日止标准答案：D您的答案：第8题出院病人的病历排列首页是A、医嘱单B、体温单C、病程记录D、出院记录E、住院病历封页标准答案：E您的答案：第9题病室交班报告一般应A、由护士长书写B、由主班护士书写C、由高年资护士书写D、由年轻护士书写E、由实习护士书写标准答案：B您的答案：第10题不属于长期医嘱的是A、内科一级护理B、心得安10mg po tidC、链霉素0．75g qdD、心痛定10mg舌下含服stE、安体舒通20mg po tid标准答案：D您的答案：第11题书写病区报告时应先书写的病人是A、施行手术病人B、危重病人C、新入院病人D、转入病人E、出院病人标准答案：E您的答案：第12题医疗文件的重要性不包括A、为医、教、研提供重要资料B、为病人再次入院诊疗提供依据C、是住院病人周转率的依据D、提供医学统计的原始材料E、反映医院的医疗护理质量标准答案：C您的答案：第13题医疗文件的书写要求不包括A、记录及时、准确B、文字生动、形象C、内容简明扼要D、医学术语确切E、记录者签全名标准答案：B您的答案：第14题符合病案保管要求的是A、住院期间病案保管于病案室中B、未经同意护士不得随意翻阅C、病案不得随意携入病区D、病案不得污损、拆散或丢失E、出院后病案保管于卫生行政部门标准答案：D您的答案：第15题出院后医疗文件应保管于A、出院处B、住院处C、医务处D、护理部E、病案室标准答案：E您的答案：第16题下列对医嘱种类的描述不正确的是A、临时医嘱一般只执行一次B、长期医嘱有效时间在24小时以上C、长期医嘱在医生注明停止时间后失效D、临时备用医嘱有效时间在24小时以内E、长期备用医嘱须由医生注明停止时间后方为失效标准答案：D您的答案：第17题属于长期医嘱的是A、一级护理B、X线摄片C、眼科会诊D、吸氧stE、餐后血糖标准答案：A您的答案：第18题属于临时医嘱的是A、VitC 0.1g tidB、一级护理C、氧气吸入prnD、大便常规E、半流质饮食标准答案：D您的答案：第19题临时备用医嘱的有效时间A、6hB、12hC、24hD、48hE、医生注明的停止时间标准答案：B您的答案：第20题长期备用医嘱的有效期A、6hB、12hC、24hD、48hE、医生注明的停止时间标准答案：E您的答案：第21题执行长期备用医嘱不正确的是A、需写在长期医嘱栏内B、有效时间在24h以上C、过期尚未执行则失效D、此类医嘱可以执行多次E、在临时医嘱栏内记录执行时间标准答案：C您的答案：第22题执行医嘱时不正确的做法是A、执行中必须认真核对B、医嘱必须有医生签名C、医嘱均需立刻执行D、有疑问的医嘱须查清后再执行E、护士执行医嘱后签全名标准答案：C您的答案：第23题医嘱处理后在医嘱本上标记正确的是A、长期医嘱转抄后在医嘱本上划红钩B、长期医嘱抄录到治疗单后在医嘱本上划蓝钩C、临时医嘱转抄后在医嘱本上划红钩D、临时医嘱执行后在医嘱本上划铅笔钩E、如取消医嘱，在医嘱本上用铅笔注明"取消"标准答案：D您的答案：第24题使用特别护理记录单不正确的做法是A、眉栏各项用红钢笔填写B、日间用蓝钢笔书写C、夜间用红钢笔书写D、交班前将病人情况进行小结E、总结24h出入量后记录于体温单上标准答案：A您的答案：第25题书写病区报告时应先书写A、施行手术的病人B、危重病人C、新入院的病人D、转入的病人E、出院的病人标准答案：E您的答案：第26题对已手术的病人的交班内容一般不包括A、术前检查B、麻醉方式C、手术经过D、清醒时间E、伤口情况标准答案：A您的答案：第27题长期医嘱是A、胸部透视StB、异烟肼0．1 tidC、安眠酮0．2g SOSD、血沉测定标准答案：B您的答案：第28题度冷丁50mg im q6h p．r．n为A、长期医嘱B、临时医嘱C、长期备用医嘱D、临时备用医嘱标准答案：C您的答案：第29题在体温单40～42℃之间相应时间栏内填写：A、入院手术转科时间B、液体出入量C、住院日数D、血压标准答案：A您的答案：第30题护理记录单的正确记录方法是A、楣栏部分用铅笔填写B、日间用红钢笔填写C、总结24h出入量记录于体温单D、夜间用蓝钢笔填写标准答案：C您的答案：第31题病案的重要意义与下列哪项无关A、病人流动情况的依据B、具有重要的法律作用C、医务人员临床实践的原始记录资料D、科研工作的重要资料E、医学教学的最好教材标准答案：A您的答案：第32题下列哪项不需要开医嘱A、护理级别B、护理常规C、口腔护理、压疮护理D、饮食E、体位标准答案：C您的答案：第33题处理医嘱时，应先执行A、新开出的长期医嘱B、即刻执行的医嘱C、定期执行的医嘱D、备用医嘱E、停止医嘱标准答案：B您的答案：第34题病区报告书写应先写A、施行手术的病人B、危重病人C、病情有变化病人D、出院病人E、转入病人标准答案：D您的答案：第35题下列属于临时医嘱的是A、棕色合剂10，po，tidB、哌替啶(度冷丁)50mg，im，q6h，prnC、庆大霉素8万U，im，bidD、安眠酮0．2g，stE、复方新诺明1g，bid标准答案：D您的答案：第36题特别护理记录单的书写，下述哪项不妥A、内容准确、简要，用医学术语B、必须用钢笔填写C、定时记录生命体征和病情动态D、要记录病人的心理变化E、夜班护士总结24h出入液量标准答案：D您的答案：第37题某病人病历上的治疗方案是地西洋10mg，qd(prn)，属于A、长期医嘱B、临时医嘱C、长期备用医嘱D、临时备用医嘱E、指定时间的医嘱标准答案：C您的答案：二、A2型题：每一道考题是以一个小案例出现的，其下面都有A、B、C、D、E 五个备选答案。
护理文件书写规范(修改)
巴中市妇幼保健院巴中市妇女儿童医院护理文件书写规范（试行）“体温单”书写要求按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写说明如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
二、体温单填写应清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。
三、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
四、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2013－10－26）。
每页体温单的第1日及跨月的第1 日需填写月-日（如10-30），其余只填写日期。
（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在14 天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
1、体温。
（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术分娩、出院不写具体时间外，其余均按24 小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
（2）体温符号：腋温以蓝“●”表示。
（3）每小格为 0.1℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
同一直线上的实线不连，虚线也应相连。
（4）体温不升时即体温低于35度，在35度线处用蓝笔画一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝色箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相联。
（5）物理降温后的体温绘制：对高热患者行物理降温后，一般30分钟后复测体温，复测体温用红圈“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下1次体温与物理降温前的体温相连。
护士执业资格考试习题16
第一章-第十六节医疗和护理文件的书写、A11、16-医嘱：索密痛0．5 q6h prn，下述处理哪项是错误的A、抄写在长期医嘱栏内B、每次执行即在临时医嘱栏内记录C、两次使用间隔可小于6hD、需用停止医嘱方可取消E、停止医嘱时应写明停止日期2、16-执行医嘱时，不妥的一项是A、护士执行医嘱后签全名B、临时医嘱应在短时间内执行一次C、医嘱必须有医师签名D、临时备用医嘱过时未执行，则由医师注明“取消”E、执行过程中必须认真核对3、16-临时备用医嘱的有效时间是A、6hB、8hC、10hD、12hE、24h4、16-下列属于长期备用医嘱的是A、一级护理B、可待因30mg q8h prnC、普食D、氧气吸入E、青霉素80万单位im q6h5、16-不属于医嘱内容的是A、给药途径B、护理级别C、隔离种类D、药物剂量E、测生命体征的方法6、16-根据医疗文件书写要求，下列哪项不妥A、记录必须及时、准确、真实、完善B、内容简明扼要，医学术语应用确切C、文笔通顺D、眉栏项目必须填写完整E、日夜班均用蓝钢笔书写7、16-病案的保管，下列哪项不妥A、要求整洁B、不能撕毁C、不能擅自携出病区D、不能随意拆散E、病员希望查看，护士应满足他的要求8、16-正确测量、记录心脏病病人脉搏的方法是A、每次计数半分钟B、脉搏短绌应先测脉率后听心率C、用拇指诊脉D、记录脉率符号用红实心点E、绌脉记录为脉率／心率9、16-物理降温后的体温，绘制符号及连线是A、红点，红虚线B、蓝点，蓝虚线C、红圈，红虚线D、蓝圈，蓝虚线E、红圈，蓝虚线10、16-急性胰腺炎伴意识模糊患者入住ICU。
其特护记录单记录的内容不包括A、护理措施B、生命体征C、出入液量D、神志、瞳孔E、患者社会关系11、16-医嘱“安定5mg，sos，po”，护士正确执行该医嘱的方法是A、可执行多次B、需立即执行C、过期尚未执行即失效D、24小时以内都视为有效E12、16-患者大便失禁，护士需将此内容用符号形式记录在体温单上，表示便失禁的符号是A、“0”B、“×”C、“·”D、“E”E、“*”13、16-护士在书写日间病室交班报告时，首先应写的内容是A、3床，某某，于上午10时入院B、5床，某某，于下午3时转科C、8床，某某，于上午9时手术D、12床，某某，于下午应招手术E、19床，某某，病危。
第十六章医疗与护理文件记录
• 先急后缓 判断需要执行医嘱的轻重缓急，合理、 及时地安排执行顺序
• 先临时后长期
1、纸质医嘱的处理
长期医嘱 医生开在长期医嘱单上，转抄至各种执行单上，核对后在 执行栏内注明时间并签全名
临时医嘱 医生开在临时医嘱单上，护士转抄至各种临时医嘱执行单 上，核对执行后签全名。
长期备用医嘱 医生开在长期医嘱单上，转抄至执行单，并签全名 临时备用医嘱 临时医嘱单上，执行后按临时医嘱处理。未用注明未 用
• 2·临时各用医嘱为l2h 内有效，病情需要时才执行， 只执行1次，过期尚未执行则自动失效。·
• 3·医嘱处理原则为应先执行即刻执行的医嘱;先患 后缓;先临时后长期。
• 4·常考外文缩写:pm需要时(长期）sos需要 时(限用一次);St立即;hs临睡前;qn每晚1 次;qod隔日一次。
• 5·书写病区报告顺序为先写离开病室的病人 (出院、转出、死亡)，再写进入 病室的病 人(入院、转入)，最后写本班重点病人(手 术、分娩 、危重及有异常情况的病人）
时间和全名 4、凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并应在交班记录
上注明 5、不得贴盖、涂改，由医生在同栏用红笔写取消 6、执行者签字
（一）内容与要求
1、摄入量 饮水量、食物含水量、输液量、输血 量等。固体食物换算含水量
2、排出量 主要为尿量，其次包括大便量、呕吐 量、咯血量、各种引流液量、创面渗出液量
• 长期医嘱 有效时间在24h以上，医生注明停止时间后方失 效。如 氨茶碱 0.1g po Tid
• 临时医嘱 有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般 仅执行一次，有的需要在限定时间内执行。如心痛定10mg 舌下含服 st 肥皂水灌肠 at 8Pm
• 备用医嘱 长期备用医嘱 有效时间在24小时以上必要时用，
护理文件书写规范
《护理文件书写规范》一、书写基本要求护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。
护理文件包括体温单、医嘱执行单、护理记录单（一般病人护理记录单、危重病人护理记录单）、手术护理记录单。
护理文件书写基本要求是：（-）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
（二）护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。
（三）护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。
（四）护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句）并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（五）护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。
实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。
进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。
（六）因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
二、体温单体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出人院、手术（分娩）、转科或死亡时间、出人液量、血压、体重等。
（-）眉栏各项：姓名、科别、床号、住院病历号、日期、手术（分娩）后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。
（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。
如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。
（三）填写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14天为止。
如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。
三次以上手术以此类推。
（四）在40°C~42°C间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写人院、出院、转人、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。
护理文件书写规范
西固区中医院护理文件书写要求护理文件是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
护理文件书写是指护理人员通过病情观察、实施治疗、整体护理活动获得服务对象的有关资料，并对此进行归纳、整理、分析形成的护理活动记录的行为。
主要包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、危重患者护理记录单、手术护理记录单等。
结合卫生部《中医病历书写规范》和中华中医药学会《中医护理常规技术操作规程》的要求，结合我院实际情况，现拟定我院《护理文书书写要求（试行）》，具体要求如下：一、一般要求护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。
1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，保持动态连续性。
文字简明扼要，使用医学术语。
时间记录到分钟。
2、因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。
3、护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。
4、表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。
未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。
5、度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
6、书写过程中若需要修改时，应在需修改的原记录上用双线标识并签名，以保证原记录清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。
二、体温单书写要求及内容1、体温单为表格式。
2、体温单内容包括患者姓名、科室、床号、诊断、入院日期、住院号、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、舌象、脉象、出入量、腹围、体重、大小便次数等项目。
3、眉栏、表格栏除诊断用红笔外其余均用蓝黑钢笔填写，日期格式为“年-月-日”。
4、日期栏第一页首栏应填写年月日，日期格式为“年-月-日”，从第二页起首栏注明月、日，格式为“月-日”，以后只写日。
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第十六章医疗和护理文件的书写
第一节概述
一、医疗和护理文件的书写要求
1.及时
2.准确、真实要使用医学专业术语书写，否则很难做到准确。
3.完整
4.简明扼要
5.清晰
二、医疗和护理文件的保管要求
1.患者借阅时要不可轻易给他，应按规定办理相关手续方可。
2.病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。
3.住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室。
第二节护理文件的书写
一、体温单
体温单的记录内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科、死亡的时问，大便、出入量、体重、特殊治疗、药物过敏等。
二、医嘱单
（一）医嘱的内容
（二）医嘱的种类
1.长期医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。
2.临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行1次，并应在短时间内执行，有的临时医嘱须立即执行（st），有的限定执行时间。
3.备用医嘱包括长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。
（short，短，时间短者是sos）
（1）长期备用医嘱：指有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间医嘱方为失效。
（2）临时备用医嘱：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。
（三）医嘱的处理
处理原则先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。
三、特别护理记录单
特别护理记录常用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗后需严密观察病情变化的病人。
出入液量应每24小时做一总结。
四、病室报告
书写交班报告的顺序按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重等顺序逐项书写。
(简化之：出、入、重)
【习题】
1．医疗文件书写不正确的是
A．记录及时、准确 B．内容简明、扼要 C．勿用医学术语 D．完整填写眉栏项目 E．记录者签全名2．病区报告书写应先写
A．手术病人 B．危重病人 C．病情有变化的病人 D．出院病人 E．入院病人
3．病案的保管，下列不妥的是
A．要求整洁B．不能随意拆散C．不能擅自携出病区 D．不能撕毁E．病人希望查看，护士应满足他的要求方朴山，男，32岁，急性阑尾炎穿孔中午入院，立即进行手术，下午三时回到病室。
4. 方先生回病室后，护士处理医嘱时，应先执行哪项
A. 输血300ml，st
B. 庆大霉素8万u，im，bid
C.尿常规检查
D. 二级护理
E. 外科护理常规答案：C、D、E、A。