洋地黄的作用及使用注意事项

? 对肾的影响
? 心衰病人使用洋地黄后使尿量增加，可能 是对肾的间接作用结果
? 对心率的影响
? 拟迷走作用使窦房结自律性降低，心肌收 缩力增加的同时心排血量增加，通过颈动 脉窦主动脉弓压力感受器的反射机制，使 交感神经张力降低，心排血量增加，使肾 血流量增加，RAS系统活性下降
作用时间 ? 地高辛 ? 西地兰
药物间的相互影响
? 利卡不不良相互影响 ? 胺碘酮使地高辛浓度上升65% 最高100% ? 心律平使地高辛31-37% ? 与硝酸甘油合用，肾对地高辛清除率增加
50பைடு நூலகம் ? 低钾使地高辛清除率下降，半衰期延长，
血钾2-3mmol/L时肾小管几乎停止排泄地高 辛，K与洋地黄竞争洋地黄受体，减弱其作 用，低钾心肌对洋地黄敏感性增加
药理作用
? 正性肌力作用 心肌耗氧=心率×室壁张力， 心肌收缩力增加使耗氧增加，但是使心衰 患者心室排空增加，心室内残余血量减少， 容积减少，张力减少，使耗氧降低，同时 收缩力增加使心输出量增加，反射性使心 率增快，外周血管阻力减少，使心排血量 进一步增加，又使耗氧减少，总体来说使 耗氧减少。
? 电生理作用
? 自主神经系统效应
? 具有拟迷走和拟交感作用，拟迷走作用使 窦性心律减慢，心房异位起搏点自律性降 低，心房不应期缩短，拟交感作用增加心 肌收缩力
? 外周血管作用
? 增加外周血管阻力，但是心衰病人使用洋 地黄后使心肌收缩力增加心排出量增加， 反射性使交感活性降低，小动脉和静脉扩 张，外周阻力反而降低，有助于排血量增 加
? 5 SSS合并心功不全使用洋地黄有争议
? 6 AVB 合并心衰使用有争议
? 7 洋地黄不抑制室内传导，R/LBBB时洋地 黄不增加发展为三度的发生率
? 8 高血压急性发作左心功不全不首选洋地黄
中毒的诱发因素
严重心肌损伤，肝肾功能损伤，西地兰-肝 地 高辛-肾，老年和瘦弱，甲减，电解质紊乱， 缺氧
受低，疗效差，易发生心律失常，低氧及 感染均使心率增加，故不能用心率评价洋 地黄疗效的指标，应用指征：感染已控制， 呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗 效的反复心衰病人，以右心衰为主无名显 急性感染出现急性左心衰
? 3 室早不用洋地黄
? 4 AMI并Af，室上速，洋地黄增加心肌耗氧 和心肌应激性，使心梗面积扩大，还可引 起室性心律失常和猝死
开始 1-2h 10min
高峰 4-12h 1-2h
持续时间 1-2d 1-2d
消失 3-6d 3-6d
半衰期 36h 33-36h
禁忌
? 预计并室上速 Af AF 室速 肥厚梗阻性心 肌病 AVB 单纯二尖瓣狭窄 窦性心动过速 发生肺淤血 电复律时
特殊情况下的应用
? 1 高心输出量心衰时洋地黄效果差 ? 2 肺心病有慢性缺氧及感染时对洋地黄的耐
中毒表现
? 1胃肠道反应 ? 2心律失常 ? 3心功能再度恶化 ? 4N系统表现 头痛 失眠 眩晕 乏力 ? 5视觉改变 黄视 绿视
中毒的处理
? 停药 ? 补钾，血钾正常不能代表细胞内不缺钾，
ECG示高大的u波一般提示低钾 ? 补镁 Mg是ATP酶激动剂，缺镁使K不易进
入细胞内，补镁有助于纠正心衰，增进食 欲 肾功不全，神志不清，呼吸中枢抑制应 慎重
? 治疗剂量的洋地黄略降低窦房结的自律性，减慢 房室传导，降低心房肌的应急性，缩短心房肌的 不应期而延迟房室结的不应期，中毒剂量的洋地 黄使窦房结的自律性明显下降，下级起搏点的自 律性明显增强，蒲肯野纤维舒张期变陡，形成后 电位震荡或后电位震荡幅度增加，窦房结及心房 内传导减慢，心房肌，心室肌，窦房结不应期延 长