食源性疾病病例监测信息表

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中国石油中心医院食源性疾病病例监测信息表

病例编号
二、病例基本信息门诊号：姓名监护人姓名：身份证号码：单位
联系方式出生日期年月
日患者属于患者职业现住地址
省市县（区）发病时间2014年
月日就诊时间2014年月日
死亡时间年月日二、主要症状与体征
发热℃
面色潮红发绀口渴体重下降乏力肿胀畏光面色苍白脱水浮肿寒战贫血失眠肥皂/咸味唾液过多指甲出现白带
足/腕下垂消化系统
恶心黑便呕吐：其他
腹痛便秘腹泻：性状：呼吸系统
呼吸短促咯血呼吸困难其他
泌尿系统
尿量减少肾结石尿中带血其他
心脑血管系统
胸闷胸痛心悸气短其他
神经系统
头痛昏迷惊厥谵妄瘫痪复视眩晕抽搐言语困难吞咽困难感觉异常精神失常视力模糊末梢感觉障碍眼睑下垂瞳孔异常其他
皮肤和皮下组织
瘙痒烧灼感皮疹出血点黄疸其他
三、初步诊断
四、既往病史
色素沉着全身症状与体征
是否住院
住院号性别
食源性疾病病例监测信息表
一、填报机构信息
医疗机构名称：中国石油天然气集团公司中心医院填写时间：填表人：
就诊前是否使用抗生素
次/天其他
背部/肾区疼痛脱皮其他
（填写详细）次/天针刺感金属味口有糊味里急后重。

食源性疾病病例监测信息表

《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。

门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。

是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

性别：在相应的性别前打√。

监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。

身份证号：尽可能填写。

既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。

出生日期：填写病人出生日期。

工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。

联系方式：填写患者的联系方式。

病例属于：在相应的类别前打√。

用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。

现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。

原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。

患者职业：在相应的职业名前打√。

发病时间：本次发病日期，填写到小时。

就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。

死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。

主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。

初步诊断：不能为空，填写诊断结论。

既往病史：如有，则输入。

暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。

食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。

食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。

生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。

购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。

购买地点类型：填写购买类型序号。

进食场所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。

进食场所类型：填写进食场所对应的序号。

进食时间：填写暴露食品进食的时间。

进食人数：填写共同就餐的人数。

其它人是否发病：在相应的选择前打√。

是否采样：在相应的选择前打√，指的是暴露食品是否采样。

标本信息：如果采集生物标本，勾选是，需填写标本信息，可填写多个。

标本编号：根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写，但病人与生物标本要对应。

食源性疾病病例监测信息表

附表1-1 食源性疾病病例监测病例信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：J
二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填一项）
就诊前是否使用抗生素：□是□否
三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□其他
四、既往病史：
五、暴露信息
是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是□否如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多个。

购买地点和进食场所至少填写一项
六、生物标本采集
是否采集生物标本：□是□否
七、病
例附
件
八、填
报机
构信
息
医疗机构名称*：填表人：填写日期：年月
日。

食源性疾病病例监测信息表常用

食源性疾病病例监测信息表(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）附表1-1 食源性疾病病例监测信息表（2021年）一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：□是□否（抗生素名称）五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他六、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。

食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。

购买地点和进食场所至少填写一项。

注：以下信息可用序号填表1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品 7、蛋与蛋制品 8、饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水） 10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品 12、坚果籽类及其制品 13、菌类及其制品 14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品 16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装（包括简易包装）5、其他3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其他13、农村宴席14、其他七、填报机构信息医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填表日期：年月日碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究多中心随机对照临床试验病例报告表（Case Report Form，CRF）□ 01 医院□ 02 医院□ 03 医院□04 医院受试者姓名（拼音缩写）：□□□□研究者签名：申办者：浙江医院注意事项1．本试验主要研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。

食源性疾病病例监测信息表

附表 1食源性疾病病例监测信息表一、基本信息（在横线上填写相关内容）病例编号：患者姓名*：患者性别*：是否住院：（是/否）出生日期*：年月日（年龄）联系电话*：患者职业*： (散居儿童,托幼儿童,学生,教师,餐饮食品业,商业服务,医务人员工人,农民, 民工,牧民,渔民,干部职员,离退人员,家务及待业,其他,不详)发病时间*：年月日时就诊时间*：年月日时（若死亡，死亡时间：年月日时）二、暴露信息（怀疑进食某食品患病，请填写食品信息，可填写多行）1、食品分类：（可自动关联）（1）肉与肉制品（2）蔬菜类及其制品（3）水果类及其制品（包括果脯和蜜饯）（4）水产动物及其制品（5）婴幼儿食品（6）乳与乳制品（7）蛋与蛋制品（8）饮料与冷冻饮品类（9）包装饮用水（含桶装水）（10）粮食类及其制品（含淀粉类、焙烤类及各类主食）（11）豆及豆制品（12）坚果、籽类及其制品（13）菌类及其制品（14）酒类及其制品（15）糖果、巧克力、蜂蜜及其制品（16）藻类及其制品（17）油脂类（18）调味品（19）保健品（20）其他食品（21）多种食品（22）混合食品（23）不明食品2、加工或包装方式：（可自动关联）（1）餐饮服务业（2）家庭自制（3）预包装（4）散装（包括简易包装）（5）其他3、进食或购买场所类型：（1）家庭（2）餐饮服务单位（3）集体食堂（4）零售市场（5）农村宴席（6）其他三、症状信息*（至少填写一项相应症状）腹泻：次/天性状：稀便水样便米泔样便粘液便脓血便洗肉样便鲜血样便黑便其他腹痛恶心呕吐：次/天发热℃头痛发绀麻木呼吸困难吞咽困难面色潮红视物模糊眼睑下垂抽搐昏迷其他：四、诊断结论：五、检测结果：填表单位：填报人：填报时间：。

食源性疾病病例监测病例信息表

食源性疾病病例监测病例信息表二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河豚中毒□亚硝酸盐中毒□肉毒中毒□胃肠功能紊乱□农药中毒□山野菜中毒□其他请注明四、就诊前是否使用抗生素*：是□否□抗生素种类：五、既往病史：□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他请注明—1 —六、暴露信息*是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是□否□。

“是”请填写食品信息，可多填。

食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。

购买地一、食品分类（一）餐饮食品[1]肉类 [2]蛋类 [3]水产品类 [4]豆及豆制品 [5]中式凉拌菜 [6]粥类 [7]米、面食品类 [8]炒菜类 [9]汤类 [10]烧烤类 [11]沙拉 [12]鲜榨果/蔬汁 [13]其他 [14]多种食品 [15]混合食品 [16]不明食品（二）包装及散装食品[1]婴幼儿食品 [2]肉与肉制品 [3]乳与乳制品 [4]蛋与蛋制品 [5]谷物及其制品 [6]蔬菜类及其制品[7]水果类及其制品 [8]豆及豆制品 [9]水产动物及其制品 [10]藻类及其制品 [11]菌类及其制品 [12]坚果籽类及其制品 [13]焙烤及油炸食品类 [14]饮料及冷冻饮品类 [15]酒类及其制品 [16]糖果及其制品[17]植物油及其制品 [18]动物油脂及其制品 [19]调味品 [20]茶叶 [21]保健食品 [22]多种食品 [23]混合食品 [24]不明食品 [25]其他二、加工方式 1、完全热加工 2、非完全热加工 3、凉拌 4、生鲜 5、定型包装即食 6、散装即食三、进食场所：1家庭 2餐饮服务业[1]饭店酒店 [2]快餐店 [3]小吃店 [4]街头食品 [5]其他3集体食堂 [1]单位食堂 [2]学校食堂 [3]工地食堂4零售市场[1]农贸市场 [2]超市 [3]零售店 [4]其他5农村宴席 6其他七、生物标本采集*是否采集生物标本：是否，如果“是”请填写标本信息，标本为粪便用“FB”表示，为肛拭子用“GS”表示，为呕吐物用“OTW”表示，其他类推。

食源性疾病病例监测信息表()

附表1-1 食源性疾病病例监测信息表（2017年）之杨若古兰
创作
一、病例基本信息（横线上填写相干内容，或响应选项的“□”中打√）
毒□河鲀中毒
□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他
四、就诊前是否使用抗生素：□是□否（抗生素名称）
五、既往病史：□无□普通消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤
□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他
六、流露信息
是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于
表格中填写食品信息，可填写多行.
食品品牌、生产厂家、购买地点信息次要对应于预包装及散装产品，进食场合次要对应于餐饮食品.购买地点和进食场合至多填写一项.
1、食品分类：
1、肉与肉成品
2、蔬菜类及其成品
3、水果类及其成品
4、水产
动物及其成品5、婴幼儿食品6、乳与乳成品7、蛋与蛋成品8、饮料与冷冻饮品类9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其成品11、豆及豆成品12、坚果籽类及其成品13、菌类及其成品14、酒类及其成品
15、糖果、巧克力、蜂蜜及其成品16、藻类及其成品17、油脂类
18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明
食品
2、加工或包装方式：
1、餐饮服务业
2、家庭便宜
3、定型包装
4、散装（包含简易包
装）5、其他
3、进食或购买场合类型：
1、家庭
2、饭店（酒店）
3、食品店
4、街头食品
5、餐饮业-其
他6、单位食堂7、黉舍食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市
11、零售店
12、零售-其他13、农村宴席14、其他
七、填报机构信息
医疗机构名称*：接诊大夫：填表人：填表日期：年月日。

食源性疾病病例监测表格

出生日ห้องสมุดไป่ตู้：填写病人出生日期。
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
患者职业：在相应的职业名前打√。
是否住院：在相应的选择前打√
住院号：填写病人的实际住院号
姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性别：在相应的性别前打√。
监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
附录1食源性疾病监测相关表格
附表1-1食源性疾病病例监测信息表
附表1-2疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡
附表1-3食源性疾病病例监测生物标本检验结果表
附表1-4食源性疾病病例监测编码规则
附表1-1食源性疾病病例监测信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：
发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。
初步诊断：不能为空，填写诊断结论。
既往病史：如有，则输入。
暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。
医院编码：系统为每一家哨点医院提供的唯一编码。在网络填报时，填报人只需选择哨点医院，系统将自动提供一个编码；

食源性疾病病例监测信息表

□吞咽困难
□扩大
□色素沉着
□感觉异常
□固定
□出血点
□脱皮
□精神失常
□收缩
□指甲出现白带
□复视
□黄疸
□其他：
□视力模糊
□针刺感
□其他：
□抽搐
□其他：
三、初步诊断*:□急性胃肠炎 □感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒
□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□其他
四、就诊前是否使用抗生素
五、既往病史：□无 □一般消化道炎症□克罗恩病 □消化道溃疡
□洗肉样便
□贫血
□鲜血样便
□肿胀
1~1牛口口
泌尿系统
神经症状
皮肤和皮下组织
□失眠
□尿量减少
□头痛
□迷
□瘙痒
□ 口有糊味
□肾结石
□惊厥
□眼睑下垂
□金属味
□尿中带血
□谵妄
□肢体麻木
□烧灼感
□肥皂/咸味
□其他：
□瘫痪
□末梢感觉障碍
□唾液过多
□言语困难
□瞳孔异常：
□皮疹
□足/腕下垂
食源性疾病病例监测病例信息表
门诊号/患者ID号*:
是否住院：□是□否
住院号：
是否复诊：□是 □否
姓名*:
性别*: □男 □女监护人姓名：
岀生日期*:
年
月日
联系方式*:
病人属于*:
□本县区
□本市其它地区
□本省其它城市□外省
□港澳台
□外籍
现住地址*:
省
市
县（区）
（填写详细）
患者职业*:
□散居儿童
□幼托儿童
全身症状与体征
消化系统

食源性疾病病例监测信息表()

附表1-1 食源性疾病病例监测信息表（2017年）之袁州冬雪创作一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、救治前是否使用抗生素：□是□否（抗生素称号）五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他六、吐露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行.食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场合主要对应于餐饮食品.购买地点和进食场合至少填写一项.1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品 5、婴幼儿食品 6、乳与乳制品 7、蛋与蛋制品 8、饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水） 10、食粮类及其制品 11、豆及豆制品 12、坚果籽类及其制品 13、菌类及其制品 14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品 16、藻类及其制品 17、油脂类18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装（包含简易包装）5、其他3、进食或购买场合类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、陌头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、批发店12、批发-其他13、乡村宴席14、其他七、填报机构信息医疗机构称号*：接诊医生：填表人：填表日期：年代日。

食源性疾病病例监测信息表及填报说明

附表1-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：三、初步诊断*：四、既往病史：五、暴露信息六、生物标本采集七、病例附件八、填报机构信息医疗机构名称*：填表人：填写时间：年月日《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。

门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。

是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

性别：在相应的性别前打√。

监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。

身份证号：尽可能填写。

既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。

出生日期：填写病人出生日期。

工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。

联系方式：填写患者的联系方式。

病例属于：在相应的类别前打√。

用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。

现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。

原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。

患者职业：在相应的职业名前打√。

发病时间：本次发病日期，填写到小时。

就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。

死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。

主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。

初步诊断：不能为空，填写诊断结论。

既往病史：如有，则输入。

暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。

食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。

食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。

生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。

购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。

进食场所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。

进食时间：填写暴露食品进食的时间。

进食人数：填写共同就餐的人数。

食源性疾病事件监测信息表

举例：当样本数 n 为奇数时：1，2，5，7，9。中间变量位数=(n+1)/2=(5+1)/2=3，即将变量按照由小到大顺
序排列，排在第三位的那个值为中位数，中位数 M=5 当样本数 n 为偶数：1，2，4，5，6，8。中间变量位数=(n+1)/2=(6+1) /2=3.5，即将变量按照由小到大顺序排列，排在第 3.5 位的那个值为中位数，中位数 M=(4+5)/2=4.5
虫感觉麻木
（河鲀毒
里急后重：
癫痫发作
（猪牛带绦
虫）：谵妄、幻觉
（毒蕈）：
症状腹泻：面部潮抽搐：全身水肿（寄皮肤潮红（鱼头晕：吞咽困难：
口干（曼罗）：
人数
症状
人数
发热：
瘙痒（发芽马铃
发绀（亚硝酸
肝疼痛或肿大（肝
吸虫）唇舌指尖等麻木
（贝类毒素）：
肌肉疼痛寄生虫
荨麻疹（鱼类组
作在包装材料和容器中并且在一定量限范围内具有统一的质量或体积标识的食品。
送检实验室名称：
检测项目：
标本名称：
标本数量：
标本阳性数量：
十、报告结论：
*引发事件原因：环种养殖生产加工节：
流通其他（运输
小时 1 月以上
小时
*引发事件原因：环种养殖生产加工流通其他
节：
（运输
因素：原料（辅料）污染或变质、加工不当、存储不当、误食误用、交叉
污染、投入品（包括饲料、添加剂等）滥用或超范围使用、非法使用（违
卖店购买的零食后在校内发病，其疾病暴发场所类型为学校，原因食品来源场所类型为食品超市。 1.11 食品公司：是指从事食品制造的企业。

食源性疾病病例监测病例信息表

现住址*:
省
市
县(区)
患者职业*:
儿童学生农民民工餐饮食品业医务人员干部职员离退人员教师家务及待
业，其他
发病时间*:
年月日就诊时间*: 年月
日死亡时间: 年月日
二、主要症状与体征（在双应症状或体征德“口”中打 V，至少填一项）
全身症状与体征
消化系统
呼吸系统
心脑血管系统
发热_℃
四、既往病史:
五、暴露信息是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状; 是: 否如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多个。购买地点和进食场所至少填写一项
序号食品名称*
食品品牌
生产厂家
购买地点
进食场所
1
2
3 六、生物标本采集
是否采集生物标本:口是口否
序样本编号*
样本类型*
号
1
七、病例附件八、填报机构信息医疗机构名称*:
附表 1-1
食源性疾病病例监测病例信息表
一、病例基本信息(横线上填写相关内容，或相应选项的“”中打 V)病例编号:JX
门诊号*:
是否住院: 是否住院号:
姓名*:
性别*: 男女监护人姓名:
身份证号:
出生年月*: 年月日单位:
联系方式*:
病人属于*: 本县区本市其他地区本省其他城市外省港澳台外籍
恶心
黑便
呼吸短促
胸闷
面色潮红
呕吐次/天其他
喀血
胸痛
面色苍白
腹痛
便秘
呼吸困难
心悸
发绀
腹泻次/天里急后重其他:
气短
脱水

食源性疾病病例监测信息表

附表1-1 食源性疾病病例监测信息表2017年一、病例基本信息横线上填写相关内容;或相应选项的“□”中打√二、主要症状与体征在相应症状或体征的“□”中打√;至少填写一项三、初步诊断：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：□是□否抗生素名称五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他六、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否;如果“是”请于表格中填写食品信息;可填写多行..食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品;进食场所主要对应于餐饮食品..购买地点和进食场所至少填写一项..注：以下信息可用序号填表1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品 7、蛋与蛋制品 8、饮料与冷冻饮品类 9、包装水含桶装水 10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品 12、坚果籽类及其制品 13、菌类及其制品 14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品 16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装包括简易包装5、其他3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店酒店3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其他13、农村宴席14、其他七、填报机构信息医疗机构名称：接诊医生：填表人：填表日期：年月日。

食源性疾病病例监测信息表及填报说明

门诊号* 姓名* 身份证号出生日期病人属于现住地址患者职业•儿童是否住院：□是□否住院号：____________ 性别*: □男□女监护人姓名：________________:_____ 年_月_日单位：联系方式*:_ 本县区本市其它县区二|本省其它城市外省I港澳台I外籍省市县（区）（填写详细）□学生一家务及待业发病时间*: _ 死亡时间：—农民—民工「餐饮食品业二I医务人员—干部职员I离退人员—教师其他_年____ 月_____ 日 ____ 时就诊时间*:年月日时附表1-1食源性疾病病例监测信息表、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打V）病例编号:就诊前是否使用抗生素：是否三、初步诊断*: _____________________________________________________________________________四、既往病史:五、暴露信息六、生物标本采集七、病例附件八、填报机构信息医疗机构名称*: __________________________________ 填表人：_____________ 填写时间： _______ 年 ____ 月____ 日食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。

门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。

是否住院：在相应的选择前打"住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

性另在相应的性别前打V。

监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。

身份证号：尽可能填写。

既可填写15位身份证号，也可填写18 位身份证号。

出生日期：填写病人出生日期。

工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。

联系方式：填写患者的联系方式。

病例属于：在相应的类别前打V。