放射卫生技术服务委托书

放射卫生技术服务委托书

一、受委托方：深圳市职业病防治院

联系人：王俊生、张怡、罗晋甘电话(传真)：61385646 邮箱：***************

地址：深圳市罗湖区桂园北路70号（放射卫生科）

二、委托方：

地址：

负责人：电话：

联系人：职务：

手机：传真：

三、委托放射卫生技术服务依据：《中华人民共和国职业病防治法》及其配套规章、《放射性

同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》。

四、委托内容

（一）项目：

□放射工作场所卫生防护检测□医用X射线机（含CT）影像质量控制检测

□外照射个人剂量检测□建设项目职业病危害放射防护预评价

□建设项目职业病危害放射防护控制效果评价□其它委托

（二）具体内容和要求：

五、服务费用：（总费用：元）

1、防护检测、个人剂量：按物价部门批准的收费标准执行（①个人剂量：30元/人次，环境累积剂量：75元/个次；②场所防护检测：150元／测点（以6个测点起计）；③医用诊断X射线机影像质量检测：2000元／台次；④采样费：194元/天；⑤现场监测费：20元/人天等）。

2、建设项目评价：协商收费。

温馨提示：个人剂量计内探测元件属高灵敏器件，请按要求正确佩戴与使用，若个人剂量计损坏或丢失，需照价赔偿，每个100元。

六、委托方声明

在委托深圳市职业病防治院承担放射卫生技术服务的活动中，委托方所提供的相关资料应具有真实性和客观性，并承担与此有关的法律责任。

委托方经办人（签字）：委托方（公章）

年月日