东丽区职工补充医疗保险.doc

东丽区补充医疗保险客户指南

一、保险责任

（一）基本住院补充保险

参保职工发生的符合天津市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，其中统筹基金起付标准以上至统筹基金最高支付限额以下个人按比例负担部分，我公司按80%比例给付保险金。

（二）大额医疗费救助补充保险

参保职工发生的符合天津市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，其中大额医疗费救助保险起付标准以上至大额医疗费救助保险最高支付限额以下个人按比例负担部分，我公司按80%比例给付保险金。

（三）大额门（急）诊补充保险

参保职工发生的符合天津市城镇职工基本医疗保险规定的门（急）诊医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下部分，我公司按80%比例给付保险金。其中：

起付标准：在职职工及不满60周岁的退休职工为750元；满60周岁不满70周岁的退休职工为650元；满70周岁的退休职工为600元；建国前参加革命工作老工人为550元。

最高支付限额为：在职职工5000元；退休职工8000元。

注：基本医疗保险规定的符合门诊特殊病支付范围的医疗费用必须在基本医疗保险报销后，再由基本住院补充或大额医疗费救助补充报销，不应在大额门（急）诊补充保险报销。除上述情况以外的符合基本医疗保险门（急）诊大额医疗费补助规定的门诊医疗费用可以在大额门（急）诊补充保险报销。（门诊特殊病包括肾透析、肾移植术后抗排异治疗;恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗;糖尿病;肺心病;红斑狼疮;偏瘫;精神病；肝移植术后抗排异治疗；血友病）二、门诊定点医院

名单见《东丽区职工补充医疗保险门诊定点医疗机构名单》,保险期限内如有变化，从变化之日起进行调整。

（一）参保职工发生急诊，可在天津市城镇职工基本医疗保险定点医院就近就医，参保职工申请急诊治疗费用时，须按照基本医疗保险有关门急诊相关规定提供急诊诊断证明，并严格按照基本医疗急诊相关管理办法执行（加盖急症章，急症药量为3天）。

（二）居住在市内的退休参保职工在上述定点医院就医不方便的，可申请一家离居住地最近的社保定点医院（必须能机打费用清单的医院，且为医院本部），经我公司同意后，可作为门诊定点医院。此类人员一旦在市内选定定点医院，在东丽区界内门诊定点医院发生的医疗费用不予赔付。选定定点医院的退休职工需提供居住地派出所或街道办事处开具的居住证明。选定的定点医院如无特殊情况，一年内不能更改。

（三）如遇医院因故被社保取消基本医疗定点医院资格或社保统筹基金对该医院的申报停止支付，责令其整改，自社保基金管理中心文件通知执行之日起，我公司对参保职工在该医院发生的医疗费用不再予以赔付（以社保及医院通知为准，我公司不再通知）。

（四）卫生系统在职及退休职工就诊及选定定点医院事宜，请遵照6月份下发的通知实行。

（五）定点药店购药提交定点医院外购处方原件（加盖定点医院外购章）及药店收据原件（加盖药店收费章及定点药店专用章）。定点药店必须为天津市基本医疗定点药店。胸科医院等医院诊治后，于非定点医院外购的费用，我公司不予报销。

三、理赔手续

（一）门（急）诊

门诊收据原件（第二联门诊收据及第三联社保报核加盖医院收费章）或定点药店收据原件（加盖药店收费章）。每次就诊的病历；门诊治疗西药费、中成药费及中草药费提交处方底联原件(处方应为医保规定的专用处方)及医疗机构门诊费用清单原件；放射费、化验费及检查费提交检查报告原件及医疗机构门诊费用清单原件；治疗费、手术费提交医疗机构门诊费用清单原件；其他费用提交医疗机构门诊费用清单原件。上述材料如为计算机打印,可不加盖定点医院医保章，如为手写票据必须加盖定点医院医保章。

（二）基本住院

参保职工办理同意住院书后在定点医院住院后由医院垫付的，提交该次住院的全额“住院收据”原件(第二联住院收据加盖医院收费章)及津社保医支字2号表原件（加盖医院医保章）；参保职工个人全额垫付的住院或住院前急诊留观、门诊特殊病的，提交社保经办机构审核结算完毕的津社保医支字10-1号表及10-1号附表原件（加盖社保经办机构章）。

（三）大额医疗费救助补充保险

参保职工办理同意住院书后在定点医院住院由医院垫付的，提交该次住院的全额“住院收据”原件(第二联住院收据)及津社保医支字2号表原件（加盖医院医保章）；参保职工个人垫付住院或门诊特殊病的，提交商业保险公司出具的大额医疗费救助保险金给付表原件（加盖商业保险公司理赔专用章）。

（四）门诊特殊病

参保职工门特费用刷卡结算的：2010年2月申报一次（其它时间不予接收），提交门诊收据（红联）原件（包括挂号条均需加盖医院收费章），请按照就诊时间顺序粘贴红联收据，当日票据要齐全并粘贴在一起，漏票不予赔付；参保职工全额垫付后在分中心进行报销的，仍按原办法递交10-1号表和10-1号附表。

附：东丽区职工补充医疗保险门诊定点医疗机构名单

说明：1、上述定点医院只限院本部就医予以赔付，其它情况不予赔付。

2、专科定点医院仅限于上表列明的专科治疗予以赔付，其它情况不予赔付。

3、医疗费用的审核，执行现发的国家相关规定及天津市社保相关规定。

4、如遇医院因故被社保取消基本医疗定点医院资格或社保统筹基金对该医院的申报停止支付，责令其整改，自社保基金管

理中心文件通知执行之日起，我公司对参保职工在该医院发生的医疗费用不再予以赔付（以社保及医院通知为准，我公司不再通知）。

附：东丽区职工补充医疗保险门诊就诊注意事项

（一）就医时，必须携带并主动出示医保证，告知医生已参加基本医疗保险，以便按照社保有关规定执行。

（二）参保职工如需在门诊诊治的，必须在“东丽区机关事业单位职工补充医疗保险定点医院”本部就诊，在各定点医院非本部的分支机构（包括分院及社区门诊部）发生的门诊医疗费用不予赔付。

（三）参保职工门诊就诊时，请按照医生的要求进行诊治，患者自己点药、取药、拒绝检查与诊疗有关的项目等情况所发生的费用，我公司不予赔付；诊治时请询问医生是否将诊断依据、用药及检查依据写在病历上，是否有明确完整的诊断。无明确诊断依据的诊疗及药品费用我公司不予赔付。

（四）挂号条及收据必须当时机打姓名及日期，如姓名存在同音字错误，更正后需加盖收费章。涂改、填写不全的处方或报告等材料所对应的费用不能报销。

（五）参保职工做CR、CT、MR等检查时，需保留报告及胶片。在票据提交时，除提交相关检查报告原件外，还要提交对应胶片，待审核人员审阅后，胶片退回，检查报告留存。所有就诊材料我公司均留存原件，无胶片或无报告原件的费用均不能报销。若参保职工确需留存原件，我公司审核人员在核实复印件信息无误后，将原件退回。

（六）2009年度如发现参保职工将非医保（自费药、保健品、美容美体品、理疗器械、生活用品等）的相关费用更改为医保费用的，经查实，将取消该参保职工参保资格，全年医疗费用不予报销，在此前如已有医疗费用报销将予以追回，如触犯相关法律（《保险法》、《刑法》等）的将依法追究法律责任。

（七）如我公司在理赔审核中发现职工存在冒名就医、弄虚作假等骗保行为的，将取消该职工参保资格，对其全年医疗费用不予赔付，并在东丽区参保单位进行通报，如已发生医疗费用支付的，我公司将通过参保单位追回赔款；情节严重的，将依法追究当事人的法律责任。

（八）在天津市第三中心医院就诊，东宜大药房医药费用不予报销。

（九）异地安置人员报销执行天津市社保审核标准。(理赔时，需提交本人异地安置表复印件,并加盖单位公章)。

（十）计划生育、女工生育及相关费用不在报销范围之内．

（十一）门诊用药量：急症3天、普通门诊7天、慢性病14天、中草药7天。

（十二）门诊特殊病（名称详见前页注解）应先到基本医疗登记、报销，不能在我公司门诊直接报销。对已进行门特登记的参保职工若选择将门特费用在门诊报销，须注意①全年不能在社保发生任何门特费用（包括刷卡及全额垫付）②每年最后一次收取门诊票据时连同门特登记证复印件（原件需交理赔人员审阅）一同提交③门特登记日之前的相关检查及治疗费用不予赔付，未加盖社保经办机构章和过期的门特登记证无效④门特费用于门诊报销，在限额内最多给付1300元。

（十三）原始票据（红联或兰联收据）丢失不能申请理赔。