三焦辨证(1)

上焦
手太阴肺的病变
温热病初期阶段
中焦
足阳明胃的病变
温热病中期或极期阶段
下焦
足少阴肾足厥阴肝的病变
温热病末期阶段
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★. 温病传变的一般规律：
始于上焦
则传中焦 上焦病不治
中焦病不治
即 传 下 焦
终于下焦
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★.三焦病变传变规律并非固定不变。
湿温
初起病变重心在足太阴脾，而兼邪郁肌表。
身热不退，朝轻暮重
神识昏蒙，神志似情似昧，时或谵语。
舌苔黄腻
濡数
清化湿热，豁痰开窍。
菖蒲郁金汤
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★ ㈧ 痰热阻肺，腑有热结
【临床表现】身热，喘促不宁，痰涎壅滞，潮热腹满便秘， 苔黄腻或黄滑，脉右寸实大?
【病因病机】痰热阻肺，腑有热结。
清代叶天士论述了三焦所属脏腑病机变化及其治疗方法。
清代薛生白倡导“湿热三焦辨证”。
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㈢三焦辨证的形成：
三焦辨证最终由清代温病学家吴鞠通完成。
吴鞠通将卫气营血辨证穿插到三焦辨证之 中，使二者有机地结合起来，形成了系统 的完善的温病辨证纲领。
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★ 三焦辨证的特点：
三焦辨证阐述了温邪在病变过程中由上及下、由浅入深所引起的各种 病证的发展变化规律。
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上中下三焦的生理功能:
《灵枢·营卫生会篇》：“上焦如雾，中 焦如沤，下焦如渎”。
三焦主持人体的气化功能，是水谷精微敷 布运化和糟粕排泄的通道。
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㈡ 三焦辨证的衍生:
汉代张仲景明确以三焦来划分温热病的三种不同病变部位。
金元时期，刘完素将三焦病变作为外感热病的分期。
清代喻嘉言强调温疫的三焦病变定位。
邪在于肺，多为疾病的初起阶段。
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★.上焦病辨证在确认为温病后，应重点辨肺 和心（包）的定位性症状。如：
风寒等。 肺的病变
等。
肺卫郁闭----发热、微恶 肺失宣肃----咳嗽、喘急
谵语。
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轻则烦躁、
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★. 注意辨别不同病邪的致病特征。如：
苔腻
湿热性质温病
昏蒙等
胸闷脘痞 神识
在辨析过程中还须注意类证的鉴别、兼、 变证的分析等，全面诊察，方不致有误。
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一、常见的上焦证
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★
㈠ 邪袭肺卫
【临床表现】发热，微恶风寒，咳嗽，头痛， 口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数等。
【病因病机】温邪犯肺，肺气失宣。
【诊断要点】发热，微恶风寒，咳嗽。
【治疗措施】辛凉疏卫 宣肺泄热.代表方:银翘散 桑菊饮
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★温病热陷心包与湿热酿痰蒙蔽心包证治比较表
证型
热陷心包（营）
湿蒙心包（气）
病因 肺卫之邪不解，逆传心包。
湿热痰浊蒙蔽心包
病理 邪热内陷，痰热阻闭，包络被蒙。湿热郁蒸，酿痰蒙蔽心包。
热象 身灼热 症
状 神志 神昏谵语或昏愦不语
舌象 脉象 治法 方剂
舌謇 细数 清心开窍 清宫汤送服“三宝”
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★
㈡ 邪热壅肺
【临床表现】身热,汗出,咳喘气促,口渴,苔黄,脉数等.
【病因病机】邪热壅肺，肺气闭郁。 【诊断要点】身热，咳喘，苔黄。
【治疗措施】清热宣肺平喘。代表方：麻杏石甘汤
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★
㈢ 燥热伤肺
【临床表现】身热、鼻咽干燥，心烦口渴，干咳无痰或少 痰，甚则痰中带血，气逆而喘，胸满胁痛，舌边尖红赤， 苔薄白而燥或薄黄而燥，脉数。
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★
㈥ 热陷心包
本证可参卫气营血辨证部分营分证中的热入心包证。
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★
㈦ 湿蒙心包
【临床表现】身热朝轻暮重，神志昏蒙，时清时昧，耳聋 目瞑，舌苔垢腻，舌质不绛，脉濡滑等。
【病因病机】湿热留恋，酿蒸痰浊，蒙蔽心包。 【诊断要点】身热朝轻暮重，神识昏蒙，舌苔垢腻。
【治疗措施】清热化湿，豁痰开窍。代表方：菖蒲郁金汤 。
第六章 三焦辨证
概 说 一、三焦辨证的源流
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㈠ 三焦的概念
1．人体阳气运行的道路：
2．人体水液运行的道路：
3．划分人体上中下三个部位：
4．人体传化之腑中的一腑：
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㈠ 三焦所属脏腑
上焦---包括心（心包）、肺。
中焦--百度文库包括脾、胃。
下焦---包括肝、肾、大小肠、膀
胱。
【治疗措施】宣肺泄热,凉营透疹。代表方:银翘散去豆豉加味。
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★
㈤ 湿热阻肺
【临床表现】恶寒发热，身热不扬，无汗或少汗，胸 闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。
【病因病机】湿热犯肺，卫受邪郁，肺失肃降。
【诊断要点】恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻。
【治疗措施】芳香宣化，化湿清热。代表方：三仁汤 。
暑温
暑 风 、 暑厥
发病即可见中焦阳明热盛见证。 起病即呈足厥阴肝、手厥阴心包见证。
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★. 三焦病变难以截然分开(脏腑）。
上中焦同病----痰热阻肺，腑有热 结证。
中下焦同病----阳明热盛，引动肝 风证。
证。
上下焦同病----心营热盛引动肝风
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★. 三焦辨证中顺传、逆传的概念：
㈢ 制法立方，指导治疗。
治上焦如羽，非轻不举。 治中焦如衡，非平不安。 治下焦如权，非重不沉。
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温病辨证体系
阶段、实 证为主
脏腑、由 实转虚
三焦辨证
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卫气营血
温热经纬—王孟英 温病纵横—赵绍琴
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第一节 上焦病辨证
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邪在上焦主要包括手太阴肺和手厥
阴心包的病变。
【病因病机】燥热壅肺，灼伤阴液。
【诊断要点】身热，干咳无痰或少痰，气逆而喘，鼻咽干 燥，脉数。
【治疗措施】清肺泄热，养阴润燥。代表方：清燥救肺汤。
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★ ㈣ 肺热发疹
【临床表现】身热，咳嗽胸闷，肤肤红疹，疹点红润，舌质 红，脉数等。 【病因病机】邪热郁肺，内窜营分 。
【诊断要点】肤肤红疹、发热，咳嗽 。
三焦辨证以三焦为纲，病名为目，归纳了温邪作用于三焦所属脏腑所 导致的复杂纷繁的临床症状。
通过三焦辨证可确定温病的病变部位及其浅深层次，确定病变类型及证 候性质，最终为温病的治疗提供依据。
三焦辨证理论可用于温热性温病，但更适合湿热性温病的辨证施治。
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二、病程划分与传变规律
㈠ 三焦病程阶段
胃。
特点：温邪以脏传腑，正气逐邪外出，病趋好转，预后较好。
顺传----上焦手太阴肺
中焦足阳明
逆传----上焦手太阴肺
心包。
上焦手厥阴
特点：温邪以脏传脏，发病急骤，病情重笃凶险，预后较差。
顺传涉及上中二焦，而逆传仅位于上焦。
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三、三焦辨证的临床意义
㈠ 确定病位，阐明病机。
㈡ 区分证候，揭示传变。