水痘流行病学个案调查表

水痘病例流行病学个案调查表

□□□□

如为幼托儿童或 中小学生，则班级为：

□□ /□□ /□□

如果是，来自省：

来京日期：

12. 联系电话：

、临床表现

区

（县）

乡（ 镇、街道 ）

村（居委会）

区（县）国标编码 : □□□□□□

乡 （镇、街道 ）编码： □□

一、

1.

病例调查情况 ___月___ ___日 □□ /□□ /□□

报告日期： 报告单位： ______ 年___

2. 调查日期： ______ 年___

___月___ ___日 □□ /□□ /□□

调查单位：

3． 调查人员：

4. 病例姓名：

5. 出生日期 :

______ 年___ ___月___ ___日 □□ /□□ /□□

□□□□

岁（月龄换算成岁，留两位小数）

病例编号

年度: 或年龄（只在无法获得 出生日期时填写） :

□□ .□□

6. 性别： ①男 ②女

7. 职业：

①幼托儿童 ②散居儿童 ⑤大学生 ⑥教师

③小学生 ④中学生 ⑦医生 ⑧其它

8. 居住地址：

9.

是否失访： ①是 ②否 10.

外来人口： ①是 ②否

⑨不详

停课日期：

□□

或来京距离发病时间

① 三周及以内 ②三周以上 11.

家长姓名： 父亲：

母亲 :

1. 是否发热： ①是 ②否

2. 发热日期： ____ 年

______

月 ________ 日

□□ /□□ /□□ 3.

出疹日期 _______ 年

月 ________ 日

□□ /□□ /□□

① 轻度（ （V 50个散在皮疹）

出疹程度：

② 中度（

50-500 个皮疹）

□

③ 重度（ 可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）

4.

肺炎：

①是 ②否 ⑨不详

□ 5.

脑炎： ①是 ②否 ⑨不详

□

6.

小脑共济失调： ①是 ②否 ⑨不详

□ 7.

皮肤感染： ①是 ②否 ⑨不详

□

8.

其它继发感染： ①是 ②否 ⑨不详

□ 9. 血小板减少症： ①是 ②否 ⑨不详

□

1

0 . 其它并发症： ①是 ②否 ⑨不详

□ 1

1 . 住院： ①是 ②否 ⑨不详

□

1

2

. 死亡： ①是

②否

⑨不详

□

死亡日期： _______ 年

月 ________ 日

□□ /□□ /□□

13.住院 / 死亡病例摘抄

三 、流行病学史

发病前 3 周内接触史：

①水痘确诊病例；

②水痘疑似病例； ③带状疱疹

□

病人 ⑨不详

如有接触史，接触地点

①医院 ②学校

③家中 ④社区

⑤其他

□

四 、免疫史

接种过水痘疫苗

①是 ②否 ⑨不详

□

如是,a.免疫史来源：

①接种证 ④其它

②接种卡（信息系统）

③家长回忆

□

b.接种次数

① 1 次 ②2次及以上

□

c 第1剂接种时间

_______ 年

月 ________ 日

或接种时间距发病

①w 42天②满

43 天但不足 1 年 ③满 1 年但不

足 3 年 ④满 3 年但不足 5 年

⑤满 5 年但不足

□

10 年 ⑥10 年及以上 ⑨不详

d. 第 1 剂接种地点 ①北京 ②原户籍地 ③其它

e. 第 1 剂疫苗类型 ①进口 ②国产 ⑨不详

f 第2剂接种时间 ______________ 年 _______ 月 ________ 日

或接种时间距发病①三42天②满43天但不足1年③满1年但不

足3 年④满3 年但不足5 年⑤满5 年但不足□

10 年⑥10 年及以上⑨不详

g.第2剂接种地点①北京②原户籍地③其它□

h. 第2 剂疫苗类型①进口②国产⑨不详

□五、疫情性质①散发②暴发③突发□

（学校疫情判定需截止至最后一例病例发病后

21 天）

暴发或突发疫情编号

（区县+年份+2位编号）

六、分类

1 ．病例最后分类：①临床诊断②确诊③排除□2．诊断日期：_______ 年___ ___月____ 日□□ /□□ /□□