房屋安全隐患自查排查记录表(月版)
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自建房安全隐患排查表
附件1 自建房安全隐患排查表
注：1.建成时间（建造年代）一栏，填写首次建造时间，如有加盖、扩建等情况，改造时间填写至改造情况一栏，若时间久远不确定具体年份，可填写建造年代。
（如80年代）
2 .在“口”中打“表示存在此种情形。
如需补充说明填写备注；
3 .人数一栏，居住人数为自住人数加出租住宿人数，固定上班人数为经营性场所营业时的固定上班人数，如需补
充说明填写备注；
4 .层数一栏以地上层数为准（如地上3层，地下1层，选择3层以下（含3层）），具体地上、地下层数填写备
注；
5 .建筑面积一栏填写建筑物各层水平面积的总和，如需补充说明填写备注；
6 .用途一栏，只要有从事经营的场所，均为经营性房屋，若房屋为复杂用途，选择混合（如房屋一楼为餐馆，二
楼自住，三楼仓储，选择混合）。
如需补充说明填写备注；
7 .改造情况一栏，若房屋改造内容为两种及以上，选择复合改造（如房屋既加层又改变主体结构）。
若房屋经多
次改造，如需补充说明填写备注；
8 .产权人、使用人、实际使用人三栏，若产权人A将房屋出租给B,B二次出租给C,则C为房屋实际使用人，B为
使用人。
若无二次出租情况，使用人一栏可不填；
9 .此表由社区排查人员实地排查时填写。
泉州市房屋安全隐患自查排查记录表
泉州市房屋安全隐患自查排查记录表
（钢结构）
业主
房屋地点
市县（区）街道（乡镇）
社区（村）路（街巷）号
建成时间
年月
联系人电话
层数
共层，地下层、地上层
建筑面积
m2
基础类型
□条形基础□独立基础□桩基础□其它：
设计情况
□经有资质单位设计，设计单位：
□未经正规设计：□有施工草图□无施工草图
改造情况
□建成后未经改造
□1.3无下弦拉杆的人字屋架，屋架明显侧倾且屋架间无支撑
2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形的或同种情形存在三个构件（处）及以上的
□2.1地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm
□2.2构件或连接件有裂缝或锐角缺口
□2.3受力构件因锈蚀导致截面损失量大于原截面的10%，或屋架锈蚀杆件数量占杆件总量的10%以上
□2.4梁、板等水平构件明显下挠
□2.5梁显侧弯
□2.6柱明显变形
□2.7屋架明显下挠
□2.8屋架支撑系统松动失稳，已导致屋架倾斜
□2.9悬挑结构（雨棚等）斜拉杆明显变形，或明显裂纹，或严重锈蚀
□2.10屋架支撑系统缺失，或已出现变形
3．暂无危险：不属于重大危险或危险情形的
结论
□重大危险：应立即采取撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置
□建成后曾改造，改造时间：，改造内容：□加层□扩建□拆改主体结构
用途
□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）
□自住□租赁□生产□居住、仓储、加工“三合一”□其它：
自（排）查情况
1．重大危险：存在以下情形之一的为重大危险
（钢结构）
业主
房屋地点
市县（区）街道（乡镇）
社区（村）路（街巷）号
建成时间
年月
联系人电话
层数
共层，地下层、地上层
建筑面积
m2
基础类型
□条形基础□独立基础□桩基础□其它：
设计情况
□经有资质单位设计，设计单位：
□未经正规设计：□有施工草图□无施工草图
改造情况
□建成后未经改造
□1.3无下弦拉杆的人字屋架，屋架明显侧倾且屋架间无支撑
2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形的或同种情形存在三个构件（处）及以上的
□2.1地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm
□2.2构件或连接件有裂缝或锐角缺口
□2.3受力构件因锈蚀导致截面损失量大于原截面的10%，或屋架锈蚀杆件数量占杆件总量的10%以上
□2.4梁、板等水平构件明显下挠
□2.5梁显侧弯
□2.6柱明显变形
□2.7屋架明显下挠
□2.8屋架支撑系统松动失稳，已导致屋架倾斜
□2.9悬挑结构（雨棚等）斜拉杆明显变形，或明显裂纹，或严重锈蚀
□2.10屋架支撑系统缺失，或已出现变形
3．暂无危险：不属于重大危险或危险情形的
结论
□重大危险：应立即采取撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置
□建成后曾改造，改造时间：，改造内容：□加层□扩建□拆改主体结构
用途
□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）
□自住□租赁□生产□居住、仓储、加工“三合一”□其它：
自（排）查情况
1．重大危险：存在以下情形之一的为重大危险
自建房安全隐患自排查记录表
定况鉴情
口未鉴定
□已鉴定，鉴定等级：□A级口B级口C级□D级
际
途实用
□自住口出租房口餐饮服务□民宿宾馆口批发零售□医疗卫生□休闲娱乐口生产加工口仓储物流口其他：
筑边境建胤环
□无异常□房屋周边地面长期积水；口房屋上装有大型广告牌；口房屋周边有工程建设和深基坑施工情况；口房屋周边有影响安全的危险因素（例如山体滑坡等）；口有破墙开门、开窗或开店等影响结构安全的行为，或其他改变使用功能有较大变动情况。
建筑面积
平方米
构型结类
口砖石结构（预制板）口砖石结构（非预制板）口土木结构口混凝土结构口钢结构口混杂结构口其他
设计情况
□经有资质单位设计
□未经正规设计
改造情况
口未改造，
□有改造，改造方式：口楼顶加层口周边扩建口楼内夹层口改变承重结构口下挖口其他相关审批单位：
违法建设或改扩建情况
□存在（请描述具体情况）口不存在
4.承重木构架
口无异常口明显腐朽或虫蛀；口梁、楝跨中明显变形或出现横向裂口梁、楝端部出现劈裂；
口柱身明显歪斜；口木柱与柱基础之间错位；口构件纵向有明显干缩裂缝；口卯梯节点有破损或有拔样迹象；口承重柱存在接柱或转换情况且未采取可靠连接措施。
5.梁柱混凝土构件
d无异常口保护层剥落严重；口钢筋露筋、锈蚀，出现明显锈胀裂缝；口梁柱出现明显受力裂缝和变形。
自（排）i
E人（签字）：
日期：年月日
自建房安全隐患自（排）查汇总表
（集体土地）
单位：（盖章）：
填报人：
单
位
排查总数（户）
四类重点房屋数量（户）
发现疑似危房数量（户）
鉴定确认危房数量（户）
已整治数量（户）
口未鉴定
□已鉴定，鉴定等级：□A级口B级口C级□D级
际
途实用
□自住口出租房口餐饮服务□民宿宾馆口批发零售□医疗卫生□休闲娱乐口生产加工口仓储物流口其他：
筑边境建胤环
□无异常□房屋周边地面长期积水；口房屋上装有大型广告牌；口房屋周边有工程建设和深基坑施工情况；口房屋周边有影响安全的危险因素（例如山体滑坡等）；口有破墙开门、开窗或开店等影响结构安全的行为，或其他改变使用功能有较大变动情况。
建筑面积
平方米
构型结类
口砖石结构（预制板）口砖石结构（非预制板）口土木结构口混凝土结构口钢结构口混杂结构口其他
设计情况
□经有资质单位设计
□未经正规设计
改造情况
口未改造，
□有改造，改造方式：口楼顶加层口周边扩建口楼内夹层口改变承重结构口下挖口其他相关审批单位：
违法建设或改扩建情况
□存在（请描述具体情况）口不存在
4.承重木构架
口无异常口明显腐朽或虫蛀；口梁、楝跨中明显变形或出现横向裂口梁、楝端部出现劈裂；
口柱身明显歪斜；口木柱与柱基础之间错位；口构件纵向有明显干缩裂缝；口卯梯节点有破损或有拔样迹象；口承重柱存在接柱或转换情况且未采取可靠连接措施。
5.梁柱混凝土构件
d无异常口保护层剥落严重；口钢筋露筋、锈蚀，出现明显锈胀裂缝；口梁柱出现明显受力裂缝和变形。
自（排）i
E人（签字）：
日期：年月日
自建房安全隐患自（排）查汇总表
（集体土地）
单位：（盖章）：
填报人：
单
位
排查总数（户）
四类重点房屋数量（户）
发现疑似危房数量（户）
鉴定确认危房数量（户）
已整治数量（户）
自建房屋安全隐患应急排查记录表(2021版)
□1.3框架柱一侧出现水平裂缝，对侧混凝土压碎
□1.4主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝且裂缝向上延伸达梁高的2/3，或宽度大于1.0mm
□1.5主梁端出现斜裂缝
2.危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形的或同种情形存在三个构件（处）及以上的
□2.1地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm
□建成后曾改造，改造时间：，改造内容：□加层□扩建□拆改主体结构
现使用用途
□经营性（包括但不限于餐馆、旅馆、教育培训、商业等各类经营性房屋）
□自住□租赁□生产□居住、仓储、加工“三合一”□其它：
自（排）查情况
1.重大危险：存在以下情形之一的为重大危险
□1.1房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝
□1.2框架柱出现竖向受力裂缝且保护层剥落，钢筋外露
□2.1地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm
□2.2构件或连接件有裂缝或锐角缺口
□2.3受力构件因锈蚀导致截面损失量大于原截面的10%，或屋架锈蚀杆件数量占杆件总量的10%以上
□2.4梁、板等水平构件明显下挠
□2.5梁明显侧弯
□2.6柱明显变形
□2.7屋架明显下挠
□2.8屋架支撑系统松动失稳，已导致屋架倾斜
□自住□租赁□生产□居住、仓储、加工“三合一”□其它：
自（排）查情况
1．重大危险：存在以下情形之一的为重大危险
□1.1柱梁连接节点或柱脚节点出现焊缝撕裂、螺栓松动、变形等严重损坏
□1.2钢柱明显变形且柱间无支撑
□1.3无下弦拉杆的人字屋架，屋架明显侧倾且屋架间无支撑
2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形的或同种情形存在三个构件（处）及以上的
□1.4主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝且裂缝向上延伸达梁高的2/3，或宽度大于1.0mm
□1.5主梁端出现斜裂缝
2.危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形的或同种情形存在三个构件（处）及以上的
□2.1地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm
□建成后曾改造，改造时间：，改造内容：□加层□扩建□拆改主体结构
现使用用途
□经营性（包括但不限于餐馆、旅馆、教育培训、商业等各类经营性房屋）
□自住□租赁□生产□居住、仓储、加工“三合一”□其它：
自（排）查情况
1.重大危险：存在以下情形之一的为重大危险
□1.1房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝
□1.2框架柱出现竖向受力裂缝且保护层剥落，钢筋外露
□2.1地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm
□2.2构件或连接件有裂缝或锐角缺口
□2.3受力构件因锈蚀导致截面损失量大于原截面的10%，或屋架锈蚀杆件数量占杆件总量的10%以上
□2.4梁、板等水平构件明显下挠
□2.5梁明显侧弯
□2.6柱明显变形
□2.7屋架明显下挠
□2.8屋架支撑系统松动失稳，已导致屋架倾斜
□自住□租赁□生产□居住、仓储、加工“三合一”□其它：
自（排）查情况
1．重大危险：存在以下情形之一的为重大危险
□1.1柱梁连接节点或柱脚节点出现焊缝撕裂、螺栓松动、变形等严重损坏
□1.2钢柱明显变形且柱间无支撑
□1.3无下弦拉杆的人字屋架，屋架明显侧倾且屋架间无支撑
2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形的或同种情形存在三个构件（处）及以上的
房屋安全隐患排查表模板
擅自改扩建 擅自改扩建
农房
用于经营（人员密集）
擅自改扩建
暂定安全等级 A 级 B 级 C 级 D 级
现场勘查情况 1、 周边环境情况
临近建筑施工：是 否 具体情况：无 临近高切坡、挡土墙、堆土等：是 具体情况：无
否
2、地基：严重下沉 明显下沉 稍有下沉
无下沉
3、基础：老化 腐蚀 酥碎 折断 滑动
4、墙体构件裂缝： 裂缝示意图：
11、木屋架：下挠 变形 腐朽 劈裂 连接松动
12、木柱：侧弯变形 柱顶劈裂 柱身断裂 柱脚腐朽
13、坍塌：局部坍塌 整体坍塌 墙体开洞 屋顶部分掉落 已重建 14、安全状况：属于危房
不属于危房，但存在安全隐患
15、主要隐患（险情、危险点）情况：
16、处理建议： 正常使用 正常使用并加强日常检查和维护 对损坏部位进行维修、加固或 更换 采取安全技术措施后观察使用 停止使用 减少结构使用荷载 其他 17、其他：
房屋安全隐患排查表
房屋名称
居住人数
房屋地址
建筑面积
产权人
产权性质
Hale Waihona Puke 使用人建成年代结构类型 砖混 砖木 框架 铁皮围建 层数
基础型式
檐口高度
原设计用途
现用途
安全状况 有安全隐患 无安全隐患
是否为六类重点 对象
是
否
城中村 3 层及以 上自建房
自住
经营（含出租）
乡镇 3 层及以上 自建房
自住
经营（含出租）
人员密集 人员密集
有修补痕迹
5、外墙体：单面 多面 倾斜 弓凸 鼓闪 抹灰脱落 水迹 抹灰缝 条 风化 风化面积 % 结构缝 条 6、内墙体：单面抹灰脱落 倾斜 水迹 抹灰缝 条 结构缝 条 7、破墙开洞： 窗洞扩大 门洞扩大 内墙或外墙新开门窗洞 窗洞改为门洞，未扩大 窗洞改为门洞，并扩大 楼梯间墙体新开洞 整片墙体拆除 8、砼构件：梁 板 柱 挑梁 空心板 预制楼梯 现浇楼梯 损坏程度：完好 稍有 一般 严重 危险 损坏：缺损 脱落 露筋 锈蚀 变形 开洞 其他 9、砼构件：梁 板 柱 挑梁 空心板 预制楼梯 现浇楼梯 裂缝：无裂缝 有裂缝 裂缝宽： mm；裂缝： 条 裂缝形式：钢筋锈蚀裂缝 受拉区裂缝 支座剪切斜裂缝 其他 10、木构件：心腐 腐朽 虫蛀 空鼓 劈裂 变形 连接松动
福建师范大学房屋安全隐患自查排查记录表(表4)
福建师范大学房屋安全隐患自查排查记录表（表 4）
（底部框架-上部砖混结构）
□未改造 □曾改造，改造内容：□加层 □扩建 □拆改主体结构 （此项内容指使用单位在使用期间是否存在以上行为）
用途 排查情况
□教学科研办公 □居住 □租赁 □居住、仓储、加工“三合一” □其它：
□1.1 房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝 □1.2 上部砖混结构墙体出现斜裂缝，裂缝宽度超过 10mm（仅单条裂缝时） 或超过 5mm（多条裂缝时） 1.3 墙体出现缝宽大于 1.0mm 的竖向裂缝，且缝长超过层高 1/2（仅单 条裂缝时）或超过层高 1/3（多条裂缝时） □1.4 框架柱出现竖向受力裂缝，保护层剥落，钢筋外露 □1.5 框架柱一侧出现水平裂缝，另一侧混凝土压碎 □1.6 主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝且裂缝向上延伸达梁高的 2/3， 或宽度大于 1.0mm □1.7 主梁端出现斜裂缝 □2.1 墙体出现斜裂缝，但裂缝宽度未超过 10mm（仅单条裂缝时）或未超 过 5mm（多条裂缝时） □2.2 墙体出现缝宽大于 1.0mm 的竖向裂缝，但缝长未超过层高 1/2（仅 单条裂缝时）或未超过层高 1/3（多条裂缝时） 2.3 纵横墙连接处出现竖向通缝 □2.4 支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已 超过 1.0mm □2.5 墙体出现缝长超过 1/2 墙长的水平裂缝 □2.6 墙体（柱）明显变形或错位或变截面处出现裂缝 □2.7 地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于 10mm □2.8 砌体风化达断面尺寸 15%以上 □2.9 柱、梁、板因钢筋锈蚀造成胀裂且缝宽大于 1.0mm □2.10 阳台或雨棚等悬挑构件明显下挠，悬挑构件根部开裂或相连的墙体 出现宽度大于 0.5mm 的通长裂缝 □2.11 主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝
（底部框架-上部砖混结构）
□未改造 □曾改造，改造内容：□加层 □扩建 □拆改主体结构 （此项内容指使用单位在使用期间是否存在以上行为）
用途 排查情况
□教学科研办公 □居住 □租赁 □居住、仓储、加工“三合一” □其它：
□1.1 房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝 □1.2 上部砖混结构墙体出现斜裂缝，裂缝宽度超过 10mm（仅单条裂缝时） 或超过 5mm（多条裂缝时） 1.3 墙体出现缝宽大于 1.0mm 的竖向裂缝，且缝长超过层高 1/2（仅单 条裂缝时）或超过层高 1/3（多条裂缝时） □1.4 框架柱出现竖向受力裂缝，保护层剥落，钢筋外露 □1.5 框架柱一侧出现水平裂缝，另一侧混凝土压碎 □1.6 主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝且裂缝向上延伸达梁高的 2/3， 或宽度大于 1.0mm □1.7 主梁端出现斜裂缝 □2.1 墙体出现斜裂缝，但裂缝宽度未超过 10mm（仅单条裂缝时）或未超 过 5mm（多条裂缝时） □2.2 墙体出现缝宽大于 1.0mm 的竖向裂缝，但缝长未超过层高 1/2（仅 单条裂缝时）或未超过层高 1/3（多条裂缝时） 2.3 纵横墙连接处出现竖向通缝 □2.4 支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已 超过 1.0mm □2.5 墙体出现缝长超过 1/2 墙长的水平裂缝 □2.6 墙体（柱）明显变形或错位或变截面处出现裂缝 □2.7 地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于 10mm □2.8 砌体风化达断面尺寸 15%以上 □2.9 柱、梁、板因钢筋锈蚀造成胀裂且缝宽大于 1.0mm □2.10 阳台或雨棚等悬挑构件明显下挠，悬挑构件根部开裂或相连的墙体 出现宽度大于 0.5mm 的通长裂缝 □2.11 主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝
房屋安全排查表
房屋安全排查表格模板
房屋地址：XXXXXXXXXXXX
排查日期：XXXXXXXXXXXXX
排查人员：XXXX
序号
排查项目
排查内容
排查结果
备注
1
结构安全
检查承重墙、梁、柱是否有裂缝、变形
XXXXX
2
屋顶安全
检查屋顶是否有漏水、破损、裂缝
XXXXX
3
地面安全
检查地面是否平整、无下沉、裂缝
XXXXX
4
电气安全
检查电线、插座、开关是否老化、破损
XXXXX
5
燃气安全
检查燃气管道、阀门、连接处是否漏气
XXXXX
排水安全
检查排水管道是否畅通、无堵塞、漏水
XXXXX
7
消防设施
检查灭火器、消防栓、烟雾报警器等是否完好有效
XXXXX
8
其他安全
检查其他可能存在的安全隐患
XXXXX
备注：
1.请根据实际情况填写排查项目和排查内容。
2.排查结果可以使用“正常”、“异常”、“待修复”等描述。
3.如有异常或待修复项，请在备注栏中详细说明情况，并提出相应的处理建议。
此模板为房屋安全排查的基本表格，可以根据具体的房屋结构和安全要求进行调整。确保在排查过程中，对每个项目都进行仔细的检查，并详细记录排查结果，以便及时发现和处理潜在的安全隐患。
房屋地址：XXXXXXXXXXXX
排查日期：XXXXXXXXXXXXX
排查人员：XXXX
序号
排查项目
排查内容
排查结果
备注
1
结构安全
检查承重墙、梁、柱是否有裂缝、变形
XXXXX
2
屋顶安全
检查屋顶是否有漏水、破损、裂缝
XXXXX
3
地面安全
检查地面是否平整、无下沉、裂缝
XXXXX
4
电气安全
检查电线、插座、开关是否老化、破损
XXXXX
5
燃气安全
检查燃气管道、阀门、连接处是否漏气
XXXXX
排水安全
检查排水管道是否畅通、无堵塞、漏水
XXXXX
7
消防设施
检查灭火器、消防栓、烟雾报警器等是否完好有效
XXXXX
8
其他安全
检查其他可能存在的安全隐患
XXXXX
备注：
1.请根据实际情况填写排查项目和排查内容。
2.排查结果可以使用“正常”、“异常”、“待修复”等描述。
3.如有异常或待修复项，请在备注栏中详细说明情况，并提出相应的处理建议。
此模板为房屋安全排查的基本表格，可以根据具体的房屋结构和安全要求进行调整。确保在排查过程中，对每个项目都进行仔细的检查，并详细记录排查结果，以便及时发现和处理潜在的安全隐患。
自建房突出风险隐患排查记录表
口是 口否
每层建筑面积超过200平方米的自建房、屋顶承重构 件和楼板为可燃材料的自建房、建筑层数为4层及以 上的自建房，疏散楼梯少于2部，首层平安出口少于2个。
口是 口否
外窗、疏散走道安装防盗网、广告牌、铁栅栏。
口是 口否
用于租住的自建房内设置采用易燃可燃保温材料的 冷库、设置液氨制冷剂的冷库，生产、储存、经营易 燃易爆危险品的自建房设置居住场所。
口是 口否
检查发现的其他情况
检查人员签字：
检查日期:
编号:
注：此表用于乡镇（街道）、村（社区）消防平安网格管理人员开展消防平安检查时填 写，自行进行编号，并交乡镇消防平安委员会办公室汇总后存档。
自建房突出风险隐患排查记录表
户主姓名
负责人
地 址
建筑层数
建筑面积
每层用途
居住人数
用于生产、经营的自建房，居住区域与生产、经营区 域未完全防火分隔。
□是 口否
使用易燃可燃夹芯彩钢板或易燃材料搭建临时房屋； 屋顶、围护结构、房间隔墙使用易燃可燃夹芯彩钢板 或易燃材料。
口是 口否
电动自行车、电动摩托车、电动平衡车及其蓄电池在 室内公共区域、疏散走道、楼梯间、平安出口或房间 内停放、充电；室外集中停放、充电区域及其设置的 雨棚与建筑外窗、平安出口直接相邻。
每层建筑面积超过200平方米的自建房、屋顶承重构 件和楼板为可燃材料的自建房、建筑层数为4层及以 上的自建房，疏散楼梯少于2部，首层平安出口少于2个。
口是 口否
外窗、疏散走道安装防盗网、广告牌、铁栅栏。
口是 口否
用于租住的自建房内设置采用易燃可燃保温材料的 冷库、设置液氨制冷剂的冷库，生产、储存、经营易 燃易爆危险品的自建房设置居住场所。
口是 口否
检查发现的其他情况
检查人员签字：
检查日期:
编号:
注：此表用于乡镇（街道）、村（社区）消防平安网格管理人员开展消防平安检查时填 写，自行进行编号，并交乡镇消防平安委员会办公室汇总后存档。
自建房突出风险隐患排查记录表
户主姓名
负责人
地 址
建筑层数
建筑面积
每层用途
居住人数
用于生产、经营的自建房，居住区域与生产、经营区 域未完全防火分隔。
□是 口否
使用易燃可燃夹芯彩钢板或易燃材料搭建临时房屋； 屋顶、围护结构、房间隔墙使用易燃可燃夹芯彩钢板 或易燃材料。
口是 口否
电动自行车、电动摩托车、电动平衡车及其蓄电池在 室内公共区域、疏散走道、楼梯间、平安出口或房间 内停放、充电；室外集中停放、充电区域及其设置的 雨棚与建筑外窗、平安出口直接相邻。
自建房安全隐患排查表
自建房安全隐患排查表咱今儿个来唠唠自建房安全隐患排查这事儿。
您想啊，自建房那可是咱自己的小窝，得好好守着。
这安全隐患排查就像是给房子做个体检，可不能马虎。
先从房子的地基说起。
您瞅那地基，要是有裂缝了，就跟人脚崴了似的，不稳当。
这时候就得小心喽，那可能是房子在跟您喊“我有点不舒服啦”。
有时候地基周围的土要是松松垮垮的，也不是个好兆头，就像人站在软乎乎的棉花上，能踏实吗？再看看房子的墙。
墙要是歪了，哎呀，这可就像人站不直溜了。
还有墙上那些砖啊，要是有松动的，就像牙齿要掉了似的，指不定啥时候就掉下来砸着人。
墙皮要是脱落得厉害，那房子就像掉毛的小动物，看着就病恹恹的。
屋顶也得好好瞧瞧。
要是下雨天漏水，那屋里滴答滴答的，就像房子在哭呢。
瓦片要是破了或者移位了，就像帽子破了个洞，风一吹，保不准就吹跑了。
还有那屋顶的木梁子，要是被虫子蛀了，就像人骨头被掏空了一样，没力气，支撑不住房子的重量呢。
房子的楼梯也很关键。
楼梯要是晃悠，走在上面就跟踩在秋千上似的，多吓人。
扶手要是不结实，那就像拉着根稻草，起不到保护的作用。
这自建房周围的环境也得算进去。
要是房子旁边有大树，树枝伸得老长，万一刮大风，树枝断了砸到房子上，那就像天上突然掉下个大棒槌。
还有周围的排水系统，要是不好使，下大雨的时候水都积在房子周围，就像房子被水围着欺负，时间长了，地基也得被泡坏喽。
咱排查这些安全隐患啊，可不是没事儿找事儿。
这都是为了咱自己和家人能住得安心。
要是发现了问题，就得赶紧想办法解决。
小问题就像小感冒，吃点药就好了，大问题就得请专业的人来好好整治整治。
毕竟，房子是咱遮风挡雨的港湾，可不能让它变成危险的地方。
咱要把自建房弄得稳稳当当的，这样一家人在里面才能幸福美满地生活，您说是不是这个理儿呢？。
建筑施工企业每月安全隐患排查记录表
模板支撑
4. 模板支撑系统未按规定进行设计计算
模板支撑
5. 模板支撑系统不符合设计要求
模板支撑
6. 立柱间距不符合要求
模板支撑
7. 立柱底部无垫板
模板支撑
8. 未按规定设置横向支撑
模板支撑
9. 模板上堆料超过设计要求
模板支撑
10. 高处作业无安全防护措施
模板支撑
11. 模板拆除未设置警戒线，无监护人
建筑施工企业每月安全隐患排查记录表
检查/排查人员： 检查/排查日期：
排查项目
安全隐患内容
安全隐患检查记录
需整改的安全隐患
备注
安全管理
1. 工程项目未办理安全监督登记手续
安全管理
2. 未按规定配备专职安全员
安全管理
3. 项目经理、安全员无安全生产知识考核合格证
安全管理
4. 未制定安全管理目标（伤亡控制指标和安全达标、文明施工目标）
施工用电
13. 室内外照明线用花线、塑胶线
施工用电
14. 用电设备未设专用开关箱，无专用漏电保护器
施工用电
15. 箱体和箱内低压电器选用、安装不当
施工用电
16. 分配电箱中一把分闸接两台及两台以上用电设备
施工用电
17. 熔断器和熔丝安装、选用不当
施工用电
18. 电箱内未设置接零排
塔式起重机
1. 塔式起重机未取得机械检测合格证
脚手架
9. 施工层未设1.2m高防护栏杆
脚手架
10. 施工层未设18cm高挡脚板
脚手架
11. 脚手架搭设未按规定办理验收手续
脚手架
12. 施工层脚手架内立杆与建筑物之间未进行封闭
脚手架
4. 模板支撑系统未按规定进行设计计算
模板支撑
5. 模板支撑系统不符合设计要求
模板支撑
6. 立柱间距不符合要求
模板支撑
7. 立柱底部无垫板
模板支撑
8. 未按规定设置横向支撑
模板支撑
9. 模板上堆料超过设计要求
模板支撑
10. 高处作业无安全防护措施
模板支撑
11. 模板拆除未设置警戒线，无监护人
建筑施工企业每月安全隐患排查记录表
检查/排查人员： 检查/排查日期：
排查项目
安全隐患内容
安全隐患检查记录
需整改的安全隐患
备注
安全管理
1. 工程项目未办理安全监督登记手续
安全管理
2. 未按规定配备专职安全员
安全管理
3. 项目经理、安全员无安全生产知识考核合格证
安全管理
4. 未制定安全管理目标（伤亡控制指标和安全达标、文明施工目标）
施工用电
13. 室内外照明线用花线、塑胶线
施工用电
14. 用电设备未设专用开关箱，无专用漏电保护器
施工用电
15. 箱体和箱内低压电器选用、安装不当
施工用电
16. 分配电箱中一把分闸接两台及两台以上用电设备
施工用电
17. 熔断器和熔丝安装、选用不当
施工用电
18. 电箱内未设置接零排
塔式起重机
1. 塔式起重机未取得机械检测合格证
脚手架
9. 施工层未设1.2m高防护栏杆
脚手架
10. 施工层未设18cm高挡脚板
脚手架
11. 脚手架搭设未按规定办理验收手续
脚手架
12. 施工层脚手架内立杆与建筑物之间未进行封闭
脚手架
房屋结构安全隐患自查排查记录表
设计情况
排查
□经有资质单位设计，蝴单位：
□未经正规设计：口有施工草图□无施工草图
改造情况
排查
皿建成后未改造2.□经有资质单位设计改造，改造设计单位：
3n建成后擅自改造，改造时间：改造内容：□加层（含夹层）口扩建
□拆改主体承重结构□大量增设隔墙或改变用途□开挖地下空间□其他：
ifeS®［出
排查
基础类型：口条形基础□独立基础口桩基础□其他：
口1.6钢屋架构件有压曲现象
□1.7存在超过3种（含3种）一般安全隐患、同种一般安全隐患超过3处（含3处）
2.一般安全隐患：未经有资质单位设计施工（特别是加层、扩建、拆改主体结构），或有以下情形之一的
□2.1柱、梁因钢筋锈蚀造成胀裂且缝宽大于1.0mm
□2.2主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂链
□23人字屋架无下弦拉杆,或屋架明显侧倾且屋架间无支撑
检查存在的问题
针对检查出的问题，不能立即整改H勺问题登记在《隐患排杳登记表》，并按照要求进行治理。
被检查责任人
签字：
复查结果
复查人签字
复查日期
口2.4钢屋架节点焊缝、螺栓或钾接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等严重损坏
□2.5钢屋架结构不合理（架体之间无剪刀撑、单肢角钢架）
3.暂无安全隐患：不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形的
结论
（详注）
□重大安全隐患：应立即撤离人员，并立即委托专业机构安全性鉴定后进行加固,或直接拆除
□TS安全隐患：应及时委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论分类处置
口暂无安全隐患：可继续正常使用，但应进行定期检直与维护
其他穗
说明的问题
自（排）查人（签字）：
排查技术员（签字）：日期：___年___月___日
排查
□经有资质单位设计，蝴单位：
□未经正规设计：口有施工草图□无施工草图
改造情况
排查
皿建成后未改造2.□经有资质单位设计改造，改造设计单位：
3n建成后擅自改造，改造时间：改造内容：□加层（含夹层）口扩建
□拆改主体承重结构□大量增设隔墙或改变用途□开挖地下空间□其他：
ifeS®［出
排查
基础类型：口条形基础□独立基础口桩基础□其他：
口1.6钢屋架构件有压曲现象
□1.7存在超过3种（含3种）一般安全隐患、同种一般安全隐患超过3处（含3处）
2.一般安全隐患：未经有资质单位设计施工（特别是加层、扩建、拆改主体结构），或有以下情形之一的
□2.1柱、梁因钢筋锈蚀造成胀裂且缝宽大于1.0mm
□2.2主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂链
□23人字屋架无下弦拉杆,或屋架明显侧倾且屋架间无支撑
检查存在的问题
针对检查出的问题，不能立即整改H勺问题登记在《隐患排杳登记表》，并按照要求进行治理。
被检查责任人
签字：
复查结果
复查人签字
复查日期
口2.4钢屋架节点焊缝、螺栓或钾接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等严重损坏
□2.5钢屋架结构不合理（架体之间无剪刀撑、单肢角钢架）
3.暂无安全隐患：不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形的
结论
（详注）
□重大安全隐患：应立即撤离人员，并立即委托专业机构安全性鉴定后进行加固,或直接拆除
□TS安全隐患：应及时委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论分类处置
口暂无安全隐患：可继续正常使用，但应进行定期检直与维护
其他穗
说明的问题
自（排）查人（签字）：
排查技术员（签字）：日期：___年___月___日
房屋安全隐患自查表
地址： 序号
自查类别
业主姓名： 自查项目
房屋安全隐患自查表
自查时间： 隐患情况描述
1
建造时间、结构形式及房屋性质
房屋建筑面积及高度（层数）
房屋基本情况 外观及变形情况
居住及使用情况
周边环境不安全情况
消防通道是否阻塞，无法使用等
情况
消火栓是否能正常使用，正常出
消防设施情况
水 灭火器是否失效，配置数量是否
符合建筑防火设计规范
消防喷淋系统是否有效
房屋是否出现明显倾斜或墙体出
现斜裂缝
框架柱是都出现竖向裂缝，且钢
筋外露
其他重大安全 框架柱是否出现水平裂缝，且混
隐患
凝主土梁被跨压中碎出现下款上窄的竖向裂
缝达梁高的2/3，或宽度大于
1ห้องสมุดไป่ตู้0mm
主梁端出现斜裂缝
治理意见
自查人：
整改责 整改完成 整改确 任人 时限 认人
自查类别
业主姓名： 自查项目
房屋安全隐患自查表
自查时间： 隐患情况描述
1
建造时间、结构形式及房屋性质
房屋建筑面积及高度（层数）
房屋基本情况 外观及变形情况
居住及使用情况
周边环境不安全情况
消防通道是否阻塞，无法使用等
情况
消火栓是否能正常使用，正常出
消防设施情况
水 灭火器是否失效，配置数量是否
符合建筑防火设计规范
消防喷淋系统是否有效
房屋是否出现明显倾斜或墙体出
现斜裂缝
框架柱是都出现竖向裂缝，且钢
筋外露
其他重大安全 框架柱是否出现水平裂缝，且混
隐患
凝主土梁被跨压中碎出现下款上窄的竖向裂
缝达梁高的2/3，或宽度大于
1ห้องสมุดไป่ตู้0mm
主梁端出现斜裂缝
治理意见
自查人：
整改责 整改完成 整改确 任人 时限 认人
房屋安全隐患自查排查记录表(月版)[00]
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房屋安全隐患自查排查记录表（月版）
（砖混结构）
业主
房屋地点
联系人电话
是否贫困户
□是□否
房屋类别
□城市房屋□农村房屋
层数
共层，地下层、地上层
建筑面积
m
建成时间
基础类型
□条形基础□独立基础□桩基础□其它：
设计情况
□经有资质单位设计，设计单位：
□未经正规设计：□有施工草图□无施工草图
□暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护
自（排）查人（签字）：日期：月日
注：在“□”中打“√”或打“×”，打“√”表示存在此种情形，打“×”表示不存在此种情形。本表的尺寸如宽度、厚度、长度等可用般测量工具如钢卷尺、钢板尺等进行测量。
改造情况
□建成后未经改造
□建成后曾改造，改造时间：，改造内容：□加层□扩建□拆改主体结构
用途
□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）
□自住□租赁□生产□居住、仓储、加工“三合”□其它：
自（排）查情况
.重大危险：存在以下情形之的为重大危险
□.房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝
□.墙体出现斜裂缝，且裂缝宽度超过0mm（仅单条裂缝时）或超过5mm（多条裂缝时）
□.墙体出现缝宽大于.0mm的竖向裂缝，但缝长未超过层高/（仅单条裂缝时）或未超过层高/（多条裂缝时）
□.纵横墙连接处出现竖向通缝
□.支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过.0mm
□.5墙体出现缝长超过/墙长的水平裂缝
□.6墙体（柱）明显变形或错位或变截面处出现裂缝
□.7地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于0mm
□.墙体出现缝宽大于.0mm的竖向裂缝，且缝长超过层高/（仅单条裂缝时）或超过层高/（多条裂缝时）
（砖混结构）
业主
房屋地点
联系人电话
是否贫困户
□是□否
房屋类别
□城市房屋□农村房屋
层数
共层，地下层、地上层
建筑面积
m
建成时间
基础类型
□条形基础□独立基础□桩基础□其它：
设计情况
□经有资质单位设计，设计单位：
□未经正规设计：□有施工草图□无施工草图
□暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护
自（排）查人（签字）：日期：月日
注：在“□”中打“√”或打“×”，打“√”表示存在此种情形，打“×”表示不存在此种情形。本表的尺寸如宽度、厚度、长度等可用般测量工具如钢卷尺、钢板尺等进行测量。
改造情况
□建成后未经改造
□建成后曾改造，改造时间：，改造内容：□加层□扩建□拆改主体结构
用途
□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）
□自住□租赁□生产□居住、仓储、加工“三合”□其它：
自（排）查情况
.重大危险：存在以下情形之的为重大危险
□.房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝
□.墙体出现斜裂缝，且裂缝宽度超过0mm（仅单条裂缝时）或超过5mm（多条裂缝时）
□.墙体出现缝宽大于.0mm的竖向裂缝，但缝长未超过层高/（仅单条裂缝时）或未超过层高/（多条裂缝时）
□.纵横墙连接处出现竖向通缝
□.支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过.0mm
□.5墙体出现缝长超过/墙长的水平裂缝
□.6墙体（柱）明显变形或错位或变截面处出现裂缝
□.7地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于0mm
□.墙体出现缝宽大于.0mm的竖向裂缝，且缝长超过层高/（仅单条裂缝时）或超过层高/（多条裂缝时）
福建房屋安全隐患自查排查记录表3月版
□2.1墙体出现斜裂缝，但裂缝宽度未超过10mm（仅单条裂缝时）或未超过5mm（多条裂
缝时）
□2.2墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，但缝长未超过层高1/2（仅单条裂缝时）或
未超过层咼1/3（多条裂缝时）
□2.3纵横墙连接处出现竖向通缝
□2.4支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过1.0mm
□1.2墙体出现斜裂缝，且裂缝宽度超过10mm（仅单条裂缝时）或超过5mm（多条裂缝时）
□1.3墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，且缝长超过层高1/2（仅单条裂缝时）或超
过层高1/3（多条裂缝时）
2•危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及 以上情形，或同种情形有三个构件（处）及以上的为危险
福建省房屋安全隐患自查排查记录表（2019年3月版）
（砖混结构）
业主
房屋地点
市县（区）街道（乡镇）
社区（村）路（街巷） 号
联系人电话
是否贫困户
□是□否
房屋类别
□城市房屋□农村房屋
层数
共层，地下层、地上层建筑面积 Nhomakorabeanf建成时间
基础类型
□条形基础 □独立基础□桩基础 □其它：
设计情况
□经有资质单位设计，设计单位：
□2.5墙体出现缝长超过1/2墙长的水平裂缝
□2.6墙体（柱）明显变形或错位或变截面处出现裂缝
□2.7地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm
□2.8砌体风化达断面尺寸15以上
□2.9人字屋架无下弦拉杆，或屋架明显侧倾且屋架间无支撑
□2.10钢屋架节点焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等严重损坏
3.暂无危险：不属于重大危险或危险情形的
缝时）
□2.2墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，但缝长未超过层高1/2（仅单条裂缝时）或
未超过层咼1/3（多条裂缝时）
□2.3纵横墙连接处出现竖向通缝
□2.4支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过1.0mm
□1.2墙体出现斜裂缝，且裂缝宽度超过10mm（仅单条裂缝时）或超过5mm（多条裂缝时）
□1.3墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，且缝长超过层高1/2（仅单条裂缝时）或超
过层高1/3（多条裂缝时）
2•危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及 以上情形，或同种情形有三个构件（处）及以上的为危险
福建省房屋安全隐患自查排查记录表（2019年3月版）
（砖混结构）
业主
房屋地点
市县（区）街道（乡镇）
社区（村）路（街巷） 号
联系人电话
是否贫困户
□是□否
房屋类别
□城市房屋□农村房屋
层数
共层，地下层、地上层建筑面积 Nhomakorabeanf建成时间
基础类型
□条形基础 □独立基础□桩基础 □其它：
设计情况
□经有资质单位设计，设计单位：
□2.5墙体出现缝长超过1/2墙长的水平裂缝
□2.6墙体（柱）明显变形或错位或变截面处出现裂缝
□2.7地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm
□2.8砌体风化达断面尺寸15以上
□2.9人字屋架无下弦拉杆，或屋架明显侧倾且屋架间无支撑
□2.10钢屋架节点焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等严重损坏
3.暂无危险：不属于重大危险或危险情形的
房屋排查记录表
照片编号
房屋地址
拍摄位置
拍摄日期
照片描述
1
2
3
四、整改跟踪表
序号
房屋地址
整改项目
整改开始日期
整改完成日期
整改责任人
整改费用（元）
验收结果
验收日期
1
2
3
房屋排查记录
一、房屋基本信息表
序号
房屋地址
产权人姓名
联系电话
房屋用途
建筑年代
建筑结构
房屋层数
建筑面积（平方米）
1
2
3
...
...
...
...
...
...
...
...
...
二、排查项目及结果表
序号
排查项目
排查标准
结果（是 / 否 / 未查）
详情描述
照片编号
整改建议
整改期限
Hale Waihona Puke 复查结果复查日期1
房屋外观 - 墙体裂缝
无明显裂缝，裂缝宽度不超过 [X] mm
2
房屋外观 - 墙面剥落
无大面积剥落现象
3
房屋外观 - 屋顶渗漏
屋顶无积水、渗漏点
4
主体结构 - 基础沉降
基础无明显沉降，沉降差不超过 [X] mm
5
主体结构 - 梁变形
梁无明显弯曲、裂缝
6
主体结构 - 柱裂缝
柱无裂缝，或裂缝宽度不超过 [X] mm
7
内部设施 - 门窗开启
门窗开启灵活，关闭紧密
8
内部设施 - 电气线路老化
线路无老化、破损、裸露现象
9
内部设施 - 给排水管道渗漏
管道无渗漏、堵塞现象
房屋地址
拍摄位置
拍摄日期
照片描述
1
2
3
四、整改跟踪表
序号
房屋地址
整改项目
整改开始日期
整改完成日期
整改责任人
整改费用（元）
验收结果
验收日期
1
2
3
房屋排查记录
一、房屋基本信息表
序号
房屋地址
产权人姓名
联系电话
房屋用途
建筑年代
建筑结构
房屋层数
建筑面积（平方米）
1
2
3
...
...
...
...
...
...
...
...
...
二、排查项目及结果表
序号
排查项目
排查标准
结果（是 / 否 / 未查）
详情描述
照片编号
整改建议
整改期限
Hale Waihona Puke 复查结果复查日期1
房屋外观 - 墙体裂缝
无明显裂缝，裂缝宽度不超过 [X] mm
2
房屋外观 - 墙面剥落
无大面积剥落现象
3
房屋外观 - 屋顶渗漏
屋顶无积水、渗漏点
4
主体结构 - 基础沉降
基础无明显沉降，沉降差不超过 [X] mm
5
主体结构 - 梁变形
梁无明显弯曲、裂缝
6
主体结构 - 柱裂缝
柱无裂缝，或裂缝宽度不超过 [X] mm
7
内部设施 - 门窗开启
门窗开启灵活，关闭紧密
8
内部设施 - 电气线路老化
线路无老化、破损、裸露现象
9
内部设施 - 给排水管道渗漏
管道无渗漏、堵塞现象
(完整word版)福建房屋安全隐患自查排查记录表3月版
□未经正规设计：□有施工草图□无施工草图
改造情况
□建成后未经改造
□建成后曾改造，改造时间：，改造内容：□加层□扩建□拆改主体结构
用途
□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）
□自住□租赁□生产□居住、仓储、加工“三合一”□其它：
自（排）查情况
1.重大危险：存在以下情形之一的为重大危险
□1.1房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝
□2.1墙体出现斜裂缝，但裂缝宽度未超过10mm（仅单条裂缝时）或未超过5mm（多条裂缝时）
□2.2墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，但缝长未超过层高1/2（仅单条裂缝时）或未超过层高1/3（多条裂缝时）
□2.3纵横墙连接处出现竖向通缝
□2.4支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过1.0mm
福建省房屋安全隐患自查排查记录表（2019年3月版）
（砖混结构）
业主
房屋地点
市县（区）街道（乡镇）
社区（村）路（街巷）号
联系人电话
是否贫困户
□ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□否
房屋类别
□城市房屋□农村房屋
层数
共层，地下层、地上层
建筑面积
m2
建成时间
基础类型
□条形基础□独立基础□桩基础□其它：
设计情况
□经有资质单位设计，设计单位：
□2.5墙体出现缝长超过1/2墙长的水平裂缝
□2.6墙体（柱）明显变形或错位或变截面处出现裂缝
□2.7地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm
□2.8砌体风化达断面尺寸15%以上
□2.9人字屋架无下弦拉杆，或屋架明显侧倾且屋架间无支撑
□2.10钢屋架节点焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等严重损坏
改造情况
□建成后未经改造
□建成后曾改造，改造时间：，改造内容：□加层□扩建□拆改主体结构
用途
□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）
□自住□租赁□生产□居住、仓储、加工“三合一”□其它：
自（排）查情况
1.重大危险：存在以下情形之一的为重大危险
□1.1房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝
□2.1墙体出现斜裂缝，但裂缝宽度未超过10mm（仅单条裂缝时）或未超过5mm（多条裂缝时）
□2.2墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，但缝长未超过层高1/2（仅单条裂缝时）或未超过层高1/3（多条裂缝时）
□2.3纵横墙连接处出现竖向通缝
□2.4支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过1.0mm
福建省房屋安全隐患自查排查记录表（2019年3月版）
（砖混结构）
业主
房屋地点
市县（区）街道（乡镇）
社区（村）路（街巷）号
联系人电话
是否贫困户
□ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□否
房屋类别
□城市房屋□农村房屋
层数
共层，地下层、地上层
建筑面积
m2
建成时间
基础类型
□条形基础□独立基础□桩基础□其它：
设计情况
□经有资质单位设计，设计单位：
□2.5墙体出现缝长超过1/2墙长的水平裂缝
□2.6墙体（柱）明显变形或错位或变截面处出现裂缝
□2.7地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm
□2.8砌体风化达断面尺寸15%以上
□2.9人字屋架无下弦拉杆，或屋架明显侧倾且屋架间无支撑
□2.10钢屋架节点焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等严重损坏
房屋(底部框架-上部砖混结构)
□2.7地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm
□2.8砌体风化达断面尺寸15%以上
□2.9柱、梁、板因钢筋锈蚀造成胀裂且缝宽大于1.0mm
□2.10阳台或雨棚等悬挑构件明显下挠，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现宽度大于0.5mm的通长裂缝
□2.11主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝
3.暂无危险：不属于重大危险或危险情形的
□1.2上部砖混结构墙体出现斜裂缝，裂缝宽度超过10mm（仅单条裂缝时）或超过5mm（多条裂缝时）
1.3墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，且缝长超过层高1/2（仅单条裂缝时）或超过层高1/3（多条裂缝时）
□1.4框架柱出现竖向受力裂缝，保护层剥落，钢筋外露
□1.5框架柱一侧出现水平裂缝，另一侧混凝土压碎
□2.2墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，但缝长未超过层高1/2（仅单条裂缝时）或未超过层高1/3（多条裂缝时）
2.3纵横墙连接处出现竖向通缝
□2.4支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过1.0mm
□2.5墙体出现缝长超过1/2墙长的水平裂缝
□2.6墙体（柱）明显变形或错位或变截面处出现裂缝
福建省房屋安全隐患自查排查记录表（2019年3月版）
（底部框架-上部砖混结构）
业主
房屋地点
市县（区）街道（乡ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）
社区（村）路（街巷）号
联系人电话
是否贫困户
□是□否
房屋类别
□城市房屋□农村房屋
层数
共层，地下层、地上层
建筑面积
m2
建成时间
基础类型
□条形基础□独立基础□桩基础□其它：
设计情况
□经有资质单位设计，设计单位：
□2.8砌体风化达断面尺寸15%以上
□2.9柱、梁、板因钢筋锈蚀造成胀裂且缝宽大于1.0mm
□2.10阳台或雨棚等悬挑构件明显下挠，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现宽度大于0.5mm的通长裂缝
□2.11主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝
3.暂无危险：不属于重大危险或危险情形的
□1.2上部砖混结构墙体出现斜裂缝，裂缝宽度超过10mm（仅单条裂缝时）或超过5mm（多条裂缝时）
1.3墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，且缝长超过层高1/2（仅单条裂缝时）或超过层高1/3（多条裂缝时）
□1.4框架柱出现竖向受力裂缝，保护层剥落，钢筋外露
□1.5框架柱一侧出现水平裂缝，另一侧混凝土压碎
□2.2墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，但缝长未超过层高1/2（仅单条裂缝时）或未超过层高1/3（多条裂缝时）
2.3纵横墙连接处出现竖向通缝
□2.4支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过1.0mm
□2.5墙体出现缝长超过1/2墙长的水平裂缝
□2.6墙体（柱）明显变形或错位或变截面处出现裂缝
福建省房屋安全隐患自查排查记录表（2019年3月版）
（底部框架-上部砖混结构）
业主
房屋地点
市县（区）街道（乡ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）
社区（村）路（街巷）号
联系人电话
是否贫困户
□是□否
房屋类别
□城市房屋□农村房屋
层数
共层，地下层、地上层
建筑面积
m2
建成时间
基础类型
□条形基础□独立基础□桩基础□其它：
设计情况
□经有资质单位设计，设计单位：
物业房屋安全检查记录表
物业房屋安全检查记录表
检查日期：XXXX年XX月XX日
检查人员：XXX、XXX、XXX
检查项目：
1. 结构安全
2. 电气安全
3. 消防安全
4. 燃气安全
5. 给排水系统
6. 空调及通风 system
7. 外部环境及公共设施
检查情况记录：
1. 结构安全：各承重结构未见明显异常，无裂缝、下沉等现象。
2. 电气安全：电线、插座等完好，无裸露、破损现象。
照明设备工作正常。
3. 消防安全：消防通道畅通，消防器材完好，消防报警系统工作正常。
4. 燃气安全：燃气管道无泄漏，燃气阀门工作正常。
5. 给排水系统：供水稳定，排水通畅，无堵塞现象。
6. 空调及通风 system：空调设备运行正常，通风 system工作良好。
7. 外部环境及公共设施：绿化植被良好，公共设施（如路灯、座椅等）完好。
问题及整改措施：
1. 部分照明灯具老化，需更换。
2. 部分消防器材过期，需重新配置。
3. 部分排水管道存在轻微堵塞，需清理。
备注：已将问题告知相关负责部门，并要求及时整改。
同时，建议定期进行房屋安全检查，确保住户安全。
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□危险：应立即委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论分类处置
□暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护
自（排）查人：日期：月日
注：在“□”中打“√”或打“×”，打“√”表示存在此种情形，打“×”表示不存在此种情形。本表的尺寸如宽度、厚度、长度等可用般测量工具如钢卷尺、钢板尺等进行测量。
改造情况
□建成后未经改造
□建成后曾改造，改造时间：，改造内容：□加层□扩建□拆改主体结构
用途
□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）
□自住□租赁□生产□居住、仓储、加工“三合”□其它：
自（排）查情况
．重大危险：存在以下情形之的为重大危险
□.柱梁连接节点或柱脚节点出现焊缝撕裂、螺栓松动、变形等严重损坏
房屋安全隐患自查排查记录表（月版）
（钢结构）
业主
房屋地点
市县（区）街道（乡镇）
社区（村）路（街巷）号
联系人电话
是否贫困户
□是□否
房屋类别
□城市房屋□农村房屋
层数
共层，地下层、地上层
建筑面积
m
建成时间
基础类型
□条形基础□独立基础□桩基础□其它：
设计情况
□经有资质单位设计，设计单位：
□未经正规设计：□有施工草图□无施工草图
□.梁、板等水平构件明显下挠
□.5梁明显侧弯
□.6柱明显变形
□.7屋架明显下挠
□.8屋架支撑系统松动失稳，已导致屋架倾斜
□.9悬挑结构（雨棚等）斜拉杆明显变形，或明显裂纹，或严重锈蚀
□.0屋架支撑系统缺失，或已出现变形
．暂无危险：不属于重大危撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置
□.钢柱明显变形且柱间无支撑
□.无下弦拉杆的人字屋架，屋架明显侧倾且屋架间无支撑
．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形的或同种情形存在三个构件（处）及以上的
□.地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于0mm
□.构件或连接件有裂缝或锐角缺口
□.受力构件因锈蚀导致截面损失量大于原截面的0%，或屋架锈蚀杆件数量占杆件总量的0%以上
□暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护
自（排）查人：日期：月日
注：在“□”中打“√”或打“×”，打“√”表示存在此种情形，打“×”表示不存在此种情形。本表的尺寸如宽度、厚度、长度等可用般测量工具如钢卷尺、钢板尺等进行测量。
改造情况
□建成后未经改造
□建成后曾改造，改造时间：，改造内容：□加层□扩建□拆改主体结构
用途
□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）
□自住□租赁□生产□居住、仓储、加工“三合”□其它：
自（排）查情况
．重大危险：存在以下情形之的为重大危险
□.柱梁连接节点或柱脚节点出现焊缝撕裂、螺栓松动、变形等严重损坏
房屋安全隐患自查排查记录表（月版）
（钢结构）
业主
房屋地点
市县（区）街道（乡镇）
社区（村）路（街巷）号
联系人电话
是否贫困户
□是□否
房屋类别
□城市房屋□农村房屋
层数
共层，地下层、地上层
建筑面积
m
建成时间
基础类型
□条形基础□独立基础□桩基础□其它：
设计情况
□经有资质单位设计，设计单位：
□未经正规设计：□有施工草图□无施工草图
□.梁、板等水平构件明显下挠
□.5梁明显侧弯
□.6柱明显变形
□.7屋架明显下挠
□.8屋架支撑系统松动失稳，已导致屋架倾斜
□.9悬挑结构（雨棚等）斜拉杆明显变形，或明显裂纹，或严重锈蚀
□.0屋架支撑系统缺失，或已出现变形
．暂无危险：不属于重大危撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置
□.钢柱明显变形且柱间无支撑
□.无下弦拉杆的人字屋架，屋架明显侧倾且屋架间无支撑
．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形的或同种情形存在三个构件（处）及以上的
□.地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于0mm
□.构件或连接件有裂缝或锐角缺口
□.受力构件因锈蚀导致截面损失量大于原截面的0%，或屋架锈蚀杆件数量占杆件总量的0%以上