最新浙江省住院归档病历质量检查评分表(2014版)
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病历质量评分标准(2014年版)
出院(死亡)记录 24 小时内未完成 出院(死亡)记录有缺陷 出院(死亡)记录缺上级医师签名
10 分
2.死亡记录在患者死亡后 24 小时内完成。内容包括：入院 日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、 死亡诊断、医师签名等，要求具体记录到分钟。
辅 助 检 查
5分
★缺与主要诊断相关的辅助检查报告单 1.按广东省常见病基本诊疗规范的要求，完善各项检查 2.住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果。 ★缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 3.手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间 、 HBsAg、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等)。 缺应有的检查报告单 4.辅助检查报告单按三大常规、其他实验室检查（包括生 化、免疫、细菌等）、特殊检查等三大类分别粘贴，按日期呈 ★医技部门出现严重错报、错查、漏报 叠瓦状粘贴整齐，并有标记。 报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记 ★缺手术同意书或有效签名 1.各类知情同意书符合规范要求。 2.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后 ★缺麻醉知情同意书或有效签名 ★缺输血同意书或有效签名 ★缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名 ★缺授权委托书（应提供授权委托书者） 各类同意书缺项 病情危重患者，未发病危或病重通知书 缺尸体解剖同意书 入院或转科 72 小时内无病情谈话知情同意书 病情谈话知情同意书不规范或以白纸条方式记录 特殊检查或治疗无告知书 ★手术知情同意书无术者签名视为记录，有术前小结，患者病情较 围 手 术 期 记 录 重或手术难度大的要有术前讨论。 16．重大手术（包括重要脏器切除、永久性致残 手术和首次新开展的手术） 应在院领导审批后方可实 施。 17．严格执行手术安全核查制度（麻醉前、手术开始 前、患者离开手术室前三时段核对，手术医师、麻醉 师、 护士三人核对）。 18. 手术记录应由手术者书写，并于手术结束后 24
浙江省住院病历(单项否决项目)检查评分表(2014版)
四、首次病程录 4、未在8小时完成或由非执业助理医师及以上书写） 书写时限 五、上级医师查 5、主治医师首次查房记录未在48小时内完成 房记录 6、缺副高或科主任查房记录 六、日常病程记 7、严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量） 录 8、抢救记录未在抢救结束6小时内完成 七、有创诊疗操 9、缺知情同意书 作记录 10、按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批未 审批的 11、缺术前小结 12、缺手术知情同意书 八、围手术期相 13、麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉 关记录 术后访视记录、手术清点记录缺任何一项 14、缺手术记录、未在24小时内完成、非主刀或一助书写 15、术中改变预定手术方案未履行知情同意 16、缺术后首次病程录或术后谈话记录 九、出院（死 亡）记录 17、出院（死亡）记录未在24小时内完成 18、死亡病例讨论未在1周内完成
浙江省住院病历（单项否决项目）检查评分表（2014版）
（检查日期： 病区： 患者姓名 年 病案号 月 日） 经管医生（主治医生）
检查内容
检查要点
是否符合单项否决 标准（用√表示）
一、病历基本信 1、患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等） 息不准确 二、入院记录书 2、未在24小时内完成 写时限 三、诊断 3、同意书 品使用 20、无输血前化验检查 21、非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书的， 授权书重大缺陷而无效的，视为缺失 十一、知情同意 22、非手术患者72小时内知情告知缺知情告知记录 书 23、知情谈话缺相应的知情同意书、无病危（重）通知 24、自动出院、选择或放弃抢救措施缺知情同意 十二、住院期间 25、对诊断与治疗有重要保监会的检查（CT、MRI、内镜、 辅助检查 活检病理等）报告缺失 26、临床病历资料缺失或误归入 十三、书写基本 27、复制病历内容出现严重错误 要求 28、非执业助医师及以上书写病历无执业助理医师及以上签 名 29、伪造、篡改病历主要内容的
浙江省住院归档病历质量检查评分表(2014版)
浙江省住院病历质量检查评分表（2014版）
科室：主管医师：经治医师：患者姓名：住院号：得分：
备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。
2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。
3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。
4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。
5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。
6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。
7.评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。
8.评分90分
以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。
浙江省病历质控中心制订检查者检查日期。
浙江省住院病历质量检查评分表
再入院入院不足24小时出院或死亡记录按规范要求另行评分
浙江省住院病历质量检查评分表
浙江省住院病历质量检查评分表（2014版）
备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。
5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。
6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。
7.评分表如涉及Biblioteka 复评分项目的，不重复扣分。8.评分90分以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。
浙江省住院病历质量检查评分表
浙江省住院病历质量检查评分表（2014版）
备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。
5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。
6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。
7.评分表如涉及Biblioteka 复评分项目的，不重复扣分。8.评分90分以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。
2014版浙江省住院病历质量检查评分标准解读(浙二).
The Needs of Patients and Customers Come First
与病历相关的典型案例
（时间逻辑错误）
案例5： 一患者病情危重在我院就诊，家属对抢救过
程提出质疑，出于当地风俗考虑原定“非医嘱出 院”，主管医师做了相应准备。后因与医院交涉 未果改变主意，主管医师于是重新书写了死亡记 录。在封存病历前，主管医师突然想到要再拉一 张“直线”心电图归入。 庭审：家属提出患者死亡记录中死亡时间16:53， 心电图时间17:48，医院伪造病历。
疑难病历讨论、术前小结、手术记录、术后首次病程、
会诊记录等） ➢各类谈话记录（72小时、病危、病重等） ➢知情同意书（手术、操作等） ➢出院记录等等
The Needs of Patients and Customers Come First
病历书写的基本要求 ☆ 内容要真实 ☆ 格式要规范 ☆ 书写要及时
LOGO
浙江省住院病历质量检查评分 标准解读
浙江大学医学院附属第二医院 潘胜东
2014年8月29日
The Needs of Patients and Customers Come First
什么是病历？
➢病历是指医务人员在医疗活动 过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和
➢医务人员通过问诊、查体、辅 助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得有关资料，并进行归 纳、分析、整理形成的医疗活动 记录
The Needs of Patients and Customers Come First
病历书写的基本要求
➢ 病历资料完整，记录内容应客观准确不相互矛盾，合理复制病 历内容。
➢ 非执业医师书写的病历应有执业医师审核签字；下级医师书写 的上级医师查房记录应有查房医师审核签字。
与病历相关的典型案例
（时间逻辑错误）
案例5： 一患者病情危重在我院就诊，家属对抢救过
程提出质疑，出于当地风俗考虑原定“非医嘱出 院”，主管医师做了相应准备。后因与医院交涉 未果改变主意，主管医师于是重新书写了死亡记 录。在封存病历前，主管医师突然想到要再拉一 张“直线”心电图归入。 庭审：家属提出患者死亡记录中死亡时间16:53， 心电图时间17:48，医院伪造病历。
疑难病历讨论、术前小结、手术记录、术后首次病程、
会诊记录等） ➢各类谈话记录（72小时、病危、病重等） ➢知情同意书（手术、操作等） ➢出院记录等等
The Needs of Patients and Customers Come First
病历书写的基本要求 ☆ 内容要真实 ☆ 格式要规范 ☆ 书写要及时
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浙江省住院病历质量检查评分 标准解读
浙江大学医学院附属第二医院 潘胜东
2014年8月29日
The Needs of Patients and Customers Come First
什么是病历？
➢病历是指医务人员在医疗活动 过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和
➢医务人员通过问诊、查体、辅 助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得有关资料，并进行归 纳、分析、整理形成的医疗活动 记录
The Needs of Patients and Customers Come First
病历书写的基本要求
➢ 病历资料完整，记录内容应客观准确不相互矛盾，合理复制病 历内容。
➢ 非执业医师书写的病历应有执业医师审核签字；下级医师书写 的上级医师查房记录应有查房医师审核签字。
住院病历质量检查评分表最新
浙江省中医住院病历质量检查评分表
备注：①本表依据卫生部、国家中医药管理局、本省的规范制订。
②对病历书写中严重不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
③本表适用于三、二级各等中医（中西
医结合）医院，中医专科医院参照执行。
④另自订立的病历书写规范不予承认；与本表不一，按本表要求评。
⑤打印病历应符合本规范内容。
⑥总分为100分，按检查要求与评分说明可分别评分。
⑦再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求评分。
浙江省住院病历质量检查评分表解读
浙江省住院病历质量检查评分表解读1. 引言住院病历是医务人员进行诊断和治疗的重要工具，对病历的质量进行检查和评分可以提高医疗服务的质量和安全性。
浙江省住院病历质量检查评分表作为一种评估工具，通过对病历的完整性、规范性和准确性等方面进行评分，可以评估医院的病历质量，并为医院的质量管理和改进提供依据。
本文将对浙江省住院病历质量检查评分表进行解读，介绍评分表的内容和评分标准，帮助医务人员和质量管理人员更好地理解和使用这一评估工具。
2. 评分表内容浙江省住院病历质量检查评分表主要包括以下几个方面的内容：2.1 病历封面和病案首页评分表对病历封面和病案首页的完整性、规范性进行评分。
完整性包括患者基本信息、入院日期和入院诊断等内容是否完整；规范性包括病历编号、医院名称和印章等是否规范。
2.2 病历记录评分表对病历记录的完整性、规范性和准确性进行评分。
完整性包括住院记录、病程记录和手术记录等是否完整；规范性包括记录是否按照规定的格式和要求进行；准确性包括病情描述、诊断和治疗方案等是否准确。
2.3 医嘱和护理记录评分表对医嘱和护理记录的完整性和准确性进行评分。
完整性包括医嘱和护理措施的记录是否完整；准确性包括医嘱和护理措施的内容是否准确。
2.4 医学工作站和电子病历评分表对医学工作站和电子病历的应用情况进行评分。
包括医务人员对医学工作站和电子病历的熟练程度、使用频率和操作流程等方面的评估。
2.5 病案质量管理评分表对病案质量管理的完成情况进行评分。
包括病历整理、病历归档、病历考核和病历质量改进等方面的评估。
3. 评分标准浙江省住院病历质量检查评分标准根据病历的完整性、规范性和准确性等方面制定。
评分标准一般分为优秀、良好、一般和差四个等级，具体标准如下：•优秀：病历封面和病案首页完整规范、病历记录完整规范准确、医嘱和护理记录完整准确、医学工作站和电子病历应用情况良好、病案质量管理完成情况优秀；评分在90分及以上。
二级医院住院病历质量检查评分表(2014版)
分/处，其余项目不符合扣0.5分/处；
6.不完整、错误扣0.5分/处；
书
写 时 限
入院记录于患者入院 24小时内完成。
未在24小时内完成单项否决。
入
般 项 目
1
书写规范，要求10项齐全、准确。
有缺项或不准确，扣0.5分/项。
院
主
诉
2
简明扼要，能导岀第一诊断；原则不用诊断名称（病理确 诊、再入院除外）。
在病史中发现有主要症状未写或不能导岀第一诊断，扣1分；持续时间不准
确扣0.5分，无近况描述扣0.5分。
记 录
现
病
史Hale Waihona Puke 51.发病情况。2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资 料和伴随症状。
3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况 等。
4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。
2.修正、补充诊断不规范或病程录中无相应依据记录，扣1分/项。
首次
病程
录
6
1.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书 写。
2.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、 归纳写岀本病例特点。
3.拟诊讨论：根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊
断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。
4.诊疗计划中提岀具体的检查及治疗措施安排。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健 康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天 数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生 育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾 病。
1.记录不规范扣0.5分。
2.记录不规范扣0.5分/处。
3.不规范扣0.5分/项。
6.不完整、错误扣0.5分/处；
书
写 时 限
入院记录于患者入院 24小时内完成。
未在24小时内完成单项否决。
入
般 项 目
1
书写规范，要求10项齐全、准确。
有缺项或不准确，扣0.5分/项。
院
主
诉
2
简明扼要，能导岀第一诊断；原则不用诊断名称（病理确 诊、再入院除外）。
在病史中发现有主要症状未写或不能导岀第一诊断，扣1分；持续时间不准
确扣0.5分，无近况描述扣0.5分。
记 录
现
病
史Hale Waihona Puke 51.发病情况。2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资 料和伴随症状。
3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况 等。
4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。
2.修正、补充诊断不规范或病程录中无相应依据记录，扣1分/项。
首次
病程
录
6
1.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书 写。
2.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、 归纳写岀本病例特点。
3.拟诊讨论：根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊
断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。
4.诊疗计划中提岀具体的检查及治疗措施安排。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健 康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天 数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生 育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾 病。
1.记录不规范扣0.5分。
2.记录不规范扣0.5分/处。
3.不规范扣0.5分/项。
浙江省住院病历质量检查评分表(2020版)
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾病。
1.个人史缺扣1分，记录不规范扣0.5分。
2.婚育史或月经史缺扣1分，记录不规范扣0.5分/处。
3.家族史缺或未描述父母情况扣1分，不规范扣0.5分/项。
体格检查
4
1.体检表项目填写完整、准确、规范。
2.记录专科检查情况，包括与需鉴别诊断有关的体检内容。
6.手术记录由术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名。应在术后24小时内完成，病情危重者术后即刻完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般情况、手术经过、术中发现（含冰冻病理结果）及处理、切下标本处理等。
7.术中改变预定术式，须有术中谈话告知记录。
2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以
及演变与伴随症状；缺扣0.5分/处。
3.记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。
4.一般情况，缺扣0.5分/处。
5.如有其他需治的疾病未记录扣0.5分/项。
既往史
2
1.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史；食物、药物过敏史。
3.输血或使用血液制品后应有效果评价。
1.缺知情同意书单项否决；内容有缺陷扣0.5分/处。
2.无输血前化验检查单项否决；24小时内未记录输血情况及不良反应情况扣1分，余酌扣0.5～1分。
3.缺效果评价的扣1分。
知情同意书
12
1.非患者本人签署的医疗文书，须由患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。
7.术中改变预定手术方案未履行知情同意单项否决；内容评分同前。
1.个人史缺扣1分，记录不规范扣0.5分。
2.婚育史或月经史缺扣1分，记录不规范扣0.5分/处。
3.家族史缺或未描述父母情况扣1分，不规范扣0.5分/项。
体格检查
4
1.体检表项目填写完整、准确、规范。
2.记录专科检查情况，包括与需鉴别诊断有关的体检内容。
6.手术记录由术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名。应在术后24小时内完成，病情危重者术后即刻完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般情况、手术经过、术中发现（含冰冻病理结果）及处理、切下标本处理等。
7.术中改变预定术式，须有术中谈话告知记录。
2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以
及演变与伴随症状；缺扣0.5分/处。
3.记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。
4.一般情况，缺扣0.5分/处。
5.如有其他需治的疾病未记录扣0.5分/项。
既往史
2
1.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史；食物、药物过敏史。
3.输血或使用血液制品后应有效果评价。
1.缺知情同意书单项否决；内容有缺陷扣0.5分/处。
2.无输血前化验检查单项否决；24小时内未记录输血情况及不良反应情况扣1分，余酌扣0.5～1分。
3.缺效果评价的扣1分。
知情同意书
12
1.非患者本人签署的医疗文书，须由患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。
7.术中改变预定手术方案未履行知情同意单项否决；内容评分同前。
浙江省住院病历质量检查评分标准解读
与病历相关的典型案例
（时间逻辑错误）
案例5： 一患者病情危重在我院就诊，家属对抢救过 程提出质疑，出于当地风俗考虑原定“非医嘱出 院”，主管医师做了相应准备。后因与医院交涉 未果改变主意，主管医师于是重新书写了死亡记 录。在封存病历前，主管医师突然想到要再拉一 张“直线”心电图归入。 庭审：家属提出患者死亡记录中死亡时间16:53， 心电图时间17:48，医院伪造病历。
1. 2. 3. 4. 5. 6. 伪造、篡改病历的主要内容 患者基本信息错误 主要诊断错误（如部位、疾病名称） 严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量） 临床病历资料、重要的辅助检查报告，缺失或误归入 缺失知情同意书，或知情同意书无效，包括：
输血/血液制品知情同意书 手术、麻醉、特殊诊疗操作知情同意书 术中改变手术方案的知情同意书 化疗或放疗知情同意书 各类病情谈话告知书（如入院72小时谈话、术后谈话等）
依据： 2011版病住院病案首页填写说明
患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）
单项否决
患者基本信息错误导致诸多问题
填写病人身份证号太难！！！
身份证号填了还不如不填？？ 身份信息错误是挂号/住院处的责任？？
新版首页部分新增项目说明
新生儿出生体重 、新生儿入院体重
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”
浙江省住院病历质量检查评分
标准解读
什么是病历？
病历是指医务人员在医疗活动 过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和
医务人员通过问诊、查体、辅 助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得有关资料，并进行归 纳、分析、整理形成的医疗活动
记录
病历的重要性
宝贵的文档资料
• 依法执业、依法行医的真实记录；
浙江省住院病历质量检查评分表共21页文档
检查评分表
46、法律有权打破平静。——马·格林 47、在一千磅法律里，没有一盎司仁 爱。— —英国
48、法律一多，公正就少。——托·富 勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处 罚才能 使犯罪 得到偿 还。— —达雷 尔
50、弱者比强者更能得到法律的保护 。—— 威·厄尔
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
46、法律有权打破平静。——马·格林 47、在一千磅法律里，没有一盎司仁 爱。— —英国
48、法律一多，公正就少。——托·富 勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处 罚才能 使犯罪 得到偿 还。— —达雷 尔
50、弱者比强者更能得到法律的保护 。—— 威·厄尔
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
2014版浙江省住院病历质量检查评分表解读PPT课件
浙江省住院病历质量检查评分表 2014版解读
2021/6/4
1
主要修订思路
➢ 突出病案首页 ➢ 强调病历基本质量，设置单项否决 ➢ 检查要求与扣分说明一一对应，便于操作 ➢ 去除原标准中重复扣分项（签名、复制等纳入书写基本要
求、删除“诊疗合理性、准确性”一栏等） ➢ 突出原则性，使标准更加灵活（鉴别诊断、术前讨论等），
2021/6/4
9
宁波病历质控2014版评分标准补充说明
病历首页：身份证基本信息错误：单项否决； 身份证因特殊原因不填：-0.5（市级检查时 对身份证不填者统计，达到标准扣总分， 如抽到的病历达30%未填，按一份不合格 处理，40%未填按二份不合格处理，依次 类推）。有创操作ICD编码如确实不详，可 不做填写要求。
有创诊疗 操作记录
4
围手术期 相关记录
10
出院（死亡） 记录
5
输血、血 制品使用
2
知情同意书
12
会诊记录
2
住院期间 辅助检查
3
医嘱单
3
书写基本要
4
2010版
6 10 5分诊疗合 理 4
15
5
2
15
2 2 3
6
2
病历首页
1 总分值由2分调整至8分，内容主要依据新 版病案首页填写要求及省厅对“省五项” 的填报要求确定。
2021/6/4
10
入院记录
1.书写时限 入院记录于患者入院24h内完成，未在24h内完成
单项否决。
2.现病史分值调整：由7分调整为6分。 现病史删除：现病史与主诉、不相符扣2分，完全
拷贝首次病程录内容，扣5分。患者提供的药名、诊断 和手术名称需加引号（“”）以示区别。
2021/6/4
1
主要修订思路
➢ 突出病案首页 ➢ 强调病历基本质量，设置单项否决 ➢ 检查要求与扣分说明一一对应，便于操作 ➢ 去除原标准中重复扣分项（签名、复制等纳入书写基本要
求、删除“诊疗合理性、准确性”一栏等） ➢ 突出原则性，使标准更加灵活（鉴别诊断、术前讨论等），
2021/6/4
9
宁波病历质控2014版评分标准补充说明
病历首页：身份证基本信息错误：单项否决； 身份证因特殊原因不填：-0.5（市级检查时 对身份证不填者统计，达到标准扣总分， 如抽到的病历达30%未填，按一份不合格 处理，40%未填按二份不合格处理，依次 类推）。有创操作ICD编码如确实不详，可 不做填写要求。
有创诊疗 操作记录
4
围手术期 相关记录
10
出院（死亡） 记录
5
输血、血 制品使用
2
知情同意书
12
会诊记录
2
住院期间 辅助检查
3
医嘱单
3
书写基本要
4
2010版
6 10 5分诊疗合 理 4
15
5
2
15
2 2 3
6
2
病历首页
1 总分值由2分调整至8分，内容主要依据新 版病案首页填写要求及省厅对“省五项” 的填报要求确定。
2021/6/4
10
入院记录
1.书写时限 入院记录于患者入院24h内完成，未在24h内完成
单项否决。
2.现病史分值调整：由7分调整为6分。 现病史删除：现病史与主诉、不相符扣2分，完全
拷贝首次病程录内容，扣5分。患者提供的药名、诊断 和手术名称需加引号（“”）以示区别。
浙江省住院病历质量检查评分表
2.按爆收的先后程序形貌主要症状的部位、本量、持绝时间、程度以
及演变取伴伴症状；缺扣分/处.
3.记录进院前，担当查看、治疗的仔细通过及效验，缺扣分/项.
4.普遍情况，缺扣分/处.
5.如有其余需治的徐病已记录扣分/项.
既往史
2
1.既往普遍健壮情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统要害的徐病史；食物、药物过敏史.
6
1.主治医师尾次查房记录于患者进院48小时内完毕，记录对于病史、查体有无补充、收端诊疗、诊疗计划.凡是查房记录隔断时间视病情战诊疗情况决定，每周起码有2次查房记录.
2.每周起码1次副下以上医师（或者调理组少）查房记录，对于危沉、疑易患者、抢救患者必须查房，应记录病情分解及简直诊疗意睹.
3.疑易病例由副下以上医师（或者调理组少）即时构制计划，记录真量包罗计划日期、主持人、介进人员姓名及博业技能职务、简直计划意睹及主持人小结意睹等.
3.支配后回病房应有相关医嘱的记录.
1.缺知情共意书籍单项反对；沉复干共一支配，应正在病程中告知记录（可免挖知情共意书籍），无记录扣1分.
2.有创诊疗支配记录缺扣2分/处.记录没有典型扣分/处，无支配医师签名扣1分.
3.支配后医嘱记录没有齐扣1分/处.
围脚术期
相关记录
10
1.术前需有主刀医师查房记录（慢诊脚术除中）.
凡是病程
记录
14
1.诊疗历程切合调理准则战典型，诊疗规划安排即时、合理.
2.患者症状、体征、病情改变应记录及分解其本果，有针对于性瞅察并记录所采取的处理步伐战效验.
3.按确定书籍写病程记录，进院、术后或者转科后起码要连记3天，病危随时记起码每天1次，病沉起码每2天记1次，病情宁静起码每3天1次.病情变更即时记录.病危（沉）应即时报告家属.
及演变取伴伴症状；缺扣分/处.
3.记录进院前，担当查看、治疗的仔细通过及效验，缺扣分/项.
4.普遍情况，缺扣分/处.
5.如有其余需治的徐病已记录扣分/项.
既往史
2
1.既往普遍健壮情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统要害的徐病史；食物、药物过敏史.
6
1.主治医师尾次查房记录于患者进院48小时内完毕，记录对于病史、查体有无补充、收端诊疗、诊疗计划.凡是查房记录隔断时间视病情战诊疗情况决定，每周起码有2次查房记录.
2.每周起码1次副下以上医师（或者调理组少）查房记录，对于危沉、疑易患者、抢救患者必须查房，应记录病情分解及简直诊疗意睹.
3.疑易病例由副下以上医师（或者调理组少）即时构制计划，记录真量包罗计划日期、主持人、介进人员姓名及博业技能职务、简直计划意睹及主持人小结意睹等.
3.支配后回病房应有相关医嘱的记录.
1.缺知情共意书籍单项反对；沉复干共一支配，应正在病程中告知记录（可免挖知情共意书籍），无记录扣1分.
2.有创诊疗支配记录缺扣2分/处.记录没有典型扣分/处，无支配医师签名扣1分.
3.支配后医嘱记录没有齐扣1分/处.
围脚术期
相关记录
10
1.术前需有主刀医师查房记录（慢诊脚术除中）.
凡是病程
记录
14
1.诊疗历程切合调理准则战典型，诊疗规划安排即时、合理.
2.患者症状、体征、病情改变应记录及分解其本果，有针对于性瞅察并记录所采取的处理步伐战效验.
3.按确定书籍写病程记录，进院、术后或者转科后起码要连记3天，病危随时记起码每天1次，病沉起码每2天记1次，病情宁静起码每3天1次.病情变更即时记录.病危（沉）应即时报告家属.
浙江省住院病历质量检查评分表
如在重要部位如诊断、各种知情同意书，手术 记录，麻醉记录、抢救记录，则重扣10分。
浙江省住院病历质量检查评分表
3）上级医生的医疗指示记录。（1分）
4）重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分析。（2 分）
5）病程记录及时：重危、抢救病人根据病情随时记录， 记录时间具体到分钟，新入院3天、病重患者每天记录， 病情稳定的患者至少3天记录一次，病情稳定的慢性病 患者4~5天记录一次。（2分）
6）危重病人抢救记录详细、病危通知的合理性及记录。 （2分）
不通用的英文简称成缩写如胃Ca等均扣1 分。
浙江省住院病历质量检查评分表
书写基本要求
1）错处用双划线表示，不得刮、粘、涂等掩 盖或去除原有字迹。（4分）
2）字迹清楚，页面整洁，病历排序正确。页 码标示准确，化验单粘贴整齐，无缺失。（2 分）
3）医嘱书写清楚、正确。（2分） 在病案中如发现一处粘贴、撕毁、涂改扣2分，
3）每周必须有一次副高以上医生（或科 主任）查房。（1分）
4）查房诊疗意见明确、具体。（2分） 5）记录内容符合规范要求。（1分）
浙江省住院病历质量检查评分表
日常病程记录
1）病人自觉症状及一般情况记录，病情改变（症状、 体征、化验变化）记录及分析。（3分）
2）治疗效果的观察、分析记录。（1分）
A、如严重违反医疗原则和规范，严重违反用 药原则及剂量规定，此项不得分。
B、使用抗生素前须有样必采、送细菌培养， 不符扣2分；使用或更改抗生素须有理由及记 录，不符合扣2分；手术预防性应用抗生素不 规范扣2分。
C、药物严重不良反应记录，无处理扣2分。 浙江省住院病历质量检查评分表
诊断正确性
1）门诊与出院诊断符合。 2）入院与出院诊断符合。 3）术前与术后诊断符合。 4）临床与病理诊断符合。 A、有一处不符，扣0.5分。 B、诊断按ICD-10标准书写，诊断如使用
浙江省住院病历质量检查评分表
3）上级医生的医疗指示记录。（1分）
4）重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分析。（2 分）
5）病程记录及时：重危、抢救病人根据病情随时记录， 记录时间具体到分钟，新入院3天、病重患者每天记录， 病情稳定的患者至少3天记录一次，病情稳定的慢性病 患者4~5天记录一次。（2分）
6）危重病人抢救记录详细、病危通知的合理性及记录。 （2分）
不通用的英文简称成缩写如胃Ca等均扣1 分。
浙江省住院病历质量检查评分表
书写基本要求
1）错处用双划线表示，不得刮、粘、涂等掩 盖或去除原有字迹。（4分）
2）字迹清楚，页面整洁，病历排序正确。页 码标示准确，化验单粘贴整齐，无缺失。（2 分）
3）医嘱书写清楚、正确。（2分） 在病案中如发现一处粘贴、撕毁、涂改扣2分，
3）每周必须有一次副高以上医生（或科 主任）查房。（1分）
4）查房诊疗意见明确、具体。（2分） 5）记录内容符合规范要求。（1分）
浙江省住院病历质量检查评分表
日常病程记录
1）病人自觉症状及一般情况记录，病情改变（症状、 体征、化验变化）记录及分析。（3分）
2）治疗效果的观察、分析记录。（1分）
A、如严重违反医疗原则和规范，严重违反用 药原则及剂量规定，此项不得分。
B、使用抗生素前须有样必采、送细菌培养， 不符扣2分；使用或更改抗生素须有理由及记 录，不符合扣2分；手术预防性应用抗生素不 规范扣2分。
C、药物严重不良反应记录，无处理扣2分。 浙江省住院病历质量检查评分表
诊断正确性
1）门诊与出院诊断符合。 2）入院与出院诊断符合。 3）术前与术后诊断符合。 4）临床与病理诊断符合。 A、有一处不符，扣0.5分。 B、诊断按ICD-10标准书写，诊断如使用
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奉化新桥骨科医院住院病历质量检查评分表（2014版）
科室/床号：主管医师：患者姓名：诊断：住院号：得分：
备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。
2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。
3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。
4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。
5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。
6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。
7.评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。
8.评分90分以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。
检查者检查日期。