吲哚菁绿血管造影检查知情同意书

合集下载

知情同意书(动脉PTA+STENT) 模板1

上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科血管造影检查暨介入治疗知情同意书患者姓名陆振华性别男年龄75岁病床号8 住院号646346目前诊断：双下肢动脉粥样硬化；高血压拟定操作：经股动脉穿刺行左下肢动脉DSA检查+左下肢股动脉球囊扩张（备支架置入术）今由医师说明检查/介入治疗的必要性和可能发生的意外及并发症，诸如：1.造影剂反应，轻者恶心呕吐，咳嗽，气急，胸腹痛，头痛，荨麻疹；重者休克，喉头水肿，肺水肿，昏迷，抽搐，心跳骤停，甚至死亡。

延迟反应可发生于24小时后。

大剂量造影剂注入后造成急性肾功能损伤。

2.检查中发现血管变异、畸形、明显狭窄和/或其他病变，需更改检查方法或无法继续进行检查。

3.穿刺部位出血、血肿、感染、皮肤坏死，假性动脉瘤、动静脉瘘形成。

4.穿刺及插管过程中损伤动脉壁、动脉痉挛，引起动脉血栓形成；动脉粥样斑块、附壁血栓脱落；导管折断、导管及导管鞘内血栓脱落，造成或加重肢体远端缺血症状。

穿刺对侧动脉后造成对侧肢体缺血症状加重，严重者出现肢端坏死，需要截肢可能。

5.造影剂刺激或栓塞造成脑及脊髓损伤，轻者引起头痛、呕吐，肢体部分感觉和/或运动功能障碍（部分患者可能出现性功能障碍）；重者引起昏迷、休克、抽搐和瘫痪。

6.导管进入夹层或粥样斑块下造成夹层动脉瘤、动脉破裂而大出血。

7.快速注射造影剂时诱发急性肾功能衰竭、肝功能衰竭、心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞等。

8.术中患者紧张等原因诱发高血压危像或颅内出血。

9.介入意外，包括导管及导丝打折、打扣、断裂和断离，有时需手术解决这些意外。

10.穿刺、插管及造影剂刺激损伤动脉内膜引起动脉血栓形成，造成或加重肢体远端缺血症状。

11.介入治疗后支架移位，支架排异反应。

12.介入治疗后，因血栓形成和血管弹性回缩，下肢缺血症状改善不明显甚至加重，严重者出现肢端坏死，需要截肢。

患者转流术后不足2月，扩张时可能造成吻合口撕裂，出血及假性动脉瘤形成可能。

13.植入的支架及相应特殊介入材料费用须由患者或其监护人自费支付。

【免费下载】北京大学人民医院医疗知情同意书汇编总目录

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。

脑血管造影手术知情同意书

汕头大学医学院第一附属医院神经外科选择性脑血管造影手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：术前拟诊：患者因病情需要，拟行脑血管造影手术。

根据国内外经验和报道，少数患者造影过程中可能出现以下情况，应告知患者或委托人知情同意。

1、一般采用局麻，但不合作患者（小儿、神志不清等）需要全麻。

全麻意外可导致患者死亡、植物人。

2、造影过程中及造影结束后，患者本身疾病如动脉瘤、动静脉畸形等发生出血，可导致病人突然死亡、昏迷、长期不醒（植物人），瘫痪等。

3、术中和术后的血管痉挛或栓塞，均可引起缺血性脑梗塞，出现偏盲、失明、精神失常、瘫痪、失语、长期不醒（植物人），甚至死亡。

脊髓造影时可能出现肢体瘫痪、感觉障碍、大小便功能障碍、性功能障碍等。

4、局部出血：穿刺局部出血、血肿形成或伴假性动脉瘤可能，严重可引起肢体缺血坏死或死亡。

有时需手术处理。

5、导管、导丝断裂及所致并发症（如导管、导丝长期留置体内等）。

有时需手术取出。

6、药物（造影剂）过敏：恶心、呕吐、寻麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、癫痫、休克、甚至死亡。

目前使用非离子型造影剂副作用相对较少。

7、肝素化并发症：有时需肝素化，引起迟发性颅内出血、后腹膜或其他部位出血、失血性休克。

8、感染并发症，如颅内感染、败血症等。

9、心、肺、肝、肾功能障碍及其它意外。

10、上述并发症经治疗和抢救无效者可导致残废及死亡。

11、严重血管迂曲、严重血管痉挛等因素导致穿刺、造影失败，或一次造影不能明确诊断时，需隔期重复造影、或改行其它检查。

12、急性脑出血（蛛网膜下腔出血）需行急诊造影，但患者处于急性期，病情不稳定，风险较大，随时有突发意外、死亡的可能。

本着救死扶伤的宗旨，我们将尽力做好医疗和护理工作，但由于病情各异、复杂、多变，且有不少医学难题目前不能解决。

据此，我们将上述情况及手术危险性及可能的并发症、后遗症向病人及家属如实说明，以取得理解和合作。

医师签名：____________________ _______年______月______日我（们）已详细阅读上述各项，认真听取了医师讲解造影目的、性质、预后情况、风险以及不作造影的后果，自愿接受手术，并签字为证。

血管造影管拔管术知情同意书

血管造影管拔管术知情同意书一、目的本知情同意书旨在向您详细介绍血管造影管拔管术的相关信息，帮助您了解术前、术中和术后可能发生的情况和风险，以便您能够做出知情的决定。

二、术前准备在进行血管造影管拔管术前，您需要参与医生的评估和讨论，并告知医生您的过敏史和现有疾病情况。

同时，您需要禁食和禁水一定时间。

术前还需要进行必要的检查，以确保身体适宜进行手术。

三、术中过程血管造影管拔管术是一种较小的手术，通常在无菌环境下进行。

医生将会在局部麻醉下进行操作。

手术过程中，医生会用专业工具将血管造影管从体内拔除，可能会有一定的不适感，但一般情况下疼痛不会很强烈。

四、术后护理术后您可能会出现一些常见的不适症状，如疼痛、轻微出血、肿胀等。

这些症状通常在几天内会逐渐减少。

您需要按照医生的嘱咐进行休息和护理，保持切口干燥和清洁，避免剧烈运动和过度用力，同时还需要注意饮食卫生。

五、风险与并发症尽管血管造影管拔管术是一种安全的手术，但仍存在一定的风险和并发症的可能性。

可能的风险包括感染、出血、切口裂开等。

特殊情况下，还可能发生血管损伤和血栓形成等严重并发症。

此外，个体差异和其他不可预测因素也会影响手术的结果和恢复进程。

六、知情同意在充分了解血管造影管拔管术的相关信息后，我愿意接受此项手术，并已与医生进行了充分的沟通和讨论，以确认已经对手术的目的、过程、风险和并发症有了充分的了解。

我同意在手术前遵守医生的指导和要求，在术后按照医生的建议进行护理。

七、解释与疑问本知情同意书已向我做了解释并提供了机会解答我的问题。

我已理解相关内容并签字同意进行血管造影管拔管术。

患者签名：___________________ 日期：______________________医生签名：___________________ 日期：______________________。

吲哚菁绿术中脑血管造影的药物管理和护理

管理．
ＩＧ为暗绿色疏松状固体，Ｃ遇热和光易变质，
需避光、闭保存。由于它用途的特殊性，品需密药
杨惠清，徐
摘
玲，马
静，唐静静
（南京军区南京总医院神经外科，江苏南京，１０２２００）
要：目的总结吲哚菁绿绿术中荧光造影护理配合的经验。方法回顾性分析１２例吲哚菁绿术中荧光血管造影的
护理。结果１２例患者术中１吲哚菁绿术中荧光造影经过顺利，６次护理措施正确，无不良反应。结论吲哚菁绿药物特殊，
ｄｕｈｔｎｅｓｐｏｅｓｏａｎｇｍｅｔｒｇｔａｅｄｒｆｓｉｎｌｍａａｅｎ．Ｃａｅｕｑｉｎａｌｒｙｈｓｏｙｎｅｓｔｅｄｎｅｏｅｒｆｌｎｕｒｏｌｇｉｒｅｄｂｏｅｂｆｒｉｙｅｔｏ
ＭｅｉｉｅｍａａｅｅｎｄｎｕｓｎｇｉｎｔａｐｒｔＶｄｃｎｎｇｍｎｔａｒｉｎｉｒ０ｅａｉｅ
ｉｏｙｎｉｒｅｅｅｒｌａｇｏｒｍｎｄｃａｎｅｇｅｎｃｒｂａｎｉｇａ
ｉｔａｐｒｔｖＣａｇｏｒｐｙｗａｎｌｚｄｒｔｏｐｃｉｅｙｎｒｏｅａｉｅＩＧｎｉｇａｈｓａａｙｅｅｒｓｅｔｌ．ＲｅｕｔＩｔａｐｒｔｖＣａｇｏ — ｖｓｌｓｎｒｏｅａｉｅＩＧｎｉｇｒｐｙｗａｅｆｒｄｆｒ１ｉｓｉ２ｐｔｅｔ．Ａｌｐｔｎｓｗｅｅｐｒｏｍｅｕｃｓｆｌ．Ｎｕｓｎａｈｓｐｒｏｍｅ６ｔｍｅ１ａｉｎｓｏｎｌａｉｔｒｅｆｒｄｓｃｅｓｕｌｅｙｒｉｇ

血管造影术知情同意书

广州现代医院血管造影术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。

血管造影术是诊断血管疾病的有效方法，但存在一定的创伤和风险。

需要经皮穿刺血管建立通路，通过置入导管、导丝等选择血管，通过注射造影剂于X射线下显示血管完成造影。

其他手术潜在风险和对策医生告知我如下血管造影术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解任何手术麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)麻醉意外，心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），心律失常，有生命危险；2)围手术期各种感染，包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系统感染等；3)X射线相关损害；4)出血：穿刺点局部血肿，假性动脉瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹腔或后腹膜出血，介入相关损伤导致内脏出血（如消化道或泌尿系统出血、颅内出血等），严重者出现休克、死亡；5)损伤：穿刺导致动静脉瘘，周围神经损伤产生神经刺激症状，暂时或永久性神经功能障碍，损伤周围脏器导致相关症状，导管、导丝损伤血管导致斑块破裂、夹层形成、血管破裂等；6)栓塞：全身各脏器或肢体血管栓塞，导致相应缺血症状、功能障碍或丧失；7)造影剂（或栓塞剂）及术中用药可能导致毒副反应，如损害肾功能导致肾功能衰竭，药物过敏导致过敏性休克等症状；8)导丝、导管发生打结、成角、断裂，不能取出导致栓塞等，相应脏器功能障碍；或器械、材料等原因造成意外情况，导致介入治疗失败或其他意外，可能需同期或二期开放手术；9)解剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中止，但相应医疗费用仍由患者承担；10)术后下肢深静脉血栓形成，存在并发肺动脉栓塞及危及生命的可能；11)介入治疗后症状不能缓解或加重；12)其他意外。

眼底血管造影检查和静脉注射药知情同意书

眼底血管造影检查和静脉注射药知情同意书
眼底血管造影检查和静脉注射药知情同意书
眼底血管造影是诊断眼底病的重要方法之一，在全世界普遍被采用。

检查所用药物均为国家正式批准的使用药物。

检查过程基本是安全的。

但在极少数情况下可能发生不良反应，特此告知。

1、检查过程中会因观察光源照射可产生不同程度的不舒服感（如畏光、流泪等）；
2、静脉注射药物时因个体周围血管结构的差异（血管硬化等），可能会一次静脉穿刺不成功。

3、因个体差异，注射造影剂可能出血一过性恶心、皮疹或呕吐等反应。

4、特异体质者，在极少数情况下有可能在注射造影后发生过敏性休克或其他意外。

造影过程中出现的不良反应，都会进行适宜的处理。

但对极个别特异体质者，现有医学知识尚难以预测少见的不良反应，为遵重患者的知情权，谨将以上情况如实告知。

如愿意接受检查，敬请患者及其亲属签字确认。

患者签名亲属签名(写明与患者的关系）
检查药物过敏试验结果操作者签名年月日。

吲哚菁绿血管造影技术在脑血管病手术中的应用

面神经减压( 或移植) 术治疗周围性面瘫的护理
曲荣坤
( 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉 - 头颈外科, 北京 100730)
关键词周围性面瘫中图分类号: R473. 6
面神经减压术文献标识码: B
护理文章编号: 1002 6975( 2008) 23 2157 02
造成周围性面瘫的原因很多, 常见有贝尔 ( Bell) 氏面瘫、中耳乳突病变、耳带状疱疹( H unt 综合征) 及手术损伤、颞骨骨折和新生物压迫侵蚀所致。临床表现为患侧面部上下表情肌随意运动障碍, 不能表情, 如抬眉、促额、闭眼不能、口角歪斜等, 给患者身心带来极大的痛苦。对经保守治疗效果不理想者及早施行面神经减压或移植手术, 是目前效果较好的治疗方法, 能使面瘫不同程度的恢复, 同时又使听骨链的功能得到保护或恢复。2003 年 1 月 ~ 2006 年 5 月, 我科对 124 例周围性面瘫的患者施行此项手术, 疗效满意, 无护理并发症, 现将护理特点报告如下。
ICG 提供的影像局限于手术视野范围内, 其造影范围远小于 DSA。因此对于疑难病例应联合多种检查方法。显微镜结合的 ICG 血管造影代表了术中检测血流的一种方法, 其检测不完全夹闭的动脉瘤及观察血管的通畅简便、迅速和较高的准确性, 使其在手术中极有价值。
( 收稿日期: 2008 07 20)
吲哚菁绿( ICG) 是一种近红外( NIR) 荧光三碳菁染料, 它的吸收和放射的最大值( 分别为 805 和 835) 位于组织的最佳窗口内, 在此窗口内组织内在的染色物质对于吸收的干扰较小。在静脉注射后 1~ 2 s 内主要与球蛋白结合, 染料将保留在静脉内并有正常程度的渗透性。其在血液中的最大吸收波长及最大荧光波长, 都在近红外区域。因此, 利用具红外光的显微镜可以清晰的观察到脑血管的图像。在脑血管畸形切除前后及动脉瘤夹闭前后分别进行吲哚菁绿血管造影, 可准确判断血管走行、病变部位及手术效果。2007 年 3~ 10 月, 我院将 ICG 造影应用于脑血管手术共 105 例, 术中辅以多普勒进行脑血流监测, 及时了解手术情况, 经术后 DSA 观察效果良好。

吲哚菁绿荧光显像系统应用于腹腔镜结直肠癌根治术中的临床效果

①安徽医科大学第一附属医院　安徽　合肥　230000通信作者：刘省存吲哚菁绿荧光显像系统应用于腹腔镜结直肠癌根治术中的临床效果夏成豹①　李苏明①　杨扣①　刘省存①【摘要】　目的：探讨吲哚菁绿（ICG）荧光显像系统应用于腹腔镜结直肠癌根治术中的临床效果。

方法：选取2021年4月—2023年4月就诊于安徽医科大学第一附属医院的结直肠癌患者96例，经随机数表法分为对照组（n =48）和观察组（n =48）。

对照组给予常规腹腔镜结直肠癌根治术，观察组接受ICG 荧光显像系统下腹腔镜结直肠癌根治术治疗。

观察两组手术相关指标、淋巴结清扫和阳性淋巴结检出情况、术后并发症。

结果：两组患者手术相关指标（术中出血量、手术用时、首次排气时间、首次下床时间、术后住院时间）比较，差异无统计学意义（P >0.05）；观察组总阳性淋巴结检出数、总淋巴结清扫数、253组淋巴结清扫数均较对照组多，差异有统计学意义（P <0.05），两组阳性253组淋巴结检出数比较，差异无统计学意义（P >0.05）；观察组吻合口漏、吻合口出血、感染发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05），两组肠梗阻发生率比较，差异无统计学意义（P >0.05）。

结论：ICG 荧光显像系统应用于腹腔镜结直肠癌根治术中可以提高淋巴清除效果，减少术后并发症的发生，且不影响手术相关指标。

【关键词】　吲哚菁绿　荧光显像系统　结直肠癌　253组淋巴结清扫 doi：10.14033/ki.cfmr.2024.04.032 文献标识码　B 文章编号　1674-6805（2024）04-0126-04 Clinical Effect of the Indocyanine Green Fluorescence Imaging System in Laparoscopic Radical Resection of Colorectal Cancer/XIA Chengbao, LI Suming, YANG Kou, LIU Shengcun. //Chinese and Foreign Medical Research, 2024, 22(4): 126-129 [Abstract]　Objective: To investigate the clinical effect of Indocyanine Green (ICG) fluorescence imaging system in laparoscopic radical resection of colorectal cancer. Method: A total of 96 colorectal cancer patients who visited the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University from April 2021 and April 2023 were selected, and they were divided into control group (n =48) and observation group (n =48) by random number table method. The control group was given conventional laparoscopic radical colorectal cancer, and the observation group received laparoscopic radical resection of colorectal cancer under the ICG fluorescence imaging system. Surgical related indicators, lymph node dissection and positive lymph node detection, and postoperative complications were observed in both groups. Result: There were no statistically significant differences between the two groups in surgical related indicators such as intraoperative bleeding volume, surgical duration, first exhaust time, first time out of bed, and postoperative hospital stay (P >0.05). The total number of positive lymph nodes detected, the total number of lymph nodes dissection, and the total number of in No.253 lymph nodes dissection in the observation group were all higher than those in the control group, the differences were statistically significant (P <0.05). There was no statistically significant difference in the number of No.253 positive lymph node dissection between the two groups (P >0.05). The incidence of anastomotic leakage, anastomotic bleeding, and infection in the observation group were lower than those in the control group, polycystic ovary syndrome: a randomized clinical trial[J]. Reprod Biol Endocrinol，2022，20（1）：110.[11]杨梅，杨华，王彤.宫腔镜电切术联合曼月乐治疗子宫内膜息肉疗效及对患者雌孕激素受体表达和炎性因子的影响[J].中国计划生育学杂志，2023，31（1）：60-63，68.[12]罗祥力，蔡芃夷. Ki-67和雌激素受体表达对育龄女性宫腔镜下子宫内膜息肉电切术后复发预测价值的研究[J].中国性科学，2022，31（4）：121-125.[13]林暄，刘春霞，李君，等.宫腔镜联合自凝刀射频消融子宫内膜治疗围绝经期功能性子宫异常出血的临床疗效分析[J].中国性科学，2020，29（2）：54-58.[14]王娟.宫腔镜下电切术与宫腔镜下刮宫术治疗围绝经期异常子宫出血的疗效比较[J].实用医学杂志，2013，29（14）：2307-2309.[15]刘文静，黄钰华.宫腔镜下电切术与刮宫术治疗围绝经期异常子宫出血疗效比较[J].海南医学，2017，27（8）：1347-1349.（收稿日期：2023-08-07）结直肠癌是一种死亡率和发病率较高的临床常见消化系统恶性肿瘤[1]。

血管造影知情同意书

血管造影知情同意书根据医院规定，为确保患者对血管造影手术的知情同意，特制定本知情同意书。

在您接受血管造影手术之前，请仔细阅读以下内容，并在确认理解后签署同意书。

手术目的和过程血管造影是一种通过注射特殊药物，使血管显影并进行评估的医疗手术。

该手术旨在帮助医生查看和评估您的血管系统，以便提供最佳的诊断和治疗方法。

在手术过程中，医生将在您身体的特定部位注射造影剂。

造影剂将通过血液循环进入您的血管系统，从而使血管在X光或其他影像设备上可见。

医生将根据这些影像来评估您的血管状况。

潜在风险和并发症尽管血管造影手术受过精心设计并由经验丰富的医生执行，但仍然存在一些潜在的风险和并发症。

这些可能包括但不限于：1. 过敏反应：有些人对造影剂可能会出现过敏反应，包括皮肤发红、呼吸急促、恶心等。

在极少数情况下，严重的过敏反应可能导致休克。

2. 血管破裂：注射造影剂时，极少数情况下可能发生血管破裂。

这可能需要进一步的治疗，包括手术或介入措施。

3. 血栓形成：造影剂注射过程中，有时可能引起血栓形成。

这可能会导致血流受阻，在严重情况下可能导致组织缺血或坏死。

4. 辐射暴露：血管造影过程需要使用X光或其他辐射设备来获取影像。

尽管使用的辐射水平较低，但长时间暴露可能增加罕见的辐射相关风险。

请注意，上述的风险和并发症仅代表一部分可能的情况，实际发生的风险可能因个体差异而异。

术前准备和注意事项在决定接受血管造影手术之前，请务必告知医生以下信息：- 对造影剂或其他药物有过敏反应的历史。

- 正在服用的任何药物，包括处方药、非处方药和补充剂。

- 有没有患过任何肾脏病、心脏病或其他慢性疾病。

您在手术前一天通常需要空腹，并按医生的指示停止服用特定的药物。

此外，请遵守医生给出的其他术前准备指导。

同意书我已仔细阅读并理解了血管造影手术的目的、过程、潜在风险和并发症，以及术前准备和注意事项。

我已有机会提问并获得了满意的解答。

本知情同意书是我自愿签署的，并且我清楚地理解我可以随时撤销同意。

吲哚青绿造影知情同意书

吲哚菁绿是一种水溶性染料，静脉注入体内后，大部分药物经肝脏以游离形式由胆汁排出。染料在血液中半衰期较短，仅3-4分钟。多数患者对造影剂吲哚菁绿有较好的耐受性。
手术潜在风险和对策
以下吲哚菁绿血管造影检查的注意事项和可能发生的风险和不良反应，有些不常见的风险可能没有在此列出。
1.我理解任何检查都存在风险。
4）、一般患者注射造影剂后无明显不适反应。
5）、常见的不良反应是较轻的恶心、呕吐和荨麻疹等。
6）、有时出现严重不良反应可能发生呼吸困难、喉头水肿、低血压和休克等。其他十分罕见的风险未在此列出。
7）、其他：除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需提请患者及家属特别注意的其他事项，如：
4．我理解如果我患有高血压/心脏病/糖尿病/肝肾功能不全/静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
2.我理解任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此检查存在以下风险和局限性：
1）、心肝肾疾病患者慎用；心肝肾功能不良的患者忌用。
2）、高血压病患者需高血压治疗控制后，再进行本检查。孕妇慎用。
3）、对吲哚菁绿过敏者禁用。因吲哚菁绿染料中含碘，故对碘过敏的患者禁忌。过敏性体质者及哮喘病患者慎用或不用。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期
如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期
医生陈述：我已告知患者进行吲哚菁绿血管造影检查对患者的诊疗作用、检查的注意事项、检查方法和这一检查有可能发生的不良反应及风险。
医生签名签名日期
出现轻度不良反应恶心、呕吐常可自行缓解。出现荨麻疹可应用抗过敏药物。出现上述严重不良反应需立即进行急救处理

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》18.第十七章眼科

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》主编：王杉黎晓新第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书1)2)3)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书出血的眼底手术后的眼底你的医生将会和你讨论具体的内以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列1)2)3)4)5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书12346、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.8、角膜手术知情同意书□改善外观1.2.3.4.9、结膜手术知情同意书1.2.3.4.10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书正常眼晶体视网膜视网膜脱离眼视网膜脱离14、眼外伤缝合术知情同意书1.2.3.4.15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书1.2.3.5.20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书6.7.8.9.22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书1.2.3.23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书1.2.3.4.25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书1.2.3.。

脑血管造影（DSA）及介入治疗手术知情同意书

脑血管造影（DSA）及介入治疗手术知情同意书宿迁市第一人民医院江苏省人民医院宿迁分院检查或介入手术知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号病情介绍和治疗建议：患者拟诊断为，需要在麻醉下进行手术。

手术目的：①进一步明确诊断②干预或处理病灶③缓解症状④其他预期效果：①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他手术潜在风险告知：手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。

又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。

即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：一．麻醉意外：发生呼吸、循环衰竭及相应组织损伤，甚至残废，心跳、呼吸停止乃至死亡。

二．造影检查可能出现的风险：1.任何所用药物（包括造影剂和麻醉剂）都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.严重心律失常，甚至危及生命（如：室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等）。

3.感染（包括局部和全身）。

4.急性心肌梗死。

5.急性心衰、休克。

6.病情特殊随时可能颅内继续出血（包括动脉或静脉大出血）危及生命或导致无法完成全脑血管造影。

7.血栓栓塞（由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞）。

8.导管断裂、打结。

9本次造影如未发现病变，仍不能排除病变，需要择期再次检查。

10.术后腹膜后血肿，穿刺局部血肿，可能危及生命。

11.穿刺不成功。

12.手术中血管痉挛。

13.手术引起动脉夹层或血管破裂。

14.放射线可能造成损伤。

15.手术过程中形成假动脉瘤。

三．介入手术可能出现的风险：1．手术前、后用药因病情特殊需要,需使用部分药物进行特殊准备，此类药物可能出现局部出血、消化道出血、脑出血等并发症。

卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)

卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2010.03.04•【文号】卫医政疗便函[2010]42号•【施行日期】2010.03.04•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函（卫医政疗便函〔2010〕42号）各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：按照我部2010年1月22日印发的《病历书写基本规范》有关规定，北京大学人民医院整理修订了该院的《医疗知情同意书》，着重体现“以病人为中心”理念，重点强调医患沟通，对常见疾病诊疗（手术、操作）知情同意进行规范，使患方能对所患疾病有较全面的科学认识。

为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，维护医患双方合法权益，现将北京大学人民医院整理修订的《医疗知情同意书》公布在卫生部网站（）医政管理栏目下，供各级各类医疗机构参考使用。

联系人：医政司医疗管理处张洪涛、付文豪电话：************、68792205传真：************邮箱：*****************附件：医疗知情同意书汇编二〇一〇年三月四日附件：北京大学人民医院医疗知情同意书汇编主编：王杉黎晓新二零一零年三月《医疗知情同意书汇编》编委会主编：王杉黎晓新编委：（以章节先后为序）何权瀛高占成王俊胡大一汤楚中张小明刘玉兰魏来黄晓军纪立农栗占国高旭光张庆俊王梅王晓峰魏丽惠王建六沈浣姜保国吕厚山郭卫刘海鹰刘桂兰王少杰张建中杨拔贤冯艺安友仲冷希圣朱继业叶颖江黄迅杨德启黎晓新余力生高承志冯国平杜湘柯伍少鹏王茜田文沁沈丹华责任编辑：张海澄法律顾问：崔振德编务：赵红梅邓芒孙薇付瑶目录第一篇公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1331、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植（HSCT）患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗（TTT）知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书第一篇公共告知部分6、使用自费药品和医用耗材告知同意书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书第二节呼吸科。

1吲哚青绿血管造影术及其临床应用

吲哚青绿血管造影术及其临床应用自20世纪60年代初荧光素眼底血管造影( fundus fluorescein angiog raphy, FFA)用于眼科临床以来, FFA已成为眼底病检查诊断的主要手段之一。

FFA技术的应用,使我们可动态地观察视网膜血管结构及其血流动力学改变。

由于脉络膜血管被视网膜色素上皮( retinalp igmental ep ithelium, RPE)色素及脉络膜本身的色素阻挡,很难像视网膜血管样容易被观察到。

因此,人们对脉络膜血管构筑的了解远不如像对视网膜血管那样清楚。

对脉络膜血管结构了解较少,并不意味着脉络膜血管的病理生理作用不重要,因为约90%的眼部循环流经脉络膜血管,许多致病因子都易聚积于脉络膜而发生多种脉络膜疾患。

为了能在活体上更好地观察到脉络膜血管构筑,早在1969年国外就有学者采用吲哚青绿( in docyanine green, ICG)及红外光对狗和猴子进行脉络膜血管造影的研究,随后又在人身上进行了系列研究。

但由于脉络膜血管构筑的复杂性及ICG的荧光效率较低(比荧光素弱25倍) ,很难采用像FFA那样的记录方法来清晰有效地记录到脉络膜的循环状况。

直到20 世纪80 年代,随着录像技术和激光扫描眼底镜( scanning laserophthalmoscope, SLO ) 引入吲哚青绿血管造影( indocyanine green angiography, ICGA) ,增加了图像的时间分辨率或空间分辨率,并与数字化计算机图像处理技术结合起来进行图像的处理及分析。

这些技术的进展大大提高了ICGA的临床应用价值。

目前, ICGA作为FFA的一种补充技术,已在世界各地较普遍开展起来。

下面就ICGA的基本原理与特性、设备及技术、临床释义注意要点及临床应用等方面作简单介绍。

1ICGA的基本原理与特性ICGA是用ICG为染料,近红外光或红外激光为激发光源,通过高速摄影或实时摄像并经计算机图像处理系统记录眼底尤其是脉络膜循环动态图像的一种技术。

血管造影同意书

术后再狭窄、血栓形成、动脉栓塞，缺血加剧，7：栓塞性并发症，8：过敏反应，9：导管和导丝
打结、断裂，10：支架或滤器不能释放、脱落、移位，11：手术不成功，12：其它。
以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此内容，是医生和病人
及家属的共同责任。
四：出现上述各种并发症的治疗对策：
五：检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。
□社会基本医疗保险□公费医疗□大病统筹□商业医疗保险□自费□其它
六：患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行此次检查治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
□各种血管的狭窄或闭塞；
□不明原因的缺血或淤血；
□其它
三：本项检查/治疗多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在后检查/治疗时可能出现下列情况：
1：出血，2：感染，3：严重的心、脑、肾病变，4：血管损伤、破裂，5：动、静脉并发症，6：
此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察及操作，最大限度的避免所述并发症的发生。
上述并发症出现后，我们回立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属同意、理解。
患者签字：，患者家属签字：，
家属与患者关系：，家属联系方式：，
家属地址：。
医生签字：签字日期：年月日

卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(八)

术后复查，要行荧光素眼底血管造影检查，必要时补充激光治疗。
根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。
手术潜在风险和对策
以下是激光治疗手术常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施
患者知情选择
l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
l 我同意在术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式做出调整。
l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期
如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
l 我同意在术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期
如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：

开县人民医院眼底造影检查知情同意书

开县人民医院眼底造影检查知情同意书
尊敬的患者、患者家属及代理人：
您好！
根据患者目前的病情，有此检查的适应症，特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，请您慎重决定，做出选择。
一
般
项
目
患者姓名性别年龄
科室及病房床号住院号（门诊号）
医
医生已告知患者或代理人其他可代替检查方案及其风险，患者或代理人知道有权拒绝或放弃此项检查，并知道由此带来的不良后果及风险；患者或代理人已就患者的病情、该检查及其风险以及相关的问题向医生进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。
患者或代理人理解医生会积极诊疗，但未诺百分百成功。
我已认真倾听和阅读并理解以上全部内容，我做以下声明：
师
报
告
【检查前诊断】
【建议拟行检查名称】眼底荧光血管造影和/或吲哚青绿造影检查
【检查目的】
□眼底荧光血管造影、脉络膜造影是诊断眼底疾病，应用激素治疗眼底疾病之前最重要的检查方法之一，此项检查需静脉内注射少量造影剂-荧光素钠和/或吲哚青绿，以评估视网膜和/或脉络膜血管的功能状态
□
【不检查可能发生的后果】
我同意接受医生建议的检查方案，自愿承担检查风险，并授权医师：在检查中或检查后发生紧急情况下，为保证本人的生命安全，按照医疗常规予以紧急处理，更改并选择最适宜的检查方案和实施必要的抢救。
患者或代理人签字：
亲属签字：与患者的关系
签字时间年月日时分签字地点眼底造影室
备注
6、其他：
我们将以高度的责任心，认真执行检查操作规程，做好抢救物品的准备，针对可能发生的并发症做好应对措施及检查过程中的密切观察。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，一旦发生意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施但不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，请予理解予配合。