神经内科病情观察
神经内科疾病护理常规
神经内科疾病护理常规疾病概述神经系统由脑、脊髓组成中枢神经系统和脑神经、脊神经组成的周围神经系统构成的神经网络。
主要症状和体征：意识障碍、言语障碍、感觉障碍、运动障碍、智能障碍、晕厥及癫痫发作、遗忘综合征、脑疝等。
一般护理1、保持病室安静、整洁、空气流通，减少探视。
2、休息与卧位：一般患者卧床休息，病情危重者绝对卧床休息，慢性退行性疾病鼓励患者下床活动，但避免过度劳累：意识障碍、呼吸道分泌物多不易咳出者取半卧位或侧卧位。
3、饮食及营养：给予新鲜蔬菜、水果、营养丰富的饮食，少量多餐。
轻度吞咽障碍宜吃粘稠半流质，进食要慢，以免引起呛咳、窒息。
意识障碍、吞咽困难者给予鼻饲流质。
4、生活护理：根据患者需要给予口腔护理、会阴护理、进食护理、皮肤护理等。
5、管道护理：观察管道是否通畅，引流物的量、性状等，标识是否清晰。
6、排泄护理：尿潴留者给予留置尿管，膀胱功能训练。
尿失禁男性患者使用男性尿道接引流袋、女性患者给予留置导尿管。
大便失禁者及时清理排泄物，保护肛周皮肤。
便秘者保持大便通畅。
7、药疗护理：掌握神经内科常用药物的剂量、方法、浓度、作用及副作用，注意观察药物的疗效，准确控制和调节药物的使用速度。
8、病情观察：观察神志、瞳孔、生命体征、肢体活动情况。
脑血管介入术后，密切观察伤口、足背动脉搏动情况，神志、瞳孔、心率、血压变化。
10、备齐及定期检查抢救物品及药品。
专科护理1、体位护理：瘫痪肢体保持良好的功能体位，防止关节部位过伸及过展，尤其肩关节、髋关节、踝关节的正确摆放，防止关节脱位及足下垂。
2、康复锻炼：发病24小时之后，生命体征稳定，即可开始康复锻炼，昏迷患者给予被动运动，清醒者指导参与被动及主动运动。
防止肌肉萎缩及肢体挛缩、畸形。
3、用药护理：使用抗凝药物(阿司匹林、波立维)需定期检查凝血功能，防止出血。
使用扩张血管药物时，需注意低血压等并发症。
4、吞咽障碍的护理：评估患者的吞咽功能，并指导给予合适饮食，必要时给予鼻饲。
神经内科护理常规
第三章神经内科护理常规一、神经内科一般护理常规【病情观察要点】1. 观察有无失语、感觉障碍。
2. 重点观察病人意识、瞳孔、生命体征、头昏、头痛及肢体活动情况。
3. 用药过程中要注意观察药物作用及副作用。
【主要护理问题及相关因素】1.躯体移动障碍与偏瘫或平衡能力降低有关。
2.生活自理缺陷与偏瘫、认知障碍、体力不支有关。
3.语言沟通障碍与语言中枢功能受损有关。
4.吞咽困难与意识障碍有关。
5.知识缺乏缺乏本科疾病相关知识和药物治疗知识。
【主要护理问题的护理措施】1.躯体移动障碍（1）给病人讲解早期活动的必要性及重要性、教会病人保持关节功能位置，防止关节变形而失去正常功能。
教会病人及其家属锻炼和翻身技巧，训练病人平衡和协调能力。
（2）心理护理安慰病人，向病人解释病情、治疗和护理，帮助病人面对现实。
（3）安全护理指导病人防止跌倒、摔伤、防冻伤、烫伤。
2.生活自理缺陷（1）协助偏瘫病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。
（2）将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用，指导病人使用呼叫器，听到呼叫立即给予答复。
（3）鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。
3.语言沟通障碍（1）保持病房安静，鼓励病人，不要急躁。
（2）尽量提问一些简单的句子，让病人用“是”或“否”或点头，摇头来回答。
（3）借助卡片、笔、本子、手势等提供简单而满意的双向交流方式。
（4）安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟通的护士，提供连续性护理，以减少无效交流次数。
4.吞咽困难（1）鼓励病人进食给予低盐、低脂、低糖、低胆固醇、丰富维生素无刺激性饮食。
（2）如有吞咽困难、饮水呛咳时，则遵医嘱留置胃管，给予鼻饲流质，通过胃肠道营养支持的方式保证病人的营养需求。
5.知识缺乏（1）告知病人本病的病因、发病机制、常见症状与并发症，以及治疗与预后的关系。
（2）帮助病人及家属学会病情观察，掌握有关自我护理知识。
（3）告知病人必须要长期或者终身服药治疗，让病人了解常用的药物种类、用法、服药注意事项、疗效和不良反应的观察与处理，告诉病人长期服药过程中，可能会突然出现某些症状加重或疗效减退。
神经重症的病情观察
中枢性发热的临床特点 1.突然高温，体温可直线上升，达40-41°C,持续高热 数小时至数天直至死亡；或体温突然下降至正常。 2.躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相 差超过0.5°C。 3.虽然高热，但中毒症状不明显，不伴发抖。 4.无颜面及躯干皮肤潮红等表现，相反可表现全身皮肤 干燥、发汗减少、四肢发凉。 5.一般不伴随体温升高而出现的呼吸和脉搏增快。 6.一般不伴白细胞增高，或总数虽高，但分类无变化。 7.因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变化而波 动。 8.高热时一般使用抗生素和解热剂一般无效。
二、常规观察内容-皮肤黏膜(S)
皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口 唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或 者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提 示发生了DIC（全身弥漫血管性内凝血）。
三、特殊观察内容-肌力的评定
三、特殊观察内容-肌力的评定
眼睑闭合速度 坠落试验 痛刺激：压眶、甲床
三、特殊观察内容-脑疝
三、特殊观察内容-脑疝
三、特殊观察内容-脑疝
三、特殊观察内容-脑疝
三、特殊观察内容-脑疝
三、特殊观察内容-脑疝
三、特殊观察内容-并发症
1、气道的护理 2、急性上消化道出血 3、癫痫 3、顽固性呃逆 5、血糖的调节 6、心肺脑复苏 7、各管道情况（深静脉管、气管、尿管、胃管、动脉 管、颅内压监测等） 8、肠内和肠外营养并发症 9、下肢静脉血栓和避免瘫痪侧输液 10、床头是否抬高30°以上
足外旋、屈双膝双足立于床面
腱反射、肌张力、病理反射是否对称
三、特殊观察内容-吞咽
神经内科病人的病情观察与急救准备
神经内科病人的病情观察与急救准备神经内科是医学领域中专门研究和治疗神经系统疾病的分支学科。
病情观察和急救准备在神经内科治疗过程中起着至关重要的作用。
它们不仅能够帮助医生了解病人的病情，还能够为紧急情况提供快速而有效的应对措施。
本文将就神经内科病人的病情观察和急救准备进行探讨，并提供一些相关的实用建议。
一、病情观察1. 病史和主诉记录首次接触病人时，医生需要详细了解其病史，并询问主诉。
这些信息对于后续的病情观察和诊断非常重要。
医生可以询问病人的基本信息、病史、过敏史、现病史、家族史等。
同时，医生还要耐心听取病人的主诉，了解病人的症状和不适感。
2. 体格检查体格检查是病情观察中的重要环节。
通过仔细观察病人的面色、体态、步态等外貌特征，医生可以初步判断病情的严重程度。
此外，医生还需要详细检查病人的神经系统、肌力、感觉、反射等方面的情况，以获取更多的病情信息。
3. 辅助检查辅助检查是病情观察中的补充手段。
根据病情的不同，医生可以选择进行一些常见的辅助检查，如血常规、生化指标、脑电图、脑磁共振等。
辅助检查结果能够提供更全面、客观的病情信息，帮助医生确定诊断和制定治疗计划。
二、急救准备1. 紧急设备在神经内科病房或急诊科，应该配备必要的紧急设备，如心电监护仪、氧气吸入装置、麻醉药品等。
这些设备能够为紧急情况的处理提供有力支持。
2. 人员配备在医院中，神经内科病人的急救准备需要有专业的医护人员参与。
医生和护士需要定期参加相关的培训，提高应对紧急情况的能力。
此外，还需要有足够的护理人员，确保病人的日常护理工作得到妥善安排。
3. 急救流程对于神经内科病人的急救准备，医院需要制定相应的急救流程。
这包括对各种不同紧急状况的处理方案、病房内急救设备和药品的摆放位置、急救人员的责任分工等。
流程的规范化有助于提高急救效率，保障病人的生命安全。
4. 沟通合作在急救过程中，医生、护士和其他医护人员需要密切合作，共同应对病人的急救需求。
神经内科诊疗规范
神经内科诊疗规范一、脑出血脑出血指脑实质内出血，可因脑动脉、静脉或毛细血管坏死和破裂引起，其中以动脉出血最常见，多见于高血压性脑出血，其他可因颅内动脉瘤、血液病、凝血功能异常、脑血管畸形、脑动脉炎或肿瘤等引起。
【诊断要点】1、多见于劳累、用力、情绪激动；饮酒时发病。
2、起病突然，往往在数分钟到数小时内病情达到高峰。
3、发作时常突发头痛、反复呕吐，言语不清、失语、肢体麻木、无力或瘫痪。
4、大多出现不同程度的意识障碍，重者迅速昏迷伴大小便失禁。
5、如血肿破入脑室，可有高热。
6、颅内压增高征。
7、局限性神经征象，根据出血的不同部位，出现不同的征象：(1)壳核出血：“三偏”征(偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲)，若出血量小，临床仅见“二偏”，无同向偏盲出现。
(2)丘脑出血：双眼向下凝视(上视麻痹)，瞳孔缩小，对侧偏身感觉障碍，自发性偏侧疼痛，意识障碍较轻。
(3)脑叶出血：头痛常为首发症状，可出现大脑各叶相应征象。
①额叶：前额痛、对侧轻偏瘫、尿失控。
②颞叶：同侧耳痛、视野缺损、感觉性失语。
③顶叶：同侧额部痛、对侧皮层感觉障碍、运动障碍、失用症。
④枕叶：同侧眼痛、一过性黑朦、视野缺损、视物变形。
(4)脑桥出血：昏迷、针尖样瞳孔、两侧锥体束征。
(5)小脑出血：眼震、肢体共济失调，不能站立和行走。
如血肿压迫脑干，可出现两侧椎体束征，肢体无力，意识障碍不断恶化或昏迷。
8、头颅CT检查：早期在病灶处即出现高密度阴影。
【治疗】1、保持安静，严密观察生命体征、瞳孔及意识变化。
吸氧，高氧液治疗，保持呼吸道通畅，有意识障碍、消化道出血宜禁食24—48小时，然后酌情安放胃管。
2、低温疗法。
3、维持水电解质平衡和加强营养。
4、减轻脑水肿、降低颅内压。
(1)20％甘露醇125～250ml，静滴，6～12h 1次，注意减量及停用，注意肾功能。
(2)味塞米(速尿)20—40mg，静注，8—12小时1次，可与甘露醇间隔应用。
(3)其它：如人血蛋白、复方甘油氯化钠、甘油果糖、低温降颅压，使用冰帽(电动或人工)等。
儿童神经内科《小儿癫痫》护理常规
小儿癫痫护理【护理常规】(一)病情观察1.观察癫痈痫作的类型、发作持续时间及伴随症状，注意有无呼吸急促、呼吸暂停及发绀。
2.根据病情观察患儿生命体征、神志、瞳孔的改变。
(二)一般护理1.按小儿神经系统疾病一般护理常规护理。
2.保持病室安静，室内光线柔和，避免噪音。
发作频繁的患儿尽量住单间或抢救室，备好氧气、吸痰器和止惊药物于床旁，3.给予高热量、高维生素、易消化的饮食，忌饮浓茶、可乐等兴奋性饮料，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。
4.专人陪伴，病床随时扣好护栏，禁止患儿独自沐浴和外出散步。
抽搐发作时，保护好抽动的肢体，防止骨折和脱臼。
患儿一旦有发作先兆应立即平卧，防止摔伤。
5.关心爱护患儿，鼓励其与同伴交流，帮助建立治疗信心，克服自卑、孤独等心理障碍(三)专科护理1.发作时护理。
(1)将患儿平卧，松解其衣领扣、裤带等。
(2)抬高患儿肩颈部，使颈部处于伸展位，头偏向一侧，去除口鼻分泌物。
掐人中、内关、合谷等穴位。
(3)立即给氧，遵医嘱应用止惊药。
(4)使用牙垫或开口器，防止舌咬伤。
2.用药护理。
抗癫痛药物应准时、准剂量服用，看服到口，切忌漏服或停服。
密切观察药物不良反应，定期复查血常规、血小板和肝肾功能，在用药初期、联合用药、病情反复或更换新药时，应监测血药浓度。
(四)健康教育1.向患儿及家长介绍癫痫的疾病性质、治疗进展、常用药物及不良反应。
2.告知家长癫痫发作时的紧急处理措施：解开领扣，将患儿的头偏向一侧，按压患儿的人中、合谷、内关等穴位。
3.强调抗癫痫药物长期、规律服药的重要性，不要随意改药、停药、漏服、增减药量；定期复查血常规、肝肾功能等；避免在青春期减量或停药，以减少复发。
4.合理安排患儿的生活和学习，保证充足的睡眠和休息，保持心情舒畅，避免情绪紧张、感染、饥饿、过饱、疲劳等诱因，禁止游泳登高等运动。
5.癫痫患儿外出时应随身携带病历卡，病历卡中应写有家长的联络方式及用药情况。
【关键知识点】1．癫痫的主要病因癫痫有特发性、症状性和隐源性3类。
神经内科疾病护理常规(医学)
净衣裤。
脑血栓形成
4.更换衣物 ①给患者更换衣物时，适当摇高床头，注意用屏风或床帘遮 挡。 ②指导患者穿衣时先穿患侧，后穿健侧；脱衣时先脱健侧， 后脱患侧。 ③鼓励患者选择穿脱方便的较宽松柔软的棉质衣服，避免穿 套头衫。 ④穿不用系带大小合适的鞋，穿防滑鞋。 5.舒适卧位 ①根据患者瘫痪情况，选取适宜的良肢卧位和舒适体位。 ②头部适当抬高，避免头颈部过度歪曲、用力。
③重视患者的主诉，鼓励其表达自身感受、耐心解答患者的疑问。
⑧重视对患者精神情绪变化的监控，及时干预
脑血栓形成
各管道观察及护理 ①输液管道保持通畅，注意观察穿刺部位皮肤，保证药液按计 划输人。避免在患肢穿刺，输人刺激性大的液体时最好采用中
心静脉置管技术，以免损伤外周血管。
②尿管按照尿管护理常规进行。 ③胃管按照胃管护理常规进行。
脑栓塞
4.并发症预防与护理：
①肺部护理：持呼吸道通畅，叩背、有效吸痰，超声雾化吸人；维持 肺内残气量，保证充分氧合，半卧位或床头抬高30°,正确喂养，防 止误吸；发热者，给予物理或药物降温。 ②泌尿道护理：保持床单位清洁干燥，清洁会阴；观察尿液颜色，性 质及量道；尿潴留者诱导排尿，必要时留置导尿，每日清洁尿道口； 定时更换集尿袋和尿管。 ③压疮的护理 ④深静脉血栓的护理：抬高下肢20～30°，给予被动、主动肢体活动； 协助患者深呼吸、咳嗽，早期下床活动；病情稳定者及早进行康复训 练。
二级预防：
对于可干预的危险因素进行病因学预防。遵医嘱服用抗血小 板聚集药物；应用改善脑功能的药物。
脑出血
1.病情观察：观察意识、瞳孔、呼吸频率、节律变化，定时
监测生命体征，血氧饱和度，血气分析。 2.呼吸道护理：平卧位头偏向一侧，定时翻身，叩背、吸痰。 雾化吸入，保持呼吸道畅通；给予鼻导管或面罩吸氧，观 察有无胸闷、气短、口唇发绀等表现。 3.安全护理：急性期严格卧床休息，抬高床头20°～30°， 以减轻脑水肿；谵妄、躁动者加床挡，给予保护性约束； 保持环境安静，避免不良刺激，各项治疗护理集中进行。
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神内一科
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护士的职责？
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❖ 帮助照顾患者
❖ 治疗操作
❖ 观察病情
❖ 健康教育
❖ 康复指导
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❖ 观察能力是护士进入临床必备的基本技能，神经内 科危重患者多、病情变化快。因此，对护士的观察 能力要求更高。
情况。
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小结
将护理程序运用于我们的工作： 观察（评估）—发现问题（报告医生）—护理计 划—护理措施—效果评价
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让我们用一双善于 发现问题的眼睛去工作！
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谢谢聆听!
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命名性失语
发音己正和常别，人但讲不的理话解自神经内科病情观察不称能，p说p但如出t能课何物说使件件出用或该人物的件名
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吞咽的观察
❖ 吞咽障碍的评估
蛙田饮水试验：准备温水30毫升，让患者在不呛咳的情况下 喝下。 一级：5秒内一次性顺利咽下，无呛咳。 二级：5-10秒分两次以上不呛咳的咽下。 三级：能一次咽下但有呛咳。 四级：分两次以上咽下，有呛咳。 五级：频繁呛咳，不能全部咽下。 其中，三、四、五级为异常。
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用药后的观察
❖ 久服阿司匹林抗凝剂后，应观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑等 症状；
❖ 口服降压药时，应严格遵医嘱，不可擅自更改剂量及停药； ❖ 静滴扩容药物，滴注速度不宜过快，以免引起患者血压升高，
头痛等不适症状； ❖ 快速静滴甘露醇时，应观察有无渗液、漏液，患者的心功能
神经内科病例分析
神经内科病例1患者男性，55岁，主因眩晕、左侧肢体麻木、无力24天，声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难3天,憋气1天于2005年1月15日入院。
患者24天前安静状态下突感眩晕、恶心、视物旋转、站立不稳，左侧肢体麻木、无力,勉强持物和行走，无视物成双及二便失禁.当地医院CT扫描仅显示右侧侧脑室旁腔隙性脑梗死，枕大池囊肿。
按缺血性脑血管病住院治疗，但症状无明显改善。
3天前饮水呛咳、吞咽困难.1天前因感憋气而急转我院急诊，并收入神经内科普通病房。
既往糖尿病史10年，血糖最高15mmol∕l。
高血压病史5年，最高160∕100mmHg.未规范服药治疗。
无烟酒嗜好。
入院时查体：T 36。
5o C ，P 102次/分，R 21次/分，BP 120/75 mmHg 。
皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大,心肺听诊无异常，肝脾肋下未及，四肢无水肿。
神经系统检查：意识清楚，烦躁不安，记忆力、计算力、定向力尚可；眼动充分，可见水平眼震；瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；面额纹对称,软腭上提无力，咽反射减弱，伸舌居中；左上下肢肌力4级，右上下肢肌力5级，四肢肌张力正常，键反射对称性活跃，左Babinski征阳性；左侧指鼻、轮替及跟膝胫试验欠稳准;左侧面部痛觉减退。
入院后进一步检查包括:血常规正常；血气分析：ph 7。
415，PaO2 87.1mmHg，PaCO2 43。
1mmHg， O2Sa 94。
5％；血生化：CRE 0。
8mg/dl，BUN 13。
8mg/dl，K3.0mmol/Ｌ，Na144mmol/Ｌ，GLU163 mg/dl；凝血功能：凝血酶原时间13.3秒,凝血酶原时间活动度88。
5％，部分凝血活酶时间43.1秒，凝血酶时间14秒，纤维蛋白原3。
34 g/L，国际标准化比率1.13。
心电图基本正常。
复查头颅CT扫描，与前比较无明显变化。
入院后第3天傍晚，突然呼吸停止, O2Sa 70%,P 170次/分，BP 92/76mmHg;意识状态转为昏迷；左瞳孔缩2 mm，对光反射消失；右则瞳孔3 mm，对光反射存在;四肢对疼痛刺激无反应。
神经内科危病情观察
体温的异常
2、体温过低： 见于休克，镇静剂中毒、低血糖、大出血，慢性消 耗性疾病，年老体弱，甲状腺功能低下，重度营养 不良，在低温环境中暴露过久等。
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神经内科专科T特点
出血后即刻出现高热，是因为丘脑下部体温调节中 枢受到出血损害征象.脑干出血和脑室出血均可引起 高热。 ② 若早期体温正常，而后体温逐渐升高并呈现弛张型 者，多系合并感染之故（以肺部为主）。 ③ 始终低热者为出血后的吸收热(T不超过37.5℃),一般 只做物理降温处理,不做特殊处理. ④ 以头痛等局部症状伴随高热直接入院的病人多考虑 为颅内感染。 ⑤ 低温见于外周衰竭的病人及用亚低温治疗仪的病人。
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神经内科病情观察内容
1、意识状态 2、瞳孔变化 3、体温、脉搏、呼吸及血压 4、肢体活动 5、头痛与呕吐
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1、意识活动
临床上通过病人的言语反应；对针刺的 痛觉反应；肢体活动；瞳孔对光反射、吞咽 反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度
1.单侧瞳孔散大固定(两侧不等大): 眼神经麻痹。
脑疝形成 、动
2.双侧瞳孔缩小:常见于吗啡、巴比妥类药物中毒、 氯丙嗪 、有机磷药物中毒. 3.双瞳孔扩大:见于颠茄类药物中毒（阿托品) 、颅 内压增高，颅脑损伤，濒死状态，一氧化碳，二氧 化碳中毒等。
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4、肢体活动
注意观察有无自主活动，活动是否对称，有 无瘫痪以及瘫痪的程度等。 1、肌力 2、肌张力
神经内科一般护理常规
神经内科一般护理常规1、休息与卧床：一般患者卧床休息，病情危重者绝对卧床休息，慢性退行性疾病患者应鼓励下床做轻微活动，意识障碍、呼吸道分泌物增多不易咳除者取头高脚低或伴卧位，头偏向一侧。
2、饮食与营养：给与营养丰富的饮食，增加新鲜蔬菜及水果以利大便通畅。
轻度吞咽困难者吃半流食，进食速度要满以防呛咳，。
意识障碍吞咽困难者给鼻饲。
高热及泌尿系统感染者鼓励多饮水3、观察病情：密切观察意识、瞳孔、体温、毛波、呼吸、血压、肢体活动表化以及有无抽搐等，如有变化随时通知医生。
4、安全护理：意识障碍、偏瘫、癫痫发作者加用床档，防止坠床。
对于视力障碍，瘫痪、认知障碍等防治跌伤、走失，不要远离病房或单独外出。
5、排泄护理：◆尿潴留者给予留置导尿，尿失禁者保持会阴部及尿道口清洁，勤换尿垫。
＊尿量异常的护理（1）记录24h出入液量和尿比重，监测酸碱平衡和电解质变化，监测体重变化。
（2）根据尿量异常的情况监测相关并发症的发生，有无脱水、休克、水肿、心力衰竭、高血钾或低血钾、高血钠或低血钠表现等。
（3）遵医嘱补充水、电解质。
＊尿失禁的护理（1）保持床单清洁、平整、干燥。
（2）及时清洁会阴部皮肤，保持清洁干爽，必要时涂皮肤保护膜。
（3）根据病情采取相应的保护措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿垫、集尿器或留置尿管。
＊尿潴留的护理。
（1）诱导排尿，如维持有利排尿的姿势、听流水声、温水冲洗会阴部、按摩或叩击耻骨上区等，保护隐私。
（2）留置导尿管定时开放，定期更换。
◆大便失禁者及时清除排泄物，保持肛周皮肤清洁。
保持大便通畅。
＊便秘的护理（1）指导患者增加粗纤维食物摄入，适当增加饮水量。
（2）指导患者环形按摩腹部，鼓励适当运动。
（3）指导患者每天训练定时排便。
（4）遵医嘱给予缓泻药或灌肠。
＊腹泻的护理（1）观察记录生命体征、出入量等。
（2）保持会阴部及肛周皮肤清洁干燥，评估肛周皮肤有无破溃、湿疹等，必要时涂皮肤保护剂。
（3）合理饮食，协助患者餐前、便前、便后洗手。
神经内科分级护理准则和服务要点
神经内科分级护理准则和服务要点引言神经内科是专注于神经系统疾病的医学领域，涵盖了多种疾病的诊断和治疗。
为了提供高质量的护理服务，我们制定了神经内科分级护理准则和服务要点。
这些准则和要点将协助护理人员在不同级别的护理需求下提供准确、安全和有效的护理。
分级护理准则一级护理一级护理适用于神经内科患者中的稳定病情和低风险患者。
以下是一级护理准则的要点：1. 监测和评估：对患者进行血压、心率、体温和呼吸等生命体征的监测，并定期进行评估。
2. 营养支持：根据患者的营养需求提供适当的饮食。
对于有吞咽困难的患者，要提供辅助进食的支持。
3. 体位护理：确保患者舒适并防止压疮的发生。
对于行动不便的患者，需定期更换体位。
4. 卫生护理：确保患者的个人卫生，包括清洁、洗漱和更换衣物等。
5. 基本护理：协助患者进行日常生活活动，如上厕所、洗澡和穿衣等。
6. 安全保障：通过减少跌倒风险、提供安全用具和床边警铃等手段，确保患者的安全。
二级护理二级护理适用于神经内科患者中的中等风险患者。
除了一级护理的准则要求外，二级护理还包括以下要点：1. 病情观察：监测患者的病情变化，并及时记录和汇报给医生。
2. 特殊设备使用：根据医生的建议，使用特殊设备，如监测仪器、呼吸机等。
3. 药物管理：根据医嘱，正确给予药物，并监督患者的用药情况。
4. 行动协助：协助行动不便的患者进行转床、转移和活动。
5. 护理计划：根据患者的护理需求制定个性化的护理计划，并进行评估和调整。
三级护理三级护理适用于神经内科患者中的高风险患者。
除了一级和二级护理的准则要求外，三级护理还包括以下要点：1. 专家团队：确保患者接受由具有相关专业知识和经验的医生和护士组成的专家团队的护理。
2. 急救措施：在紧急情况下能迅速进行心肺复苏、使用除颤器等急救措施。
3. 病情评估：定期进行全面的病情评估，并及时调整治疗计划。
4. 家属支持：与患者的家属保持沟通，提供必要的情绪支持和教育指导。
神经内科病人的病情观察与护理记录
神经内科病人的病情观察与护理记录近年来，随着生活压力的增加和环境污染的恶化，神经内科疾病的发病率逐渐升高。
神经内科病人的病情观察与护理记录对于及时发现病情变化、提供有效的护理措施以及评估疗效都具有至关重要的意义。
本文将着重探讨神经内科病人病情的观察要点以及相应的护理记录。
一、神经内科病人病情观察要点1. 神经系统症状观察：包括意识状态、神经定位体征、肌力、感觉以及脑神经功能等方面。
例如，意识状态可以观察瞳孔对光反应、神志清楚与否；神经定位体征可以观察肢体运动异常、肌张力改变；脑神经功能观察可以检查面部表情、嗅觉、视力、听力等。
2. 体温、血压观察：神经内科病人常伴有体温、血压的波动，需密切观察变化趋势。
3. 心率、呼吸观察：心率和呼吸是反映病情变化的重要指标，需详细观察并记录。
4. 疼痛评估：疼痛是神经内科病人常见的症状之一，护士需采用合适的疼痛评估工具对病人的疼痛进行评估，并记录其疼痛程度与特点。
5. 感染观察：感染对神经内科病人的康复具有极大影响，需要观察病人的体温、白细胞计数以及感染征象等，及早发现感染并采取相应的护理措施。
6. 用药观察：对于接受神经内科治疗的病人，需要观察用药后的反应和不良反应，记录病人的用药情况以及相关的治疗效果。
二、神经内科病人护理记录1. 病情观察记录：将对病人进行的详细病情观察记录下来，包括神经系统症状、体温、血压、心率、呼吸、疼痛评估、感染观察等内容。
记录应准确具体，时刻与日期标明，以便于医护人员对病情的评估与判断。
2. 护理措施及效果记录：将对病人采取的护理措施进行详细的记录，包括药物治疗、康复护理、心理疏导等，记录护理措施的时间、用药剂量、疗效以及病人的反应等。
3. 营养状况记录：神经内科病人常伴有吞咽困难或饮食摄入下降的情况，护士需要记录病人的摄食量、特殊饮食要求、胃肠功能状况等，并观察病人的体重变化。
4. 转运记录：对于需要转运的病人，护士需要详细记录转运的时间、地点、转运方式、监护措施以及转运过程中的病情变化等信息。
神经内科护理常规及病情观察试题
神经内科护理常规及病情观察试题姓名：职称：日期：一、填空题：（30分）1、溶栓并发症有：脑出血、血管再闭塞和再灌注损伤2、多数重症肌无力病人眼外肌最先受累。
3、脑疝的先兆表现为：剧烈头痛、喷射状呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等。
4、癫痫长期服药患者，需告知按时服药及复查，不宜自行停药或减量。
5、意识障碍包括：嗜睡、意识模糊、昏睡及昏迷6、体温在38.5℃以上者，应每4小时测一次体温，37.5℃以上者每日测体温4次，降至正常后每日测一次体温。
7、脑血管疾病患者根据神经功能缺失时间分为短暂性脑缺血和脑卒中，前者指不足24小时，后者为超过24小时。
8、脑血栓形成最常见的病因为动脉粥样硬化。
脑出血最常见的病因为高血压。
9、脑出血的潜在并发症有：脑疝、上消化道出血、出血性休克等。
10、蛛网膜下腔出血患者若首次出血后，突然再次出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征从新出现等，提示有再出血的可能。
二、是非题：（10分）1、脑出血患者尽量减少对病员的搬动和刺激,绝对卧床休息四周。
（√）2、病人眼睑不能闭合时，应涂抗生素眼膏加盖纱布。
（√）3、压疮患者应每3小时给予翻身一次，保护骨隆突处。
（×）4、抽搐后应让患者安静休息，室内光线明亮、通风。
（×）5、一般患者入院时测血压一次，磅体重一次，以后每周磅体重一次。
（√）6、癫痫患者正处于意识丧失、全身抽搐的情况下，首先应采取保护性措施，而不是先给药。
（√）7、嗜睡不是最轻的意识障碍。
（×）8、抽搐后应让患者安静休息，室内光线明亮、通风。
（×）9、颅内压增高的患者应保持大便通畅，便秘时给予高压灌肠。
（×）10、癫痫患者发作停止后应观察是否意识完全恢复，有无头痛、疲乏及行为异常等症状。
（√）三、选择题：（30分）1、不属于脑疝的临床症状为：（D）A、剧烈头痛B、喷射性呕吐C、血压升高D、脉搏加快2、帕金森病最特征的临床表现是： (B)A．肌强直 B．静止性震颤C．运动迟缓 D．姿势及步态异常3、治疗癫痫持续状态首选的药物是： (B)A．10％水合氯醛保留灌肠 B．地西泮静脉推注C．苯巴比妥 D．丙戊酸钠4、重症肌无力常合并： (D)A．多发性肌炎 B．系统性红斑狼疮C．甲状腺肿瘤 D．胸腺肿瘤或胸腺增殖5、瘫痪是指：（A）A、随意运动肌力减弱或消失B、肌紧张力减弱或消失C、不自主运动肌力减弱或消失 D、肌肉运动能力消失6、短暂性脑缺血发作治疗中使用尼莫地平的作用是（D）A、病因治疗B、抗血小板聚集C、抗凝D、脑保护剂7、脑血栓形成最常见的病因是（D）A、颅内肿瘤B、巨细胞动脉炎C、先天性血管畸形D、脑动脉粥样硬化8、短暂性脑缺血发作的持续时间不会超过（A）A、24小时B、2小时C、90分钟D、60分钟9、周围性面瘫与中枢性面瘫鉴别的依据为：（C）A、是否口角歪斜B、是否鼻唇沟变浅C、能否皱额、闭目D、能否鼓腮10、临床上最常见的脑血管意外是（D）A、脑出血B、蛛网膜下腔出血C、脑栓塞D、脑血栓形成11、下列症状中是典型偏头痛的表现的是： (C)A．畏光 B．恶心C．视觉先兆 D．偏侧面部疼痛12、治疗三叉神经痛时首选： (A)A．卡马西平 B．大剂量维生素C．手术治疗 D．封闭治疗13、不属于上消化道出血的症状是（B）A：呕血B:口唇发绀C:柏油样便D:胃痛14、癫痫发作时的症状不包括（B）A：意识丧失B:吞咽困难C:口吐白沫D:两目上视15、短暂性脑缺血患者神经功能缺失时间不超过（C）小时。
神经内科病情观察要点
病人处于持续睡眠状态，
意识障碍传统分可被级唤醒回，答醒问后题能正确
和做出各种反应，刺激
停止后很快又入睡 病人处于熟睡状态，不易唤
嗜睡 意醒识，大虽部经分压丧迫失神，经无、自摇主动运身动， 对体声等、强光烈无刺反激应可，被对唤疼醒痛，刺但激
昏睡 浅昏迷
可很出快现又痛入苦睡表，情醒或时肢答体话退含缩糊 等 防反对对御射周剧反、围烈应眼事刺，球物激角运和可膜动刺有发和激防射吞均御、咽无反瞳反反应孔射应，光可， 角膜发迟射钝减、弱存无、在眼瞳球孔运对动光反射
肌张力降低：肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低， 关节运动范围扩大
头痛与呕吐
剧烈头痛，频繁喷射性呕吐常是急性颅内压增 高的表现，应警惕发生脑疝的可能。
意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安
语言障碍
分为失语症和构音障碍 失语症：由于大脑语言中枢的病变，使病人的
SpO2正常不排除气道问题，明显的下降往往是通气 不足较晚的表现。
警惕以下情形： 呼吸频率＞30/min（或＜8/min） 紫绀或SpO2＜90% 不能讲完半句话 意识障碍 治疗无效，病情恶化
4血压
血压
神经内科老年病人为主，高血压病人需考虑脑 出血、高血压脑病及颅内高压症早期。低血压 可见于休克、心肌梗死、镇静剂中毒等。
呼吸
1、浅快呼吸：呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾病或外伤， 呼吸变浅而次数变快。
2、鼾声呼吸：由于气管或支气管内有较多的分泌物聚 积，使呼气时发出粗糙的声音，见于深昏迷患者。
3、潮式呼吸：又称陈－施呼吸，是一种周期性呼吸异 常，其特点是开始呼吸浅慢，以后逐渐加深加快，达 到高潮后又逐渐变浅变慢，继之呼吸暂停数秒，又出 现上述状态，如此周而复始，如潮水涨落。一般周期 30－120秒。多见于脑膜炎、脑炎、颅内压增高、巴比 妥类药物中毒等大脑广泛损害
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浅昏迷
中度昏迷
深昏迷
呼之能应，正确回答问题
强刺激方能唤醒， 答非所问
对针刺、压眶有躲避，各 种反射无明显改变
介于浅、深昏迷之间
任何刺激均无反映 生命体征常有改变
意识状态评估对照表
意识 状态
嗜睡
语言刺 激反应
醒后灵敏
痛刺激 反应
灵敏
生理 反应
正常
大小便 自理
能
配合 检查
能
昏睡
浅昏迷 中度昏迷 深昏迷
用药后的观察
久服阿司匹林抗凝剂后，应观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑等 症状； 口服降压药时，应严格遵医嘱，不可擅自更改剂量及停药； 静滴扩容药物，滴注速度不宜过快，以免引起患者血压升高， 头痛等不适症状；
快速静滴甘露醇时，应观察有无渗液、漏液，患者的心功能
情况。
小 结
将护理程序运用于我们的工作： 观察（评估）—发现问题（报告医生）—护理计 划—护理措施—效果评价
迟钝
无 无 无
不灵敏
迟钝 无防御 无
正常
正常 减弱 无
不能
不能 不能 不能
尚能
不能 不能 不能
瞳孔的观察
瞳孔的变化是最快速、最直接反应病情变化的可靠 依据； 双侧瞳孔不等大提示发生脑疝。
直径（毫米） 意义 特点 3-4 正常 小于2 缩小 大于5 扩大
见于脑桥出血；病 正大等圆、居中、 瞳孔散大，见于脑 侧瞳孔缩小见于小 对光放射灵敏 疝晚期 脑出血
让我们用一双善于
发现问题的眼睛去工作！
谢谢聆听!
肌力的观察
分级 0级 1级 2级 3级 4级 5级 临床表现 肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活 动关节）。 肌肉收缩可引起关节活动，可在床上平移； 但不能抵抗自身重力，即无力抬起。 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。 肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。 正常肌力。
Glasgow coma scale评分法
睁眼反应
自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 无反应 4 3 2 1
语言反应
回答正确 回答错误 吐词不清 有音无语 无反应 5 4 3 2 1
运动反应
遵嘱动作 疼痛定位 肢体回缩 四肢屈曲 四肢伸直 无反应 6 5 4 3 2 1
语言的观察
能理解语言的意义， 但缺乏表达语言的 能力
神经内科患者 观察要点
神内一科 王智敏
护士的职责？观察病情
健康教育
康复指导
观察能力是护士进入临床必备的基本技能，神经内 科危重患者多、病情变化快。因此，对护士的观察
能力要求更高。
意 瞳 语 吞 肌
识 孔 言 咽 力
意识的观察
意识障碍
嗜睡
昏睡
运动性失语
失语
感觉性失语
命名性失语
发音正常，但不理解自 己和别人讲的话
不能说出物件或人的名 称，但能说出该物件 如何使用
吞咽的观察
吞咽障碍的评估
蛙田饮水试验：准备温水30毫升，让患者在不呛咳的情况下 喝下。 一级：5秒内一次性顺利咽下，无呛咳。 二级：5-10秒分两次以上不呛咳的咽下。 三级：能一次咽下但有呛咳。 四级：分两次以上咽下，有呛咳。 五级：频繁呛咳，不能全部咽下。 其中，三、四、五级为异常。